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Plainte mnésique : toujours à prendre en considération
Selon la recommandation de l'Anaes [3], il importe de ne pas banaliser les
troubles mnésiques du sujet âgé et de ne pas rassurer trop
vite, sans un bilan sérieux, un patient ou son entourage (accord professionnel).
La maladie d'Alzheimer est une démence d'origine organique, de type neurodégénératif,
d'évolution progressive et de début insidieux.
Les critères mnésiques qui orientent vers cette maladie sont
l'atteinte de la mémoire épisodique (nom des lieux et des personnes,
rendez-vous), puis de la mémoire sémantique (connaissances et
fluence verbale), puis de l'orientation temporelle (date, jour de la semaine).
D'autres fonctions cognitives peuvent être atteintes (langage, élaboration
de projets, reconnaissance d'autrui), la vie quotidienne perturbée, ce
qui permet de porter le diagnostic de démence selon le DSM-IV [4], après
avoir éliminé une cause tumorale ou infectieuse (encadré
1).
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Encadré 1.
Critères diagnostiques de démence selon le DSM IV [4]
A. Apparition de déficits cognitifs multiples comme en témoignent
à la fois : 1. une altération de la mémoire (altération
de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou
à se rappeler des informations apprises antérieurement).
2. une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes : - aphasie
: perturbation du langage. - apraxie : altération de la capacité
à réaliser une activité motrice malgré des
fonctions motrices intactes. - agnosie : impossibilité de reconnaître
ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes.
- perturbation des fonctions exécutives : faire des projets, organiser,
ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite.
B. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 sont à
l'origine d'une altération significative du fonctionnement social
ou professionnel et représentent un déclin significatif
par rapport au niveau de fonctionnement antérieur.
C. L'évolution est caractérisée par un début
progressif et un déclin cognitif continu.
D. Les déficits cognitifs du critère A ne sont pas dus
à une autre cause (tumorale, infectieuse, toxique).
E. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive
au cours de l'évolution d'un delirium (perturbation de la conscience
avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir
ou déplacer l'attention).
F. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un trouble de
l'axe 1 (par exemple trouble dépressif majeur, schizophrénie).
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En l'absence de retentissement sur la vie quotidienne et d'atteinte des autres
fonctions cognitives, le diagnostic est moins évident. Il peut s'agir
de troubles mnésiques « physiologiques », mais aussi de troubles
mnésiques témoignant d'une atteinte organique débutante
qui peut être une maladie d'Alzheimer [5]. Sur ce continuum, Petersen
a déterminé un stade particulier, le « mild cognitive
impairment » [6-8] dont la probabilité d'évoluer vers
un syndrome démentiel est forte (encadré 2).
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Encadré 2.
Les critères du MCI de la Mayo Clinic [8]
*Plainte mnésique présentée par le patient, la
famille ou le médecin.
*Activités de la vie quotidienne normales.
*Fonction cognitive globale normale.
*Déficit objectif de la mémoire ou d'une autre fonction
supérieure objectivée par un score inférieur de 1,5
SD par rapport à la moyenne des sujets du même âge.
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Les tests utilisables en consultation
Il est possible d'étayer en consultation le diagnostic de déficit
cognitif et son retentissement sur la vie quotidienne, avec des tests simples
[7, 9] validés internationalement : MMSE (Mini Mental State Examination),
test de l'horloge, test des IADL (Instrumental Activities of Daily Living).
Le MMSE permet une évaluation rapide des capacités d'orientation
temporospatiale, de rappel, de mémoire à court terme et de calcul.
Il repère un déficit cognitif mais ne fait pas le diagnostic de
démence. Il doit être interprété en tenant compte
de l'âge et du niveau socioculturel antérieur. Un score inférieur
à 24 est fortement évocateur d'une démence débutante
[10].
Le test de l'horloge peut mettre en évidence une apraxie visuelle
et constructive, pouvant entrer dans le cadre d'un syndrome démentiel
de type Alzheimer. Les premières perturbations peuvent être une
erreur de positionnement des chiffres sur le cadran, une confusion entre la
petite et la grande aiguille, une erreur de position de la petite aiguille [11].
Les fonctions exécutives, capacités à organiser une tâche
cognitive nécessitant un plan de travail (par ex. : déclaration
d'impôts), sont aussi atteintes précocement. Le test des IADL
[12] (encadré 3) permet d'évaluer l'autonomie dans les activités
courantes : utiliser le téléphone, prendre les moyens de transport,
ses médicaments, gérer son argent. Ce test est prédictif
d'un diagnostic de démence dans l'année.
