Le problème « alcool » en médecine générale 2 301 réponses à un questionnaire d'auto-évaluation

ARTICLE

La prise en charge des problèmes liés à l'alcool en médecine générale a beaucoup évolué ces dernières années. Longtemps centrée sur les complications somatiques et l'alcoolodépendance, l'approche médicale se situe maintenant beaucoup plus tôt, avec le repérage des conduites à risque [1]. L'OMS, dans un programme repris en France sous le titre « Boire moins, c'est mieux », a ainsi proposé comme rôle essentiel au généraliste de repérer les mésusages de l'alcool, très en amont des complications. Ce rôle, en dehors d'une demande précise du patient, se heurte à de nombreux obstacles. Il s'agit, entre autres, des insuffisances de sa formation dans ce domaine, de sentiments fréquents d'incompétence ou d'inutilité, de représentations et tabous sur l'alcool, de contraintes de l'exercice médical [1-3]. « De nombreuses études montrent que l'intervention des médecins généralistes est très insuffisante, tant dans le domaine du repérage et de la prévention que du soin. Les généralistes sous-estiment l'importance et l'impact du phénomène alcool : moins de 50 % des patients en difficulté avec l'alcool sont identifiés en tant que tels. De plus le rôle de l'alcoolisation n'est souvent identifié par le médecin qu'en tant que comorbidité associée, les complications de l'alcoolisation excessive passant alors au premier plan ». [4] Dans ce contexte, le centre de documentation de l'Unaformec avait élaboré en 2000 un programme de formation par correspondance sur les problèmes d'alcoologie en médecine générale. Il avait interrogé au préalable, en 1999, les médecins généralistes pour mieux adapter les modules à leurs besoins réels de formation. Bien que l'objectif initial n'ait pas été de faire une enquête d'opinion et de connaissances des généralistes français, le nombre inattendu des réponses reçues (2 500 pour 7 000 questionnaires remis) nous a semblé offrir un « instantané » saisissant de la réalité française.

Méthode

Le questionnaire, détaillé dans le paragraphe Résultats, était anonyme. Il ne prévoyait aucun renseignement sur les caractéristiques du répondeur. Il comportait 24 questions : 6 sur la problématique des consommations à risque chez les patients de médecine générale, 8 sur la prise en charge des « alcooliques » en médecine générale, 6 sur le suivi du patient alcoolodépendant, 4 sur une approche plus générale du problème. L'ensemble des réponses ne peut avoir la prétention de donner une vision représentative des comportements médicaux des généralistes : l'objectif était seulement d'adapter les modules de formation en cours d'élaboration aux besoins exprimés par leurs utilisateurs. Mais le nombre important des réponses nous a cependant paru suffisant en lui-même pour apporter des informations sur les connaissances des généralistes et leur vision concernant leur rôle dans la gestion des problèmes liés à l'alcool.

Le questionnaire a été transmis par l'intermédiaire d'un représentant du laboratoire DuPont Pharma. Cependant, les questions ont été rédigées en dehors de toute intervention du laboratoire. Les réponses ne semblent pas avoir été modifiées sous l'influence du laboratoire. Nous devons cependant signaler que, parallèlement à nos envois de textes, le laboratoire a fait parvenir, sous sa seule responsabilité et sans nous en avoir informés, des documents commentant chacun des modules, sous une présentation très proche de nos propres envois. Cela a été postérieur au questionnaire, a concerné seulement les modules et ne peut avoir influencé les réponses préliminaires.

Résultats

Nous avons analysé 2 301 réponses, les autres étant parvenues trop tard pour être prises en compte.

1. À combien estimez vous le nombre de malades de votre clientèle ayant un problème avec l'alcool ? 41 % chiffrent cette prévalence à 5 %, 27 % à 10 %, 8 % à 1 %, 22 % à 15 % ou plus.

2. Interrogez-vous vos patients sur leur consommation de boissons alcoolisées ? Souvent pour 50 %, systématiquement pour 11 %, 37 % uniquement en cas de problème semblant lié à l'alcool, 9 % jamais.

