Consultation de prévention en médecine générale : Quel cahier des charges ?

ARTICLE

Contexte

État des pratiques de prévention en France au début du XXIe siècle

Le Baromètre santé 2005 sur l'état de santé déclaré des Français attire l'attention sur les problèmes de santé pour lesquels des efforts de prévention sont encore à concentrer (pratiques de dépistage des cancers encore trop basées sur une démarche individuelle et donc variables selon les catégories sociales et les régions, recul du tabagisme, persistant néanmoins chez 26,5 % des femmes et 8,5 % des jeunes de 12-15 ans, complexité de la prévention de l'alcoolisme, etc.) [1].

En France, la prévention a été longtemps l'apanage de centres de santé, affiliés aux organismes de sécurité sociale ou aux mutuelles. En 2003, le rapport de l'Igas ne citait pas expressément la médecine générale libérale parmi les métiers de la prévention sanitaire [2].

Expériences internationales

Chez nos voisins européens ou au Québec, la promotion de la santé a été favorisée par une organisation des soins qui s'appuie sur l'affiliation des individus à un même médecin, et un regroupement local dans des structures rapprochant services sociaux et services de santé (soins primaires, services de prévention, diagnostic, éducation en santé). Ces systèmes de soins primaires ont en commun l'idée de faire du médecin généraliste, même spécifiquement rémunéré pour cela, le pivot de la politique de prévention [3].

Cadre légal et institutionnel

Depuis la fin des années 1990, la prévention est redevenue une préoccupation et un objectif des autorités de santé publique : le rapport de la Conférence nationale de Santé de 1997 insiste sur des priorités de santé axées sur la prévention des maladies chroniques les plus prévalentes et accessibles à des moyens de prévention scientifiquement démontrés efficaces. La loi du 4 mars 2002 (Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 art. 79 I Journal Officiel du 5 mars 2002) crée un établissement public de l'État (l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, INPES) ayant pour missions l'expertise en matière de prévention et de promotion de la santé et la mise en oeuvre de programmes de santé publique pour le développement de la prévention et de l'éducation pour la santé sur l'ensemble du territoire. La loi du 9 août 2004 reprend la description des « programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou incapacités » en y ajoutant la notion de « consultation de prévention » et en précisant que « les modalités de participation des professionnels de santé libéraux à la mise en oeuvre de ces programmes sont régies par des contrats de santé publique prévus au code de la sécurité sociale ». L'objet des consultations de prévention et des examens de dépistage, les modalités techniques de leur réalisation, leurs conditions de mise en oeuvre et les conditions de transmission des informations nécessaires à l'évaluation du dispositif, doivent être précisés par arrêtés des ministres de la Santé et de la Protection sociale (Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique).

Depuis le début des années 1990, des expériences ont été conduites par la Canam et la CCMSA pour évaluer l'organisation et la faisabilité de consultations de prévention proposées aux bénéficiaires avec le médecin de leur choix. Mais 20 % seulement des plus de 50 ans et moins de 3 % des moins de 25 ans répondent à ces invitations [4].

Un cahier des charges complet et opérationnel d'une consultation de prévention en médecine générale doit résoudre les problèmes de son cadre organisationnel (modalités d'accès par les individus, modalités d'exercice par le médecin) et son contenu (nature et définition des services de prévention à fournir).

Quel cadre pour le médecin traitant ?

Peu d'assurés répondent à l'invitation des caisses pour un bilan de prévention avec un médecin de leur choix. Ceux qui répondent ne sont pas toujours ceux qui en tireront potentiellement le plus de bénéfices. Les différentes expériences aboutissent toutes à révéler la même difficulté d'augmenter l'accès du plus grand nombre à des soins de prévention, sans autosélection sur des facteurs psychosociaux. « L'invitant », organisme d'assurance-maladie, administration ou médecin, a probablement un rôle déterminant pour susciter ou encourager la motivation des individus.

Si l'on admet que la consultation de prévention doit relever de l'exercice du médecin traitant, il est nécessaire de lui donner un cadre organisationnel bien identifié. Ce n'est pas nier l'activité de prévention qu'exercent déjà les médecins généralistes de manière informelle, confusément guidés par des recommandations de pratiques très spécialisées et souvent obligés de négocier avec la demande de patients sur-, non ou mal informés. Un cadre organisationnel est doublement nécessaire pour aider le médecin et pour accroître la compréhension et stimuler la motivation des patients. La définition d'un tel cadre pose différents problèmes :

1) Si ce cadre consiste à définir un acte de consultation dédiée à la prévention et rémunéré en tant que tel, la durée et la fréquence de cette consultation ne peuvent pas être fixées pour tout individu sans une certaine souplesse et adaptation aux problèmes de santé spécifiques de chacun et aux conditions locales de l'organisation du système de soins.

