Féminisation de la médecine générale : faits et implications. Une enquête qualitative en Indre-et-Loire

ARTICLE

Depuis une trentaine d'années, en France, la féminisation des professions médicales est en augmentation constante : 40 % des médecins en activité en 2005 [1], 64 % d'étudiantes en janvier 2002 en 1re année de Médecine, plus de 50 % en internat et résidanat [2]. Cela concerne toutes les disciplines, médecine générale comprise, où les femmes seront majoritaires dès 2017 [4]. Ces femmes souhaitent concilier harmonieusement vie professionnelle et vie privée, ce qui ne peut qu'influencer les conditions d'exercice. Notre enquête avait pour but d'analyser comment les femmes généralistes organisaient en 2005 ces « deux vies ».

Méthode

Population de l'enquête

L'enquête a eu deux phases, quantitative puis qualitative.

Les 97 femmes réellement installées en médecine générale (sur un total de 466 généralistes) en Indre-et-Loire au 1er janvier 2005, et n'ayant pas de mode d'exercice particulier ont été interrogées durant la 1re phase par courrier, avec relance téléphonique au 25e jour ; 87 questionnaires sont revenus (89,7 % de réponses) et ont été exploités grâce au logiciel Epi-Info.

Deux femmes avaient noté spontanément sur le questionnaire qu'elles étaient disponibles pour approfondir leurs réponses, 3 avaient particulièrement développé leurs commentaires ; 6 autres ont été choisies pour compléter un panel de 11, représentant au mieux les divers modes d'exercice et l'âge.

Questionnaire (enquête quantitative)

Les questions fermées formaient 6 chapitres (installation, organisation au cabinet, charge de travail, loisirs, activités professionnelles annexes, vie personnelle) auxquels s'ajoutait une question ouverte : « Quels conseils donneriez-vous aux jeunes femmes désirant s'installer prochainement en médecine générale ? ».

Entretiens semi-dirigés (enquête qualitative)

Ils ont été menés avec la même grille entre le 16 juin et le 8 juillet 2005. Les entretiens ont duré de 15 à 50 minutes, intégralement enregistrés puis analysés.

Résultats

Caractéristiques démographiques et professionnelles (tableaux 1 et 2) Données qualitatives

Les choix professionnels

Urbain/Rural ? Les « urbaines » appréciaient une charge de travail moins importante (possibilité d'aménager ses horaires, de limiter le nombre de visites à domicile et de gardes, clientèle plus variée...), la proximité et l'accessibilité des confrères spécialistes, mais aussi des commodités scolaires et parascolaires. À l'inverse, les « rurales » trouvaient la clientèle semi-rurale plus respectueuse, proche et sympathique, et l'activité plus variée.

La majorité (8/11) estimait nécessaires d'exercer hors du domicile pour préserver leur vie privée, mais 2 sur les 3 exerçant à leur domicile disaient être très peu dérangées en dehors des horaires de travail et soulignaient le confort d'être à la maison et avec les enfants à la moindre pause ; 6 insistaient sur l'intérêt de limiter les temps de transport.

Exercice en groupe ou individuel ? Les « individuelles » appréciaient la liberté de leur organisation, tout en regrettant une charge de travail plus lourde, la difficulté de trouver des remplaçants et d'assurer la permanence des soins. Les « groupes » appréciaient la possibilité d'aménager leur temps de travail grâce au remplacement mutuel, la facilité de permanence des soins, la convivialité, la possibilité de discuter de cas difficiles, le partage des charges financières, malgré le risque de mésententes (plus encore chez les 4 qui, travaillant à mi-temps, partageaient le même bureau).

Consultations préférentiellement sur rendez-vous. Les motivations étaient : éviter le stress d'une salle d'attente comble (6), avoir une organisation souple (5), un travail plus confortable (6). La gestion des urgences pose toujours problème : 5 quittent le cabinet et informent les patients en salle d'attente, 4 ont recours à SOS Médecin, 3 répartissent les urgences dans le groupe.

Peu/pas de gardes. Les raisons avancées sont : l'angoisse (4), l'inintérêt de cet aspect de l'exercice (3), le travail déjà important sans les gardes (2), l'âge ou les raisons de santé (3). Pour celles qui assurent des gardes, 2 ne se font pas accompagner la nuit, et travaillent le lendemain, ce qui pose problème à d'autres.