3. Abordez-vous volontiers avec les adolescents les problèmes liés à la consommation de l'alcool ? 1 523 oui ; 753 non ; 25 non-réponses.

4. Selon vous, à partir de combien de verres de boisson alcoolisée par jour les risques liés à l'alcool augmentent-ils pour un homme ? 3 verres pour 1008, 4 pour 927, 5 pour 241, 6 pour 44 ; 71 ne savent pas (NSP), et il y a 10 non-réponses.

5. Vous avez bu au déjeuner un apéritif et trois verres de vin. Pouvez-vous, par rapport à la loi, reprendre le volant sans danger ? 2 203 non, 70 oui, 25 NSP.

6. Pensez-vous que de simples conseils de votre part peuvent modifier la consommation alcoolisée de vos patients ? 1 058 oui, 1 059 non, 171 NSP.

7. Le dosage de la gGT est-il le seul test fiable de dépistage de l'alcoolisme chronique ? 2 106 non, 151 oui, 40 NSP.

8. Est-il important de différencier un buveur excessif d'un alcoolodépendant ? 1 808 oui, 279 non, 148 NSP.

9. Avec laquelle de ces affirmations vous sentez-vous le plus proche ? 1) Pour les alcooliques, je me débrouille tout seul ; 2) Les alcooliques, je ne veux pas m'en occuper ; 3) Les alcooliques, je veux bien les suivre, mais pas tout seul. 1 968 veulent bien suivre les alcooliques, mais pas tout seuls, 228 se débrouillent seuls, 84 ne veulent pas s'occuper d'alcooliques, 28 non-réponses.

10. De laquelle de ces deux propositions êtes-vous le plus proche : 1) L'alcoolisme est une maladie décourageante où les rechutes sont nombreuses et mettent le médecin en échec ; 2) L'alcoolisme est une maladie intéressante car elle valorise le rôle relationnel du médecin qui peut améliorer la qualité de vie du patient. 1 341 pour la version pessimiste, 891 pour la vision optimiste, 69 non-réponses.

11. Est-il possible de soigner un alcoolique même s'il n'est pas décidé à se soigner ? 718 oui, 1 409 non, 166 NSP.

12. Le déni de prise de boisson alcoolisée par un alcoolique témoigne-t-il du refus de se soigner ? 725 oui, 1 369 non, 194 NSP.

13. Dans la prise en charge d'un malade alcoolique, on dispose de médicaments et de l'approche relationnelle. Si vous deviez choisir entre les deux, que choisiriez-vous ? L'approche relationnelle est plébiscitée par 1 737 voix contre 341 pour le médicament, mais 188 NSP, et 35 non-réponses.

14. Un syndrome dépressif chez un malade alcoolique doit-il toujours être traité par les antidépresseurs ? 1 180 oui, 800 non, 312 NSP.

15. Si le sevrage n'est pas obtenu au bout d'un an de consultations répétées, faut-il malgré tout s'obstiner ? 1 990 oui, 96 non, 210 NSP.

16. Le sevrage d'un alcoolodépendant impose-t-il obligatoirement une hospitalisation en milieu spécialisé ? 648 oui, 1 507 non, 142 NSP.

17. Le suivi après sevrage est-il avant tout une surveillance du maintien de l'abstinence ? 953 oui, 1 197 non, 136 NSP (15 non-réponses).

18. Quel est pour vous l'objectif prioritaire (une seule réponse) de prise en charge d'un alcoolodépendant : le sevrage ou l'amélioration de sa qualité de vie ? 1 377 privilégient l'objectif « amélioration de la qualité de vie », 900 le sevrage, 37 non-réponses (aucun NSP).

19. Quand un patient ayant des problèmes avec l'alcool et le tabac vient vous demander un sevrage tabagique, que proposez-vous en premier : arrêt du tabac ? de l'alcool ? des deux à la fois ? 1 384 privilégient l'arrêt de l'alcool, 547 le tabac, 333 les deux simultanément (37 non-réponses).

