ARTICLE
| Ces dossiers issus de Bibliomed ne résultent pas d'une
revue systématique de la littérature, mais d'une veille
documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations
en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin
généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité
de rédaction. Ils rassemblent des textes publiés chaque
semaine depuis quelques années, actualisés si nécessaire
en fonction des données les plus récentes. |
Le dépistage du cancer de la prostate est l'objet d'une vive controverse.
D'un côté les urologues, en France l'Association Française d'Urologie
(AFU), multiplient les campagnes pour le dépistage, de l'autre les
instances professionnelles non spécialisées et de santé
publique, américaines comme françaises (Anaes), rappellent qu'aucune
étude n'en a prouvé le bénéfice
en termes de mortalité [3, 4].
Ces controverses rejoignent celles constatées dans bien d'autres
domaines entre spécialistes et non spécialistes d'une
pathologie donnée. Mais elles sont particulièrement importantes ici.
Elles sont liées ici à une triple incertitude concernant le devenir
spontané de la maladie, le bénéfice réel
du dépistage et son rapport bénéfice/risque.
L'histoire naturelle du cancer de la prostate est mal connue, particulièrement
pour les cancers identifiés par le PSA à la phase préclinique.
Le bénéfice du dépistage en termes de mortalité
est encore difficile à déterminer, les essais comparant sur un temps
suffisant le traitement précoce par rapport à la surveillance active
sont encore peu nombreux, et surtout on ne dispose pas d'essais de ce type pour
les cancers décelés par le seul PSA. Il en résulte
que le rapport avantages/inconvénients du traitement précoce
est insuffisamment analysé. Dans ce dossier, après avoir rappelé
les données générales, nous analyserons les
données actuelles sur ces trois points.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet
de 6 publications de Bibliomed : numéros 94 du 20 mars 1997, 114
du 24 septembre 1998, 115 du 1er octobre 1998, 157 du 14 octobre
1999, 282 du 14 novembre 2002, 415 du 23 février 2006. Nous les avons
restructurés pour une meilleure compréhension et pour
actualisation.
La controverse...
L'objet du dépistage du cancer de la prostate est d'identifier des
cancers à un stade précoce, donc localisé. Les incertitudes
concernant le mode de prise en charge du cancer localisé, et le bénéfice
de cette prise en charge, rejoignent et expliquent sans doute celles concernant
le dépistage. Dans un éditorial, le BMJ [5], à partir de
l'analyse d'une étude montrant la diversité des pratiques
des urologues britanniques [6], résume bien "les controverses
et le chaos" qui règnent à ce sujet au Royaume-Uni, mais aussi ailleurs.
Des opinions divergentes des urologues britanniques en 1998
Savage avait interrogé 247 urologues britanniques.
• Pour un cancer localisé peu différencié,
avant 70 ans, 9 sur 10 étaient en faveur d'une attitude active (5
par irradiation, 3 par prostatectomie radicale, et 1 avec traitement hormonal
immédiat). Au-dessus de 70 ans, 3 recommandaient une attitude active,
le plus souvent une irradiation.
• Pour les cancers localisés bien différenciés
dont le pronostic est bon sans traitement, 4 recommandaient malgré
tout chez l'homme de moins de 70 ans une prostatectomie radicale et 3 une irradiation.
Après 70 ans, 7 sur 10 étaient en faveur d'une simple surveillance.
Deux explications possibles à ces divergences
• L'absence de données solides : plusieurs essais
randomisés comparant surveillance et traitement actif étaient
en cours, mais en raison de la longue durée d'évolution
de ce cancer, leurs résultats ne devraient pas être connus avant 2008.
