Information médicale et conflits d'intérêts : un duo infernal ?

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Duo indissociable à coup sûr : aucune information ne peut exister sans conflits d'intérêts et ce n'est pas spécifique au domaine médical. Selon une définition toujours d'actualité [1], il y a conflit d'intérêts lorsqu'un professionnel amené à porter un jugement sur un fait (donnée primaire) peut être influencé dans ce jugement par autre chose que ce fait (donnée secondaire). Pour ce qui est de l'information médicale, l'objectif primaire est de rapporter les données actuelles de la science et d'en discuter les interprétations et utilisations. Quant aux éventuelles « influences » secondaires, il est évident qu'elles sont multiples, comme le montre J.-P. Boissel dans ce même numéro [2]. Qu'il s'agisse de l'intérêt des firmes produisant le médicament, de la recherche de notoriété d'un auteur, de sa passion pour un sujet de prédilection ou de toute autre raison, de nombreux « biais » interviennent dans l'interprétation et la transmission de l'information. Dans une revue telle que la nôtre, où la place du médicament et des stratégies thérapeutiques est essentielle, ne dépendre en rien de la publicité pour le médicament élimine la source la plus « visible » de conflits d'intérêts financiers pour la revue elle-même. Mais ce n'est, et de très loin, que l'une des facettes du problème.

Duo infernal : toutes les motivations du scientifique ne sont sans doute pas facteurs de conflits d'intérêts, mais en dehors des problèmes d'argent, la reconnaissance, le pouvoir, l'intérêt spécifique pour un thème, l'altruisme même, peuvent être en cause... Le terme de « conflits d'intérêts » n'est pas exact : il focalise trop sur l'aspect financier, alors que les options personnelles d'un auteur, ses travaux personnels, le champ particulier de son expérience - le « champ de l'inconscient » dirait la psychanalyse - peuvent influencer son analyse des données et l'information qu'il en déduit. Prenons pour exemple les différences considérables qui peuvent apparaître entre des recommandations sur un même sujet selon qu'elles sont faites par un groupe de spécialistes de la discipline concernée, ou de cliniciens moins spécialisés, ou de pharmacologues lorsqu'il s'agit de médicament. Ces synthèses sont pourtant réalisées, en théorie, à partir des mêmes données de base que, plus ou moins consciemment, chacun des groupes interprète selon le sens qu'il veut donner à son action. On peut citer ainsi les écarts entre les recommandations des lipidologues et celles des groupes pluridisciplinaires pour le dépistage des dyslipidémies telles que les a présentées l'Anaes [3] ou les différences fondamentales entre les positions des urologues et de l'Anaes pour le dépistage du cancer de la prostate [4]. Ce problème a été largement démontré à propos de diverses recommandations internationales [5].

Le conflit d'intérêts ne concerne pas le seul expert qui apporte l'information. Comme le montre J.-P. Boissel, il s'agit d'un « jeu d'acteurs » multiples, souvent méconnus [6]. Les données primaires du savoir médical, celles qu'apportent les études originales de toute nature, sont analysées par l'expert. La réalisation de ces études est de plus en plus influencée, parfois contrôlée, par le promoteur le plus habituel, l'industrie du médicament. Cela va du choix des moyens ou stratégies à évaluer jusqu'à la conception de recherches, l'analyse et la publication (ou la non-publication...) des résultats. Nous avons souligné plus haut combien les synthèses et les règles de bonne pratique qui en découlent peuvent être diverses selon les individus ou les groupes qui les élaborent. Les patients eux-mêmes sont de mieux en mieux renseignés, mais aussi influencés par les informations de diverses provenances qui leur parviennent. Cela crée un nouveau conflit d'intérêts qui n'est pas sans conséquences pour le prescripteur [7].

