Dépistage du cancer du sein en France : faits et controverses

ARTICLE

Nous n'abordons pas dans ce dossier le problème particulier des « femmes à risque », notamment du fait de facteurs génétiques. Rappelons cependant brièvement au préalable les quelques données utiles issues d'une méta-analyse anglaise portant sur 52 études épidémiologiques (plus de 50 000 femmes atteintes de cancer du sein, et 100 000 témoins indemnes) [2] :

- Le risque pour une femme de développer un cancer du sein entre 20 et 80 ans dans nos pays est selon qu'elle a aucune, une, ou deux parentes atteintes, de 7,8 % (une sur 13), 13,3 % (une sur 8), 21,1 % (une sur 5). La mortalité correspondante estimée est de 2,3 % (une sur 43), 4,2 % (une sur 24), 7,6 % (une sur 13).

- En cas d'histoire familiale de cancer du sein, le risque est plus grand de développer un cancer du sein après 50 ans. Avant 50 ans, si le risque relatif est en effet plus grand, le risque absolu ne l'est pas. L'âge de survenue du cancer du sein chez la parente a un effet modeste sur le risque de développer un cancer du sein durant la vie.

- En cas d'histoire familiale de cancer du sein, 8 femmes sur 9 ne développeront jamais de cancer du sein elles-mêmes et la plupart des femmes qui développent un cancer du sein n'ont pas ces antécédents.

De ces données résultent que les programmes de santé publique doivent rester ciblés sur l'ensemble des femmes. Mais au niveau individuel les antécédents peuvent inciter plus fortement au dépistage.

Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications de Bibliomed : 249 du 17 janvier 2002, 297 du 13 mars 2003, 298 du 20 mars 2003, 409 du 12 janvier 2006.

Premières données sur l'efficacité du dépistage du cancer du sein en France

Chaque année et tous âges confondus, 12 000 femmes meurent d'un cancer du sein en France et 46 000 nouveaux cas sont diagnostiqués. Le dépistage organisé du cancer du sein, maintenant généralisé en France, concerne les femmes de 50 à 74 ans. Il trouve sa principale justification dans une réduction de 25 à 30 % de la mortalité spécifique dans cette tranche d'âge, après 5 ans de suivi, démontrée par plusieurs grandes études randomisées internationales, bien qu'une méta-analyse danoise ait contesté ces résultats en 2001. Un groupe de travail de l'Anaes avait alors évalué cette méta-analyse et n'en retenait pas les conclusions négatives, ce qui avait justifié la généralisation du programme de dépistage dans notre pays [3]. Pour les femmes de 40-49 ans, le bénéfice reste incertain : la réduction de mortalité est à la limite de la significativité et, en raison de nombreux faux positifs, le rapport bénéfice/risque incertain. Les données rapportées ci-dessous ont été publiées en 2003 [4] et 2006 [5].

La méthode

Elle a varié selon les campagnes. Le protocole initial concernait les femmes de 50 à 69 ans, avec une mammographie tous les 3 ans et une incidence par sein. Après double lecture, un bilan complémentaire était proposé aux femmes ayant une mammographie suspecte. Le protocole actuel, prenant en compte les remarques de l'Anaes, inclut les femmes de 50 à 74 ans, tous les deux ans, avec deux incidences par sein (modalités identiques à celle du dépistage « individuel »). La mammographie est réalisée par tous les radiologues qui acceptent les engagements de qualité (contrôle des appareils, formation, recueil des données, double lecture). Le radiologue fait un examen clinique et en cas de doute, d'emblée le bilan complémentaire. Tous les clichés négatifs sont soumis à une double lecture.

Les indicateurs précoces

Indicateurs d'impact

En 2003, le programme concernait 32 départements, dont 10 avaient un programme de dépistage en cours depuis plus de 10 ans [2]. Les données sont comparées au référentiel européen (celui de l'ensemble des pays européens ayant mis en place un programme de dépistage systématique). Le taux de participation au programme est de 33 % (20 à 60 % selon les départements). Il augmente de campagne en campagne. Il est inférieur au référentiel européen (70 %), mais en prenant en compte les dépistages individuels, plusieurs enquêtes ont montré un taux global de dépistage de 50 à 77 %. Parmi les femmes dépistées, 27 % n'avaient jamais eu de mammographie, 18 % une plus de 3 ans auparavant, 48 % une moins de 3 ans avant. Ainsi le programme « récupère » 45 % des femmes.

