Anthropologie et médecine : pour mieux comprendre le patient

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Anthropologie : une étude de l'homme dans sa culture

L'intérêt pour l'ethnologie a toujours été très vif en France, même chez des auteurs littéraires tels Montaigne, les Encyclopédistes, Rousseau. Les travaux de Durkheim sur les sociétés archaïques (le totémisme, l'animisme), qui ont fait le succès de l'école anthropologique française, reposaient sur l'idée de la complexification des phénomènes de société : « pour rendre compte d'une institution sociale [...], on constituera d'abord le type le plus rudimentaire qui ait jamais existé pour suivre ensuite pas à pas la manière dont il s'est progressivement compliqué. » [2]

L'anthropologie culturelle s'intéresse aux communautés dont les membres ont des origines culturelles, géographiques et ethniques différentes de celles de la société au sein de laquelle elles vivent. Chaque groupe constitue un ensemble partageant des croyances, des traditions, des superstitions particulières, qu'il est pertinent de repérer et de comprendre préalablement à la planification d'activités de santé, notamment lors du développement de programmes d'éducation sanitaire. Aucun programme d'éducation pour la santé ne saurait être efficace si les messages transmis, bien que valables scientifiquement, sont en contradiction avec les modèles culturels de la population à laquelle ils s'adressent. « L'anthropologie étudie les sociétés non comme des systèmes naturels, mais comme des systèmes moraux [...] Elle s'intéresse aux représentations sous-jacentes plutôt qu'aux processus [...] Elle cherche donc des agencements et non des lois scientifiques et elle interprète plutôt qu'elle n'explique. » [3]

Anthropologie culturelle, anthropologie sociale et ethnologie, termes aux sens très voisins, désignent l'étude des faits socioculturels, qu'elle soit générale, comparative ou particulière. Un phénomène culturel peut recouvrir plusieurs réalités telles une consultation de médecine dans un dispensaire gabonais ou dans une banlieue lyonnaise.

Donner du sens au biomédical...

Cette approche permet au médecin de mieux comprendre ce que signifie la maladie pour le patient. Par ailleurs, le modèle biomédical, structurant pensée et action médicale, fait partie, au même titre que d'autres modèles interprétatifs de la maladie, des « objets » de l'étude anthropologique, une forme parmi d'autres possibles, organisant les processus de soins, de manière dominante. Les « usagers » de ce modèle en vivent les limites. Exemple récent : les débats sur la classification internationale des déficiences, incapacités et handicaps. L'étude des conditions d'intégration sociale des personnes handicapées au sein des formations sociales est bien une question anthropologique, renvoyant à l'analyse des obstacles que créent les structures sociales et les mentalités à l'acceptation de la différence. L'approche biomédicale, utile dans le secteur préventif et curatif, a besoin ici d'un relais sociologique et anthropologique, « un discours d'un point de vue sur la différence » [4].

En termes plus généraux, l'approche anthropologique en santé étudie des représentations (discours collectif : tout ce qui touche à l'opinion, aux croyances, aux attitudes) et des fantasmes (discours individuel) s'extériorisant ou non chez le malade et chez le médecin. L'acte médical relie et confronte deux champs de connaissance et de sens :

- le champ du malade : dans des domaines d'expérience divers, la souffrance, la conscience de l'expérience morbide, la demande d'aide avec ses composantes rationnelles et subjectives et ses conséquences sur sa relation au monde environnant ;

- le champ du médecin : la recherche de la cause des affections, l'observation de la lésion, l'efficacité mesurable, pas toujours le vécu du patient et la compréhension que ce dernier a des stratégies diagnostiques et thérapeutiques mises en oeuvre...

Un exemple parmi d'autres : celui des CECOS. Il s'agit de médecine prédictive, fondée sur le calcul des probabilités de survenue de telle ou telle maladie issue de la combinaison des patrimoines génétiques, en l'occurrence des donneurs de gamètes. Cette médecine prédictive est décisionnelle, puisqu'il s'agit de « fabriquer » l'être humain : faut-il éliminer un donneur dans la famille duquel on a dépisté un schizophrène, éliminer une receveuse qui a deux frères atteints d'une forme grave de mucoviscidose, alors qu'elle est elle-même saine mais que son enfant, même conçu au moyen du sperme d'un donneur non atteint lui aussi, a tout de même une chance sur 165 de présenter la maladie ? Quelle est la « norme », dans cette nouvelle définition de la personne humaine fondée sur le niveau de risque, avec pour idéal sous-entendu celui de la non-maladie, du risque zéro ? Jusqu'où ne pas aller trop loin dans le dépistage de quoi ? Plus encore, cette procréation « médicalement assistée » est la voie d'entrée dans une filiation complexe à trois voies : le donneur, père biologique, la receveuse et le père social. Question de l'ethnologue (comme du psychanalyste...) : qui transmet à qui ? Et qu'est-ce qui se transmet ? L'expérience de diverses sociétés a instruit sur les diverses combinaisons possibles de la parenté biologique et de la parenté sociale. Débat éthique et réflexion citoyenne, où les données anthropologiques aident à dégager les valeurs attachées à la vie.