• L'importance des facteurs psychologiques dans nos décisions
: la grande diversité des pratiques n'est pas due à une insuffisance
d'information comme en témoignent les opinions réservées
sur l'efficacité du dépistage ; elle est due probablement
à la difficulté psychologique d'adopter une attitude attentiste devant
une pathologie étiquetée cancer, difficulté
qui touche les médecins autant que les patients. C'est dire que l'information
du patient sera difficile à conduire, d'autant qu'elle fait intervenir quatre
(cinq ?) partenaires : le patient, le généraliste et l'urologue,
l'entourage (les médias).
| Que conclure pour notre pratique ?
Des recommandations de l'ANDEM rappelaient en 1995 [7] que :
• La décision thérapeutique devant un
cancer localisé de la prostate doit tenir compte de l'âge,
de l'espérance de vie, du stade de la tumeur, du degré
de différenciation histologique et du taux sérique
de PSA.
• La prostatectomie radicale entraîne 1 à 5 % de mortalité,
26 % d'incontinence urinaire, 85 % d'impuissance. Ces risques sont moindres
avec la radiothérapie externe, mais elle entraîne une rectite
dans 11 % des cas.
• Les traitements à visée curative : - semblent
indiqués avant 65 ans ; - ne sont pas indiqués
après 75 ans, ou en cas de comorbidité réduisant
l'espérance de vie à 10 ans ; - entre 65 et 75 ans, il
n'existe pas de données montrant une supériorité
entre prostatectomie radicale, radiothérapie ou stratégie
d'abstention-surveillance.
• Aucun traitement à visée curative n'est indiqué
quel que soit l'âge pour les tumeurs de stade T1a (découverte
histologique accidentelle, présence d'éléments
tumoraux dans 5 % des prélèvements), sauf avant 65 ans pour
une tumeur peu différenciée. Dans la stratégie
d'abstention surveillance, orchidectomie ou traitements hormonaux n'ont
pas d'indication.
• Dans de nombreux cas la décision doit tenir compte
de l'avis informé du patient, ou à défaut prendre
en compte l'importance que peuvent avoir pour lui l'espérance
de vie et la qualité de vie, en particulier pour ce qui concerne
sa vie sexuelle et sa continence urinaire. Cet aspect, essentiel ici,
est sans doute le plus difficile à mettre en oeuvre.
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L'histoire naturelle de ce cancer incite-t-elle au dépistage ?
Pour dépister un cancer, il est indispensable d'en connaître l'histoire
naturelle. Le cancer de la prostate a une évolution très lente, liée
au stade et au grade de la tumeur. Sa progression n'est pas inéluctable
dans la vie d'un patient. Huit études précisant l'histoire
naturelle du cancer de la prostate diagnostiqué sur des signes cliniques
ont été relevées par l'Anaes. Parmi celles-ci,
les deux plus importantes, et avec le plus long suivi, sont l'étude
suédoise de Johansson [8, 9] et l'étude américaine
d'Albertsen.
Les données épidémiologiques
Les travaux de McNeal suggèrent que le cancer de la prostate serait une maladie
unique comportant une histoire naturelle très lente. Si 30 à 40 % des hommes de
plus de 50 ans pourraient être porteurs d'un cancer de la prostate, il semble
que seuls 8 % deviendraient symptomatiques, et moins de 5 % auraient une probabilité
d'en décéder [4].
Par ailleurs, on a constaté depuis 20 ans une explosion de l'incidence
du cancer de la prostate. Ainsi, en France l'incidence a été
multipliée par 4, entre 1978 et 2000, alors que la mortalité
est restée stable. Les chiffres sont encore plus importants aux états-Unis.
Une telle augmentation ne semble pouvoir être imputée qu'au mode
de dépistage actuel par le PSA [10]. Il faut donc se demander si
ce surdiagnostic correspond à des tumeurs qui auraient évolué.
