Comment les médecins généralistes prennent-ils en charge leurs patients adultes obèses ? Une enquête transversale en Languedoc-Roussillon

ARTICLE

Introduction

La prévalence du surpoids et de l'obésité augmente rapidement dans le monde entier. L'OMS parle d'une épidémie mondiale : l'obésité atteindrait 300 millions de personnes, le surpoids un milliard [1, 2]. En France, l'enquête ObEpi menée en collaboration avec l'Inserm en 2003 [3] a montré que la prévalence de l'obésité augmentait rapidement : 8,2 % en 1997, 9,6 % en 2000, 11,3 % en 2003. La proportion d'adultes en surpoids passait ainsi de 36,7 % en 1997 à 41,6 % en 2003, le taux d'obésité de grade III (obésité massive, indice de masse corporelle 6 40 kg/m2) doublant durant ces 6 années (0,3 % en 1997, 0,6 % en 2003), comme aux USA [4].

Du fait de sa position spécifique dans le système de soins, le médecin généraliste a un rôle particulièrement important de conseil et de prise en charge de ce problème à titre préventif ou curatif. Il est démontré que son implication peut aider efficacement des patients à entreprendre et poursuivre un programme de réduction pondérale [5-7]. Cependant, bien que les médecins généralistes reconnaissent que l'obésité est un grave problème de santé dont la prise en charge fait partie intégrante de leurs responsabilités, ils semblent peu s'impliquer dans celle-ci [8-11]. Cependant, la plupart des études à ce sujet nous viennent des États-Unis et il n'existe pas d'études comparables en Europe. Nous avons donc voulu comprendre ce qui dans notre pays pourrait faciliter l'implication des médecins généralistes dans la lutte contre l'épidémie d'obésité.

Méthode

Échantillonnage et procédure d'enquête

Les 744 médecins généralistes inclus dans l'étude ont été tirés au sort parmi les 3 305 médecins généralistes exerçant en cabinets libéraux dans la région Languedoc-Roussillon. Les 2,33 millions d'habitants de cette région ont une répartition fortement hétérogène dans les 5 départements qui la constituent (Aude, Gard, Hérault, Lozère et Pyrénées-Orientales), de 14 habitants au km2 en Lozère à 146 habitants au km2 dans l'Hérault (recensement de 1999).

Un questionnaire a été envoyé par courrier après accord téléphonique des médecins et vérification du fait qu'il s'agissait bien de médecins généralistes en exercice. Quand ce n'était pas le cas, ils étaient remplacés par d'autres médecins ayant des caractéristiques géographiques et démographiques similaires.

Deux questionnaires ont été envoyés alternativement par tirage au sort, chaque médecin ne recevant qu'un seul des 2 questionnaires (cf. infra). Trois semaines après l'envoi initial, les médecins qui n'avaient pas répondu étaient relancés par téléphone ; si nécessaire un second questionnaire, identique au premier, leur était renvoyé. Les questionnaires reçus incomplets faisaient l'objet d'un nouveau contact téléphonique.

L'enquête s'est déroulée de février à octobre 2003.

Les questionnaires

Le questionnaire initial a été développé à partir d'une revue de la littérature, et surtout d'une enquête australienne sur les attitudes et pratiques des médecins généralistes face à l'obésité [12]. Il a été adapté pour inclure des questions concernant les recommandations françaises sur ce sujet [13]. Une première version de 49 questions a été testée auprès de 5 médecins généralistes. En fonction de leurs critiques et conformément à l'expérience australienne, deux versions définitives ont alors été créées avec une partie commune de 25 questions et une partie spécifique soit de 17 questions sur les « attitudes », soit de 21 questions sur les « pratiques » face au surpoids et à l'obésité, l'ensemble étant conçu pour être rempli en moins de 10 minutes.

Une fois reçus, les questionnaires étaient vérifiés, complétés si nécessaires, et codés par un investigateur. Les réponses aux questions ouvertes ont été regroupées par thèmes puis codées dans la base de données. Ces réponses étaient également codées par un second investigateur et, en cas de désaccord, un troisième avis était sollicité. L'analyse statistique a été exécutée à l'aide du logiciel Statview®. Le but de l'étude étant purement descriptif, les résultats des différents items sont exprimés en pourcentage.

Résultats

Profil des participants

Sur les 744 médecins généralistes libéraux tirés au sort, 24 n'ont pas souhaité participer à cette enquête. Ce sont donc 360 questionnaires « attitudes » et 360 questionnaires « pratiques » qui ont été envoyés, dont respectivement 308 et 299 ont été retournés (taux de réponse de 86 % et 83 %). Il n'y avait pas de différences significatives entre les profils des généralistes ayant répondu à l'un ou l'autre des questionnaires (tableau 1).

