Artériopathie des membres inférieurs : fréquente mais méconnue

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Médecin et patient n'ont pas souvent les mêmes objectifs en ce qui concerne l'artérite oblitérante des membres inférieurs : le premier souhaite limiter la morbi-mortalité coronarienne et vasculaire cérébrale, sans négliger pour autant le risque local, alors que la demande du second concerne d'abord la distance de marche et le risque d'amputation. C'est entre ces deux données, générale et locale, que se situe la problématique générale de l'AOMI... et la difficulté de sa prise en charge : la prescription médicamenteuse est toujours plus facile à faire accepter que les nécessaires changements comportementaux.

Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications de Bibliomed : numéros 417 du 9 mars 2006, 418 du 16 mars 2006, 419 du 23 mars 2006, 420 du 30 mars 2006.

Une épidémiologie à bien connaître pour le suivi

L'AOMI est le plus souvent d'origine athéromateuse et ce n'est que celle-ci qui sera l'objet de ce texte. Elle atteint 12 % des personnes de plus de 65 ans, 50 % de celles avec tabagisme et diabète. Des synthèses anglo-saxonnes [2] et françaises [3, 4] nous permettent de faire le point sur ces aspects.

Des données simples

Trois stades

Ils sont bien connus : des formes asymptomatiques (stade 1), à l'ischémie d'effort, la plus typique étant la claudication intermittente (stade 2), puis l'ischémie critique avec douleur de repos et/ou troubles trophiques (stade 3).

Une prévalence importante mais masquée

La majorité des patients sont asymptomatiques ou ont des symptômes atypiques, la claudication intermittente ne concernant que 22 % environ des patients avec AOMI. La prévalence globale après 55 ans varie dans les études de 9 à 23 % [3]. Elle ne semble pas beaucoup plus faible chez la femme. Elle augmente avec l'âge, le tabagisme, l'hypertension, le diabète, allant jusqu'à 50 % en cas d'association diabète-tabagisme.

Bien plus de risques généraux que locaux

Sur 5 ans, 5 à 10 % des patients asymptomatiques deviennent symptomatiques. La majorité des patients avec claudication intermittente restent cliniquement stables, 25 % auront une accentuation des symptômes, 15 % évolueront vers une ischémie critique, 1 à 2 % nécessiteront une amputation [1, 2, 4].

Le pronostic est dominé par les événements cardiovasculaires. Infarctus du myocarde (IDM) et AVC sont 3 fois plus fréquents en cas d'AOMI, même asymptomatique, que sans AOMI [5], identique à celui observé après IDM [2]. Dans les 5 ans, 25 à 30 % des patients symptomatiques mourront d'IDM ou d'AVC. Globalement, près de 50 % des patients avec claudication intermittente meurent d'IDM, 10 à 20 % d'un AVC [4].

Mais trois niveaux d'interprétation

Le premier but du traitement proposé est de limiter la morbi-mortalité coronarienne et vasculaire cérébrale, alors que la demande spontanée du patient concerne sa distance de marche et le risque d'amputation. C'est dans cet esprit qu'il convient d'analyser les thérapeutiques proposées et les critères de jugement sur lesquels elles ont été évaluées.

L'évaluation de la symptomatologie

Il s'agit d'une part de l'amélioration du périmètre de marche (souvent sur épreuve de marche sur tapis roulant), d'autre part du bénéfice sur la qualité de vie. Les études dans ce domaine sont difficiles, l'effet placebo important, les résultats peu marqués, les biais de publication nombreux (des études non publiées). De ce fait, ces critères n'ont pas été retenus dans certaines synthèses [1].

L'évolution locale

Il s'agit d'apprécier l'évolution vers l'apparition d'une ischémie de repos, de troubles trophiques, d'une ischémie critique, les amputations. Ces critères sont plus facilement objectivables.

Le risque cardiovasculaire

Il s'agit d'apprécier la réduction éventuelle du nombre d'IDM, d'AVC, de mortalité cardiovasculaire et globale. La plupart des études sont fondées sur ces critères de jugement.

Ces trois niveaux rendent plus malaisée pour le clinicien l'interprétation des données des essais et l'appréciation du bénéfice que peut retirer le patient de nos conseils et prescriptions. Ils nous imposent une lecture attentive de ces essais.

