Brèves de pharmacovigilance

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Médicaments et syndrome extrapyramidal

Le syndrome extrapyramidal est un effet attendu des neuroleptiques utilisés comme antipsychotiques, surtout à hautes doses. Mais il faut savoir, devant un syndrome parkinsonien ou un autre syndrome extrapyramidal, évoquer la responsabilité des neuroleptiques « cachés » (ceux qui ont des indications non psychiatriques) et de quelques autres médicaments [1] :

- Des antiémétiques : métoclopramide (Primpéran®), métopimazine (Vogalène®, Vogalib®), alizapride (Plitican®), dompéridone (Motilium®). Les trois premiers sont des neuroleptiques « vrais » qui peuvent provoquer dès la première prise des dystonies aiguës : torticolis spasmodiques, trismus, crises oculogyres, spasmes faciaux. Ces tableaux cliniques décrits de longue date avec le métoclopramide peuvent être très impressionnants, surtout chez le jeune enfant.

- Un traitement de fond de la migraine, la flunarizine (Sibelium®) : les syndromes parkinsoniens induits peuvent apparaître après un délai long (jusqu'à un an après l'instauration du traitement).

- Un traitement des bouffées de chaleur de la ménopause, le véralipride (Agréal®). Le véralipride est un neuroleptique. Il peut donc être responsable de dyskinésies précoces, de syndromes parkinsoniens et de dyskinésies tardives.

- Un inhibiteur calcique, indiqué en cardiologie, le diltiazem (Tildiem®).

- Les antidépresseurs sérotoninergiques : le syndrome extrapyramidal est un effet indésirable possible qui paraît très rare.

- Un antiépileptique, l'acide valproïque (Dépakine®, Dépakote®, Micropakine® et génériques) : quelques cas de syndrome parkinsonien parfois associé à un syndrome démentiel ont été rapportés.

- Un traitement préventif de l'angor, la trimétazidine (Vastarel®). Ce médicament a deux autres indications assez floues, où son utilité thérapeutique est douteuse : « traitement d'appoint des vertiges, acouphènes et des baisses du champ visuel » et des « baisses du champ visuel et troubles du champ visuel d'origine vasculaire ». Les cas de syndrome parkinsonien rapportés concernent des patients âgés de plus de 70 ans (souvent des femmes) recevant de la trimétazidine pour des sensations vertigineuses. Le syndrome parkinsonien est apparu dans la 1re année du traitement et a disparu à l'arrêt du traitement. Une telle complication amène à s'interroger sur le rapport bénéfice/risque de ce médicament, y compris dans le traitement préventif de l'angor où les alternatives thérapeutiques sont nombreuses.

Patchs : IRM et brûlures...

Des incidents de brûlures lors d'examens IRM ont été rapportés à l'étranger : il n'y a pas de cas français signalé. Les dispositifs transdermiques incriminés contenaient une feuille de protection métallique non ferromagnétique (par exemple de l'aluminium) mais conducteur électrique responsable de ces brûlures induites par les champs radiofréquences produits par les équipements d'IRM. L'Afssaps recommande de retirer tout patch avant l'IRM, sauf si l'on est sûr qu'il ne contient pas ce genre de feuillet protecteur (il n'est pas donné de liste des patchs concernés. Existe-t-elle ?) [2].

Uvesterol® : attention au risque de fausse route !

Deux cas graves de malaise vagal (apnée du nourrisson pouvant entraîner une cyanose) ont été signalés lors de l'administration d'Uvestérol vitaminé ADEC® et Uvestérol 1 500 UI/mL® à des nourrissons de moins de 6 mois. Un mécanisme de « fausse route » paraît être en cause.

L'Afssaps insiste sur les précautions à prendre pour toute administration d'un médicament liquide chez le nourrisson : nourrisson en position semi-assise (tête en légère flexion, reposée sur l'avant-bras), produit administré lentement pour laisser le temps à l'enfant de l'avaler naturellement [3].

BCG : dose exacte, technique d'injection correcte

Le vaccin BCG SSI®, intradermique, est maintenant le seul vaccin antituberculeux disponible en France. La vaccination reste obligatoire pour l'entrée en collectivité : le Conseil supérieur d'hygiène publique de France recommande qu'elle soit réalisée chez les enfants à risque élevé de tuberculose dans les premières semaines de vie, au-delà de l'âge de 6 mois chez les enfants à faible risque.