2) Dans la mesure où cette consultation de prévention a pour objectif d'améliorer les pratiques de prévention, elle suppose le développement par les médecins généralistes de compétences particulières, ciblées sur des connaissances médicales validées dans le champ de la prévention et du dépistage, et sur des compétences de communication et de négociation différentes de celles que peut apprendre l'étudiant en médecine au lit du patient hospitalisé, en situation de soins curatifs ou d'urgence. Plusieurs études qualitatives ont montré le besoin de formation à la prévention et au dépistage exprimé par des médecins généralistes et leur ressenti d'inefficacité à obtenir de patients la modification de leurs habitudes alimentaires, de leur exercice physique ou leur consommation de tabac ou d'alcool.

Quel cahier des charges ?

La méthodologie d'analyse et de gestion des risques individuels en santé au cours de la consultation de prévention d'une personne donnée peut s'articuler autour des étapes suivantes :

1) Le médecin doit être informé et sensibilisé sur les pathologies les plus fréquentes dans la classe d'âge de la personne (sexe, région, catégorie socioprofessionnelle) en fonction de leur impact en termes de morbidité, mortalité et qualité de vie.

2) La motivation de la personne doit ensuite être testée, la démarche d'analyse et de gestion des risques lui être expliquée pour rechercher son adhésion, comme cela a été décrit pour la démarche d'arrêt du tabagisme [5, 6].

3) Il revient ensuite au médecin de hiérarchiser les pathologies les plus fréquentes susceptibles de survenir dans la prochaine décennie et en repérer les principaux déterminants. C'est une démarche complexe, qui repose, pour chaque pathologie et/ou déterminant de santé, sur la ou les questions, le ou les gestes cliniques, le ou les examens simples de biologie ou d'imagerie validés (spécifiques et suffisamment sensibles, avec une valeur prédictive de repérage acceptable dans le groupe de personnes ciblées).

4) En collaboration avec la personne, en s'appuyant sur sa motivation guidée par un transfert efficace d'information, le médecin doit orienter vers les interventions de prévention les plus potentiellement bénéfiques au moindre risque. Il devrait être aidé dans cette tâche par un accès immédiat à des règles validées de prise en charge de chaque risque et de chaque déterminant, exprimées de manière opérationnelle, et adaptée à la personne.

5) Le suivi des conseils et des prescriptions du médecin est d'autant plus acceptable pour la personne qu'elle peut s'appuyer sur des structures d'aval organisées, ce qui suppose un repérage préalable des structures (administratives, sociales, sanitaires) ou des professionnels de santé éventuellement nécessaires pour permettre une prise en charge efficiente.

Un exemple d'outil d'aide à la décision

EsPeR (Estimation Personnalisée des Risques) est un logiciel (gratuit) d'aide à la décision en matière de prévention, conçu pour structurer la démarche décrite d'analyse et de gestion des risques individuels [7]. Il est plus particulièrement destiné aux professionnels de santé. Le site poursuit un double objectif de formation des professionnels à la prévention et de guide pratique du médecin dans la conduite de consultations de prévention. EsPeR propose en effet :

- Une étape de diagnostic global de prévention, outil de sensibilisation du médecin et du patient pour un sujet donné : elle repose sur une présentation des 10 premières causes de mortalité potentiellement accessibles à une prévention efficace pour la tranche d'âge, le sexe et la région de résidence du patient.

- Une estimation plus spécifique (mais réduite à l'essentiel) de certains risques est ensuite proposée, pour évaluer et hiérarchiser chez le patient les priorités de prévention : évaluation des risques comportementaux et/ou addictifs (tabac, alcool, poids), estimation du risque cardiovasculaire, dépistage des cancers. Des questions sur l'histoire familiale permettent une estimation des risques familiaux d'accident cardiovasculaire et de cancer.

- Un accès immédiat aux connaissances disponibles pour guider la conduite à tenir en matière de dépistage et prévention des risques : principales recommandations pour la pratique, individualisées selon le profil clinique du patient.

Différentes versions successives du site EsPeR ont été évaluées avec la collaboration de médecins généralistes, pour améliorer son développement. Les premières évaluations en laboratoire conduites avec 36 médecins généralistes sur des cas cliniques simulés ont permis de tester le raisonnement d'analyse et de hiérarchisation des risques et d'améliorer l'ergonomie et la navigation du site [7]. Par la suite, les évaluations ont porté sur l'utilisation du site EsPeR sur le terrain, dans un cadre expérimental de consultation.

En 2003-2004, dans le cadre d'une étude qualitative et d'une collaboration avec les URML des régions Bretagne et Poitou-Charentes, 67 médecins généralistes libéraux des deux régions ont totalisé 280 consultations, dans un cadre assez libre utilisant EsPeR avec un patient. Cette première étude sur le terrain a montré quelques barrières à la mise en oeuvre d'une démarche structurée de prévention : manque de lisibilité sur la réceptivité du public à la prévention, manque de formation du médecin à une démarche d'analyse et de gestion des risques individuels, absence d'un cadre clair pour l'activité de prévention en médecine libérale (sélection de la cible, référentiels à utiliser, organisation à mettre en place...). L'étude a également permis d'identifier des aspects du site (dans sa forme et son contenu) qui doivent être améliorés pour mieux répondre aux attentes des utilisateurs. Parmi les thèmes proposés sur le site, les risques comportementaux ont été peu utilisés par les médecins, alors que les recommandations proposées pour la prévention du risque cardiovasculaire ont été fortement consultées.