Maladie, soins et culture

L'anthropologie médicale sert à « comprendre comment la maladie s'articule à la culture et comment elle est prise en compte par les institutions et les symboles d'une société » [5]. Exemple : des soignants partant en mission en pays en développement sont confrontés au décalage de leur formation avec d'autres conceptions des soins, de la relation soignant-soigné, de la vie, de la maladie, de la mort, de l'absence d'organisation, de la difficulté de pratiquer les soins en rapport avec le matériel disponible... Interrogations sur l'attitude des soignants africains face à la maladie, à la personne en souffrance, sur l'attitude des malades eux-mêmes : « Il n'y a pas d'urgences de soins, il n'y a pas de préoccupation chez l'infirmier de soulager la personne malade et en souffrance... » [5]. D'où la nécessité d'une information sur « l'autre » et ses manières de penser avec ce qui en découle dans l'organisation et les relations [6]. Les concepts ont évolué au fil du temps :

* Années 70 : la période culturaliste et pédagogique de participation communautaire annonçant les politiques de soins de santé primaire (Alma-Ata, 1978). On s'intéresse à la santé des populations dans les villages, on forme des agents de santé et on recycle les accoucheuses traditionnelles, on recherche le lien avec le « tradipraticien ».

* Années 80 : le désenchantement. Le village est plus compliqué qu'il n'y paraît. Il y a des rapports de pouvoir, des récupérations, des détournements... Les politiques de santé vont alors se recentrer sur la planification et l'épidémiologie, considérées comme « sciences fondamentales de la santé », avec en débat sous-jacent le choix des objectifs : ceux qui sont scientifiquement valables ou ceux que ressent la population ?

* Années 90 : la prise de conscience du coût des programmes de santé (initiative de Bamako, 1988). Débute la période gestionnaire, avec là encore des problèmes pratiques : Que coûte la médecine traditionnelle ? Qui prend les décisions au niveau de la famille ou du clan ? Quelles maladies sont ressenties comme urgentes ou graves ?

L'anthropologie répond à la demande d'aide formulée par les intervenants sociosanitaires, à la fois pour comprendre « l'autre » dans sa culture et mettre à distance sa propre culture.

Cependant, ce n'est pas le seul champ de l'anthropologie. L'analyse des logiques institutionnelles, des prises de décisions de santé publique est un autre champ majeur, dans ses aspects intellectuel, idéologique, économique, social et politique, qu'il s'agisse de coopération au développement, de compréhension des dysfonctionnements du secteur hospitalier, de la judiciarisation de la médecine... L'utilité d'une recherche-action conduite par des acteurs de services hospitaliers en collaboration avec des anthropologues sur le fonctionnement de leur service peut s'avérer utile pour débloquer des systèmes en crise (d'excès de gestion économique et d'oubli du facteur humain), pour comprendre les enjeux identitaires professionnels du changement des pratiques voire réduire le burn-out des soignants. L'épidémiologie, l'étude des soins délivrés en institution (health care delivery systems)), les recherches sur les problèmes de santé et l'ethnomédecine relèvent de l'anthropologie médicale [7] : « Il n'y a pas de société où la maladie n'ait une dimension sociale et de ce point de vue la maladie qui est aussi la plus intime et la plus individuelle des réalités fournit un exemple concret de liaison intellectuelle entre perception individuelle et symbolique sociale ; quant à la perception de la maladie et de sa guérison elle ne peut se satisfaire ni d'un recours arbitraire à l'imagination, ni d'une simple cohérence intellectuelle ou d'un effet de représentation. Il y a donc lieu d'espérer que l'étude des systèmes d'interprétation de la maladie puisse éclairer le débat sur la rationalité des croyances dites primitives et sur l'interprétation qui peut être donnée de celles dites intellectualistes. »

Et au quotidien ?

La psychanalyse a permis au médecin de mieux « placer » son identité de médecin aux côtés de celle du patient, distance thérapeutique comprise. Les groupes Balint apprennent l'importance de l'écoute, des émotions voire des opinions qui empêchent le médecin d'entendre ce que le patient a à lui dire, tout ce qui ressort de l'intimité de la relation à l'autre [8]. On peut ajouter immédiatement que les ressorts secrets des mécanismes qui sous-tendent la fonction sociale et culturelle du médecin constituent un objet anthropologique [9]. Les deux approches sont complémentaires et indissociables. L'anthropologue peut éclairer le soignant sur son fonctionnement professionnel, sa communication verbale et infraverbale, les valeurs respectives sous-tendant les discours et questionnements du patient comme ceux du soignant. Cela peut être dérangeant tout autant pour celui qui apporte son témoignage à travers ses cas cliniques que pour celui qui déchiffre les comportements que ces pratiques recèlent. En acceptant de prendre du recul par rapport à « l'objet maladie », anthropologue et soignant voient en l'acte médical un « comportement de soins », autre objet de recherche, qui lui-même prend place dans un éventail de différentes pratiques, parfois très loin de l'activité médicale.