Le programme de dépistage a été généralisé en 2004 [3, 4]. La participation a augmenté : 40 % en 2004 et 45 % en 2005, soit près de 2 millions de femmes dépistées au cours de cette dernière année (figure 1). En 2005, la région Bretagne a le taux de participation le plus élevé très proche de 60 %, les Pays de Loire et le Limousin autour de 55 %. Les régions ayant les taux les plus bas sont la Corse (31,5 %), l'Ile-de-France (34,3 %) et la Lorraine (32,1 %).

En 2004, 1 600 000 femmes ont effectué une mammographie de dépistage organisé permettant la détection de 10 640 cancers. Mais au total, 65 % des femmes de la classe d'âge de 50 à 74 ans interrogées pour le Baromètre santé en 2005, ont déclaré avoir effectué une mammographie au cours des deux dernières années [6].

Indicateurs de qualité

Le taux de bilans complémentaires est de 7 % (3,7 à 11,4 selon les départements) à la première campagne, 4,4 % ensuite. Le référentiel européen propose un maximum de 7 % pour la première vague, 5 % pour les suivantes, pour limiter le nombre des faux positifs sans augmenter les faux négatifs.

La valeur prédictive positive de l'indication de biopsie est de 53 % à la première campagne, 65 % ensuite (50 % selon le référentiel européen). Ceci témoigne que les indications de biopsies ont été posées à bon escient.

Indicateurs d'efficacité

Lors de la première vague, 5,6 cancers étaient dépistés pour 1 000 mammographies (3 à 9 1Ž2 selon les départements), 4,2 1Ž2 ensuite (recommandation européenne : 5 1Ž2).

Les données montrent un taux de petits cancers du sein élevé (35 %), supérieur à celui recommandé par le référentiel européen et à celui diagnostiqué hors programme (27 %) : 14,3 % d'in situ (7,8 à 22,5 selon les départements) à la 1re vague (15 % selon le référentiel européen) ; 35 % d'invasifs de moins de 10 mm (29 à 52 selon les départements) à la 1re vague, 37 % ensuite (vs. 20 et 25 % selon le référentiel européen) ; 71 % sans envahissement ganglionnaire (vs. 70 % selon le référentiel européen).

Évolution de la mortalité

La mortalité par cancer du sein chez les femmes de plus de 30 ans a été analysée à partir des données statistiques nationales. Les données des 10 départements ayant mis en place un programme de dépistage avant 1994 ont été comparées à celles des 85 autres. Sur les 215 000 décès par cancer du sein relevés entre 1978 et 1999, il y a dans le groupe des 10 départements une réduction significative de 7,7 % de la mortalité par cancer du sein entre les périodes 1988-92 et 1995-99, et une stabilité dans les autres (diminution non significative de 1 %). Ces données encourageantes n'ont pas la valeur d'une étude randomisée et doivent être reçues avec prudence [7]. Il est prévu de développer une méthode plus spécifique pour l'indicateur de mortalité.

Femmes et médecins face au dépistage organisé du cancer du sein en France

La participation des femmes au programme de dépistage organisé du cancer du sein est l'un des éléments majeurs de son efficacité en tant qu'action collective de santé. Elle dépend largement de l'opinion des femmes et des médecins traitants. Les données françaises à ce sujet sont peu fréquentes et récentes [8, 9].Þ

Facteurs de non-participation des femmes

Trois éléments de non-participation ont été recueillis lors de 328 entretiens [8] réalisés chez des non-participantes dans 4 départements avec dépistage organisé (Allier, Loire, Rhône, Val-d'Oise) :

*Une méfiance face à un système organisé assimilé à une moindre qualité et à une perte de liberté, à l'opposé du dépistage individuel, surtout dans les milieux favorisés.

*À l'inverse, une distance vis-à-vis de la prévention chez les femmes en situation de précarité qui ont d'autres priorités et trouvent le système complexe.

