Corticothérapie orale prolongée et immunosuppresseurs en médecine générale

ARTICLE

Introduction

La corticothérapie orale prolongée et les immunosuppresseurs sont la base des traitements des maladies inflammatoires générales et du rejet de greffe d'organe [1]. Ces traitements sont fréquemment prescrits en médecine interne, rhumatologie, pneumologie et néphrologie par exemple, et la médecine générale, située au carrefour du parcours médical, est appelée à prendre en charge des patients traités au long cours par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs. Dans quelle mesure les médecins généralistes sont-ils concernés par la mise en route et la surveillance de ces traitements ? Comment s'en acquittent-t-ils le cas échéant ? Les objectifs de ce travail étaient d'évaluer le nombre de patients d'une clientèle médicale généraliste concernés par les traitements corticoïdes administrés par voie générale au long cours (plus de trois mois) et immunosuppresseurs ; d'évaluer le rôle du médecin généraliste dans la prescription et le suivi de ces thérapeutiques ; de répertorier les difficultés signalées par les médecins généralistes et de détecter un éventuel besoin de formation dans ce domaine.

Méthode

Cette enquête par questionnaire anonyme à réponses fermées et ouvertes a été menée au cours du premier semestre 2006. Le questionnaire a été adressé par courrier, fax et/ou courriel à 320 médecins généralistes d'une zone géographique comprenant le sud du département de la Loire et l'est de la Haute-Loire, qu'ils soient membres ou non d'une association de formation médicale continue. Une première partie du questionnaire inventoriait les caractéristiques du médecin (âge, sexe, type d'activité et faculté de formation), les deux suivantes concernaient la corticothérapie prolongée et les immunosuppresseurs les plus courants, avec pour chaque section une composante descriptive (nombre de patients suivis, indications du traitement, etc.) qui précédait une étude des pratiques telles que perçues par les médecins (instauration et arrêt de la corticothérapie prolongée, suivi des traitements, etc.). Les résultats ont été exploités sur tableur Excel®.

Résultats

Médecins répondeurs

Quatre-vingt-onze médecins ont répondu (28 %) : 30 % de femmes et 67 % d'hommes (3 % n'ont pas déclaré leur sexe), 56 % exerçant en zone urbaine, 19 % en milieu rural et 20 % mixte ; 95 % avaient entre 40 et 60 ans (45 % entre 41 et 50 ans, 40 % entre 51 et 60 ans), 75 % avaient été formés par la faculté locale (Saint-Étienne).

Corticothérapie orale prolongée

La majorité suit des patients sous corticothérapie orale prolongée

De 1 à 5 patients pour 52 %, entre 5 et 10 pour 21 %, plus de 10 pour 24 %.

Les indications les plus fréquemment citées étaient la polyarthrite rhumatoïde (71 %), le groupe maladie de Horton/ pseudo-polyarthrite rhizomélique (70 %), les maladies inflammatoires chroniques intestinales (42 %), l'asthme et les bronchopneumopathies chroniques obstructives (37 %), les connectivites (33 %), les greffes d'organe (23 %) et la sclérose en plaques (18 %).

... et intervient dans la gestion de ce traitement

Soixante pour cent des généralistes disaient "parfois" instaurer le traitement, et seulement 26 % ne jamais l'avoir fait. Les médecins généralistes ont déclaré modifier les doses de corticoïdes "parfois" dans 37 % des cas, "souvent" dans 51 % des cas, et "toujours" dans 7 % des cas. Au total, 95 % des médecins ont déclaré intervenir dans les adaptations posologiques.

Ils sont aussi nombreux à décider de l'arrêt de la corticothérapie, puisque seuls 26 % ont déclaré ne jamais être intervenus dans l'arrêt du traitement. Concernant le protocole d'arrêt, 94 % des praticiens répondeurs à cette question ont déclaré prescrire une diminution progressive milligramme par milligramme, 16 % contrôler la cortisolémie et 11 % proposer une substitution temporaire par de l'hydrocortisone.