20. Dans votre expérience personnelle, quelles ressources utilisez-vous ? (Voir tableau page 322.)

21. Une rechute après sevrage chez un alcoolique est-elle pour vous une éventualité incontournable, un échec du médecin, un échec du malade, un passage à utiliser dans le suivi ? (une seule réponse). 1 390 (60 %) considèrent la rechute comme un passage à utiliser dans le suivi, 699 (30 %) comme une éventualité incontournable, 59 comme un échec du médecin, 118 comme un échec du malade (35 non-réponses).

22. Êtes-vous satisfait de votre façon de prendre en charge vos patients avec des problèmes d'alcool ? 219 pas du tout satisfaits, 1 440 assez peu, 588 assez satisfaits, 17 très satisfaits.

23. Souhaitez-vous améliorer votre formation en alcoologie ? 2 131 oui, soit 93 %.

24. Dans une formation à l'alcoologie, hiérarchisez parmi quatre domaines (en les chiffrant) ceux que vous désirez approfondir. 1 404 placent en tête les modalités du suivi et de l'accompagnement, 358 les modalités de sevrage, 189 les données concernant l'épidémiologie, la biologie, la physiologie, 164 les traitements médicamenteux.

Discussion

Ce questionnaire a été réalisé en 1999, avant que la question du repérage et de l'intervention brève ait été largement développée. Si nous le proposions aujourd'hui, il serait sans doute différent, mais les données recueillies restent d'actualité sur ce difficile problème.

Les limites de l'enquête

Le biais de recrutement est évident, puisqu'il supposait le volontariat des répondeurs et excluait toute possibilité de stratification de l'échantillon. Il est inhérent aux objectifs de cette enquête. Leur nombre élevé donne cependant aux réponses une indéniable signification. Cette enquête apporte des informations importantes pour définir et promouvoir la place du généraliste dans la réponse aux problèmes posés par la consommation excessive de boissons alcoolisées.

Un important degré de motivation des médecins généralistes

Cette motivation a été surtout analysée par les répondants autour de l'alcoolodépendant, peut-être du fait de la structure du questionnaire. Il est aussi possible que les généralistes répondeurs aient été parmi les plus motivés, puisque ce sont ceux qui souhaitaient recevoir les modules de formation. Cependant, ce biais de sélection ne diminue pas l'intérêt des réponses, du fait de leur importance numérique.

La prévalence des consommations à risque reste méconnue

Cela apparaît bien dans la question 1 avec seulement 22 % des répondants situant cette prévalence au-dessus de 15 %. Il est frappant de constater l'écart entre le sentiment des médecins et la réalité établie à partir de plusieurs enquêtes qui situe le chiffre autour de 20 %, dont près de 6 % de consommateurs à risque, 4 % de consommateurs excessifs, 6 % d'alcoolodépendants et 2,5 % d'abstinents de seconde intention [5].

L'abord du problème alcool en dehors de toute situation lui semblant liée est relativement fréquent

Dans la question 2, 50 % des médecins déclarent interroger souvent leurs patients sur leur consommation de boissons alcoolisées et 12 % le faire systématiquement. Elles rejoignent assez bien les réponses à l'enquête de Bouix [2]. Il est difficile de comparer ces réponses avec celles de l'enquête de Nalpas [3] dans laquelle on note cependant un chiffre voisin de demande systématique à 8 % à toute consultation, à 22 % chez les hommes et 16 % chez les femmes avec tout nouveau patient. Par contre, les réponses à la question 3 sur l'adolescent montrent bien l'existence d'un certain barrage à parler d'alcool : 66 % seulement abordent facilement le problème alcool chez l'adolescent, alors qu'ils le font à 74 % pour les autres drogues et à 94 % pour le cannabis.

Le sentiment sur l'intérêt et l'efficacité de l'intervention du généraliste est partagé

Dans la question 6, les points de vue optimistes et pessimistes se partagent à égalité sur l'efficacité du conseil du généraliste pour faire baisser la consommation. Dans la question 10 sur l'approche médicale de l'alcoolisme, il y a 58 % de pessimistes et 39 % d'optimistes. Dans la question 22, 72 % des médecins sont insatisfaits de leur mode de prise en charge et 26 % sont satisfaits. Ces deux dernières questions, apparemment centrées sur l'alcoolique et non sur le repérage, montrent bien la difficulté ressentie par les généralistes face à la prise en charge des alcoolodépendants. Le pessimisme est moins important pour la question 6 qui concerne le repérage des conduites à risque. La proportion de praticiens estimant que leurs conseils peuvent être efficaces (46 %) est même plus importante que dans l'enquête de Bouix, où elle n'était que de 35 % [2].