Objectifs de prise en charge (tous participants)

Ces objectifs sont classés dans le tableau 2 selon l'ordre d'importance dans lequel ils apparaissent.

Prise en charge des patients en excès de poids (questionnaire « attitudes »)

Près de 90 % des médecins interrogés considèrent que l'obésité (IMC > 30 kg/m2) est une maladie. Les 3/4 pensent qu'une prise en charge spécifique ne doit être proposée à un patient en surpoids (IMC entre 25 et 30 kg/m2) que s'il existe des facteurs de risques associés, et 12 % pensent que seul le patient obèse doit en bénéficier. La plupart sont conscients qu'une perte de poids même modérée est bénéfique pour la santé.

Les deux tiers des médecins pensent que seule une faible partie de la population en surpoids ou obèse est capable de réduire et de maintenir cette perte. Les trois quarts pensent que les professionnels de santé ont des attitudes plutôt négatives envers les obèses. La moitié seulement estime que la prise en charge des patients en excès pondéral est professionnellement valorisante. Pourtant, 89 % pensent qu'il est souhaitable de donner des conseils au patient même s'il n'est pas demandeur. Une minorité (42 %) estime être formée convenablement à la prise en charge de ce problème.

Approches dans la prise en charge (questionnaire « pratiques »)

Au total, 70 % des médecins interrogés pensent qu'il est très important de prendre en charge les troubles du comportement alimentaire et 62 % disent le faire en pratique courante. Moins de 25 % d'entre eux considèrent comme très important d'adresser le patient obèse à un médecin nutritionniste, une diététicienne, un psychologue ou à un psychiatre et moins de 50 % ont recours à une de ces catégories professionnelles. En corollaire, 62 % jugent très important de rester impliqués dans le suivi, même si le patient a été adressé à un autre professionnel, ce qui ne leur semble cependant réalisé que dans la moitié des cas.

Plus de la moitié des médecins considèrent comme peu important de voir le patient en compagnie de son conjoint ou d'un proche et seulement 24 % s'attachent à le faire.

Les deux tiers des médecins pensent qu'il est très important de suivre régulièrement le patient au début, ce que 71 % font, alors que un tiers seulement estime qu'il est très important de suivre régulièrement le patient sur plusieurs années et que 44 % déclarent le faire.

Traitements pharmacologiques et substituts de repas (tous participants)

Peu de médecins généralistes considèrent que les médicaments de l'obésité sont efficaces : 52 % sont en désaccord avec la proposition « les médicaments de l'obésité actuellement disponibles sont efficaces » (14 % pas du tout d'accord, 38 % pas d'accord), alors que 3 % sont tout à fait d'accord et 31 % d'accord (13 % sans opinion). Au total, 60 % des médecins n'en prescrivent jamais (28 %) ou rarement (32 %) ; 40 % en prescrivent : quelquefois 20 %, souvent 10 % ou très souvent 1 %. Parmi les prescripteurs, les prescriptions les plus courantes sont l'orlistat (52 %), le benfluorex (15 %) et la sibutramine (13 %).

Les substituts de repas hyperprotéinés sont prescrits diversement : jamais (47 %), rarement (27 %), quelquefois (19 %), souvent (6 %) ou très souvent (1 %).

Chirurgie bariatrique (tous participants)

Plus de la moitié des 607 médecins (55 %) sont tout à fait d'accord et 34 % d'accord pour considérer la chirurgie comme une mesure exceptionnelle dans la prise en charge de l'obésité. 75 % pensent que son indication relève d'un avis spécialisé, 87 % qu'elle ne peut être envisagée qu'après un an de prise en charge spécialisée et bien conduite. Ils ne croient pas qu'elle soit la seule possibilité pour un obèse de perdre durablement du poids (26 % pas du tout d'accord et 47 % pas d'accord vs. 12 % d'accord et 5 % tout à fait d'accord).

Centres diététiques spécialisés (questionnaire « pratiques »)

Au total, plus des trois quarts des 299 médecins interrogés sur leurs pratiques dans ce domaine considèrent qu'ils ont un intérêt dans des situations imposant une perte de poids rapide pour raisons somatiques (par exemple pour programmation d'une chirurgie orthopédique) : 45 % d'accord et 39 % tout à fait d'accord. Cependant, ils sont presque unanimes (44 % tout à fait d'accord et 52 % d'accord) à juger que ces centres n'ont d'intérêt que s'ils proposent des programmes de réadaptation à l'activité physique et d'éducation nutritionnelle. Leur avis est beaucoup plus mitigé quant à l'intérêt de séjours ponctuels et répétés pour perdre du poids (39 et 14 % sont tout à fait d'accord ou d'accord sur leur utilité dans cette indication).