*L'absence d'association des médecins généralistes au processus souvent présentée comme une raison de non-engagement.

Deux types de femmes sont individualisés par les auteurs :

*La femme vulnérable : elle a plus de 65 ans, défavorisée, rurale ou de banlieue, fataliste. Elle comprend mal les courriers. Le dépistage lui paraît sans intérêt ou imposé pour continuer à bénéficier des prestations gratuites. Elle fréquente surtout le généraliste, peu le gynécologue. Elle a peur du cancer, mais pense que la médecine la guérira.

*La femme « maîtresse de son destin » : elle a moins de 60 ans, sans condition de vulnérabilité, urbaine et a intégré les pratiques préventives. Elle a peur du cancer, connaît les enjeux du dépistage, a bien reçu et compris le courrier. Mais elle ne se sent pas concernée, fait plus confiance au dépistage individuel. Elle a un gynécologue, aime les médecines douces. Elle est critique vis-à-vis de la médecine institutionnelle et choisit ses filières.

Opinions et comportements des médecins

Ce sondage d'opinions sur le dépistage organisé, fait avant sa généralisation, a inclus 1 000 généralistes et 250 gynécologues libéraux tirés au sort, issus pour moitié de départements avec dépistage organisé.

Les connaissances et opinions sur ce dépistage sont identiques chez ces professionnels : plus de 90 % en connaissent l'existence, un peu moins dans les départements sans programme ; les avantages reconnus au programme sont dans l'ordre l'équité, le contrôle de qualité, l'évaluation ; les inconvénients : pour 75 % le sentiment d'être exclu des programmes et une lourdeur administrative, pour 40 % des généralistes et 65 % des gynécologues une moins bonne qualité.

La satisfaction est meilleure chez les généralistes que chez les gynécologues : 86 % vs. 61 % sont très ou plutôt satisfaits ; 33 % vs. 10 % adressent toutes leurs patientes au DO ; 21 % vs. 36 % ne les adressent jamais.

Dépistage du cancer du sein : controverses ?

Il est considéré comme établi que le rapport bénéfice/risque du dépistage organisé du cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans est largement positif. Mais ce n'est pas exact. Le doute subsiste toujours sur le caractère favorable de ce dépistage. Certes, la qualité des mammographies s'est améliorée ; la formation et l'expérience des radiologues, la double lecture réduisent le nombre des faux négatifs ; les cancers dépistés sont moins évolués, donc de meilleur pronostic ; la mortalité par cancer du sein est plus faible qu'attendue chez les femmes dépistées mais il n'est pas possible de rattacher cette différence à l'effet bénéfique du dépistage [3]. À partir de ces données, le dépistage a été généralisé en France comme dans d'autres pays. Pourtant diverses études parues amènent à se poser deux questions. La réduction de mortalité, objectif de base du dépistage, est-elle vraiment prouvée ? Les cancers détectés par le dépistage auraient-ils tous évolué, en d'autres termes n'y aurait-il pas un surdiagnostic ?

Dépistage et réduction de mortalité ?

L'Anaes recommande depuis 1997 le dépistage tous les 2 ans entre 50 et 69 ans, avec deux clichés, au vu des études randomisées et de 9 méta-analyses publiées entre 1993 et 1998 qui concluaient à une baisse de mortalité par cancer du sein de 26 à 34 % liée au dépistage [11].

La méta-analyse d'Olsen et Gotsche, de la Cochrane, mettait en cause ces résultats en 2000. En écartant de l'analyse les études de pauvre et mauvaise qualité, la réduction de mortalité n'était pas retrouvée ; en écartant seulement les 2 mauvaises, la réduction de mortalité était de 15 % à 7 ans et de 20 % à 13 ans. Par ailleurs, les femmes dépistées avaient plus de mastectomies et de radiothérapies, mettant en cause le rapport bénéfices/risques du dépistage. Largement discutée [3], cette étude a surtout conduit à prendre en compte dans l'analyse d'un dépistage les traitements qu'il induit.