Un grand nombre de généralistes ont déclaré faire "toujours" ou "souvent" une surveillance de la pression artérielle (95 %), du poids (92 %), de l'état cutané (76 %), mais aussi de la glycémie (91 %), de la kaliémie (82 %) et de la créatininémie (79 %). Un tiers environ des praticiens a déclaré prescrire "toujours" ou "souvent" une ostéodensitométrie, environ la moitié d'entre eux "parfois" et 14 % "jamais". Si la plupart des praticiens déclaraient associer vitamine D et calcium à la corticothérapie (29 % "toujours" et 43 % "souvent"), l'adjonction d'un biphosphonate n'était pas systématique car 46 % ont déclaré "parfois" en prescrire et 11 % "jamais". En revanche, un inhibiteur de la pompe à protons serait prescrit fréquemment (5 % "toujours", 31 % "souvent", et 43 % "parfois").

Immunosuppresseurs

La majorité suit des patients sous immunosuppresseurs

Soixante-quatorze pour cent des praticiens ont déclaré suivre de 1 à 5 patients sous immunosuppresseurs, et 10 % entre 6 et 10 patients. Seulement 5 % ont déclaré n'avoir aucun malade concerné par ces traitements.

Les immunosuppresseurs les plus fréquemment cités

L'azathioprine est citée dans 58 % des questionnaires, le méthotrexate dans 59 %, puis le mycophénolate mofétil (18 %), le cyclophosphamide (16 %), la ciclosporine (12 %).

Les indications principales rapportées ont été la polyarthrite rhumatoïde (60 %), les greffes d'organe (36 %), les maladies inflammatoires chroniques intestinales (26 %), les connectivites (16 %), et la sclérose en plaques (15 %).

Un grand nombre de médecins ont déclaré effectuer chez les malades sous immunosuppresseurs une surveillance des signes de la maladie inflammatoire (82 %) et une recherche d'épisodes infectieux (84 %), mais il est difficile de synthétiser les données concernant la surveillance biologique des traitements immunosuppresseurs du fait de la pluralité des molécules et des indications, et d'un taux de réponse très faible à cet item. Il est important de noter que 25 % des généralistes ont déclaré n'avoir jamais reçu de conseils de la part du spécialiste sur la surveillance de ces traitements.

Il y a demande de formation sur ces deux pratiques

Concernant la corticothérapie prolongée, 68 % des médecins généralistes plébiscitent une formation, 25 % répondent "peut-être", et seulement 4 % pensent qu'elle n'est pas nécessaire. Concernant les immunosuppresseurs, 81 % sont demandeurs d'une formation, et 13 % pensent qu'elle leur serait "peut-être" utile.

Discussion

La portée de cette enquête se trouve limitée par le faible taux de réponse (28 %). Les médecins répondeurs suivaient tous des patients qui prenaient l'un des deux types de traitements. Il est donc possible que ceux qui ne suivaient aucun malade sous corticothérapie orale prolongée ou immunosuppresseurs n'aient pas répondu, ce qui induirait un biais considérable sur l'estimation du nombre de patients concernés par ces traitements en médecine générale. Il est aussi possible que l'intérêt sur ce sujet soit modeste chez les médecins généralistes et qu'ils aient été réticents à utiliser de leur temps très compté pour répondre.

La corticothérapie orale prolongée concerne un nombre significatif de patients de la clientèle des généralistes

Il s'agit d'indications attendues où dominent la polyarthrite rhumatoïde et le groupe pseudo-polyarthrite rhizomélique/maladie de Horton [2]. Dans la pseudo-polyarthrite rhizomélique, les médecins généralistes sont souvent en première ligne, en particulier aux États-Unis, où 40 % des patients concernés n'ont eu aucune consultation auprès d'un spécialiste [3]. Il est plus surprenant de voir figurer la sclérose en plaques parmi les indications non exceptionnelles de la corticothérapie orale prolongée, puisque les recommandations actuelles indiquent que la corticothérapie orale, en relais des bolus de méthylprednisolone pour le traitement des poussées de la maladie, n'est pas indiquée [4].

Les médecins généralistes sont impliqués activement dans l'introduction, l'adaptation des posologies, la mise en route de thérapeutiques adjuvantes, et l'interruption du traitement.