Des études observationnelles
L'équipe suédoise de Johansson, entre 1977 et 1984,
a recruté 648 patients porteurs d'un cancer de la prostate à tous les
stades. Parmi ceux-ci, 223, d'un âge moyen de 72 ans, avaient un cancer
de la prostate localisé, décelé pour 48 % lors
d'une chirurgie pour adénome. Ils étaient soumis à une surveillance
simple et traités en cas de symptômes. Ils ont été
suivis en moyenne 21 ans. Les résultats à 15 ans
[8] montraient une survie corrigée (ne tenant compte que de la
mortalité par cancer de la prostate) de 81 % ; cette survie passait
à 54 % à 21 ans [9]. Pour la survie libre de toute progression, les chiffres
étaient de 45 % puis 36 %, pour la survie sans métastase
de 77 % puis 51 %. La mortalité par cancer de la prostate passe de
15 pour 1 000 personnes-années dans les 15 premières années
à 44 pour 1 000 personnes-années au-delà. Dans les études
de sous-groupes, la mortalité par cancer de la prostate était
plus élevée avant 70 ans (14 %) qu'après (9 %).
L'étude américaine d'Albersten [11] est une étude
rétrospective, donc de moindre niveau de preuve. Elle apporte les
données de survie à 20 ans de 767 patients avec cancer de la prostate
localisé et non opéré, diagnostiqués
entre 1971 et 1984, pour 71 % des cas lors d'une chirurgie pour adénome.
La mortalité par cancer de la prostate était de 33 pour
1 000 personnes-années avant 15 ans et 18 pour 1 000 personnes-années
au-delà. La mortalité dépendait du score de Gleason :
121 pour 1 000 personnes-années sur 10 ans avec un score élevé
de 8 à 10, 5 pour 1 000 personnes-années sur 20 ans avec un score
bas de 2 à 4, intermédiaire entre les deux.
| Que conclure pour notre pratique ?
Les patients porteurs d'un cancer localisé de la prostate
ont un taux de survie corrigé de 80 % après 15 ans, que le
patient ait eu ou non un traitement à la phase initiale. De ce fait on
peut plaider pour une attitude non agressive. Une attitude attentiste
est licite chez les patients ayant une espérance de vie de
moins de 10 à 15 ans, chez les patients asymptomatiques dont la tumeur
ne permet pas un traitement radical, et chez quelques patients oû la tumeur
est très localisée et qui ont d'autres critères biologiques
ou histologiques de bon pronostic [12].
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Qu'apporte la chirurgie précoce en cas de cancer localisé
?
Jusqu'à ces dernières années, on ne disposait pas d'études
directes comparant la chirurgie radicale et l'abstention surveillance. On ne pouvait
donc pas savoir si la chirurgie précoce apportait un bénéfice
en termes de survie et de qualité de vie. Un essai scandinave apporte
des réponses [13, 14].
Prostatectomie radicale versus surveillance active
L'essai comparé scandinave avait pour objectif de comparer le traitement
chirurgical au simple suivi médical [13]. Il a été
mené entre 1989 et 1999, sur 695 patients de moins de 75 ans (moyenne
64 ans), ayant au moins 10 ans d'espérance de vie, atteints de cancer
localisé de la prostate de stade T1b, T1c ou T2. Ils ont été
randomisés entre une prostatectomie radicale pour 347, ou une surveillance
active (watchful-waiting) pour 348. Les patients du groupe surveillance
ne recevaient aucun traitement. Le traitement hormonal pouvait être prescrit
aux patients du groupe chirurgical en cas de progression locale ou de dissémination
métastatique. Pour ceux du groupe surveillance, le traitement hormonal
n'a été autorisé explicitement qu'à partir
de 2003. Mais ceci n'a sans doute pas joué dans les résultats,
le traitement hormonal ayant été moins souvent utilisé
dans le groupe chirurgie que dans le groupe surveillance. Le suivi moyen est
maintenant de 8,2 ans.
Une réduction de la mortalité et de l'extension
Les différences de résultats entre les groupes, chirurgie
et surveillance, évoluent au fil des ans : le plus souvent non significatives
à 5 ans, elles s'accentuent par la suite. À 10 ans, la mortalité spécifique
par cancer de la prostate était de 9,6 % dans le groupe chirurgie vs.
