Les mésusages de l'alcool : repérage et intervention brève en médecine générale

ARTICLE

Le programme de l'OMS développé en France dans le cadre de l'action « Boire moins, c'est mieux » vise à intervenir de façon précoce pour réduire les conséquences des consommations excessives de boissons alcoolisées. Plusieurs études internationales ont montré que cela était possible et efficace. Les médecins généralistes assurent les deux tiers des actes médicaux de la population française, sont en rapport chaque mois avec un quart de la population, et chaque année avec les trois quarts. Il apparaît de ce fait que toute action précoce pour être véritablement efficace doit s'appuyer sur le réseau des généralistes [1]. Il s'agit, dans ce cadre, de repérer de façon précoce dans l'ensemble de la population les consommateurs à risque et leur proposer une intervention brève. Ce repérage rencontre de nombreux obstacles.

Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications de Bibliomed : 365 du 2 décembre 2004, 366 du 9 décembre 2004, 367 du 16 décembre 2004, 370 du 20 janvier 2005.

Qu'en est-il chez les consultants de médecine générale ?

Les conséquences immédiates ou à terme de la consommation excessive de boissons alcoolisées représentent un enjeu considérable de santé publique. De nombreuses études ont montré qu'une action précoce auprès de ces patients « à risque » pourrait être efficace. Il est possible de les repérer simplement dans le cadre de la consultation habituelle. Une intervention brève auprès d'eux est efficace. Cependant, ces pratiques restent inhabituelles [2, 3].

Trois types de conduites d'alcoolisation

Longtemps limitée à « l'alcoolisme », l'approche du problème est maintenant centrée sur les conduites d'alcoolisation et leurs risques [3]. En dehors de l'usage simple, trois conduites définissent le mésusage :

- L'usage à risque : selon les données épidémiologiques, le risque de troubles liés à l'alcool apparaît au-dessus de 21 verres par semaine chez les hommes et 14 chez les femmes. Au-dessus de ces seuils admis par l'OMS, il peut y avoir un risque immédiat (conduite de véhicule, poste de sécurité...), ou différé et cumulatif.

- L'usage nocif s'accompagne de dommage médical somatique, psychique ou social lié à l'alcool, en dehors de la dépendance.

- La dépendance ne se définit pas par le dépassement de seuils de consommation, mais par l'impossibilité de la maîtriser.

Le mésusage de l'alcool chez les consultants du généraliste

Il est rarement l'objet d'une demande de soins. Sur 3 760 consultations, l'observatoire de médecine générale de la SFMG [4] en a relevé 1,21 % dont le motif était un problème avec l'alcool (1,97 % chez les hommes, 0,57 % chez les femmes).

Il est fréquent malgré l'absence de plainte : dans une étude française [5], 137 généralistes de 7 régions ont interrogé les 1 956 adultes ayant consulté un jour donné. 18 % des consultants de plus de 18 ans (29,5 % des hommes, 11 % des femmes) avaient un mésusage. Parmi ceux-ci, un tiers étaient dépendants, les autres se répartissaient entre usage à risque (> 28 verres par semaine) et usage nocif (avec symptômes ou pathologies liés à l'alcool). Une autre étude française [6], réalisée un jour donné en 2000 chez les généralistes et à l'hôpital, a concerné 50 372 patients de 1 844 généralistes et 33 795 patients de 916 hôpitaux interrogés. Un mésusage a été constaté chez 18 % des patients en médecine de ville (32 % des hommes, 8,5 % des femmes) et 20 % à l'hôpital. Ce mésusage était particulièrement important chez les patients de 35 à 64 ans, concernant 2 hommes sur 5. La répartition entre les trois types était voisine de celle de l'autre étude.

Une prévalence largement méconnue

Nous avons trouvé peu d'enquêtes sur la perception par les généralistes de la fréquence du mésusage d'alcool chez leurs patients. Une sous-estimation semble habituelle :

- 316 généralistes (10,4 % des sollicités) ont répondu à une enquête en Languedoc [6] : un tiers ne donnaient aucune estimation de cette prévalence du mésusage de l'alcool chez leurs patients ; les autres l'estimaient à 12 % chez les hommes et à 5 % chez les femmes.

- Sur 2 301 réponses à un questionnaire du Centre de documentation de l'Unaformec précédant l'envoi d'un module de formation en alcoologie, 50 % l'estimaient entre 1 et 5 %, 28 % à 10 %, 22 % à 15 % ou plus [7].

Pourquoi est-il si difficile d'en parler ?