Stratégies recommandées pour perdre du poids (tous participants)

Plus des trois quarts des médecins jugent très important de conseiller à leurs patients de réduire leur apport calorique global, leur consommation de boissons sucrées et d'alcool ; 94 % disent le conseiller en pratique. Ils sont encore 70 % à dire qu'ils conseillent de manger « moins gras ». Ils ne sont plus qu'un un tiers à penser qu'un régime hypocalorique est très important, bien que 57 % déclarent le recommander. Mais un quart seulement perçoit comme très important de donner des conseils pratiques sur l'achat des aliments ou sur la cuisine et d'encourager la tenue d'un semainier, et ils ne sont qu'un tiers à déclarer le conseiller.

En ce qui concerne l'activité physique, ils sont plus nombreux à considérer qu'il est très important d'augmenter le niveau d'activité dans la vie quotidienne (79 % très important et 20 % assez important) que de pratiquer un sport 2 ou 3 fois par semaine (51 % et 43 %), ce qu'ils disent conseiller couramment (respectivement 90 et 70 %).

Prévention de l'obésité (questionnaire « attitudes »)

Près de 90 % jugent que la prévention de l'obésité est essentielle chez tous les patients, y compris ceux en poids normal, mais ils sont environ 2/3 à penser qu'elle doit être plus particulièrement ciblée sur les patients à risque.

Principaux écueils rencontrés et attentes des médecins (tous participants)

La faible compliance et/ou le manque de motivation des patients étaient le plus souvent cités comme le principal problème (33 %), puis le manque de succès dans la prise en charge (26 %), les problèmes émotionnels et/ou psychologiques sous-jacents (22 %), les contraintes de temps (12 %), et en dernier les objectifs de poids irréalistes (7 %).

Une question ouverte concernait les attentes des médecins dans la prise en charge de l'obésité. Les réponses ont pu être regroupées selon trois grandes catégories. La première (39 % des réponses) regroupe les suggestions destinées à améliorer les conditions pratiques d'intervention des médecins (recommandations, logiciels, formations, augmentation de la durée de consultation, meilleur remboursement...) ; la seconde (20 % des réponses) concerne ce qui induirait de profonds changements dans le parcours de soins du patient (réseaux de soins, meilleure collaboration avec les psychologues, psychiatres et nutritionnistes) ; la troisième (7 % des réponses) regroupe ce qui relève de la santé publique (campagnes en milieu scolaire ou milieu de travail, conseils grand public...). 10 % des participants ont donné diverses autres réponses et 24 % n'ont pas répondu.

Discussion

Cette enquête a des limites évidentes : elle est avant tout descriptive et déclarative, et ne peut donc évaluer les pratiques professionnelles réelles. Pour des raisons de faisabilité, les questionnaires ne font pas réellement la distinction entre surpoids et obésité, ni n'interrogent sur l'environnement psychologique ou sociologique du patient. D'autre part, cette enquête est limitée géographiquement à la région Languedoc-Roussillon, et ne représente donc pas l'opinion de l'ensemble des médecins généralistes français. La prévalence de l'obésité est légèrement plus élevée dans cette région que dans la population générale française (12,4 % vs. 11,3 %) [3], mais reste plus faible qu'aux USA, où elle atteint 30,5 % en 1999-2000 [14].

Comme dans d'autres pays [12, 15], les médecins généralistes français pensent qu'ils ont un rôle et des responsabilités très importants dans ce domaine. Il est cependant à noter que la majorité est sans illusion sur l'efficacité de la prise en charge : 2 sur 3 pensent que peu d'obèses maigriront durablement, 1 sur 2 considère cette prise en charge comme professionnellement valorisante... Cette insatisfaction, rapportée dans d'autres études tant pour les médecins que pour d'autres professionnels de santé [16, 17], est le plus souvent rapportée au manque d'observance des patients [12] et à la fixation d'objectifs irréalistes [18]. L'insuccès dans la réduction pondérale apparaît comme l'une des frustrations majeures des médecins.