Une étude de cohorte danoise récente [12] a évalué sur 10 ans (1991 à 2001) le programme de dépistage biannuel de Copenhague (40 000 femmes de 50 à 69). La mortalité par cancer du sein des femmes du programme, comparée avec celle antérieure au programme et avec les régions danoises n'en bénéficiant pas, était réduite de 25 %, et de 37 % pour les seules femmes participant de façon active à ce programme.

Y a-t-il surdiagnostic dû au dépistage ?

Une étude de cohorte scandinave [13] a analysé l'incidence des cancers du sein en Scandinavie avant et après l'introduction du dépistage organisé. Dans cette cohorte, entre 50 à 69 ans, l'incidence a augmenté de 54 % en Norvège, 45 % en Suède (et de 80 % en incluant les cancers in situ). Il était attendu en conséquence une diminution d'incidence après 69 ans qui n'a pas été constatée. Pour les auteurs, ce surdiagnostic fait qu'un tiers des cancers invasifs diagnostiqués n'auraient jamais fait parler d'eux sans le dépistage. Un taux de surdiagnostic de 30 % avait déjà été noté par Olsen et Gotzche, et une augmentation de l'incidence liée au dépistage relevée en Finlande et en Australie.

Quelle balance bénéfices/risques ?

Une analyse australienne [14] a modélisé sur une hypothèse de réduction de 37 % de mortalité, les bénéfices et risques du dépistage. Entre 50 et 59 ans, sur 10 ans et 1 000 femmes dépistées, il y aurait 242 résultats anormaux, 64 biopsies, 33 cancers détectés (28 invasifs et 5 in situ) ; en cas de refus du dépistage, sur les 10 ans, 20 cancers sont détectés ; ainsi en 10 ans chez 1 000 femmes dépistées, il y aurait 2 morts par cancer du sein en moins. Entre 60 et 69 ans chez les femmes dépistées il y aurait 184 résultats anormaux, 56 biopsies, 38 cancers, et 3 morts en moins.

Références

1. Duperray B, Junod B. Dépistage du cancer du sein : la fin des illusions. Médecine. 2006;2:???.
2. Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Familia breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet. 2001;358:1389-99.
3. ANAES. Dépistage du cancer du sein par la mammographie. Évaluation de la méta-analyse de Gotzsche et Olsen. Janvier 2002. Sur www.has-sante.fr
4. Ancelle-Park R, et al. Dépistage organisé du cancer du sein. BEH. 2003;4:13-28.
5. InVS : Taux de participation des femmes au programme de dépistage organisé du cancer du sein en France, 2003-2005. Sur http ://www.invs.sante.fr/presse/2006/le_point_sur/cancer_sein_2003_2005/index.html
6. InVS : La participation des femmes au dépistage organisé du cancer du sein augmente mais reste disparate selon les régions. Communiqué de presse - 10 mai 2006.
7. Uhry Z, et al. Mortalité par cancer du sein dans les départements ayant mis en place depuis 1990 un programme de dépistage organisé du cancer du sein. BEH. 2003;4:19-21.
8. Bertolotto F et al. Facteurs sociaux de l'absence de participation aux campagnes de dépistage organisé du cancer du sein. BEH. 2003;4:24-5.
9. Sancho-Garnier H et al. Connaissances, opinions et comportements des médecins généralistes et gynécologues vis à vis du dépistage organisé : analyse d'une enquête par sondage. BEH. 2003;4:26-7.
10. Pouchain D et al. Implication des médecins généralistes dans la prévention. Rev Prat Med Gén. 1998.12;440:31-7.
11. ANAES. Évaluation du programme national de dépistage systématique du cancer du sein. Mars 1997. Sur www.has-sante.fr
12. Olsen AH, et al. Breast cancer mortality in Copenhagen after introduction of mammography screening: cohort study. BMJ. 2005;330:220-2.
13. Zahl PH, et al. Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ. 2004;328:921-4.
14. Baratt A, et al. Model of outcomes of screening mammography: information to support informed choices. BMJ. 2005;330:936-8.
15. Berry DA, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:1784-92.
16. Remontet L, et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev épid Santé Publique. 2003;51:3-30.

DOI : 10.1684/med.2006.0008