En 2005-2006, 53 médecins du Collège National des Généralistes Enseignants ont totalisé 497 consultations, dans un cadre fixé par protocole. Le médecin proposait une consultation de prévention aux patients entre 45 et 55 ans, et la conduisait selon un cahier des charges prédéfini, structuré par l'utilisation du site EsPeR. Les résultats sont en cours d'analyse.

Conclusion - Perspectives

Les difficultés propres à la mise en place d'une démarche de prévention ont largement été analysées et décrites [8, 9] : un service de prévention est offert de manière proactive par un professionnel à des personnes qui se sentent en bonne santé, à un moment où elles ne demandent rien, ou même sont réticentes. Les résultats de la prévention diffèrent fondamentalement des résultats de la médecine curative, en ce qu'ils sont différés dans le temps et se caractérisent par l'absence d'évènement. Enfin, les bénéfices potentiels d'une démarche de prévention s'apprécient bien davantage à l'échelle populationnelle restant toujours incertains pour un individu.

Ces difficultés viennent s'associer au fait qu'à l'échelle d'une société, les efforts à mettre en oeuvre pour viser un idéal de prévention des maladies, pourquoi pas d'immortalité, peuvent être sans limites [10, 11]. Derrière quelques règles générales intangibles déduites de l'état des connaissances du moment, les initiatives locales d'organisation sont les bienvenues. L'enjeu est de ne pas rajouter une « couche supplémentaire » identique à ce que l'on fait, plus ou moins bien ou plus ou moins consciemment depuis 50 ans, mais de partager entre soignants et citoyens un mode de raisonnement face à la santé, où la prise en compte des possibilités techniques, des croyances et des comportements sont d'égale importance. À l'arrogance de la prévention technique envisagée classiquement, on peut substituer une écoute et un dialogue où les carences de la mémoire et les déficits d'automatisme peuvent être suppléés par l'appui convivial de l'ordinateur.

La mise en oeuvre d'une démarche rationnelle de prévention nécessite un cahier des charges structurant et limitatif. Le choix des priorités de prévention repose sur une hiérarchisation de leurs bénéfices ancrée sur une analyse des risques la plus fiable et précise possible. Cette démarche, nouvelle, ne peut être mise en oeuvre qu'à condition de former les acteurs principaux, de préciser les modalités d'accès à la consultation de prévention, les modalités de sa mise en oeuvre, de son suivi et de son évaluation.

Le chemin sera long, mais n'oublions pas que l'enjeu est au long cours, avec l'espoir de maintenir le plus longtemps possible ce gain moyen d'espérance de vie en bonne santé de 3 mois par an, qui a été le plus grand succès de la médecine préventive et curative exercée dans la dernière partie du vingtième siècle.

Références

1. Guilbert P., Gautier A. (sous la dir.). Baromètre santé 2005. Premiers résultats. Saint-Denis; INPES: 2006:176 p.
2. Bastianelli JP, Dupont M, Thierry M. Les métiers de la prévention sanitaire. Rapport thématique résumé en Annexe 3 du Rapport annuel 2003, IGAS.
3. Jourdain-Menninger D, Lignot-Leloup M. Comparaisons internationales sur la prévention sanitaire. Rapport IGAS no 2003 003. Paris; La Documentation Française: 2003.
4. Charlemagne A, Latil F, Ozanam M, Blum-Boisgard C. Examens de prévention effectués par les médecins généralistes pour les bénéficiaires du régime AMPI (Assurance Maladie des Professions Indépendantes). Rev Epidemiol Santé Publique. 2002;50(1S):111.
5. Prochaska JO, Velicer WF, DiClemente CC, Fava J. Measuring processes of change: applications to the cessation of smoking. J Consult Clin Psychol. 1988;56:520-8.
6. Prochaska JO, Velicer WF, Redding C, et al. Stage-based expert systems to guide a population of primary care patients to quit smoking, eat healthier, prevent skin cancer, and receive regular mammograms. Prev Med. 2005;41:406-16.
7. Colombet I, Dart T, Leneveut L, Zunino S, Menard J, Chatellier G. A computer decision aid for medical prevention : a pilot qualitative study of the Personalized Estimate of Risks (EsPeR) system. BMC Med Inform Decis Mak. 2003;3:13.
8. Hulscher ME, van Drenth BB, Mokkink HG, van der Wouden JC, Grol RP. Barriers to preventive care in general practice: the role of organizational and attitudinal factors. Br J Gen Pract. 1997;47:711-4.
9. Hulscher ME, Wensing M, van Der Weijden T, Grol R. Interventions to implement prevention in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2001(1):CD000362.
10. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Is opportunistic disease prevention in the consultation ethically justifiable? BMJ. 2003;327:498-500.
11. Sackett DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ. 2002;167:363-4.

Note :

Accessible sur http://www.hegp.bhdc.jussieu.fr/esper/

DOI : 10.1684/med.2007.0077