Le sentiment d'insécurité est diversement partagé : 4 se sentent en sécurité et n'ont jamais eu peur, 6 se souviennent d'un épisode où elles se sont senties en insécurité, mais n'y pensent pas au quotidien (pour 4 d'entre elles, c'était avec un patient, au cabinet, pour 2 à l'occasion d'un cambriolage ou un vol au cabinet, pour 1 à cause de messages anonymes sur le répondeur) ; 3 ont eu peur pendant les gardes, 1 s'est sentie plusieurs fois en insécurité et s'est « équipée » (arme, bombe lacrymogène).

Activités professionnelles préférentielles : gynécologie et pédiatrie. Toutes font des frottis, 6 posent des stérilets, ce que 2 refusent pour des problèmes de responsabilités ; toutes font de petites sutures, quelques-unes divers petits gestes chirurgicaux (verrues, soins de plaies, furoncles, nævus...) ; 2 pratiquent des infiltrations, alors que 4 affirment ne pas savoir les faire, ou craignent une infection (1). Selon 3 d'entre elles, l'âge des médecins influence le profil de clientèle, qui se fait à l'image du médecin.

L'activité apparaît trop importante à 4, surtout par rapport à leur vie de famille (2), alors que le mi-temps convient parfaitement à 2 autres ; 4 sont globalement satisfaites de leur temps de travail, même s'il y a parfois des périodes plus critiques.

Leur satisfaction financière varie : 7 estiment être correctement rémunérées, 5 soulignent l'importance des charges, notamment de secrétariat. Dans l'ensemble, elles estiment leurs revenus insuffisants par rapport au nombre d'heures de travail, dénoncent le manque de valorisation de leur profession, à la fois par rapport à d'autres professions de même niveau d'études ou aux médecins d'autres pays (3 souhaiteraient une augmentation du prix de la consultation...).

FMC

La lecture est habituellement utilisée comme mode de formation, même si 2 soulignent leurs difficultés à lire au domicile ; une autre privilégie tout particulièrement cette méthode. Les avis sur la FMC sont partagés, les contraintes apparaissant trop lourdes sur la vie personnelle, même lorsqu'il s'agit de FMC indemnisée, plutôt mieux accueillie.

La vie privée

Ces femmes généralistes trouvent des possibilités, en week-end, pour leurs activités sportives mais pas en semaine. En tout début d'installation, elles prennent peu de vacances, mais dans l'ensemble estiment qu'elles prennent délibérément suffisamment de vacances. Leurs périodes de vacances sont limitées, entre autres par le manque de remplaçants.

Les conjoints comprennent majoritairement ce métier astreignant, soit parce qu'ils l'exercent (2), ou travaillent eux aussi beaucoup, à un poste à responsabilités (2), spontanément (2), ou d'autant mieux en cas de mi-temps (1) ; 2 signalent qu'il a fallu « négocier » les horaires de travail au sein du couple ; 1 seul vit la situation très mal ; 3 « participent » (en répondant au téléphone pendant les gardes, en faisant la déclaration d'impôts...)

Les enfants occupent une part importante de leur temps libre, du fait de leur âge, de leur nombre, ou de problèmes particuliers ; 57 % ont recours à une employée à domicile pour la garde de leurs enfants, 28 % à une nourrice agréée ; 5 ont le sentiment de ne pas avoir été très présentes, 2 le regrettant. Les enfants ne semblent pas beaucoup s'en plaindre (2).

La grossesse est un moment crucial (cf. données du tableau 1). Le congé maternité des salariées représente un grand confort, mais les grossesses menées après l'installation ont été vécues sans appréhension, avec l'impression d'une planification plus facile après l'installation qu'avant.

Quels conseils donneriez-vous à de futures consoeurs ?

C'était la question ouverte de l'enquête quantitative. Les réponses sont citées par ordre de fréquence :

1. s'installer en cabinet de groupe (25) ;

2. se garder du temps pour la vie privée (20) ;

3. ne pas hésiter à « éduquer » ses patients (13) ;

4. s'installer en milieu urbain et non rural (11) ;

5. travailler à mi-temps ou à temps partiel (10) ;

6. avoir une employée de maison (10) ;

7. mener ses grossesses avant l'installation (7) ;

8. le faire (s'installer) (6) ;

9. ne pas faire de gardes (ou peu) (5) ;

10. avoir un conjoint compréhensif (4) ;

11. bien réfléchir (avant de s'installer) (4) ;

12. continuer à se former en utilisant les possibilités existantes (3) ;

13. installer son cabinet à la maison (1).