14,9 % dans le groupe surveillance (p = 0,01), soit une réduction relative
de risque (RRR) de 44 %, la mortalité globale de 27 % vs. 32 % (p =
0,04, RRR = 26 %), les métastases de 15,2 % vs. 25,4 % (p = 0,004,
RRR = 40 %), la progression locale de 19,2 % vs. 44,3 (p ‹ 0,001, RRR = 67 %).
Dans les analyses de sous-groupes, le bénéfice dépend
de l'âge : le bénéfice sur la mortalité
par cancer de la prostate est nettement plus important chez les patients de
moins de 65 ans, si ce n'est limité à eux : à 10 ans, après 65 ans,
les taux de mortalité sont sensiblement identiques dans les deux
groupes chirurgie et surveillance. Ceci semblait indépendant du taux
de PSA et du score de Gleason.
Des effets incertains sur la qualité de vie
Cette partie de l'étude avait pour objectif d'évaluer
la qualité de vie chez les patients des deux groupes [14]. Les 376
premiers patients, randomisés entre 1989 et 1996 ont été
interrogés en 1997, au moins 14 mois après la randomisation. 326 patients
ont répondu.
une dysfonction érectile existait chez 80 % du groupe chirurgie
vs. 49 % du groupe surveillance. Le trouble sexuel était perçu comme
moyennement ou très pénible par 56 % du groupe chirurgie et 40 %
du groupe surveillance ;
une dysurie existait chez 28 % du groupe chirurgie et 44 % du groupe
surveillance, perçue comme moyennement ou très gênante par 21 et 22 %. Une incontinence
existait chez près de 50 % du groupe chirurgie et 21 % du groupe surveillance,
perçue comme moyennement ou très pénible par 29 % du groupe chirurgie
et 18 % du groupe surveillance ;
sur le plan psychologique, sur 9 variables, le bien-être était
moyennement ou sévèrement altéré chez 35 et
36 % despatients. La perception subjective de la qualité de vie était
moyenne ou mauvaise chez 40 % du groupe chirurgie et 45 % du groupe surveillance.
Ces observations ont leurs limites :
la technique chirurgicale avec préservation nerveuse n'était
pas pratiquée pour tous ;
le nombre de dysfonctions érectiles chez les patients du
groupe surveillance était plus important que dans des études
sur la population générale de même âge (45 % vs.
32 %) ; 28 % recevaient un traitement antiandrogène ;
d'autres facteurs que ceux liés directement à la tumeur pourraient
jouer un rôle, par exemple le fait de se savoir porteur d'un cancer [12]...
| Que conclure pour notre pratique ?
La chirurgie radicale précoce du cancer de la prostate s'accompagne
d'un bénéfice significatif chez les patients âgés
de moins de 65 ans. En chiffres absolus, la réduction de la
mortalité est modérée, les chiffres sont
plus importants pour les métastases et la progression locale.
La fréquence plus grande de l'incontinence et des dysfonctions
érectiles chez les opérés est confirmée.
Mais le retentissement sur la qualité de vie subjective n'est
pas majeur, les données dans ce domaine sont les mêmes chez
les opérés et non opérés,
et varient beaucoup selon les personnes.
La limite la plus importante de l'étude est le faible nombre
de patients diagnostiqués par le seul PSA. Parmi les patients,
75 % avaient une tumeur palpable au TR, 10 % seulement avaient été
diagnostiqués devant une élévation isolée
duPSA. Actuellement 75 % des cancers de la prostate diagnostiqués
aux états-Unis ont une maladie non palpable. De ce fait, le
bénéfice peut être moindre, le temps de latence
probable de ces tumeurs, que l'on ne connaît pas de façon précise,
devant être pris en compte pour apprécier le bénéfice
[12]. D'autres études randomisées sont nécessaires,
dans les conditions actuelles du diagnostic. Deux sont en cours, une Américaine
et une Européenne. Les résultats en seront connus
en 2008.