Les connaissances de base semblent assez bien maîtrisées

Cela se retrouve dans les réponses aux questions 4 et 5 concernant les limites de la consommation, la question 7 sur l'utilité des examens biologiques. La limite supérieure (Q4) semble assez bien connue si on tient compte de l'ambiguïté de la question, et les réponses 3 ou 4 verres semblent avoir dans l'esprit du médecin la même signification : 3 verres sont une consommation non à risque, à 4 verres commence la consommation à risque. L'étude de Canouï-Poitrine semblait montrer un peu plus de discordance entre les critères reconnus et les attitudes des médecins [6]. La réponse à la question 8 sur la distinction entre consommateur excessif et alcoolodépendant semble en contradiction avec l'étude de Bouix selon laquelle les généralistes ne font pas toujours la différence entre patient alcoolodépendant et consommateur excessif [2].

Une approche assez cohérente de la prise en charge de « l'alcoolique »

Les généralistes donnent priorité à l'approche relationnelle (Q13) et à l'amélioration de la qualité de vie de leur patient (Q18), acceptent les échecs (Q15), les rechutes (Q21). Ils sont assez partagés sur le suivi après sevrage (Q17), ont une approche incertaine allant avec les incertitudes actuelles concernant le double sevrage alcool-tabac (Q19) [8]. Seule la réponse à la question 14 concernant la dépression associée est éloignée des données des recommandations de 1999 : « dans toutes les formes d'association alcool-dépression, le sevrage d'alcool est indiqué. En cas de dépression secondaire à l'alcoolisme, le traitement le plus efficace de la dépression est le sevrage d'alcool. Une période minimale de deux semaines de sevrage est habituellement reconnue nécessaire avant d'entreprendre un traitement antidépresseur » [7]. Ils font une analyse assez nuancée de la notion de déni (Q12) et de refus des soins (Q11), l'opposition apparente entre les réponses éclairant bien la difficulté d'approche de ces patients : la majorité pense que l'on ne peut pas soigner un alcoolique s'il n'est pas décidé, mais une majorité équivalente pense que le déni ne témoigne pas d'un refus de soin.

La place du généraliste dans cette prise en charge fait débat

Les réponses à la question 9 ne traduisent pas un rejet de ces patients : 4 % seulement refusent de s'en occuper. La très grande majorité des médecins (86 %) veut bien s'en occuper, mais pas seuls. La réponse en elle-même n'apporte pas d'information sur les modalités de ce partage, mais témoigne d'un besoin. L'enquête de Bouix confirmait l'acceptation pour les trois quarts des interrogés, mais avec un sentiment d'insatisfaction [2].

Les ressources mobilisées dans l'approche d'un alcoolique (Q20) concernent des professionnels, structures spécialisées hospitalières et ambulatoires, et psychiatres. Il est frappant de constater que la majorité des répondants les utilisent « parfois » ; il est difficile d'en tirer des conclusions précises quant au mode de fonctionnement, cas par cas. Par contre, si le recours à un alcoologue libéral est minoritaire (33 %), il n'est pas exceptionnel, ce qui est peut-être en rapport avec la relative rareté de ces professionnels. Il en est de même pour les paramédicaux (46 %) : leur nombre relatif n'est pas négligeable, en se rappelant que, par ailleurs, ces professionnels interviennent dans les structures spécialisées. Il faut noter également que, pour 65 %, l'hospitalisation n'est pas indispensable pour le sevrage (Q16). Enfin, pour la relation avec des non-professionnels, 87 % utilisent plus ou moins fréquemment les groupements d'anciens buveurs, seulement 11 % ne les utilisent jamais. Quant à l'entourage, c'est presque l'unanimité qui y fait appel, et c'est ici que la réponse « toujours » est la plus fréquente.