L'enquête qualitative permet d'affiner ces réponses :

- 6 conseillent « d'oser » l'installation, parce que le métier convient à une femme (1), qu'il est très intéressant et varié (4), que l'installation permet de s'inscrire dans la durée, de créer des liens forts et divers (5), de choisir ses rythmes et des habitudes propres, à la différence de ceux des remplacements (1) ;

- 8 conseillent d'exercer en cabinet de groupe, pour les raisons évoquées plus haut, malgré les risques de mésententes (6) ;

- 4 soulignent l'intérêt de se faire seconder au cabinet par une secrétaire, à défaut par un secrétariat à distance ; à la maison, par une employée ;

- 9 insistent sur la nécessité de limiter les horaires de travail pour préserver la vie de famille... et de s'y tenir, ce qui n'est pas le plus simple en médecine générale ; 4 se disent tentées par un exercice à mi-temps, mais savent que cela ne peut pas leur assurer un revenu suffisant.

Discussion

Le taux de réponses élevé (89,7 %) et les nombreux messages d'encouragement ajoutés aux réponses montrent combien les femmes médecins d'Indre et Loire se sont senties concernées. Le questionnaire était volontairement court pour obtenir un maximum de réponses. Quelques questions ont dû être précisées par une enquête complémentaire.

L'étude qualitative par entretiens semi-dirigés n'a pas posé d'autres difficultés que la gestion du temps.

Un constat : la féminisation de la profession

Les femmes représentent 20,8 % des médecins généralistes en exercice dans notre étude (15,5 % en 1992 [5]). La région Centre reste l'une des 3 moins féminisées de France avec la Corse et le Nord-Pas de Calais (28,8 % pour la France métropolitaine) [1].

Cette féminisation n'est pas spécifique à la France : 42,4 % des médecins de famille québécois, 60 % chez les moins de 35 ans [6] ; 30 % des généralistes anglais, en augmentation constante (60 % des étudiants sont des femmes) ; 36,4 % des médecins allemands (sex ratio des étudiants en médecine équilibré en 2002) ; 28,6 % des médecins belges (55 % des étudiants en médecine) [7] ; 26 % des médecins hollandais (en croissance continue surtout chez les médecins salariés d'un médecin installé où il y a 84 % de femmes) [8].

Une durée de travail hebdomadaire moins longue que celle des hommes

Dans notre étude, leur durée de travail hebdomadaire est 46 heures sur 4,7 jours (en 1992, la moyenne était à 4,8 jours [5]). Celle des femmes généralistes d'Ille-et-Vilaine était de 46 heures en 2002 [9], celles de Rhône-Alpes, 42 heures en 2003 [10]. Sur l'ensemble du territoire français, en 2000, les femmes généralistes à temps complet travaillaient en moyenne 50 heures par semaine, contre 58 pour les hommes [11]. Elles travaillent plus souvent à temps partiel que les hommes (25 % vs. 2 %), et font, à temps plein, 10 heures de moins par semaine que les hommes (46 vs. 56) [12]. Dans une étude de la DRESS en 2002, l'activité moyenne d'une femme représentait plus de 70 % de celle d'un homme, contre 60 % dix ans avant [13].

Au Québec, les femmes médecins travaillent de même chaque semaine environ 7 à 8 h de moins que les hommes (44 heures vs. 52) [6]. En Grande Bretagne, la journée de travail est depuis 1997 de 7 heures de travail par jour, 10 minutes par patient, incitations financières et mesures de rétorsion à la clé, pour mettre fin aux interminables files d'attente [14]. En Belgique, les généralistes femmes travaillent en moyenne 20 % de moins que les hommes (jusqu'à 50 % de moins en revenus selon l'Institut National d'Assurance-Maladie Invalidité, la Sécurité sociale belge) [15].

Y a-t-il des choix professionnels plutôt « féminins » ?

Les médecins femmes de notre enquête préfèrent l'exercice en milieu urbain (53 % exercent dans une commune de plus de 10 000 habitants, contre 48 % en 1992). C'est aussi le cas dans le Finistère [16], en Rhône-Alpes (7 % de femmes en milieu rural vs. 19 % d'hommes, 42 % de femmes en milieu urbain vs. 39 % d'hommes) [10] : les femmes désertent les zones rurales. Parallèlement, elles exercent moins volontiers à leur domicile, comme en Ille-et-Vilaine [9] ou Rhône-Alpes [10], et beaucoup plus souvent en cabinet de groupe (67 % en Ille-et-Vilaine, 62 % en Rhône-Alpes).

L'évolution vers un exercice de plus en plus concentré sur la consultation sur rendez-vous au cabinet est notable : 44 % en 2002 selon la DREES [11], 82 % dans notre étude, 6 % ne faisant jamais de visites à domicile, les autres moins de 9 par semaine (Ille-et-Vilaine : 7, Rhône-Alpes : 7).