Que peut-on faire pour minimiser l'impact des conflits d'intérêts dans la transmission de l'information médicale ? Un groupe d'enseignants de facultés de médecine américaines a rappelé début 2006 les règles qui découlent de ce que les psychologues, sociologues et économistes nous disent aujourd'hui du comportement humain conscient et surtout inconscient en situation de conflit d'intérêts [8]. Leur réflexion vise expressément l'implication de l'industrie dans l'univers médical : « petits » cadeaux commerciaux et échantillons médicamenteux gratuits, différents soutiens à la formation médicale continue, certains marchés de la pharmacie hospitalière, différents contrats de consultants et chercheurs sans objet prédéterminé, etc. Ils suggèrent l'arrêt de cette implication directe : s'il est logique (négociable ?) que l'industrie soutienne les efforts de formation, ce ne peut être, selon eux, que par l'intermédiaire d'une structure de mutualisation de ces fonds, dans le cadre d'un programme accrédité en dehors de tout lien direct avec l'un des donateurs... Il s'agit là de réaffirmer publiquement l'engagement de la profession médicale au service exclusif des intérêts du patient, ce que les éditorialistes anglais du BMJ exprimaient en exergue d'un long numéro thématique parfaitement documenté de ce journal par « no more free lunches »... [9].

Faut-il déclarer a priori les conflits d'intérêts ? Les conflits d'intérêts financiers sont systématiquement déclarés dans la presse médicale anglo-saxonne. Cela reste difficile dans notre pays, malgré les règles en vigueur à la HAS et dans la formation continue organisée dans le cadre de la convention médicale. Certains auteurs le font spontanément. D'autres considèrent que toute demande à cet égard met en doute leur intégrité. Nous consacrons plusieurs articles de ce numéro à cet aspect irritant de notre exercice professionnel. Qu'il s'agisse des données de base [2, 6], des conséquences concrètes sur la recherche, la formation, etc. [10], ou même de manifestations d'incompréhension [11], il nous apparaît essentiel d'aborder ici et maintenant une réflexion sur ce que représente pour beaucoup de médecins la notion même de conflit d'intérêt, trop souvent envisagée sous un angle « moral ». Selon les principes de la charte signée par son éditeur, Médecine demande à chacun de ses auteurs si un contrat le lie à un industriel des produits de santé, communique ces informations au comité de lecture, et le cas échéant les publie avec l'article concerné. Il serait probablement irréaliste, malgré tous les efforts imaginables, de penser éviter un jour totalement les conflits d'intérêts. Mais il faut certainement les faire apparaître au grand jour. C'est relativement simple pour les conflits financiers, beaucoup plus complexe pour les autres. L'approche diversifiée, voire contradictoire, des grands problèmes de santé actuels, l'information du lecteur sur les travaux de l'auteur, une plus grande implication des patients, sont probablement les grands axes de réflexion à creuser. « En la matière, transparence, raison garder et bon sens sont les maîtres mots. » [6]

Références

1. Thompson D. Understanding financial conflicts of interest. N Eng J Med. 1993;329:573-6.
2. Boissel JP. Conflits d'intérêts : pas seulement financiers. Médecine. 2006;2(10):468-71.
3. Anaes. Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies en prévention primaire (octobre 2000). Sur www.has-sante.fr.
4. La rédaction de Médecine. Dépistage du cancer de la prostate. Systématique ou non ? Médecine. 2006;2(4):173-5.
5. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationship between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA. 2002;287:612-7.
6. Boissel JP. Conflits d'intérêts : acteurs et processus. Médecine. 2007;3(1). À paraître.
7. Cathébras P. Le Docteur Knock habite à Wall Street. Rev Med Int. 2003;24:538-41.
8. Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, et al. Health industry practices that create conflicts of interest: a policy proposal for academic medical centers. JAMA. 2006;295:429-33.
9. Abbasi K, Smith R. No more free lunches. Patients will benefit from doctors and drug companies disentangling. BMJ. 2003;326:1155-6.
10. Gallois P, Charpentier JM, Vallée JP, Le Noc Y. Conflits d'intérêts : nous sommes tous concernés. Médecine. 2006;2(10):456-61.
11. La Rédaction de Médecine. Déclarer ses conflits d'intérêts est une information dénuée de toute connotation morale. Médecine. 2006;2(10):436.

DOI : 10.1684/med.2006.0041