L'analyse de la littérature montre que les seules recommandations nationales auxquelles ils peuvent se référer concernent la prévention du risque d'ostéoporose cortisonique. Pour le reste, il n'existe pas de recommandations fondées sur des preuves scientifiques, mais uniquement des habitudes et des règles de prescription souvent propres à chaque discipline et même parfois à chaque auteur [1].

Concernant la surveillance clinique et paraclinique, les généralistes effectuent en très grande majorité une surveillance tensionnelle, du poids, de l'état cutané, de la kaliémie, de la créatininémie et de la glycémie, conseillée par la plupart des manuels [5]. L'ostéodensitométrie est peu prescrite alors qu'il est recommandé de la réaliser lors de la mise en route d'une corticothérapie systémique prévue pour une durée d'au moins 3 mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale à 7,5 mg par jour d'équivalent prednisone [6].

Concernant les traitements adjuvants, la plupart des généralistes déclaraient associer vitamine D et calcium, association recommandée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) dans son rapport de février 2003. Celui-ci stipule néanmoins qu'il n'existe pas de preuve du bénéfice de ces spécialités pharmaceutiques dans la prévention de l'ostéoporose lors de l'instauration d'une corticothérapie [7]. On remarque que les médecins répondeurs ne prescrivent sans doute pas assez de bisphosphonates en association à la corticothérapie. En effet, si l'on se rapporte aux recommandations citées ci-dessus [7], il est mentionné que lors d'une corticothérapie prolongée, un traitement par biphosphonate sera mis en route chez la femme ménopausée, surtout si elle présente un antécédent de fracture ostéoporotique. Chez la femme non ménopausée et chez l'homme, la densitométrie de référence doit guider l'indication : si le T-score à l'un des sites est inférieur à - 1,5, un traitement par biphosphonate sera mis en route. Par contre, si le T-score est supérieur à - 1,5, il ne sera pas associé, mais la situation devra être réévaluée lors d'une nouvelle densitométrie un an plus tard [7]. Le risédronate, l'alendronate et l'étidronate ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) lors d'une corticothérapie prolongée (3 mois ou plus) par voie générale, à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg par jour d'équivalent prednisone [8]. Il existe, en revanche, une possible surprescription d'anti-ulcéreux par les médecins ayant répondu au questionnaire alors que le rôle ulcérogène de la corticothérapie est modeste [9], encore que certaines études récentes de population montrent que le risque d'hémorragie digestive haute est bien réel, surtout en cas d'association (et même recommandée désormais dans la maladie de Horton [10]) à l'aspirine à dose anti-agrégante, avec un risque relatif de 5,3 [11]. Concernant la supplémentation potassique, le Résumé des Caractéristiques du Produit des corticoïdes oraux stipule qu'elle n'est justifiée que pour des traitements à forte dose prescrits pendant une longue durée, ou en cas d'association à un traitement hypokaliémiant ou de risque de troubles du rythme [8].

Les pratiques concernant l'arrêt du traitement sont très variables. On ne trouve d'ailleurs pas de consensus dans la littérature [12]. Néanmoins, dans le dictionnaire Vidal®, il est stipulé que la diminution doit être progressive, et qu'une diminution de 10 % tous les 8 à 15 jours en moyenne peut être réalisée. De plus, il est précisé qu'à la posologie de 5 à 7 mg d'équivalent prednisone, lorsque la maladie causale ne nécessite plus de corticothérapie, il est souhaitable de remplacer le corticoïde de synthèse par 20 mg d'hydrocortisone jusqu'à la récupération de la fonction corticotrope [8]. L'arrêt de l'hydrocortisone peut être guidé par les dosages de cortisolémie et/ou le test au Synacthène® [13]. On trouve d'autre part des recommandations d'experts, comme par exemple dans la maladie de Horton, pour guider la diminution des doses et la décision d'arrêt du traitement : après normalisation de la protéine C-réactive et disparition des signes fonctionnels, il est conseillé une réduction de la posologie en 4 à 6 semaines par paliers hebdomaires réguliers jusqu'à 0,35 mg/kg/jour. Par la suite, la diminution doit être beaucoup plus lente, par exemple de 1 mg tous les 10 à 15 jours, puis de 1 mg par mois jusqu'à l'arrêt, possible en général entre 18 mois et 3 ans [2].