Repérer cliniquement l'AOMI ?

En dehors de ses risques propres, l'AOMI est un indicateur d'athérosclérose diffuse et de mortalité augmentée. Cependant, elle est sous-diagnostiquée, les symptômes étant atypiques ou absents chez de nombreux patients. Quelle est la valeur des signes cliniques pour le diagnostic d'une AOMI, et pourquoi les rechercher ? Une synthèse américaine a fait le point à partir de 51 études ayant évalué les signes cliniques chez des patients symptomatiques ou non [5].

Un standard : l'index de pression systolique

L'index de pression systolique à la cheville (IPS) représente le ratio pression systolique à la cheville/pression systolique au bras. La mesure à la cheville nécessite un Doppler de poche, l'examen prend environ 15 mn [6]. C'est la référence standard validée, mais il est peu utilisé. Sa sensibilité est de 95 %, sa spécificité proche de 100 %. L'AOMI est légère avec un IPS entre 0,90 et 0,71, modérée entre 0,70 et 0,41, sévère en dessous de 0,40. Ischémie ou gangrène des extrémités sont associées à un IPS < 0,20. Une cause d'erreur est rencontrée en cas d'artères largement calcifiées et non compressibles, qui peuvent donner un IPS élevé, supra-normal (> 1,30) et sont associées avec une haute mortalité.

Les signes cliniques

La claudication intermittente à la marche est le symptôme le plus spécifique : sa présence augmente la probabilité d'AOMI pour tous les degrés d'IPS ; elle peut manquer chez des patients sans activité physique ; les symptômes peuvent n'apparaître qu'au stade d'ischémie critique avec des douleurs au repos et des modifications locales. L'absence de claudication abaisse la probabilité d'AOMI modérée à sévère.

Les modifications cutanées (peau froide, pâleur, ulcérations) augmentent la probabilité d'AOMI, mais leur absence ne la réduit pas.

L'examen des pouls

Les pouls fémoral, poplité, et tibial postérieur sont aisément palpés, le pédieux parfois plus difficilement. Il peut être absent chez 10 à 15 % des sujets normaux [6]. Le Doppler portable peut les localiser mieux et permettre de mesurer l'IPS. Toute anomalie d'un pouls augmente la probabilité d'AOMI : l'anomalie d'un pouls fémoral ou tibial a la même valeur, celle d'un pouls pédieux une spécificité moindre. Les patients sans anomalie des pouls ont une probabilité moindre d'AOMI modérée à sévère, qu'ils soient symptomatiques ou non. Mais cette probabilité est aussi liée à la prévalence de l'AOMI dans la population étudiée.

Les bruits auscultatoires

La présence d'au moins une anomalie au repos au niveau de l'iliaque, de la fémorale ou de la poplitée augmente fortement la probabilité d'AOMI. À l'inverse, l'absence de toute anomalie réduit cette probabilité. On ne peut se contenter de la seule fémorale.

La combinaison des données cliniques

La combinaison de données n'est pas supérieure aux données isolées. Mais en l'absence de toute anomalie, la probabilité d'AOMI est très faible, même dans les populations avec forte prévalence d'AOMI.

Traitements médicaux

Le traitement médical de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs a un double but : d'une part traiter les symptômes et prévenir l'aggravation locale, d'autre part prévenir le risque cardiovasculaire des patients, dont on sait qu'il est très largement majoré par la présence de l'AOMI, même asymptomatique. C'est sous ce double angle que nous analyserons ces traitements.

Des mesures hygiéno-diététiques

L'arrêt du tabac au premier plan

Le tabac est le facteur de risque modifiable dominant. Son arrêt n'améliore pas significativement le périmètre de marche en cas de claudication intermittente, mais il réduit sa sévérité et le risque d'ischémie critique [1]. Surtout il est vraisemblable qu'en améliorant les facteurs de risque cardiovasculaire, il améliore la survie à 10 ans, malgré des études contradictoires [1].

