Difficultés de mémoire. Vieillissement physiologique ou Alzheimer débutant ?

ARTICLE

Les faits d'abord

La plainte mnésique est fréquente à tout âge en population générale (les chiffres varient entre 20 et 40 % selon les études) et augmente avec l'âge. Elle est plus élevée chez les sujets de faible niveau d'éducation et chez les femmes. Elle est aussi corrélée avec l'appréciation subjective de la santé globale et différents facteurs psychoaffectifs (dépression, anxiété, sensation d'isolement, estime de soi...). Elle apparaît donc comme un symptôme multifactoriel, qui n'affecte pas en soi le comportement. Selon la très grande majorité des études, des sujets se plaignant de tels troubles isolés, sans diminution des performances ni retentissement sur l'activité quotidienne, ne présentent pas de risques plus élevés d'évoluer vers la démence que ceux qui ne se plaignent pas [2].

L'augmentation de prévalence des démences a accompagné aux USA le vieillissement de la population : près de 5 % pour l'ensemble de la population au-delà de 65 ans, entre 3 et 11 nouveaux cas annuels pour 1 000 personnes âgées de 65 ans, mais entre 25 et 47 cas pour 1 000 personnes de 85 ans et au-delà [3]. Les chiffres français recueillis dans la cohorte PAQUID sont du même ordre [4]. À l'inverse de la plainte mnésique « bénigne », celle d'une maladie d'Alzheimer débutante s'accompagne de troubles cognitifs et d'une modification du comportement liée à ces troubles.

Dans plus de 50 % des cas, la démence à son début n'est reconnue ni par la famille, ni par le médecin généraliste [5]. Faut-il le regretter ou admettre que cette « reconnaissance » n'est pas vraiment une urgence ? L'article de Van Pradelles de Palmaert et Ankri, dans ce numéro de Médecine [6], rappelle en préambule que la justification du diagnostic précoce de maladie d'Alzheimer est d'aider le patient et sa famille à garder une qualité de vie réelle, mais que porter à tort ce diagnostic est délétère. Le groupe de travail de l'Anaes [5] recommande de faire le diagnostic de la maladie d'Alzheimer à un « stade précoce », c'est-à-dire au début du stade démentiel, et non au stade prédémentiel de la maladie. Même si cela n'apparaît pas nettement dans le texte de la recommandation, et ne reflète d'ailleurs qu'un simple accord professionnel, il ne s'agit pas là que d'une « nuance »... La simple évocation de la maladie, à plus forte raison une démarche diagnostique de type spécialisé, ne convient pas, et de loin, à toutes les « plaintes mnésiques »...

Quand faut-il poursuivre les examens (« passer la main »...) ?

S'il ne faut certainement pas faire un bilan psychométrique poussé à chaque patient qui se plaint de sa mémoire, il est du domaine de la consultation « normale » de rechercher -et d'améliorer si possible - les facteurs non cognitifs qui concourent à la plainte (syndrome anxio-dépressif, maladie générale, déficit sensoriel visuel ou auditif...), d'interroger le patient et son entourage sur la vie quotidienne (utilisation du téléphone, des transports en commun, gestion du budget, prise des médicaments, loisirs...). Différents tests très simples basés sur des rappels de listes de 3 à 5 mots avec proposition d'indices (procédure d'« indiçage ») pour aider la personne âgée en difficulté ont été proposés [2, 6]. Trois pistes pour cerner les contours de la plainte « suspecte » : si elle est plus importante pour l'entourage que le patient lui-même, si elle retentit sur son activité quotidienne (perte d'autonomie ou modifications du comportement de type apathie), si l'indiçage ne facilite pas le rappel... Cependant, ces tests ont une bonne sensibilité, mais une spécificité modérée [4]. Le Mini Mental Status Examination (MMSE) recommandé en France [5] ne peut en aucun cas être utilisé comme seul test diagnostique d'une maladie d'Alzheimer : en prenant pour seuil discriminant 24, sa sensibilité est de 63 % et sa spécificité de 89 % [8]. Il existe donc de nombreux faux négatifs et faux positifs. De multiples variables : âge, niveau socioculturel, état affectif, niveau de vigilance du patient, etc. doivent aussi être pris en compte dans l'interprétation du résultat d'un examen neuropsychologique. Dans les cas douteux, la consultation spécialisée s'impose.