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Encadré 3.
Score IADL de Lawton [12]
Objectif
Les quatre items de l'échelle IADL de Lawton permettent de dépister
les sujets qui présentent une démence non encore diagnostiquée,
ou qui la développeront dans l'année.
Descriptif
Ces quatre items explorent l'autonomie ou le degré de dépendance
du sujet par rapport à 4 activités pratiques de la vie quotidienne,
cotées 1, 2, 3, 4 ou 5 points (grille de cotation ci-dessous).
La cotation est basée sur les réponses du patient et/ou
en tenant compte de l'avis de la personne vivant avec lui au quotidien.
Dans un deuxième temps, pour fonder votre décision pratique,
vous simplifierez la cotation de chacun des items en codage binaire 0
ou 1 :
- 0 pour autonome (la cotation ne dépasse pas 1) ;
- 1 pour dépendant (la cotation est supérieure ou égale
à 2)
1. Capacité à utiliser le téléphone
- Je me sers du téléphone de ma propre initiative, cherche
et compose les numéros, etc.
- Je compose un petit nombre de numéros bien connus.
- Je réponds au téléphone, mais n'appelle pas.
- Je suis incapable d'utiliser le téléphone.
1. Moyen de transport
- Je peux voyager seul(e) et de façon indépendante (par
les transports en communs ou avec ma propre voiture).
- Je peux me déplacer seul(e) en taxi, mais pas en autobus.
- Je peux prendre les transports en commun si je suis accompagné(e).
- Je ne me déplace pas du tout.
1. Prise de médicaments
- Je m'occupe moi-même de la prise (dose et horaires)
- Je peux les prendre moi-même, s'ils sont préparés
et dosés à l'avance.
- Je suis incapable de les prendre moi-même.
1. Gérer son argent
- Je suis totalement autonome (budget, chèques, factures).
- Je me débrouille pour les dépenses au jour le jour,
mais j'ai besoin d'aide pour gérer mon budget à long terme.
- Je suis incapable de gérer l'argent nécessaire à
payer mes dépenses au jour le jour.
Résultats
- 3 ou 4 items sont codés 1 : se référer au spécialiste
pour diagnostic de maladie d'Alzheimer (MMSE et autres tests, scanner,
etc.)
- 1 ou 2 items sont codés 1 : si la modification est intervenue
dans l'année, envisager une maladie d'Alzheimer si la modification
n'est pas intervenue dans l'année : j il y a une plainte mnésique
: envisager une maladie d'Alzheimer j pas de plainte mnésique :
refaire le test l'année suivante
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En France, le test des 5 mots de Dubois a été validé
pour évaluer les capacités d'encodage de 5 mots et de rappel différé
des informations, après une épreuve d'attention. Pour chaque mot
non retrouvé, la classification par la catégorie permet de différencier
un trouble mnésique d'un trouble de l'attention lié à l'âge
ou à l'anxiété [13].
Un syndrome démentiel authentique peut s'accompagner de dépression,
mais dans 25 % des cas après 55 ans, une dépression peut prendre
la forme d'un syndrome démentiel. Un traitement d'épreuve bien
conduit par antidépresseurs peut s'avérer nécessaire. Le
dépistage se fait en population âgée à l'aide d'une
échelle spécifique : la Geriatric Depression Scale, utilisée
sur 15 ou 30 items. Elle est à compléter par une évaluation
plus complète en cas de positivité (GDS > 7) [14]. Les patients
qui ont un déficit cognitif (MMS < 24) seront cependant plus difficilement
repérés.
Examen clinique et paraclinique : indispensable...
Les facteurs de risque à rechercher : antécédent
familial de maladie d'Alzheimer précoce, facteurs de risque cardio- et
cérébrovasculaires, médicaments pris, consommation d'alcool...
L'examen neurologique reste longtemps normal dans la maladie d'Alzheimer.
Des signes extrapyramidaux, des troubles sphinctériens, des signes pyramidaux
orientent vers d'autres étiologies. En cas de confusion mentale, on ne
peut pas poser le diagnostic de maladie d'Alzheimer.