L'exercice physique

Chez les patients avec claudication intermittente stable, il améliore le périmètre de marche et la capacité globale de marche. Il est plus efficace que l'angioplastie et que les antiagrégants et ne diffère pas significativement du traitement chirurgical [1]. Une étude récente [7] (malgré quelques limites soulignées par ses auteurs) a montré que l'exercice physique autogéré était aussi efficace que l'exercice supervisé : sur un suivi de 3 ans, un programme de marche de 30 minutes, trois fois par semaine, est associé à une réduction significative du déclin du périmètre de marche, où de l'évolution clinique chez les AOMI asymptomatiques. Ce bénéfice s'ajoute à une réduction de 24 % de la mortalité CV liée à l'exercice physique [8].

Les traitements des facteurs de risque cardiovasculaires

Les statines

Dans l'étude 4S, la simvastatine réduit sur 5 ans l'incidence de nouvelle claudication intermittente. Deux autres études ont montré avec simvastatine et atorvastatine une amélioration du périmètre de marche [1]. Dans l'étude HPS, chez 6 748 patients avec AOMI (avec ou sans coronaropathie associée), la simvastatine est associée à une réduction de 20 % des événements CV, même en l'absence d'hypercholestérolémie [1, 3].

Les antihypertenseurs

Contrairement à des données anciennes, les bêtabloquants ne semblent pas mal tolérés par les patients avec AOMI, mais ils doivent être utilisés avec précaution [1]. Les IEC (captopril et perindopril) peuvent améliorer le périmètre de marche [1]. Sur la prévention du risque cardiovasculaire, l'efficacité des antihypertenseurs est liée au niveau tensionnel atteint. Mais dans l'étude HOPE, sur 1966 AOMI sous ramipril, la réduction de 25 % des événements cardiovasculaires est mal expliquée par la seule baisse tensionnelle [1].

Le contrôle du diabète

Le contrôle strict du diabète améliore plus les complications microvasculaires que macrovasculaires.

Les antiagrégants

Une méta-analyse de 195 essais (135 640 patients) montrait avec les antiagrégants une réduction de 25 % de la morbi-mortalité CV, notamment chez les 9 214 patients avec AOMI. Le clopidogrel avait un bénéfice plus marqué que l'aspirine dans le sous-groupe avec AOMI de l'étude Caprie. L'aspirine reste le plus étudié, recommandé aux doses de 75 à 150 mg. Outre son effet préventif d'événements CV, si elle n'améliore pas la claudication, elle en ralentit la progression et réduit le besoin d'intervention [1].

Et les vasoactifs ?

Les incertitudes persistent. Le bénéfice sur les troubles fonctionnels est mal documenté [1]. Il y a des biais de publication, avec des essais non publiés [9]. Aucun essai n'a montré de bénéfice sur les critères de morbi-mortalité cardiovasculaire CV [3]. Un essai en cours de publication avec le buflomédil montrerait un bénéfice [9].

Place de la revascularisation

Pour l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs au stade de claudication intermittente, les méthodes de revascularisation, chirurgicales ou endovasculaires, semblent séduisantes. Mais par rapport à l'évolution spontanée et au traitement médical, quel est le rapport bénéfice/risque ? Quelles sont les techniques à notre disposition et quels sont les résultats de leur évaluation ? Chez quels patients doivent-elles être proposées, et comment les reconnaître ?

Deux grandes techniques

L'angioplastie avec ou sans stent

Elle s'adresse aux lésions localisées, iliaques et fémorales superficielles. Au niveau iliaque le taux de succès immédiat dépasse 90 % pour les sténoses, il est à 80 % pour les reperméations d'oblitération iliaque. À 1 an la perméabilité est de 80 %, à 5 ans de 60 %. Il y a 3,6 % de complications (embolie distale, faux anévrisme, dissection) dans les sténoses, 6 % dans les oblitérations. La mise en place d'un stent est réservée aux résultats hémodynamiques incomplets, aux resténoses après angioplastie, aux reperméations de sténoses iliaques. Au niveau fémoro-poplité les taux d'échec immédiat et à 1 an sont doubles, et à 5 ans la perméabilité serait de 52 % [11].

