Conflits d'intérêts (deuxième partie) : acteurs et processus

ARTICLE

Les acteurs

Trois acteurs figurent explicitement dans chaque situation : la personne qui apporte la connaissance, l'organisme ou l'institution responsable de l'opération (le promoteur), et sa cible.

Deux autres acteurs sont en retrait mais à des titres divers sont à l'origine du problème et détiennent une partie des clés de sa solution.

Le premier est caché. Comme nous l'avons vu dans le précédent article, la déclaration de conflits d'intérêt proposée par l'Anaes cherche à le faire apparaître au grand jour. C'est l'entité dont les intérêts risquent d'être affectés par la décision ou le message et avec lequel existe un lien au coeur du processus qui pourrait en influencer le cours. Ce lien attache le premier acteur cité plus haut. Comme nous l'avons envisagé, cette entité et la personne qui apporte la connaissance ne font qu'un dans certains cas.

Le second est la société [1, 2]. Elle est impliquée de plusieurs manières. Ainsi elle peut être lésée, indirectement, par les conséquences du choix imposé par l'expert. Son intérêt est alors contraire à celui de l'acteur précédent. Mais aussi elle est mise en cause puisqu'à travers le promoteur institutionnel elle légitime le processus et donc son résultat.

Un autre élément est à verser au dossier : le nom du promoteur est attaché au message ou à la décision finale ce qui le rend responsable du conflit, qu'il l'ait ou non identifié.

Les sources de conflits d'intérêts

Les relations fonctionnelles en jeu dans la mise en lumière d'un conflit d'intérêt opposent un organisme (au nom duquel le porteur de message s'exprime) qui cherche à protéger sa réputation, sa crédibilité, l'efficacité de son action, son éthique, etc., et une relation entre le porteur de message et les conséquences de la mise en oeuvre du message, de la décision ou du conseil par la cible, relation qui lui profite d'une manière ou d'une autre. En réalité, les sources de conflit d'intérêts sont plus diverses. L'autorité soit a fait appel à la connaissance de l'expert qui sera utilisée pour prendre une décision, et alors le transfert s'arrête là, soit émet un message à l'élaboration duquel l'expert a participé. Dans les deux cas, l'autorité peut introduire dans le message ou la décision des considérations destinées à faire passer ses intérêts. Un modèle où un seul des acteurs serait porteur du conflit d'intérêts au sein du processus est donc trop simple.

L'autorité possède dans les faits une influence considérable, sous-estimée. Elle peut orienter le contenu du message ou de la décision de plusieurs manières qui s'expriment à travers son rôle dans le processus : le choix de la méthode de collecte et de synthèse des données actuelles de la science, le choix de la place des experts dans le processus, le choix des experts, le choix de la méthode d'élaboration du message ou de la décision, le choix de la représentation des connaissances.

Le promoteur, souvent distinct de l'autorité, peut lui-même infléchir le message et la décision dans le sens de ses intérêts. Une agence de régulation du système

de santé peut avoir reçu des consignes - économies à tout prix dans la période actuelle - ; une association de FMC dominé par un syndicat professionnel peut laisser les intérêts du dit syndicat prendre le pas sur l'intérêt collectif...

Le financeur a un poids évidemment considérable puisque sans lui rien ne se ferait. Ce peut être l'état, l'assurance-maladie, l'industrie. Mais ce peut être aussi la cible, dans ce cas le client éventuellement payant du processus.

L'expert reste le noeud de plusieurs types de conflits d'intérêts : avec lui-même : défense de son point de vue, de son approche ; avec sa discipline ; avec l'institution qu'il représente ; avec l'industrie des soins. Son poids est prédominant puisqu'on recourt à lui faute de disposer en interne des compétences nécessaires. Il possède donc le privilège, réel ou supposé, du savoir « exquis ». Il véhicule en fait deux types de savoir : la connaissance factuelle qu'il tire de l'analyse de la littérature médicale et le fruit de son expérience personnelle. C'est évidemment cette part-là qui est influençable.