La participation aux gardes est moindre : 6 (9 en agglomération) sur 10 n'en font pas, les autres en font en moyenne 2 par mois, 6 week-ends par an. Les chiffres sont un peu plus élevés en Rhône-Alpes (56 % des femmes vs. 83 % des hommes) et Finistère (62 % des femmes). Le sentiment d'insécurité est assez peu invoqué, malgré quelques incidents : en Rhône-Alpes, 68 % des femmes ont été victimes d'agressions au cours des 3 dernières années, vs. 58 % des hommes : violences surtout verbales, puis vols, et enfin violences physiques.

Vie privée

La durée des vacances a augmenté d'une semaine par rapport à 1992, près de 7 semaines par an. Mais en dehors du travail à temps partiel, il semble toujours aussi difficile de dégager du temps libre pour les loisirs ou pour la vie familiale [9, 10, 16]. Peut-être de ce fait, les femmes médecins s'engagent assez peu dans les associations professionnelles (FMC, syndicats, Ordre), surtout avant 45 ans [10].

Le vrai point crucial est celui des grossesses. Il ressort de notre étude comme de celle de 1992 que l'arrêt de travail est plus bref dans ce secteur « libéral » que dans le secteur salarié en Indre-et-Loire comme en Ille-et-Vilaine (arrêt de 5,75 semaines en moyenne), en Rhône-Alpes, dans le Val-d'Oise [17]. L'étude du Val-d'Oise faisait cependant un constat alarmant : sur 132 grossesses (âge maternel moyen à l'accouchement de 34,7 ans vs. 28,9 dans la population générale), 48 % seulement arrivaient à terme sans événement majeur, 10,5 % accouchaient prématurément (vs. 5 % dans la population générale), plus souvent d'enfants de moins de 2,5 kg (10 % vs. 6 %), et avec un taux supérieur de césariennes, 12 % avaient des suites de couches anormales, et seulement 18 % bénéficiaient d'un réel repos en post-partum. Si jusqu'en 1982, les femmes médecins exerçant en libéral n'avaient droit à aucune indemnité en cas de maternité, elles bénéficient aujourd'hui de l'allocation forfaitaire de repos maternel, destinée à compenser partiellement la diminution de l'activité professionnelle, versée sans condition de cessation d'activité (2 516 euros au 1/1/05). Une indemnité journalière forfaitaire est versée en plus, lorsque la femme cesse toute activité professionnelle pendant au moins 30 jours consécutifs, prolongée à la demande, d'une ou 2 périodes supplémentaires de 15 jours consécutifs [18]. Mais ces progrès sont encore insuffisants.

Quelques informations complémentaires sur d'autres systèmes

On peut faire les mêmes constats avec quelques ébauches de réponse dans les systèmes de soins du Québec, francophone, ou de divers pays européens [19]. Il est remarquable de constater que les mêmes problèmes existent dans des systèmes très différents pratiquant le « gate-keeping » (inscription obligatoire sur liste du généraliste : Grande-Bretagne, Pays-Bas, Allemagne) ou non, l'exercice libéral (France, Belgique, Allemagne) ou le salariat (Suède, Finlande) ou des formes mixtes de rémunération ou de capitation (Grande-Bretagne, Pays-Bas) :

- La féminisation médicale est en augmentation constante dans l'ensemble des pays observés.

- Le temps de travail des femmes médecins est inférieur à celui des hommes, en particulier au Québec et en Belgique.

- L'exercice en groupe, souvent pluridisciplinaire, est majoritaire dans la plupart des pays étudiés. La revalorisation des soins primaires par une incitation à la création de centres de santé correspond à une volonté politique dans certains pays : Québec, Royaume-Uni, Pays-Bas.

- La délégation de tâches au personnel paramédical (transfert de compétence) comme le suivi de patients chroniques et les consultations de premier recours, se met en place au Royaume Uni, en Allemagne, aux Pays-Bas, en Finlande et Suède.

Conclusion

Le système français d'organisation des soins primaires va devoir s'adapter, comme celui de pays comparables, à cette nouvelle démographie médicale, très féminisée. Notre enquête confirme, après beaucoup d'autres, que les femmes médecins généralistes cherchent à améliorer l'équilibre entre vie privée et vie professionnelle, en admettant que cela reste difficile. Les grandes « tendances » sont connues : durée de travail plus brève que celle des hommes, préférence pour une médecine mieux organisée, souhait de préserver la vie « hors médecine »... Même si, selon le rapport Berland [20], il est probable qu'en 2025, hommes et femmes auront la même activité professionnelle moyenne, ce « rattrapage » sera probablement, selon l'évolution actuelle de la société tout entière, une réduction du temps de travail des hommes. Il paraît exclu que le corps médical continue à l'avenir à se comporter comme autrefois, où le médecin ne comptait pas son temps. Les femmes conduisent ce changement. Elles vont probablement réussir à apporter à la profession médicale un certain équilibre, lui permettant peut-être d'échapper au « burn-out » professionnel si largement répandu aujourd'hui.

