Maladie d'Alzheimer : les médicaments et le suivi

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Quels médicaments ?

L'élément central de physiopathologie de la maladie d'Alzheimer est le déficit cholinergique central. Une autre voie d'exploration existe dans la production et l'accumulation pathologique de peptide bêta-amyloïde. La connaissance de la physiopathologie a conduit au développement des anticholinestérasiques¹ : tacrine en premier (Cognex®)², puis rivastigmine (Exelon®), chlorhydrate de donezepil (Aricept®), galantamine (Reminyl®), et de la mémantine, antagoniste non compétitif NMDA³, qui n'a pas d'effet sur la voie cholinergique. Les anticholinestérasiques sont prescrits aux stades de démence légère (MMSE⁴ 24 à 15), à modérément sévère (15 à 10), pour améliorer les performances cognitives, préserver l'autonomie et retarder l'entrée en institution.

L'efficacité des traitements a été démontrée au cours d'essais cliniques, pour des patients atteints de maladie d'Alzheimer sans pathologie associée, sur trois critères : cognition, appréciée par l'échelle d'ADAS Cog, évaluation clinique globale, et retentissement dans les activités de vie quotidienne. Les études ont toutes été faites versus placebo, et ont montré au bout de six mois un bénéfice considéré par les experts comme cliniquement pertinent (4 points à l'ADAS Cog) sur un petit nombre de sujets, sans bénéfice clinique général [2-6]. Au stade de MCI⁵, seul le chlorhydrate de donezepil (Aricept®) a été étudié, retardant de 6 mois [7, 8] l'installation de la maladie, sans montrer de différence significative dans les résultats à trois ans.

La mise en route de ces médicaments est progressive, les effets secondaires principaux sont digestifs (nausées, vomissements) et peuvent nécessiter un arrêt du traitement ; aucune surveillance biologique n'est nécessaire.

Pour réduire les troubles psychocomportementaux, classiques dans la démence sévère (MMSE 10 à 3), les anticholinestérasiques ne font pas mieux que le placebo [4, 9, 10], la mémantine a montré un léger bénéfice à 6 mois chez les patients ayant une démence d'Alzheimer modérée à sévère [11].

Le médecin généraliste, s'il veut initier la prescription annuelle, doit être titulaire de la capacité de gériatrie.

Un essai clinique de vaccin anti-amyloïde a été arrêté en 2004 à la suite de la survenue d'encéphalites chez près de 6 % des patients [8, 12]. Les recherches s'orientent vers l'immunisation passive. La vitamine E n'a pas fait la preuve d'un rôle dans le retard d'installation de la maladie selon les études récentes [7, 8, 13].

Aucune recommandation thérapeutique n'a été établie à ce jour.

La prise en charge non pharmacologique

Plus de 60 % des patients malades d'Alzheimer vivent à leur domicile [14], ou sont accueillis par des proches, souvent en début de maladie.

Quels conseils donner à la famille dans l'organisation de la surveillance ou des activités familiales ?

Dès le diagnostic, l'arrêt d'activités potentiellement dangereuses (conduite, chasse), doit être envisagé avec le patient.

L'aide doit s'adapter progressivement à la perte d'autonomie du patient [15], préservant sa vie sociale, et l'associant autant que possible aux décisions qui le concernent. On fera aménager le logement, avec un ergothérapeute, favorisant sécurité (gaz) et autonomie. Un CLIC (encadré 1) peut aider à la prise en charge, il évalue les besoins et coordonne les aides : portage des repas, blanchisserie, livraison des courses, téléalarmes, matériel médical. On mettra en place des activités pour animer la vie quotidienne, (stimulation, activités ludiques, physiques...), en privilégiant les repères du patient (horaires, espaces de vie).