Voir la source du conflit uniquement chez l'expert est donc restrictif. Le champ du possible en la matière dépasse de loin cette unique source. À cette diversité correspond une grande variété des intérêts en jeu, bien loin du seul champ de l'argent : le pouvoir, l'influence, la vengeance, etc.

Éviter ou gérer ?

Cette question devient centrale dès lors que l'on admet que les conflits d'intérêts sont partout [3]. Comment prévenir ou guérir, agir sur le conflit ou sur ses conséquences ? Nous ne disposons d'aucune recette miraculeuse qui permettrait de les éviter ou d'en annihiler les conséquences. Le plus important est sans aucun doute de savoir qu'ils sont inévitables... car nous en sommes tous porteurs dans le cadre de nos activités professionnelles : « pas de chasse aux sorcières, recourons plutôt à la transparence » semble faire consensus [4]. Éviter les conflits d'intérêts semble non seulement impossible mais aussi non souhaitable [5, 6]. C'est pourquoi le mot d'ordre est plutôt de gérer que d'éradiquer, avec deux objectifs : réaménager le processus [7], tout particulièrement lors de sa phase préliminaire et de son déroulement, prévenir la cible. Enfin, la prise en compte du problème mérite de s'intégrer dans une politique nationale [8].

L'expression d'un conflit d'intérêts constitue pour sa source un manquement à l'éthique de sa fonction [9]. Pour autant, il ne suffit pas de faire appel à l'éthique de chaque source potentielle pour l'éviter. Car dans nombre de cas les sources n'ont pas conscience du conflit ni ne réalisent ses conséquences possibles. Même si le rappel de l'éthique est indispensable, il ne saurait être le seul moyen à mobiliser.

Aujourd'hui, l'abord du problème repose essentiellement sur la transparence. Les experts remplissent des déclarations d'intérêts. Elles ne concernent le plus souvent que les intérêts pécuniaires. Les autres, peut-être plus puissants générateurs de biais sont ignorés. Alors que leur source est souvent évidente (on fait appel au promoteur d'une technique parce que c'est le meilleur connaisseur). Ne conviendrait-il pas de renverser l'instrumentation de la preuve en requérant l'analyse du problème par la cible ? Cette option est celle de l'hôpital universitaire rattaché à l'université du Nebraska (voir l'encadré dans l'article précédent). Elle nous paraît assez hypocrite car peut-on réellement penser que la cible détient les instruments nécessaires pour corriger le message ? En cas de doute, elle ne peut qu'écarter le message.

La vigilance doit être le tout premier pilier de la solution. Être vigilant à toutes les étapes du processus pour identifier les sources. Mais la découverte d'un conflit potentiel ne permet pas forcément d'en éviter les conséquences.

Dans cette perspective de gestion des conflits d'intérêts, trois mots-clés pourraient s'avérer utiles : collégialité, pluralité, oeil extérieur averti et critique qui évalue la méthodologie utilisée pour le processus.

Les règles générales à partir de ces mots-clés

Elles sont connues mais rarement respectées :

*Disposer d'une charte qui liste tous les types de conflits d'intérêts possibles dans le cadre du processus et prévoit leurs conséquences potentielles.

*Ne pas demander à une société savante ou à un groupe de produire un référentiel ou une recommandation sur un thème qui représente le gagne-pain de ses membres.

*Quand on ne peut éviter, c'est bien sûr très fréquent, de recourir aux spécialistes du domaine - qui auront toujours un conflit d'intérêt quelle qu'en soit sa nature - prévoir un dispositif de supervision animé par des non spécialistes mais compétents en méthodologie du transfert de connaissances (l'oeil extérieur).

Dans les documents véhiculant le message, présenter côte à côte, avec une séparation bien marquée, les données factuelles (données actuelles de la science) et les avis des experts.