Les techniques chirurgicales

La chirurgie proximale, aorto-ilio-fémorale, comporte un risque supérieur à celui de la chirurgie distale, mais donne de meilleurs résultats à distance. Dans une méta-analyse de 23 études (8 000 opérés), la mortalité opératoire est de 3,3 %, et la perméabilité de 91 % à 5 ans, 86 % à 10 ans. Des troubles de la fonction sexuelle peuvent survenir dans 30 % des cas. Le respect du sympathique pré-aortique les limite. À l'inverse, la revascularisation peut améliorer des troubles sexuels préexistants. La chirurgie sous-inguinale est celle du trépied fémoral et de la fémorale profonde, et les pontages fémoro-poplités sus-articulaires. Les pontages prothétiques sont en concurrence avec les pontages veineux, avec une perméabilité d'environ 60 % à 5 ans [11].

Comparaisons chirurgie-angioplastie

Une revue systématique de 6 essais (700 patients) ne montre pas de différence claire à distance entre chirurgie et angioplastie en termes de périmètre de marche, taux d'amputations, mortalité, progression de la maladie [12].

Quel bénéfice en attendre ?

Chez des patients avec claudication intermittente, deux essais randomisés ont montré avec l'angioplastie un bénéfice à court terme sur le périmètre de marche. À plus long terme, le traitement médical, notamment l'entraînement à l'effort, donne de meilleurs résultats sur le périmètre de marche et la qualité de vie [8]. Aucune étude n'a montré que les méthodes de revascularisation réduisaient la morbi-mortalité cardiovasculaire (amputations incluses) plus que la simple approche médicale [8]. Il semble y avoir consensus sur le fait qu'un geste local pourrait améliorer la qualité de vie [8,11].

À quels patients les proposer ?

Après échec du traitement médical

Si après plusieurs semaines (lésion haute) ou mois (lésion basse) de rééducation de la marche et de traitement de la maladie athéromateuse la gêne fonctionnelle reste invalidante, l'écho-Doppler est nécessaire.

En fonction de la topographie des lésions

* Les patients avec localisation aorto-iliaque sont les principaux candidats : ils semblent être ceux qui bénéficient le moins du traitement médical, le bénéfice de l'angioplastie est plus durable chez eux, une reconstruction chirurgicale aorto-iliaque permet un bénéfice en un temps pour les fréquentes atteintes bilatérales [8]. Une sténose iliaque surtout de l'iliaque primitive, une oblitération iliaque courte sont des indications licites pour une angioplastie.

* Devant une sténose localisée de la fémorale superficielle, un geste endovasculaire n'est proposé que pour une gêne importante et persistante malgré un traitement médical optimisé [8].

Références

1. Nony P, Boissel JP. Les traitements médicamenteux dans l'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs. Données factuelles 2006. Médecine. 2006;2:153-7.
2. Hankey G, Norman PE, Eikelboom JW. Medical treatment of peripheral arterial disease. JAMA. 2006;295:547-53.
3. Perdu J, Lopez-Sublet M, Mourad JJ. Prise en charge médicamenteuse du patient artéritique. STV. 2003;15:537-41.
4. Léger P. Épidémiologie de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Rev Prat. 2005;55:1181-3.
5. Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA. 2006;295:536-46.
6. Mounier-Vehier C, Duquenoy S, Gras M, Lahousse M, Willoteaux S. Diagnostic et évaluation non invasive d'un patient ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Rev Prat. 2005;55:1173-87.
7. McGrae McDermott M, Liu K, Ferrucci L, Criqui MH, Greenland P, Guralnik JM, et al. Physical performance in peripheral arterial disease: a slower rate of decline in patients who walk more. Ann Int Med. 2006;144:10-20.
8. Burns P, Gough S, Bradbury AW. Management of peripheral arterial disease in primary care. Br Med J. 2003;326:584-8
9. De Backer TLM, Vander Stichele RH, Bogaert MG. Buflomedil for intermittent claudication. The Cochrane Database of systematic review. 2001.
10. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. L'activité physique : Pourquoi ? Pour qui ? Comment la prescrire ? Médecine. 2006;2:20-4.
11. Fiessinger JN, Sapova M, Julia P. Prise en charge d'un patient ayant une claudication intermittente des membres inférieurs. Rev Prat. 2005;55:1190-7.
12. Leng GC, Davis M, Baker D. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia. The Cochrane Database of systematic review. 2000 Issue 3.