Références

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2. Labarthe G, Hérault D. Les étudiants inscrits en médecine en janvier 2002. DREES, Études et Résultats. 2003:244.
3. Dall'Ava-Santucci J. Des sorcières aux mandarines - Histoire des femmes médecins, 2e éd. Paris: Calmann-Lévy; 2004.
4. Sicart D. Projection médecins 2002-2020. DREES, Documents de travail, Série Statistiques. 2002:30.
5. Schwerdorffer S. La vie quotidienne de la femme médecin généraliste en Indre-et-Loire en 1992. Th Méd: Tours; 1992.
6. Hamann J. Femme d'abord, médecin ensuite - Les femmes qui pratiquent la médecine n'ont pas un plan de carrière. Elles ont un plan de vie. Université de Laval. (Québec) 11 septembre 1997. Disponible sur: http://www.ulaval.ca/Au.fil:des.evenements/1997/09,11/femmemed.html
7. Bourgueil Y, Durr U, Pouvourville G, Rocamora-Houzard S. La régulation des professions de santé - études monographiques Allemagne, Royaume-Uni, Québec, Belgique, États-Unis. Rapport final. DREES, Documents de travail, Série Études (22 mars 2002).
8. Nivel (Hollande) Disponible sur: http://www.nivel.nl/oc2/page.asp ?PageID=2776
9. Astruc B. La féminisation d'une profession s'accompagne-t-elle d'une pratique spécifique ? À propos d'une enquête menée auprès des femmes généralistes d'Ille-et-Vilaine. Th Méd: Rennes 1; 2002.
10. Union Régionale des Médecins Libéraux de Rhône-Alpes, Centre Rhône-Alpes d'épidémiologie et de prévention sanitaire. Étude de la féminisation de la profession médicale et de son impact. Approche quantitative et qualitative. Octobre 2003. Disponible sur: http://www.urmlra.org/doc/doc_176_doc.pdf
11. Labarthe G. Les consultations et visites des médecins généralistes. Un essai de typologie. DREES, Études et Résultats. 2004:315.
12. Conseil National de l'Ordre des Médecins. Démographie médicale française. Situation au 1er janvier 2005. Étude no 38, juin 2005.
13. Niel X. La démographie médicale à l'horizon 2020. Une réactualisation des projections à partir de 2002. DREES, Études et Résultats. 2002:161.
14. Leprince C, Paillard J. L'Europe de la santé: une seule Union, mais 25 systèmes ! Le Généraliste. 2005;2332:24.
15. Dercq JP, Van Ouytsel A, Somer A. Rapport sur la limitation de l'offre médicale. 8 juin 2000. Disponible sur : http://www.health.fgov.be/AGP/fr/manpower/Pdf-documents/Rapport_limitation_offre_medicale.pdf
16. Saint Léger I. Femmes médecins généralistes libérales du Finistère en 2005. Conciliation de la vie professionnelle et de la vie privée. Th Méd: Brest; 2005.
17. Moulq H, Corailler S, Madalenat P. Morbidité des femmes médecins pendant et au décours de leurs grossesses. Rev Prat Méd Gén. 1999;13:1895-9.
18. L'Assurance-maladie en ligne. Votre protection sociale: Les prestations en cas de maternité. Disponible sur: http://www.ameli.fr/220/DOC/887/fiche.html ?page=1#
19. Bourgeuil Y, Durr U, Rocamora-Houzard S. « La régulation démographique de la profession médicale en Allemagne, en Belgique, aux États-Unis, au Québec et au Royaume-Uni (étude monographique) », DREES, Études et Résultats. 2001:120.
20. Berland Y. Rapport de la commission Démographie médicale (avril 2005). Disponible sur http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/berland_demomed/rapport.pdf

Notes :

1. Cette étude a fait l'objet de sa thèse de doctorat en médecine, soutenue le 14 décembre 2005 à Tours.

2. Il ne s'agit pas de donner dans cette étude qualitative des « pourcentages » sans signification, mais seulement de rendre plus « visibles » les tendances dégagées au cours de ces rencontres.

DOI : 10.1684/med.2007.0078