Avec un mésusage de l'alcool chez près d'un sur cinq de leurs consultants, les généralistes sont au premier rang des professionnels susceptibles d'engager une action de prévention dans ce domaine. Pourtant, moins de 50 % de leurs patients en difficulté avec l'alcool sont identifiés en tant que tels et le rôle de l'alcoolisation n'est souvent reconnu que comme comorbidité, non comme facteur causal [1]. Plusieurs études françaises, concordantes avec les études étrangères, permettent de mieux comprendre les raisons de cette situation.

Des représentations culturelles et sociales

Le médecin est comme tout autre conditionné par les représentations culturelles et sociales de l'alcool : alcool aliment, alcool bon pour la santé, alcool symbole de convivialité et de fête. En miroir, consommation pathologique et alcoolisme sont vécus de façon très négative à travers les stéréotypes de l'alcoolique, la femme saoule... Mais il n'existe aucune représentation de la progressivité des risques et des consommations nocives. On passe sans transition de la consommation valorisée socialement à l'alcoolisme de l'ivrogne [1, 9]. Tout cela traduit un déni, habituel en alcoologie. Le déni d'une consommation excessive est très fréquent chez les alcooliques et on dit souvent que l'alcoolique est de mauvaise foi. Mais il a été souvent constaté un déni ou une minimisation des consommations excessives même chez les non-alcoolodépendants. Ce déni s'apparente au déni des politiques et de la société dans ce domaine [9, 10].

Des médecins insatisfaits

Plusieurs études ont mis en évidence cette perception négative et sont convergentes [11-13]. Les généralistes se trouvent insuffisamment formés tant dans le domaine de l'alcool que de la relation ; ils ont un sentiment d'inutilité en raison des échecs fréquents dans ces domaines ; ils redoutent un allongement des consultations et manquent de temps ; ils ne se trouvent pas rémunérés pour ce type de tâche ; surtout, ils ressentent des difficultés pour aborder le problème alcool en dehors de toute demande, craignant de s'immiscer dans l'intimité des patients et qu'une telle demande soit mal perçue par eux. Pour eux l'alcool reste toujours un sujet tabou [13].

Des patients bien informés et faisant confiance à leur médecin

Une enquête a été menée en Île-de-France [14] sur un échantillon représentatif de 1 600 personnes. Les répondants étaient bien informés sur les seuils de risque pour la conduite automobile, moins bien pour ceux concernant la santé. L'alcool était placé par plus d'une moitié en tête des produits posant des problèmes dans notre société, loin devant le tabac et l'héroïne. Parmi les répondants ayant consulté leur généraliste dans l'année, 23 % avaient eu avec lui une conversation sur l'usage d'un ou plusieurs produits psychoactifs (25 % sur le tabac, mais seulement 7 % sur l'alcool et 4 % sur les drogues). Parmi eux, plus de la moitié ont eu des conseils de modification, jugés convaincants par 70 %. Près de 90 % des répondants jugent que leur généraliste est dans son rôle en abordant avec eux les questions liées au tabac, à l'alcool et le trouvent bien informé dans ces domaines. Près de 80 % jugent facile de parler d'alcool avec leur médecin (39 % très facile, 40 % assez facile), 12 % seulement estiment qu'ils ont réellement été « entendus » par leur médecin à ce sujet.

Le repérage en médecine générale

La fréquence des mésusages de l'alcool et la difficulté d'en parler en dehors d'une demande explicite ont conduit au projet français « Boire moins, c'est mieux », proposant d'intégrer à la consultation habituelle de médecine générale un repérage élargi et une intervention brève chez les personnes avec consommation à risque. Quelle est l'efficacité d'un tel programme ? Quels outils sont proposés, sont-ils validés ? Comment diffuser et mettre en oeuvre ce programme ? Des études étrangères et françaises apportent des réponses.

Des méthodes efficaces sur la consommation

L'efficacité d'une intervention brève sur la consommation d'alcool a été prouvée dans 7 des 9 méta-analyses des études randomisées sur ce sujet. La réduction de consommation d'alcool était de 20 à 40 % à 6 mois mais s'atténuait à 12 mois. Les groupes témoins avaient, dans la plupart des études, reçu un questionnaire sur leur consommation : celle-ci baissait également [15]. Le seul fait d'interroger un patient sur sa consommation, avec le commentaire que cela comporte, paraît efficace [16].

Des outils de repérage validés

La consommation déclarée d'alcool (CDA), consommation hebdomadaire en verres et quantité maximum par prise, est la méthode la plus simple et la plus adaptée à un usage systématique en médecine générale [17]. Les questionnaires Cage et Audit, remis au patient par la secrétaire ou en salle d'attente, sont mal adaptés à la situation française [17, 18]. Une version française plus simple, le questionnaire Face, a été validée par 41 généralistes d'Île-de-France, avec une sensibilité et spécificité satisfaisante, identique à l'Audit [3]. Les marqueurs biologiques (GGT ou CDT) ont une sensibilité et spécificité insuffisante dans ce domaine, et n'ont leur place qu'en examens de complément [18].