Dans l'immédiat, face à une demande de dépistage,
au-delà de l'information qui doit être objective, la décision
appartient au patient. Son choix sera motivé par ses représentations
de la maladie et ce qu'il privilégie face au risque : la durée
de vie ou la qualité de vie.
|
Faut-il dépister le cancer de la prostate ?
Le dépistage du cancer de la prostate reste un important sujet de controverse.
Le dépistage systématique par PSA est recommandé
par l'American Cancer Society et par la Société Francaise
d'Urologie, mais ni par l'US Preventive Services Task Force ni par le Groupe canadien
sur l'examen médical périodique, ni par l'Anaes en France.
Pour les partisans de ce dépistage, le cancer de la prostate est la
deuxième cause de mort par cancer chez l'homme, on dispose avec le TR et le PSA
de tests de dépistage faciles, les méthodes thérapeutiques
du cancer localisé sont bien établies.
Pour les non-partisans les performances des tests demandent à être précisées,
le bénéfice du dépistage est incertain sur
l'espérance de vie, médiocre sur la qualité
de vie. Deux synthèses américaines [15, 16] fondées sur
une recommandation de l'American College of Physicians (ACP) [7] et une synthèse
canadienne [18], sont en concordance avec celle de l'Anaes [4].
Le dépistage est-il bénéfique sur la mortalité
?
Seule une étude contrôlée randomisée comparant
après dépistage, sur une durée suffisante, un groupe traité
et un groupe non traité, permettrait de connaître l'utilité
du dépistage. Mais on ne dispose actuellement que de données
indirectes, concernant l'histoire naturelle :
• L'étude suédoise de Johansson [8, 9] : chez
300 patients porteurs d'un cancer de la prostate localisé asymptomatique,
la survie à 15 ans était de 80 %, chez les 223 n'ayant été
traités que lors de l'apparition de symptômes, comme chez les 77
ayant eu un traitement actif d'emblée. Cette étude de
suivi, non randomisée, ne permet donc pas de répondre
à la question de l'utilité du dépistage. Elle confirme
cependant que la maladie peut être bénigne dans de très nombreux
cas.
• Les données d'autopsie suggèrent que 30 % à 40 % des
hommes de plus de 50 ans sont porteurs d'un cancer de la prostate latent, mais
que seuls 8 % deviendraient significatifs, et moins de 5 % seraient cause de
la mort : on meurt souvent avec et non par un cancer de la prostate.
Le dépistage est-il bénéfique en termes de
morbidité et de qualité de vie ?
• La morbidité consécutive aux traitements du
cancer de la prostate localisé est importante. Pour la chirurgie radicale,
on note une mortalité immédiate de 0,5 %, un risque d'incontinence
urinaire de 30 %, et un risque d'impuissance de 20 à 85 %. La radiothérapie
entraîne 8 à 43 % de problèmes intestinaux, 40 à 67 % d'impuissance, 1 à 2 % d'incontinence.
• Reste à évaluer la morbidité liée
à la biopsie de prostate nécessitée par les nombreux faux
positifs des tests.
Quelle est la fiabilité des tests de dépistage ?
• Les études concernant le PSA ont montré 66
% de biopsies positives pour des taux › 10 ng/L, 22 % pour des taux entre 4 et
10 ng, 22 % pour des taux entre 2,6 et 4 ng.
• Le PSA est le plus sensible des tests non invasifs, et les tumeurs
détectées par ce test sont cliniquement signifiantes.
Dans la Physician's Health Study, les cancers de la prostate diagnostiqués
dans les 4 ans de suivi avaient un taux de PSA › 4 ng dans 73 % des cas à l'examen
initial.
• TR et PSA ont une faible spécificité. Si
un examen couplé était pratiqué pour dépister
tous les hommes de plus de 50 ans, 15 à 40 % des hommes testés, selon
l'âge, devraient avoir une biopsie de prostate.