*Plus généralement, replacer l'opinion de l'expert à sa juste place : bien distinguer dans le processus et dans son produit ce qui relève des données actuelles de la science et de l'avis d'expert.

*Ne pas confondre niveau de preuve des données factuelles et force d'une recommandation (son « grade »).

*Associer à tout produit du processus un rapport sur les conflits d'intérêts élaboré en toute indépendance par un oeil extérieur (et auquel les parties prenantes peuvent répondre).

*Évidemment, rendre accessibles les déclarations et les rapports de conflits d'intérêts.

*Utiliser tous les moyens pour responsabiliser le porteur en lui faisant prendre conscience du problème potentiel.

Faut-il susciter la dénonciation des conflits d'intérêts ? Dénonciation anonyme, dénonciation revendiquée au cours d'une séance ouverte [7] ? Si la première forme nous paraît devoir être exclue car rappelant trop des pratiques honteuses, la seconde pourrait être envisagée pour les cas ayant des conséquences potentielles graves. Elle se pratique dans le cours de certaines conférences de consensus mais d'une manière non formalisée.

Enfin, on peut espérer que la mise à disposition d'une base de connaissances factuelles, représentant les données de la science à tout moment, facilement compréhensible et accessible (en temps réel), permettra de réduire les conséquences de bien des conflits d'intérêts [10]. En effet, pouvoir recourir à tout instant à la connaissance du moment placera l'expert à sa vraie place, d'où il s'exprimera sans contrainte en disant : « Voilà ce que je pense... ».

Ces règles s'appliquent avec une certaine spécificité dans chaque type de situation.

En pratique : trois cas particuliers

On retrouve dans ces trois situations les ingrédients indispensables pour qu'il y ait conflit d'intérêt : la décision en santé (par exemple : l'autorisation de mise sur le marché ou l'inscription sur la liste du remboursement) qui implique la collectivité, le transfert de connaissance qui vise un individu ou un groupe plus ou moins restreint (lectorat d'un périodique, participants d'une action de FMC), l'évaluation d'un travail ou d'un projet scientifique (revue de pairs, évaluation des dossiers soumis à un appel à projets).

Dans ces trois situations :

*Le promoteur délègue (souvent) les opérations à un organisme (l'autorité car elle appose son label). Celui-ci est actif (agence du médicament) ou passif (université), ou entre les deux (périodique médical). Le promoteur peut rester neutre ou contrôler l'autorité. Celle-ci peut être son propre financeur, son propre promoteur.

*Le produit du processus est un message ou une décision susceptible de ou destiné à modifier (directement ou indirectement) les comportements de la cible.

*Le porteur du message est conseiller, enseignant, décideur, personne physique ou morale, groupe ou individu. Agissant sous couvert de l'autorité, cet expert est l'élément central à qui il est demandé de délivrer un message ou de prendre la décision. Ce message doit traduire un fait. C'est cette traduction qui peut être biaisée par le jeu des préférences subjectives ou des intérêts professionnels ou pécuniaires de l'expert. Mais si l'expert est central, il n'est pas la seule source de biais dans la traduction des faits et la transmission du message.

*La partie prenante « extérieure » au processus. C'est à cause des intérêts qu'elle porte au produit du processus que le problème existe. Au risque de nous répéter, soulignons que cette partie peut ne pas être extérieure physiquement au processus. Elle lui est extérieure en ce sens que le produit est supposé ne pas tenir compte de ses intérêts.

L'intérêt financier est considéré comme le problème majeur dans la décision en santé, mais le pouvoir n'est pas exclu du jeu. Dans cette situation la déclaration de conflits et son affichage, voire l'exclusion de l'expert, sont les mesures de choix. Mais une analyse scientifique des données disponibles et une démarche active pour combler les trous dans la connaissance seraient plus efficaces, accompagnées de l'attribution à l'expert d'un rôle plus modeste, à la mesure de ses compétences et de son profil. Les conséquences néfastes d'un conflit d'intérêts, quel qu'en soit le déterminisme, seraient plus réduites.