Contrairement aux médecins australiens [12], une minorité seulement des médecins français s'estime bien formée à la prise en charge des patients obèses. Peu envisagent un suivi à long terme, conseillent la tenue d'un semainier, ou s'intéressent aux courses ou à la cuisine, ce qui réduit considérablement les chances de modifier durablement des comportements usuels erronés [19-21]. L'avis d'une diététicienne est peu sollicité, comme cela a été rapporté par ailleurs [22]. Il est possible que ce soit à cause du non-remboursement de la consultation diététique par l'Assurance-maladie. Cependant, 12 % seulement des médecins pensent qu'adresser leurs patients obèses à une diététicienne est important, et ils n'envisagent pas beaucoup plus le recours à un médecin nutritionniste, dont la consultation est remboursée (43 % y ont recours, vs. 30 % pour une consultation de diététique). Ils ne sont d'ailleurs qu'une minorité à penser que le remboursement de la consultation diététique pourrait être utile. Au contraire, ils souhaitent mieux prendre en charge eux-mêmes les obèses à la fois en améliorant leurs connaissances sur le sujet et en ayant à disposition des outils simples plutôt que de développer des pratiques collaboratives avec d'autres professionnels de santé.

Une large majorité estime que les conseils concernant les habitudes alimentaires et l'activité physique sont les leviers les plus importants de la réduction pondérale, et le fait couramment. Les conseils diététiques visent à une diminution de l'apport calorique total en réduisant la consommation de boissons sucrées, de corps gras, et le grignotage. Bien que l'utilisation de substituts de repas ait montré son efficacité, même en médecine générale ambulatoire [23], elle était peu pratiquée dans notre enquête, peut être parce que les médecins craignaient que ces derniers ne viennent prendre la place d'aliments tels que les fruits et légumes reconnus comme importants sur le plan santé, même s'il a bien été démontré que ce n'était pas le cas (23). Les opinions sur les cliniques diététiques, efficaces lorsqu'elles associent un programme éducationnel aux mesures hygiéno-diététiques de départ, et sur la chirurgie bariatrique, sont conformes aux consensus d'experts français [13] et internationaux [24].

La plupart des médecins ne croient pas que les médicaments de l'obésité sont efficaces, bien que 40 % déclarent les prescrire au moins quelquefois, et 11 % souvent ou très souvent, alors qu'il faut noter que ces derniers ne sont pas pris en charge par l'Assurance-maladie. Dans une étude israélienne récente [25], seulement 4 % des généralistes les prescrivaient. Il n'y a pas d'explication claire à ces deux données. Il est possible que les médecins considèrent encore l'obésité comme une maladie à court terme que l'on peut traiter par des médicaments, et non comme une maladie chronique nécessitant une approche multidisciplinaire. Il est également possible que ce soit en rapport avec les préférences des patients et leurs représentations quant à l'efficacité d'une « pilule », surtout quand ils ont déjà suivi un ou plusieurs régimes hypocaloriques.

Les contraintes de temps peuvent empêcher le généraliste de prendre en charge complètement le patient obèse, d'impliquer la famille (le conjoint) et d'assurer un suivi à long terme. Cependant, elles n'apparaissaient que loin derrière les problèmes d'observance et de manque de motivation des patients ; ce qui est cohérent avec une certaine vision médicale « négative » de l'obésité, simplement considérée comme une inconduite...

Conclusion

Par leur position particulière dans notre système de santé, les généralistes français devraient être considérés comme les personnages-clés face à l'épidémie d'obésité. Ils sont conscients de l'importance de ce rôle et souhaitent y répondre. Cependant, ils ne considèrent pas encore l'obésité comme une maladie chronique multifactorielle qui nécessite une approche pluridisciplinaire et un suivi à long terme. Nous n'avons que très peu d'indications sur ce qui devrait être fait pour améliorer cette situation, et notre étude souligne quelques points essentiels :

1) le rôle fondamental de la formation, à la fois besoin et demande des professionnels ;

2) la nécessité de réaffirmer les complémentarités des différents professionnels dans une pathologie où une approche pluridisciplinaire incluant notamment une collaboration plus étroite avec les diététicien(ne)s ne peut que renforcer l'efficacité de l'intervention du médecin généraliste ;

3) l'amélioration de la prise en charge au long cours ;

4) la mise en oeuvre d'une meilleure utilisation de la documentation disponible, qu'il s'agisse de recommandations, de logiciels, ou de sites Web.

Références

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Notes :

1. Cet article résume la thèse de J.-F. Thuan. Une première version a été publiée en anglais : Obesity management: attitudes and practices of french general practitionners in a region of France. International Journal of Obesity. 2005;29:1100-6.

2. Le tirage au sort a été effectué sur le fichier Adeli de la Drass (direction régionale des Affaires sanitaires et sociales).

3.Les questionnaires détaillés peuvent être obtenus auprès de la revue ou de l'auteur.