La plupart des médecins souhaitent une formation complémentaire

Cette demande, très largement majoritaire (93 %), va de soi dans cette enquête qui interrogeait des médecins volontaires sur les objectifs de formation qu'ils souhaitaient développer. Mais elle est retrouvée dans la plupart des études [2, 3],

comme nous l'avons constaté chez des participants à des séminaires de formation dans ce domaine : tout en manifestant leur satisfaction sur le déroulement du séminaire, ils souhaitaient aller plus loin avec des compléments de formation [9]. Le souhait d'une formation aux modalités de suivi et d'accompagnement des patients arrive largement en tête (Q24), comme dans l'étude de Bouix [2] et notre expérience de séminaires [9], ce qui explique qu'elle ne peut être satisfaite par une formation relativement brève.

Conclusion

Le nombre de réponses, 2 500 sur 7 000 questionnaires remis, est à lui seul significatif de l'importance du problème « alcool » en pratique généraliste courante, telle en tout cas que la ressentent les médecins. Il faut bien différencier deux problématiques : d'une part, celle de la prise en charge des complications de la consommation de boissons alcoolisées (maladies somatiques induites, alcoolodépendance), d'autre part, celle du repérage précoce, de l'intervention brève qui lui est associée et de son importance en termes de prévention individuelle des conduites à risque et de santé publique. Pour la première, les médecins, même s'ils se sentent mal armés et mal formés, sont dans leur immense majorité prêts à s'investir, à leur place, dans le dispositif spécialisé, et très conscients de l'importance de l'approche relationnelle avec toutes ses nuances. Pour la seconde, quelques éléments d'optimisme apparaissent dans notre enquête : motivation de principe face au problème alcool, abord déjà conséquent en 2000 des patients sur leur consommation en dehors de toute demande ou besoin apparent, reconnaissance de l'utilité des conseils par un pourcentage appréciable de médecins, cela avant même la campagne et les formations de ces dernières années. Il reste à intégrer ce repérage dans une activité professionnelle déjà chargée de demandes de ce type : dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire, dépistage des cancers, repérage des diverses conduites à risque... Le temps du généraliste est compté, son mode de rémunération mal adapté à cette situation. Il est d'autant plus important, dans une approche globale du soin primaire, de replacer les demandes spécialisées diverses dans des propositions réalisables et cohérentes avec la réalité de l'exercice médical quotidien.

Références

1. Samuel R, Michaud P. Le généraliste face au risque « alcool » : une étude qualitative. Prat Med et Thérap 2002;21:23-6.
2. Bouix JC, Gache P, Rueff B, Huas D. Parler d'alcool reste un sujet tabou. Connaissances, opinions, attitudes et pratiques des médecins généralistes français concernant l'alcool. Rev Prat Med Gen 2002;16:1488-91.
3. Nalpas B, et al. Attitudes et opinions des médecins libéraux face à l'alcool. Presse Med 2003;32:391-9.
4. Reynaud M, Parquet PJ. Les personnes en difficulté avec l'alcool. Rapport de mission 1998. Paris : CFES, 1999:120-9.
5. Huas D, et al. Prévalence du risque et des maladies liés à l'alcool dans la clientèle adulte du généraliste. Rev Prat MG 1993;7:39-44.
6. Canouï-Poitrine F, Mouquet MC, et al. Le risque d'alcoolisation excessive : des écarts entre les déclarations des patients et l'avis des médecins. DREES, Études et résultats. Ministère de la Santé. 2005;405:1-11.
7. Lejoyeux M. Sevrage alcoolique en cas d'association à une pathologie psychiatrique. Conférence de consensus. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Alcoologie 2001;21:151S-7S.
8. Gilles C. Sevrage alcoolique et tabagisme. Conférence de consensus. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Alcoologie 2001;21:127S-32S.
9. Gallois P. Formation des médecins généralistes au repérage et à l'intervention brève en matière d'alcool et de tabac. Évaluation à 6 mois. ANPAA Bourgogne. 2004 (données non publiées).