L'écho-Doppler dans l'artérite des membres inférieurs

ARTICLE

Situations cliniques

L'écho-Doppler (ED) complète l'examen clinique dans deux situations :

- asymptomatiques : par exemple, découverte d'un souffle sur le trajet des vaisseaux, d'une abolition de pouls, surtout chez un diabétique de type 1 ou 2 où l'artérite peut être silencieuse et la claudication peu invalidante. L'ED recherchera alors des lésions artérielles associées digestives ou rénales. L'examen est systématique si une greffe rénale est envisagée, ou en cas de pathologie polyvasculaire (coronaire et/ou carotidienne) ;

- symptomatiques : claudication intermittente, douleurs de décubitus, troubles trophiques, ulcères et gangrènes des jambes ; suivi d'une AOMI sous traitement médical ou après revascularisation endoluminale ou conventionnelle ; confirmation des données de l'artériographie (degré d'une sténose, retentissement sur les flux d'aval).

Les résultats de l'ED (tableau 1) doivent être confrontés aux données cliniques : d'autres pathologies, parfois intriquées, peuvent être responsables de claudication : canal lombaire étroit (fatigabilité et douleur à la marche pouvant obliger à l'arrêt et cédant lors du repos mais n'a pas la régularité de la claudication ischémique) ; sciatalgie ; coxarthrose (douleur dès l'appui) ; gonarthrose ; affaissement de la voûte plantaire ; tendinite ; névrites ; myalgies (les crampes des fibrates ou statines) ; syndrome post-thrombotique...

Commentaires

L'échographie Doppler est actuellement l'examen de référence non invasif, reproductible, peu onéreux pour confirmer le diagnostic d'AOMI et orienter le choix d'un traitement médical ou d'une revascularisation, puis pour surveiller l'évolution [1, 2].

L'examen suppose une bonne connaissance de l'échographie morphologique des vaisseaux. Combinée avec l'analyse vélocimétrique par le Doppler (vitesses enregistrées des flux circulants au niveau de la sténose, en amont et en aval), cela permet de quantifier les sténoses (tableaux 2 et 3). L'examen est très opérateur-dépendant, ce qui exige une formation spécifique en médecine vasculaire (angiologie).

L'index de pression systolique (IPS) est le rapport pression à la cheville/pression au bras effectué à l'aide d'un brassard à tension et d'une sonde de Doppler continu de 4 ou 8 MHz ("Doppler de poche" : coût environ 300 e, durée de l'examen environ 15 mn par opérateur entraîné). L'examen, à effectuer en cas d'AOMI avérée, est normal entre 1,30 et 0,95, signe une artériopathie bien compensée entre 0,95 et 0,75, moyennement compensée entre 0,75 et 0,40, sévère au-dessous de 0,40. Il a des limites : des artères calcifiées (médiacalcose) deviennent incompressibles (les valeurs restent supérieures à 1,3 chez le diabétique ou l'insuffisant rénal) ; une péronière normale avec occlusion de l'artère tibiale postérieure et/ou antérieure (stade I de la classification de Leriche) donne un IPS normal.

On peut mettre en évidence une sténose asymptomatique au repos qui se décompense à l'effort, par une marche sur tapis roulant (épreuve de Strandness) ou après 15 à 30 accroupissements rapides. On la réalise quand l'ED ou l'IPS sont discordants avec la clinique (une lésion courte iliaque ou fémorale peut passer inaperçue), ou quand la sévérité des lésions en ED est discordante avec les flux relevés en aval (pour évaluer la qualité de la suppléance).

Qu'apporte surtout l'écho-Doppler ?

Les auteurs de la méta-analyse [1] suggèrent que le bénéfice principal de l'ED est d'éviter une angiographie diagnostique préopératoire chez les patients affectés d'une maladie sous-poplitée. Cependant, toutes ces études sont faites avec des opérateurs très entraînés dans la pathologie artérielle. Une des principales sources d'erreurs est l'existence de sténoses multiples : une sténose très serrée en amont entraîne un amortissement sur les flux d'aval et ne permet pas d'apprécier une accélération d'une sténose serrée plus en aval. Mais des éléments non quantifiables dans une étude peuvent intervenir dans la pratique quotidienne : demandes multiples dans le même temps (par exemple ED artériel plus veineux des membres inférieurs plus ED artériel des troncs supra-aortiques..., surtout quand il existe une pathologie dans chaque territoire !), retards dans la consultation, fatigue de l'opérateur...

Conclusion

Malgré le développement et l'accès plus facile de nouvelles techniques : angio-IRM (ARM) ou de l'angioscanner multibarrettes, l'ED, technique ancienne, reste l'examen de première intention. L'amélioration des échographes (Doppler couleur, Doppler puissance) rend cet examen plus fiable mais une bonne connaissance de la pathologie vasculaire reste indispensable pour guider les différents choix thérapeutiques.

Références

1. Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH, et al. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg. 1996;83:404-409.
2. Carter SA Indirect systolic pressures and pulse waves in arterial occlusive disease of the lower extremities Circulation. 1968;37:624-37.
3. Franceschi Claude. Investigation vasculaire par ultrasonographie Doppler. Paris: Masson; 1977.
4. Franceschi C, Franco G, Luizy F, Tanitte M. Précis d'échotomographie vasculaire. Paris: Vigot Maloine; 1991.
5. Anaes. Échographie-Doppler dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Anaes/Service d'évaluations des technologies. Juin 2002.

Note :

L'artériographie ne doit être pratiquée que lorsqu'une décision de revascularisation est envisagée et non à visée diagnostique.