Les examens biologiques (TSH, NFS, ionogramme sanguin, calcémie,
glycémie) ont pour but de diagnostiquer d'éventuelles démences
curables, très rares (1 %) [14]. En fonction du contexte, on complétera
par une sérologie VIH, TPHA-VDRL dosage plasmatique des vitamines B12
et folates, bilan hépatocellulaire, ponction lombaire (accord professionnel
[3]).
Une imagerie cérébrale complète ces examens :
au mieux une IRM (à défaut une TDM) sans injection de produit
de contraste (accord professionnel [3]). L'EEG ne se justifie que si le contexte
clinique le nécessite (accord professionnel [3]).
Conclusion : trois cas sont possibles
1. Le contexte clinique et l'ensemble des examens est strictement normal,
il n'y a pas d'orientation vers une autre étiologie : malgré la
plainte mnésique, on peut rassurer le patient et lui proposer de le revoir
6 à 12 mois plus tard pour une évaluation neuropsychologique comparative.
2. Il y a doute sur l'intégrité des fonctions cognitives : c'est
l'indication d'une consultation spécialisée pour réaliser
un examen neuropsychologique et psychiatrique approfondi suivi de la prise en
charge nécessaire.
3. Il y a déficit mnésique et cognitif : la mise en place d'aides
appropriées, le suivi en consultation et un suivi régulier spécialisés
sont indispensables.
Références
- Derouesné C, Lacomblez L. Mémoire et vieillissement. la plainte
mnésique : épidémiologie et démarche diagnostique.
Presse Med 2000;29:858-62.
- Ramaroson H, Helemer C, Barberger-Gateau P, Letenneur L, Dartigues JF.
Prévalence de la démence et de la maladie d'alzheimer chez les
personnes de 75 ans et plus : données réactualisées de
la cohorte Paquid. Rev Neurol 2003;159:405-11.
- Anaes. Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d'Alzheimer.
Février 2000. Sur www.has-sante.fr
- American Psychiatric Association. Mini-DSMIV. Critères diagnostiques
(Washington DC, 1994). Traduction française par JD Guelfi, et al. Paris
: Masson, 1996.
- Blanchet S, McCormick L, Belleville S, et al. Les troubles cognitifs légers
de la personne âgée : revue critique. Rev Neurol 2002;158:29-39.
- Kral VA. Senescent forgetfulness: benign and malignant. Can Med Assoc J
1962;86:257-60.
- Jonker C, Geerlings MI, Schmand B. Are memory complaints predictive for
dementia? A review of clinical and population based studies. Int J Geriatr
Psychiatry 2000;15:983-91.
- Petersen RC. Normal aging, mild cognitive impairment, and early Alzheimer's
disease. The Neurologist 1995;1:326-44.
- Clément JP, Preux PM, Fontanier D, Léger JM. Mini GDS chez
les patients âgés suivis en médecine générale.
L'Encéphale 2001;28:329-37.
- McDowell I, Newell C. Measuring health: A guide to rating scale and questionnaires
(2nd edition). New York: Oxford U Press, 1996:314-23.
- Nishiwaki Y, Breeze E, Smeeth L, Bulpitt CJ, Peters R, Fletcher AE. Validity
of the clock drawing test as a screening tool for cognitive impairment in
the elderly. Am J Epidemiol 2004;160:797-807.
- Barberger-Gateau P, Dartigues JF, Letenneur L. Four instrumental activities
of daily living as a predictor of one-year incident dementia. Age Ageing.
1993;22:457-63.
- Cowppli-Bony P, Fabrigoule C, Letenneur L, Ritchie K, Alpérovitch
A, Dartigues JF, Dubois B. Le test des cinq mots : validité dans la
détection de la maladie d'Alzheimer dans la population générale.
Rev Neurol 2005;161:12-1205-12.
- Walstra GJM, Teunisse S, Van Gool WA, Van Crevel H. Reversible dementia
in elderly patients referred to a memory clinic. J Neurol 1997;244:17-22.
En résumé : de la plainte mnésique à un
diagnostic de démence
- Ne pas banaliser les troubles mnésiques du sujet âgé
et de ne pas rassurer trop vite, sans un bilan sérieux, un patient
ou son entourage.
- Il est possible d'étayer en consultation le diagnostic de déficit
cognitif, le retentissement sur la vie quotidienne, avec des tests simples.
- Un examen clinique complet est indispensable. Des examens paracliniques
(biologie et imagerie) sont justifiés à la demande.
- Un avis spécialisé s'impose en cas de doute ou de déficit
affirmé.
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DOI : 10.1684/med.2006.0004
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