Les activités de stimulation peuvent aussi être organisées hors du domicile : les hôpitaux de jour sont des structures hospitalières, à orientation diagnostique, mais une partie d'entre eux assure aux patients en début de maladie un programme de soins plus complexe favorisant le maintien de l'autonomie. En tant que structure hospitalière, la prise en charge est remboursée intégralement au titre de l'ALD 30. Les accueils de jour sont des structures non médicalisées qui permettent au patient de conserver une vie sociale et des activités, et procurent un répit à l'aidant. Elles sont à la charge du patient.

Pour un patient dont on favorise l'autonomie, une hospitalisation est délétère. Plus que pour tout autre patient, il faut peser les bénéfices et les risques au moment de la décision. Lors d'évènements aigus, l'intervention du service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) pourra l'éviter, ou permettre à son issue un retour dans de bonnes conditions. Il permet également, au cours de l'évolution, de retarder l'institutionnalisation.

La maladie est une épreuve familiale, il faut soutenir les aidants principaux, en leur conseillant de préserver leur propre vie relationnelle, de s'autoriser des moments de détente, d'être attentifs à leurs limites et fragilités, de demander conseil auprès d'associations, de partager leurs difficultés avec leur entourage, avec d'autres familles vivant les mêmes situations. De nombreuses associations ont vu le jour ces dernières années et ont des relais dans la majorité des régions [16].

Quelle aide sociale ? Quelles aides financières mettre en place, et quand ? Quand discuter d'une aide juridique ?

La démence d'Alzheimer appartient à la liste des ALD 30, la demande doit être faite par le médecin traitant. Un patient en activité professionnelle doit être mis en arrêt maladie. De nombreuses aides sont possibles : allocation personnalisée autonomie (APA : GIR 1 à 4, patient âgé de plus de 60 ans, demande CCAS), allocation compensatrice pour tierce personne (patient âgé de moins de 60 ans, taux d'incapacité ? 80 %, demande COTOREP ou CCAS), aide à l'aménagement du logement.

D'un point de vue fiscal, un patient justifiant d'une carte d'invalidité COTOREP 80 % peut bénéficier lors de sa déclaration d'une demi-part supplémentaire. Les frais d'accueil d'une personne âgée au domicile donnent droit à un abattement. Une pension alimentaire allouée à un ascendant peut être déduite des revenus (montant plafonné)

Quand parler des mesures de protection des majeurs ?

L'expérience montre qu'il faut être vigilant dans le domaine et que le mieux est d'aborder les possibilités de curatelle et tutelle dès les premières consultations, afin que le patient puisse se familiariser avec ce qui aura pour but de le protéger un jour. L'aide juridique devient nécessaire quand surviennent des signes montrant que le patient ne peut gérer lui-même ses affaires ou que le médecin constate des éléments pouvant faire penser qu'il peut être abusé par son entourage... La mise en place effective est toujours délicate, et l'intervention d'une assistante sociale facilite beaucoup la prise en charge (accord professionnel).

Quand discuter de l'institutionnalisation ?

L'institutionnalisation peut paraître, avec l'évolution de la maladie, le seul recours possible de par l'importance des troubles du comportement (sommeil, agressivité), l'installation de la dépendance, l'épuisement physique ou moral des aidants, ou les comorbidités du patient. Ces solutions ne sont pas sans inconvénients, au premier plan desquels une culpabilité ressentie par les familles, des difficultés engendrant une agressivité à l'égard de l'équipe soignante, la cohabitation de sujets déments et non-déments, les problèmes de maltraitance ou un personnel inadapté en nombre ou en qualité aux besoins des patients déments.

Les conseils généraux possèdent la liste des établissements de leur département. Divers types de structures peuvent être proposés, de l'accueil familial aux EHPAD. Le choix se fera en tenant compte des besoins et des ressources du patient et de la famille.

L'accueil familial contre rémunération, sous certaines conditions d'accueil, est une solution possible si le patient l'accepte. Les établissements pour personnes âgées sont nombreux et répondent à des besoins divers. Parmi eux, citons les logements foyers, favorisant et nécessitant une autonomie préservée du sujet, les appartements thérapeutiques, petites unités de vie au sein d'un immeuble d'habitation classique, les unités de vie développées à proximité du lieu de vie antérieur du patient, et les Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), soumis à agrément par la DDASS et les conseils généraux.