L'anthropologie permet d'ouvrir une réflexion sur d'autres pratiques de soins, comme le montrent certains documents audiovisuels analysant différents rituels thérapeutiques. Par exemple, le film de Jean Rouch, Les maîtres fous, montre un rite de possession aux vertus thérapeutiques : un document sur le désenvoûtement d'un paysan du Berry, un document sur la prise en charge d'une femme woloff au Sénégal, après son accouchement, un document sur l'action thérapeutique d'un chaman au Népal. Ces témoignages étonnent en montrant un traitement de la souffrance inconnu, incompréhensible [10]. L'approche ethno-psychiatrique permet de décrypter le sens de ces souffrances, renvoyant à un autre rapport au monde, qu'il s'agisse de tabous transgressés ou de respect de bonnes relations avec les dieux protecteurs. La distinction entre la maladie physique et la maladie psychique, voire le malheur personnel, n'existe pas pour ces thérapeutes « traditionnels ». Les rites thérapeutiques sont apparentés à une anthropologie religieuse. La notion d'individuation n'a pas la même importance que dans notre univers occidental. La maladie est située dans le rapport au monde et le thérapeute soigne et prend en charge le rapport à l'invisible (esprits, dieux, génies, djinns). Les thérapeutiques sont collectives, incluant des proches du patient. Elles sont inscrites dans la durée, accompagnées de chants et de danses. Elles créent des moments de communion avec le ou la malade. Il y a là d'autres rapports du corps avec le sacré, du sens de la maladie vis-à-vis de la collectivité. Le corps répond à des définitions culturelles changeantes. La relation thérapeutique englobe la totalité de la famille du malade. L'expérience de la maladie est au croisement de multiples regards [9] qui ouvrent la perspective de travailler sur le doute plus que sur la certitude. D'autres acteurs font vivre une relation thérapeutique autre que médicale : les magnétiseurs, les guérisseurs, les passeurs de feu, les radiesthésistes et d'autres encore. Chercher à comprendre de quel soulagement il s'agit est sans doute un pas vers la connaissance de la limite de nos pratiques. Nous avons de même, auprès d'un patient maghrébin, togolais ou autre, à comprendre au-delà des symptômes à quelles représentations du monde, à quels modèles interprétatifs de la maladie, à quelles valeurs culturelles il se réfère. Le doute est créatif parce qu'il permet l'attention à la parole de l'autre. Mais avons-nous appris à douter durant notre formation ?

Conclusion

L'anthropologie garde une pratique de description quel que soit par ailleurs l'objet de sa recherche et s'attache à décrire la culture dans laquelle cet objet s'inscrit. La sociologie médicale essaie de fournir aux professionnels les éléments nécessaires à la compréhension du comportement de la personne confrontée à la maladie. Par exemple, la recherche sociologique pourra éclairer les professionnels et les décideurs sur les conséquences sociales (taux de chômage plus élevé au sein de cette population) et les modifications identitaires (l'image de soi et le poids du regard des autres) de la personne confrontée à une situation de handicap. La sociologie y ajoute une quantification des phénomènes sociaux considérés en tant que tels, comme objectifs et extérieurs à la personne. Les données ainsi produites sont valides et généralisables, comme l'a montré Durkheim à propos du suicide [11]. Nos pratiques médicales ont besoin de cette investigation, à la fois descriptive et quantitative pour développer une approche « compréhensive » des problèmes. Sans cette approche, elles se restreignent à une connaissance bien imparfaite de la maladie et du malade. « Il y a une complicité entre le scientisme objectiviste et une forme de terrorisme. » [12]

Références

1. Auge M. L'anthropologie de la maladie. Revue L'homme: Etat des lieux. Paris: EHESS; 1986.
2. Durkheim E. Les règles de la méthode sociologique. Paris: PUF; 1968.
3. Evans-Pritchard EE. Essays in social anthropology. Londres: Faber; 1962.
4. Fougeyrollas P. L'évolution contemporaine des concepts relatifs aux conséquences des maladies et traumatismes dans une perspective anthropologique. Montréal: Entrepeaux, logis de la différence; 1990 (thèse d'anthropologie).
5. Benoist J. Une anthropologie médicale pour les anthropologues et pour les médecins. Bull Ethnomédecine. 1985;33:85-95.
6. Epelbouin A. Chronique africaine d'un service hospitalier parisien (1994-2000). Anthropologie médicale, anthropologie du malheur ou « guérissage »? Congrès de l'AMADES. Religion, santé, maladie: des cultes de guérison à la santé comme religion. Montréal 2000.
7. Auge M, Herzlich C. Le sens du mal: anthropologie, histoire, sociologie de la maladie. Paris: Archives contemporaines; 1984.
8. Balint M. le médecin, son malade et la maladie. Paris: Payot; 1968.
9. Laplantine F. Anthropologie de la maladie. Paris: Payot; 1986.
10. Canguilhem G. Le normal et le pathologique. Paris: PUF; 1996.
11. Durkheim E. Le suicide : étude sociologique. Paris: Alcan; 1972 (2ème édition).
12. Bourdieu P. Questions de sociologie. Paris : Editions de Minuit; 2002.