Artérite oblitérante des membres inférieurs - Traitements médicamenteux compatibles avec un bénéfice clinique (2e partie) : anti-coagulants, hypocholestérolémiants et IEC

ARTICLE

Anti-coagulants : AVK et héparines

Données factuelles

Deux essais [1, 2] résumés dans le tableau 1 documentent l'efficacité des AVK dans le traitement de l'AOMI, 4 celle des héparines [3-6] (méta-analyse publiée en 2001 [7]).

Commentaires

Dans aucun essai n'existait de critère précis (standardisé) définissant les événements cardiovasculaires et la sévérité des accidents hémorragiques. Notons également l'absence de donnée systématiquement disponible concernant les amputations et la nécessité d'un geste chirurgical de revascularisation. Pour l'héparine non fractionnée ou les HBPM, il n'existe aucune donnée actuelle de la science montrant un bénéfice clinique de cette classe thérapeutique dans l'AOMI.

Hypocholestérolémiants

Données factuelles

Dix essais [8-23] répondaient aux critères de sélection (tableau 2) et ont été inclus dans la méta-analyse [24] (tableau 3).

Commentaires

Seule l'étude HPS est concluante sur un critère clinique combiné pour le sous-groupe de patients porteurs d'une AOMI. Compte tenu des caractéristiques méthodologiques de ce méga-essai (incluant notamment une randomisation avec procédure de minimisation pour permettre la comparabilité des sous-groupes), le niveau de preuve des résultats appliqués aux patients porteurs d'une AOMI est supérieur à celui d'une simple analyse en sous-groupes.

IEC

Données factuelles

Dans l'essai HOPE, le ramipril (10 mg/j) vs. placebo a été évalué dans le sous-groupe de 1 725 patients¹ âgés de plus de 55 ans avec AOMI clinique (claudication intermittente et IPS < 0,9, antécédent de chirurgie vasculaire ou d'amputation) [26, 27].

On observe une diminution non significative de la mortalité totale : RR = 0,85 (0,68-1,07), significative de la mortalité cardiovasculaire : RR = 0,75 (0,56 à 1,00) et de la survenue d'un infarctus du myocarde : RR = 0,75 (0,58-0,97).

Aucune différence significative n'est détectée entre ramipril et placebo pour les critères AVC : RR = 0,72 (0,50-1,04 ; p = 0,08) et revascularisation nécessaire : RR = 0,89 (0,73-1,08 ; p = 0,24).

Commentaires

Les données considérées proviennent d'un sous-groupe de l'essai HOPE : 1 725 patients porteurs d'une AOMI "clinique" sur 9 541 patients randomisés. Seuls les risques relatifs sont disponibles dans la publication, mais le nombre de patients et le nombre d'événements ne sont pas donnés.

Références

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Notes :

¹ Ce texte est le 3^e de la série, les deux premiers ayant été présentés dans le précédent numéro de Médecine.

² Centre de recherche en ingénierie des connaissances appliquées à la thérapeutique (Université Claude Bernard Lyon 1 et Hospices Civils de Lyon). Y ont participé, outre les auteurs : Khadidja Hedna, Salima Le Penven, Christelle Kasparian, François-Henri Boissel, Emmanuel Amsallem, Michel Cucherat.

³ Les autres sous-groupes incluaient des patients avec coronaropathie ou AVC ou diabète et 1 facteur de risque cardiovasculaire additionnel (tabagisme ou HTA ou hypercholestérolémie ou HDL bas ou micro-albuminurie).