Poser le diagnostic, oui, mais...

Selon l'US Preventive Services Task Force [3], en 2003, plusieurs médicaments ont montré dans les essais thérapeutiques leur efficacité sur les fonctions cognitives, retardant la progression naturelle de la maladie d'Alzheimer de 2 à 7 mois (preuves de niveau modéré à bon), mais, au mieux, l'amélioration du quotidien de ces malades était modeste. À ce jour, le bénéfice des traitements médicamenteux apparaît toujours limité, voire discutable [9]. Des résultats statistiquement significatifs ne sont pas nécessairement cliniquement significatifs, utiles pour le patient et son entourage. Il faut en tenir compte avant de généraliser la prescription.

Les effets délétères du dépistage de la maladie d'Alzheimer - anxiété et dépression, par effet d'« étiquetage » dramatique, surcoût non négligeable - ont été peu étudiés. Toujours selon l'US Preventive Services Task Force [3], « la justesse du diagnostic, la faisabilité du dépistage et du traitement en routine, et les éventuels effets délétères du dépistage, par exemple ceux induits par l'annonce de la maladie, sont inconnus ; de ce fait, la Task Force ne peut déterminer si les bénéfices du dépistage l'emportent sur les risques ». L'annonce du diagnostic est un moment capital pour le malade et ceux qui vont l'accompagner et l'aider durant des années difficiles [10]. Elle devrait marquer le début d'une relation thérapeutique dans le cadre d'un contrat moral entre le malade, sa famille et le médecin : « Livrer le diagnostic à ce stade sans établir cette relation doit être considéré comme une erreur » [11]. Le diagnostic de maladie d'Alzheimer est toujours un diagnostic de probabilité. Ne prenons pas le risque de transformer les innombrables oublis fâcheux liés à l'âge en signes plus ou moins évocateurs ou faussement prémonitoires.

Références

1. Selmès J, Derouesné C. La maladie d'Alzheimer au jour le jour. Tome 1. John Libbey Eurotext; Montrouge: 2004, p. 25.
2. Derouesné C, Lacomblez L. La plainte mnésique : épidémiologie et démarche diagnostique. Presse Med. 2000;29:858-62.
3. Boustani M, Peterson B, Hanson L, Harris R, Lohr KN. Screening for dementia in primary care: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2003;138:927-37.
4. Dartigues JF, Groupe d'études PAQUID. PAQUID : bilan 1993-1996. L'année gérontologique 1997;11:227-40.
5. Anaes. Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d'Alzheimer. Février 2000. sur www.has.fr
6. Van Pradelles S, Ankri J. De la plainte mnésique au diagnostic de démence. Médecine. 2006;2:???
7. Petersen RC, O'Brien J. Mild Cognitive Impairment should be considered for DSM-V. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2006;19:147-54.
8. McDowell I, Kristjansson B, Hill GB, Hébert R. Community screening for dementia: the Mini Mental State Exam (MMSE) and modified Mini-mental State Exam (3MS) compared. J Clin Epidemiol. 1997;50:377-83.
9. Van Pradelles S, Ankri J. Maladie d'Alzheimer : les médicaments et le suivi. Médecine. 2006;2:???
10. Gely-Nargeot MC, Trouillet R L'annonce du diagnostic, un acte fondateur. Les cahiers de la Fondation Médéric Alzheimer. 2005;1:27-33.
11. Derouesné C. Le diagnostic précoce de la Maladie d'Alzheimer : exigences et bénéfices. Les cahiers de la Fondation Médéric Alzheimer. 2005;1:19-26.

DOI : 10.1684/med.2006.0004