Une mise en oeuvre individualisée

Quel que soit le contexte, il faut éviter tout ce qui semble jugement, inquisition, stigmatisation et laisser la parole au patient. Un repérage systématique est souhaitable, au moins avec la CDA. Il permet de repérer les patients à risque et ceux ayant un usage nocif. Dans l'idéal, il devrait concerner tout nouveau patient de plus de 15 ans et les autres tous les ans, au même titre que la consommation de tabac, l'activité physique, les antécédents, être noté dans le dossier médical, ce qui ne va pas sans difficultés en pratique courante... Un repérage ciblé devrait concerner les patients présentant des dommages liés à leur consommation d'alcool, mais non identifiés comme tels (HTA, asthénie, troubles digestifs, anxiodépressifs, sexuels, difficultés familiales ou professionnelles, traumatismes...) et les patients chez qui toute consommation peut avoir des conséquences néfastes (grossesse, conduite d'engins, médicaments...). Si le repérage est en faveur d'un mésusage, un questionnaire plus complet, la clinique et les examens biologiques permettent d'en définir le type [17].

Une sensibilisation et une formation spécifiques

La méconnaissance habituelle de l'étendue du problème et les obstacles rencontrés à la mise en oeuvre du repérage font qu'un simple apport de connaissances est insuffisant. La formation doit s'appuyer sur le ressenti et les expériences des médecins, en particulier avec les alcoolodépendants, faire apparaître les différences et l'acceptabilité du dialogue avec les patients sur ce sujet, travailler sur des situations concrètes, des jeux de rôle [19]. Si le séminaire de 48 heures est la méthode idéale, la séance de 2 heures en soirée, de préférence en groupes de 8 à 10 personnes, est possible. Elle devrait être précédée d'un recueil de pratiques et renouvelée à distance pour analyser les difficultés rencontrées. Comme l'ont dit les médecins dans l'étude qualitative de Samuel et Michaud, analyser sa propre pratique est en soi formateur [13].

L'intervention brève en médecine générale

Étant donné la fréquence des mésusages de l'alcool dans la clientèle du généraliste, la faisabilité et l'efficacité du simple repérage malgré les obstacles rencontrés, une intervention brève surajoutée dans le temps d'une consultation habituelle, renforce-t-elle l'efficacité du simple repérage ? C'est ce que montrent des études et synthèses étrangères et françaises.

De quoi s'agit-il ?

L'intervention dure en principe de 10 à 15 minutes et peut être répétée [2, 20, 21]. Le message doit être clair, acceptable pour le soignant et le soigné, respectant le choix du patient. L'objectif est de réduire les risques, la morbidité et autres dommages liés au mésusage d'alcool. L'intervention brève ne visant pas en principe les alcoolodépendants, on ne cherche pas l'abstinence mais une réduction des consommations au-dessous des seuils à risque et un changement durable de comportement face à l'alcool.

Les préalables

L'intervention brève prend en compte les étapes du changement de comportement analysées par Proschaska [2, 20, 21] :

Rechercher la motivation est la première exigence. De façon simple, il est possible d'en évaluer le niveau avec deux questions : sur une échelle de 0 à 10, à quel point considérez-vous qu'il est possible de changer votre consommation, à quel point vous sentez-vous prêt à le faire [2] ?

L'intervention doit alors s'adapter au sujet :

- Il n'envisage pas de changer : on se contentera de mettre en évidence l'ambivalence vis-à-vis de la consommation en évitant la confrontation.

- Il l'envisage dans un avenir proche : il pèse le pour et le contre ; l'objectif est alors d'augmenter sa motivation.

- La décision est prise ; il faut aider à la mise en oeuvre.

Utiliser les règles de l'entretien motivationnel [20] est la seconde :

- Assurer l'empathie (climat de bienveillance sereine, sans critique ni jugement, mais ferme et maîtrisée).

- Mettre à jour des contradictions, en faisant citer au patient ce qui lui semble bon dans sa façon de boire, puis ce qui lui paraît moins bon.

- Éviter la confrontation, en faisant parler le patient sur sa vie, ses habitudes, ses craintes afin d'identifier le lien entre consommation et état de santé.

- Diminuer les résistances en analysant et utilisant les répugnances et l'ambivalence du patient

- Renforcer et valoriser la responsabilité et les capacités du patient au changement, analyser avec lui les éventuels obstacles, donner une vision positive aux décisions à prendre, accepter le report si la motivation est insuffisante.

Les étapes

Restitution et échange sur les résultats du repérage.

