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Point-clé 1 : définition de l'ostéoporose
Le groupe d'experts de l'Afssaps définit l'ostéoporose comme
« une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution
de la résistance osseuse conduisant à une augmentation du risque
de fracture ».
Ce libellé est important : il traduit un retour à la définition
initiale centrée sur la fragilité et le risque de fracture. Il
met au second plan la définition « densitométrique »
qui avait prévalu durant quelques années (« un T-score inférieur
ou égal à - 2,5 lors d'un examen ostéodensitométrique
»).
Cette nouvelle définition exprime donc deux préoccupations :
- revenir à la réalité physiopathologique : la faible
densité osseuse n'est qu'un des facteurs de la fragilité (au même
titre que les anomalies microarchitecturales par exemple...) ;
- répondre aux objectifs prioritaires pour le médecin praticien
(point-clé 2).
Point-clé 2 : objectifs du traitement
Puisque la « maladie ostéoporose » peut se compliquer de
« fracture ostéoporotique », c'est-à-dire de fracture
survenant sans traumatisme évident ou pour un traumatisme de faible énergie
(énergie inférieure ou égale à une chute «
de sa hauteur », à l'arrêt ou à la marche), l'objectif
thérapeutique est de prévenir la survenue de fractures, et ce
dans les 5 à 10 ans qui suivent le diagnostic.
C'est l'efficacité des différents médicaments sur le
critère survenue des fractures qui a permis aux experts de rédiger
les propositions thérapeutiques.
Point-clé 3 : facteurs de risque de fracture
Dans la même logique d'un objectif thérapeutique préventif
de réduction du risque de fracture, la décision est orientée
par une évaluation individuelle des facteurs de risque.
Aucune règle ne permet actuellement de quantifier un risque fracturaire
global, mais l'existence de facteurs multiples doit inciter à prescrire
un traitement médicamenteux. En pratique les facteurs de risque les plus
utilisés sont résumés ci-dessous (accord professionnel)
:
- Âge (augmentation progressive du risque).
- T-score du rachis lombaire et/ou de l'extrémité supérieure
du fémur (notamment si < - 2,5 déviations standard).
- Antécédents personnels de fracture (avec traumatisme léger).
- Corticothérapie ancienne ou actuelle.
- Antécédent de fracture de l'extrémité supérieure
du fémur chez un parent du 1er degré.
- Diminution de l'acuité visuelle.
- Insuffisance de la masse corporelle (Indice de Masse Corporelle < 19
kg/m2).
- Troubles neuromusculaires ou orthopédiques.
- Tabagisme.
D'autres facteurs sont cités dont l'association de maladies organiques,
l'immobilisation prolongée, la carence vitamino-calcique, chez la femme,
l'aménorrhée et la ménopause précoces1...
Point-clé 4 : stratégie thérapeutique
Elle dépend de l'existence ou non d'une première fracture ostéoporotique
:
- En cas de fracture : la stratégie proposée est résumée
dans la figure 1. Elle est définie
en fonction de la localisation de la fracture, des données de l'ostéodensitométrie
(et des autres facteurs de risque en cas de fracture périphérique).
- En l'absence de fracture : la stratégie, plus complexe, est résumée
dans les figures 2 et 3. Elle est définie
en fonction de l'âge et des facteurs de risque fracturaire. En l'absence
de facteurs de risque (et lorsque le T-score n'est pas inférieur à
2,5 déviations standards), la prescription d'un traitement de l'ostéoporose
fait débat.
Point-clé 5 : traitements de l'ostéoporose
Les traitements non médicamenteux doivent être conseillés.
Ils visent à préserver le capital osseux :
- maintien de l'activité physique en charge ;
- niveau d'exposition solaire adéquat ;
- arrêt du tabac ;
- maintien d'une alimentation équilibrée.
La prévention des chutes (ergonomie du lieu de vie, programme d'activité
physique) et de leurs conséquences chez les sujets âgés
est importante. L'utilisation de protecteurs de hanche chez les sujets âgés
a démontré une efficacité antifracturaire. L'observance
en est parfois insuffisante.
Les traitements médicamenteux recommandés en situation d'ostéoporose
sont résumés dans le tableau 2. Le traitement hormonal substitutif
est utilisable en l'absence de fracture chez la femme de 50 à 60 ans
en cas de troubles climatériques. Le calcium et la vitamine D doivent
être apportés en quantité suffisante pour prévenir
ou corriger une éventuelle carence.
Notes :
1. Cette recommandation est une actualisation de recommandations précédentes,
et notamment de celle de 2004. Ce résumé proposé en points-clés
relève d'un choix rédactionnel : pour toutes informations ou références
complémentaires, nous vous invitons à vous reporter au texte complet
de l'argumentaire, disponible sur : www.afssaps.sante.fr.
2. Après 80 ans, la carence vitamino-calcique est un facteur de risque
essentiel de fracture. La correction de cette carence a démontré
son efficacité chez des femmes âgées institutionnalisées
(Grade A).
DOI : 10.1684/med.2006.0048
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