Pour les patients atteints de maladie d'Alzheimer se développent des unités de vie spécialisées, au sein d'hôpitaux, qui peuvent également accueillir le patient pour donner un répit temporaire à l'entourage. Les CANTOU (centres d'animation naturelle tirée d'occupations utiles) regroupent des patients en permettant une vie commune en journée, chaque patient ayant sa chambre la nuit.

En cas de nécessité de surveillance médicale, les services de soins de suite et réadaptation (SSR) après une hospitalisation et de soins de longue durée (SLD) doivent accueillir les patients.

Références

1. Ramaroson H, Helemer C, Barberger-Gateau P, Letenneur L, Dartigues JF. Prévalence de la démence et de la maladie d'Alzheimer chez les personnes de 75 ans et plus : données réactualisées de la cohorte PAQUID. Rev Neurol. 2003;159:405-11.
2. Kaduszkiewicz H, Zimmermann T, Beck-Bornholdt HP, van den Bussche H. Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer's disease: systematic review of randomised clinical trials. BMJ. 2005;331;321-7.
3. Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe C. Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease. A Meta-analysis. JAMA. 2003;289:210-6.
4. Lanctôt KL, Herrmann N, Yau KK, Khan LR, Liu BA, Maysoon ML et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: a meta-analysis. CMAJ. 2003;169:557-64.
5. Cummings JL. Alzheimer's Disease. N Engl J Med. 2004;351:56-67.
6. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005593. DOI: 10.1002/14651858.CD005593.
7. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, Bennett D, Doody R, Ferris S et al for the Alzheimer's Disease Cooperative Study Group. Vitamin E and donezepil for mild cognitive impairment. N Engl J Med. 2005;352:2379-88.
8. Rosenberg RN. Translational research on the way to effective therapy for Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:1186-92.
9. Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, Douglas S, Swann CA, Thomas A et al. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer's disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ. 2005;330;874-8.
10. Areosa Aster A, Sheriff F, McSchane R. Memantine for dementia. The cochrane database of systematic reviews2005, issue3artNo: CD003154. DOI: 10.1002/14651858.CD003154. pub4.
11. Gauthier S. Drugs for Alzheimer's disease and related dementias. BMJ. 2005;330;857-8.
12. Orgogozo JM, Gilman S, Dartigues JF, Laurent B, Puel M, Kirby LC et al. Subacute meningoencephalitis in a subset of patient with AD after A42 immunization. Neurology. 2003;61:46-54.
13. Tabet N, Birks J, Grimley Evans J, Orrel M, Spector A. Vitamin E for Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD002854. DOI: 10.1002/14651858.CD002854.
14. Perben M. L'allocation personnalisée d'autonomie au 30 juin 2005. DRESS. Études et résultats. 2005:434.
15. Anaes. Prise en charge non médicamenteuse de la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés. Sur www.anaes.fr
16. Sites Internet : www.alzheimer-montpellier.org, www.alois.fr, www.francealzheimer.org

Notes :

1 NDLR. Cette observation préliminaire ne préjuge en rien de l'efficacité ou même de l'utilité clinique réelle des médicaments ainsi développés tels que les présente la suite de cet article, qui se veut un simple et bref « état des lieux » de l'existant. Nous reviendrons ultérieurement sur le vrai problème de fond : traiter, pour quoi faire ?

2 La tacrine n'est plus recommandée (indisponible au Vidal®) depuis l'arrivée sur le marché des nouveaux anticholestérasiques.

3 Interviennent dans la connexion synaptique.

4 MMSE : score Mini-Mental State Examination.

5 Mild Cognitive Impairment, forme de troubles mnésiques dont la probabilité d'évoluer vers un syndrome démentiel semble particulière. Nous y reviendrons dans un prochain article.