• La valeur prédictive positive se situe, suivant les
études, entre 15 et 21 % si l'un des deux tests est anormal, entre
38 et 50 % si les deux le sont.
| Tableau 1. Recommandations de l'ACP pour la discussion avec le patient
|
| Avant tout test de dépistage du cancer de la prostate, le
patient doit être informé sur les points suivants :
• le cancer de la prostate est un important problème de santé
;
• les bénéfices du dépistage et
des traitements radicaux n'ont pas encore été prouvés
;
• TR et PSA ont tous les deux des faux positifs et des faux négatifs
;
• la probabilité que le test de dépistage
débouche sur des examens complémentaires invasifs
est élevée ;
• une thérapeutique agressive est nécessaire
pour obtenir un bénéfice pour une tumeur dépistée
;
• un petit risque de mort initiale, un risque significatif de troubles
chroniques, spécialement en regard des fonctions sexuelles
et urinaires, sont associés à ces traitements ;
• une détection précoce peut sauver des vies
et éviter des troubles futurs liés au cancer.
Le dosage de routine du PSA est inapproprié sans une discussion
franche de ces données.
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| Que conclure pour notre pratique ?
L'ACP concluait [17] que l'imperfection des tests et l'absence de données
sur le bénéfice à attendre du dépistage
font qu'il n'y a de certitude ni pour, ni contre celui-ci. L'ACP recommandait
donc : "plutôt qu'un dépistage systématique,
les médecins doivent décrire les bénéfices
potentiels et les risques connus du dépistage, du diagnostic
et du traitement, écouter les préoccupations du
patient, et ainsi individualiser la décision de dépister"
(tableau 1). C'est dans le même sens que concluait l'Anaes en 1998.
|
Références
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à quelles conditions. Médecine. 2005;1:72-7.
Rédaction. Information du patient sur le dépistage du
cancer de la prostate. Les points-clés de la recommandation Anaes,
septembre 2004. Médecine. 2005;1:128-31.
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du cancer de la prostate par le dosage de l'antigène spécifique de
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| En résumé : oû en est-on pour le dépistage
du cancer de la prostate ?
Le cancer de la prostate a une évolution qui se juge
en décennies. 80 % des patients diagnostiqués
sont encore en vie à 15 ans. C'est en fonction de cette lenteur donc
de l'espérance de vie à 15 ans du patient qu'il faut peser
la décision de traiter un cancer diagnostiqué, à
plus forte raison de le dépister. C'est encore à cause de cette
lenteur que l'on peut douter de l'intérêt du rythme annuel
d'un éventuel dépistage tel que le propose l'AFU.
La chirurgie radicale précoce a réduit la
mortalité à 10 ans des cancers de la prostate de découverte
clinique. Le bénéfice est incertain chez les
hommes âgés de plus de 65 ans. Les chiffres absolus de réduction
de mortalité sont modestes dans l'étude suédoise,
ils sont plus importants pour les réductions de la progression
locale et des métastases.
L'intérêt du dépistage par PSA est encore
incertain. L'histoire naturelle des cancers détectés
par le seul PSA est encore inconnue. Mais l'explosion d'incidence du cancer
de la prostate depuis l'introduction d'un tel dépistage conduit
à s'interroger sur la véritable évolutivité
des cancers dépistés. Un bénéfice
sur la mortalité n'a été prouvé
que pour des cancers de la prostate de découverte clinique.
Le devenir des tumeurs infracliniques décelées par
PSA sera peut-être éclairé par les résultats
de deux grands essais, américain et européen, attendus
pour 2008.
Une information objective du patient est nécessaire avant
tout dépistage. La décision lui appartient.
Son choix sera motivé par l'information reçue, mais aussi par
ses représentations de la maladie, et ce qu'il privilégie
face au risque : la durée de vie ou la qualité de
vie. Être prêt à apporter cette information implique de s'y préparer.
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