- Explications et dialogue sur les risques de l'alcool, la notion de verre standard, l'intérêt personnel de la réduction.

- Dialogue sur les méthodes pour réduire la consommation (occasions, quantités, comportements alternatifs...).

- Dialogue sur les objectifs de réduction à décider par le patient, sur les possibilités de réévaluation.

- Remise d'un livret (il peut être obtenu à l'Inpes) [2, 20, 21].

L'efficacité de l'intervention brève

Le seul fait de parler d'alcool avec le patient (repérage simple) permet une réduction de la consommation d'alcool [15]. Plusieurs métaanalyses des études randomisées comparant intervention brève versus simple repérage ont prouvé que l'intervention brève apportait une efficacité supplémentaire : la réduction de consommation d'alcool se situait entre 20 et 40 % les 6 premiers mois, s'atténuant à 12 mois.

Selon une étude qualitative, la formation des généralistes doit tenir compte des expériences et des représentations des médecins dans le domaine de l'alcool, donner des repères simples, utiliser des mises en situations, jeux de rôles. Des formations de 2 heures en soirée sont possibles, mais ont intérêt à être répétées et couplées avec des recueils d'expériences [13, 19].

Références

1. Reynaud M, Parquet PJ. Les personnes en difficultés avec l'alcool. Rapport de mission 1998. Paris: CFES, 1999:293.
2. Dépinoy D, Demeaux JL. Dépistage des mésusages de l'alcool. Résumé utile des RPC élaborées sous l'égide de la SFA. Rev Prat MG 2004;18:553-60 et 650-1.
3. Arfaoui S, et al. Repérage précoce du risque alcool : savoir faire « FACE » ? Rev Prat MG 2004;18:201-5.
4. SFMG. Données de l'observatoire de la médecine générale. Rev Prat MG 2004;18:560 et 650-51.
5. Huas D, et al. Prévalence du risque et des maladies liés à l'alcool dans la clientèle adulte du généraliste. Rev Prat MG 1993;203:39-44.
6. Mouquet MC, et al. Les risques d'alcoolisation excessive chez les patients ayant recours aux soins un jour donné. Drees. Études et résultats. 2002;192:11.
7. Gallois P, Emeriaud P. Le problème « alcool » en médecine générale. 2 301 réponses à un questionnaire d'autoévaluation. Médecine 2006;2(7):320-4.
8. Nalpas B, et al. Attitudes et opinions des médecins libéraux sur l'alcoolisme. Presse Med 2003;32:391-9. Emeriaud P, Gallois P. Alcool, alcoolisme, alcooliques : comment les voyons-nous. Prat Med Thérap 2002;24-25:31-3.
9. Kiritzé-Topor P. Comment aider les alcooliques et ceux qui les entourent. Paris: MMI, 1999.
10. CFES. Baromètre santé, médecins généralistes 1998-99. Paris: CFES, 2000.
11. Bouix JC, et al. Parler d'alcool reste un sujet tabou. Rev Prat MG 2002;588:1488-92.
12. Samuel R, Michaud P. Le généraliste face au risque alcool : une étude qualitative. Prat Med Thérap 2002;21:23-6.
13. Michaud P, et al. Alcool, tabac, drogue : le public fait confiance aux médecins. Rev Prat MG 2003;611:605-8.
14. Bertholet N, et al. Efficacité de l'intervention brève. Alcoologie et Addictions 2003;25 (4S):59S-63S.
15. Huas D, et al. Efficacité à un an d'une intervention brève auprès de consommateurs d'alcool à problème. Rev Prat MG 2002;16:1343-8.
16. Demeaux JL. Mésusage de l'alcool en médecine générale. Alcoologie et Addictions 2003;25 (4S):35S-36S.
17. Daeppen JB, Dor B. Repérage des conduites d'alcoolisation en dehors de la dépendance. Alcoologie et Addictions 2003;25 (4S):30S-34S.
18. Michaud P, Abesdris J. Diffusion de la pratique de l'intervention brève : méthodes de formation et de mobilisation des acteurs de soins de premier recours. Med Hyg 2003;61:1917-22.
19. Perney P, Dépinoy D, Duhamel O. Interventions brèves. Modalités. Alcoologie et Addictions 2003;25 (4S):51S-58S.
20. Michaud P, et al. Intervention brève auprès des buveurs excessifs. Rev Prat MG 2003;604:281-9.

Dans ces textes, nous avons privilégié les références françaises, parce qu'elles nous ont paru plus pertinentes pour les pratiques. Bien sûr, le problème est universel et les très nombreux travaux internationaux qui nous ont servi pour l'argumentaire ne sont pas cités ici pour ne pas alourdir. Ils sont utilisés par les auteurs des articles référencés. Nous pouvons les fournir à la demande.