L'analyse des résultats concernant les immunosuppresseurs donne l'impression de généralistes très "perplexes"

Le taux de réponse aux questions sur la surveillance du traitement est faible. Les répondeurs sont nombreux à déclarer ne pas avoir reçu de conseils du spécialiste à ce sujet. Or ils sont de plus en plus souvent confrontés à ce type de traitement. Le méthotrexate, par exemple, est désormais le médicament de base de la polyarthrite rhumatoïde, qui touche près de 0,5 % de la population française [14]. De nouveaux immunosuppresseurs tels que le mycophénolate mofétil (Cellcept®), moins toxiques que des produits anciens comme le cyclophosphamide ou la ciclosporine, prennent une place importante dans le traitement des maladies auto-immunes comme le lupus systémique [15].

Conclusion

Les généralistes qui ont répondu à cette enquête de pratiques sont plutôt demandeurs d'une formation sur la corticothérapie orale prolongée et sur les immunosuppresseurs. Ils ne sont peut-être pas représentatifs de l'ensemble de la profession. Les médecins internistes ont sans doute un rôle important à jouer dans cette formation, nécessairement complétée par une évaluation objective des pratiques. S'il existe d'excellents "manuels" destinés aux praticiens de ville sur la corticothérapie, certains basés sur une méthode d'apprentissage par problèmes [16], le manque de "référentiels" fondés sur des données factuelles est frappant.

Références

1. Brion N, Guillevin L, Le Parc JM (eds). La corticothérapie en pratique. Paris ; Masson : 1998.
2. Liozon E. Maladie de Horton : guide pratique de la prise en charge. Rev Prat Méd Gén. 2006;20:707-13.
3. Kremers HM, Reinalda MS, Crowson CS et al. Use of physician services in a population-based cohort of patients with polymyalgia rheumatica over the course of their disease. Arthritis Rheum. 2005;53:395-403.
4. ANAES. Conférence de consensus : la sclérose en plaques ; juin 2001 (disponible sur www.has-sante.fr/anaes)
5. Collège Français des Enseignants En Rhumatologie. Les corticoïdes par voie générale. in : Rhumatologie. Paris ; Masson : 2002 (p. 712-7).
6. ANAES. L'ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications. Recommandations pour la pratique clinique ; avril 2001. (disponible sur www.has-sante.fr/anaes)
7. AFSSaPS. Traitement médicamenteux de l'ostéoporose cortisonique. Recommandations de bonnes pratiques ; février 2003. (disponible sur www.afssaps.sante.fr)
8. Dictionnaire Vidal, 2006.
9. Poynard T. Etude critique des complications gastroduodénales de la corticothérapie. Rev Prat. 1990;40:553-5.
10. Hellmann DB. Low dose aspirin in the treatment of giant-cell arteritis. Arthritis Rheum. 2004 ;50 :1026-7.
11. Nielsen G, Sorensen H, Mellemkjoer L, et al. Risk of hospitalization resulting from upper gastrointestinal bleeding among patients taking corticosteroids: a register-based cohort study. Am J Med. 2001;111:541-5.
12. Dupond JL, Gil H, De Wazières B, Berthier S, Magy N. L'arrêt de la corticothérapie : le stress des derniers milligrammes. Presse Med. 1999;28:140-2.
13. Reznik Y, Mahoudeau J. Corticothérapie au long cours : comment l'arrêter. Rev Prat Méd Gén. 2000;14:389-92.
14. Lioté F. Traitements et stratégies thérapeutiques de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Prat. 2005;55:2146-57.
15. McCune WJ, Riskalla MM. Mycophenolate mofetil: a magic bullet for lupus? J Rheumatol. 2005;32:967-70.
16. Hachulla E, Flipo RM. Corticothérapie en pratique de ville : médecine interne et rhumatologie. Paris ; Estem : 1999.

DOI : 10.1684/med.2006.0035