De janvier 2005 à mai 2006, 250 réactions locales ont été signalées après vaccination par le vaccin BCG SSI® (environ 450 000 personnes ont été vaccinées durant cette période). Il s'agit principalement d'abcès au point d'injection. Dans un tiers des cas, un surdosage ou une mauvaise technique d'injection intradermique est en cause [4].

Terbinafine et agranulocytose

La terbinafine (Lamisil®) est indiquée dans le traitement des onychomycoses et de certaines mycoses cutanées. L'Australian Adverse Drug Reactions Advisory Committee (ADRAC) rappelle que la terbinafine administrée par voie orale peut dans de rares cas être responsable d'atteintes hématologiques, notamment d'agranulocytose [5]. Parmi les 16 cas notifiés à l'ADRAC, 11 étaient survenus après 4 à 6 semaines de traitement, la majorité a présenté des signes précurseurs et récupéré rapidement à l'arrêt du traitement, mais il y a eu 1 décès (par choc septique). L'ADRAC recommande d'informer de ce risque les patients dont la durée du traitement est supérieure à 1 mois, en leur demandant d'être attentifs à des symptômes tels que fièvre, angine ou ulcères de la bouche [5].

Effets secondaires sévères de la sibutramine

La sibutramine (Sibutral®) est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline indiqué dans l'obésité (Indice de masse corporelle > 30) et dans certains cas de surpoids (IMC > 27 et comorbidité).

Entre 2002 (date de la mise sur le marché en Australie) et 2006, l'ADRAC a reçu 138 notifications portant sur 404 effets adverses [6]. Les effets indésirables les plus sévères sont neuropsychiatriques et cardiovasculaires. Parmi ceux-ci, la sibutramine était le seul médicament en cause dans :

- 11 cas de dépression sur 12 notifiés (survenue entre 1 et 13 jours de traitement), dont 2 cas d'idées suicidaires et 2 tentatives de suicide ; 11 patients ont récupéré à l'arrêt de la sibutramine.

- 2 épisodes maniaques sur 3 notifiés, les 2 ayant cessé à l'arrêt de la sibutramine (le 3e cas concernait un patient ayant des antécédents de désordres bipolaires bien contrôlés).

- 27 cas de réactions cardiovasculaires incluant des troubles, des palpitations et des douleurs angineuses. Les 2 plus sérieux ont été 2 cas de fibrillation ventriculaire avec arrêt cardiaque et infarctus. Il y a eu aussi 8 notifications d'hypertension.

- 2 cas de syndrome sérotoninergique, sur 5 notifiés, survenant dans les 1 à 22 jours. Dans les 3 autres cas, la sibutramine était associée au tramadol (2 cas) ou à la sertraline (1 cas).

L'ADRAC recommande de ne pas associer la sibutramine à d'autres médicaments agissant sur le système nerveux central, et de ne pas la prescrire chez des patients ayant des antécédents cardiovasculaires ou une hypertension artérielle [6].

Références

1. Montastruc JL, Sommet A, Olivier P, et al. Médicaments, maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien : actualités de pharmacovigilance. Thérapie. 2006;61:29-38.
2. AFSSaPS. Les alertes sanitaires. Dispositifs transdermiques et IRM : risques de brûlures. Communiqué du 5/9/06. Disponible sur http://agmed.sante.gouv.fr
3. AFSSaPS. Communiqué de presse « bon usage ». Nouvelles recommandations d'administration pour Uvestérol Vitaminé ADEC et Uvestérol D 1500UI/mL. Disponible sur http://agmed.sante.gouv.fr
4. AFSSaPS. Communiqué de presse. Point d'information 20 juillet 2006 (avec lettre d'information et brochure technique). Disponibles sur http://agmed.sante.gouv.fr
5. ADRAC. Life threatening blood dyscrasias with oral terbinafine. Aust Adv Drug React Bull. 2006;25:15. Disponible sur http://www.tga.gov.au/adr/aadrb/aadr0608.htm
6. ADRAC. Sibutramine. Four years experience. Austr Adv Drug React Bull. 2006;25:11. Disponible sur http://www.tga.gov.au/adr/aadrb/aadr0608.htm

Note :

1. L'ADRAC est l'agence australienne de pharmacovigilance, dépendant du ministère de la santé et des personnes âgées.

DOI : 10.1684/med.2006.0045