Dans le transfert de connaissance, nous avons mentionné l'approche du NEJM [11] qui ne s'intéresse qu'à l'aspect financier, comme la plupart des autres périodiques. La mesure à prendre est de privilégier le recours à l'analyse scientifique (donc critique) des données factuelles disponibles. L'expert, le porteur du conflit d'intérêt (argent, pouvoir, promotion personnelle), est alors à sa place : son point de vue sur la mise en pratique de ces données. Il doit argumenter ses propos qui ne concernent que la part de l'incertain. Encore mieux : l'incertitude est affichée grâce au débat en faisant appel au point de vue contraire d'un autre expert.

Dans l'évaluation d'un travail ou d'un projet scientifique, pouvoir et promotion personnelle jouent ici plus que l'intérêt financier qui cependant n'est pas exclu. Les exemples de l'agence italienne et de l'Agence Nationale de la Recherche (ANR) en France illustrent la difficulté de prendre en compte les autres types de conflits d'intérêt. Exclusion - volontaire ou sur connaissance des liens (mais comment accéder à cette connaissance en dehors de la déclaration de l'intéressé ?) - d'une part, affichage et débat au sein du groupe d'autre part sont les solutions en vigueur. La question est d'autant plus délicate que la science est devenue une affaire de niches où les personnes compétentes dans une communauté nationale de la taille de la France sont peu nombreuses et où la compétition internationale est féroce.

Conclusion

Nous sommes tous porteurs de conflits d'intérêts et ils ne se limitent pas au domaine financier. Il faut apprendre à être vigilant et ne pas chercher à les éviter à tout prix car c'est irréaliste. Mais plutôt les faire apparaître au grand jour. Il faut aussi apprendre à séparer l'opinion de l'expert des données actuelles de la science, le poids d'une recommandation du niveau de preuve. En la matière, transparence, raison garder et bon sens sont les maîtres mots.

Références

1. Farber NJ. Conflicts in the surgeon's duties to the patient and society. Thorac Surg Clin. 2005;15:527-32.
2. MacDonald C, Lidstone F. Reinventing the wheel: honesty versus advocacy in the professions. Am J Bioeth. 2004;4:78-9.
3. Neale AV, Schwartz KL, Bowman MA. Conflict of interest: can we minimize its influence in the biomedical literature ? J Am Board Fam Pract. 2005;18:411-3.
4. Maisonneuve H, Boiteux A, Letonturier P, Lorette G, Guillevin L. Conflits d'intérêts : transparence, pas chasse aux sorcières. Presse Med. 2005;34:1052-4.
5. Arshinoff S. Excluding the experts? CMAJ. 2005;173:849.
6. Van Der Weyden MB, Chew M. Managing conflict of interest: sense and sensibility. Clin Biochem Rev. 2005;26:3-5.
7. Billi JE, Zideman DA, Eigel B, Nolan JP, Montgomery WH, Nadkarni VM. Conflict of interest management before, during, and after the 2005 International Consensus Conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation. 2005;67:171-3.
8. Tereskerz PM, Moreno J. Ten steps to developing a national agenda to address financial conflicts of interest in industry sponsored clinical research. Account Res. 2005;12:139-55.
9. Chalmers I. Underreporting in research is scientific misconduct. JAMA. 1990;263:1405-8.
10. Boissel JP, Amsallem E, Cucherat M, Nony P, Haugh MC. Bridging the gap between therapeutic research results and physician prescribing decisions: knowledge transfer, a prerequisite to knowledge translation. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:609-16.
11. Lo BL, Wolf LE, Berkeley A. Conflict-of-interest policies for investigators in clinical trials. NEJM. 2000;343:1616-20.

Note :

1. Cf. article précédent.

DOI : 10.1684/med.2007.0064