ARTICLE
Cas clinique
Un homme de 55 ans se présente au service des urgences parce qu'il
souffre depuis quelques jours d'une asthénie importante ainsi que d'une
sensation de "mouches volantes" dans les deux yeux, ce qui l'a fortement
inquiété et incité à consulter rapidement. Il
raconte que depuis quelques mois, il a des céphalées frontales,
des bourdonnements d'oreilles, des sensations pseudo-vertigineuses, symptômes
qu'il rattache à un stress professionnel important. Il n'a jamais été
malade, mais il a un tabagisme évalué à 20 paquets-années.
Son père est décédé à 60 ans d'une rupture d'anévrisme
de l'aorte abdominale.
Les données de l'examen clinique sont les suivantes :
TA 200/120 mmHg confirmée à 3 reprises.
Poids 80 kg ; taille 1,70 m.
Pas de signe d'insuffisance cardiaque, examen neurologique normal.
Le fond d'oeil demandé en urgence devant les troubles de
la vision montre un oedème papillaire bilatéral, avec quelques nodules
cotonneux associés à des hémorragies rétiniennes
superficielles et profondes dans les deux yeux.
Bilan biologique : natrémie 140 mM, kaliémie 3,3
mM, créatinine 110 µM, glycémie 6 mM.
L'ECG et la radiographie thoracique sont normaux.
Le patient est hospitalisé en urgence pour prise en charge d'HTA
maligne. La tension artérielle est relativement mal contrôlée
par des inhibiteurs calciques en perfusion continue.
Le bilan étiologique montre une sténose artérielle
rénale gauche ostiale hémodynamiquement significative.
Une artériographie rénale permet de pratiquer une angioplastie
avec pose d'un stent. Par la suite, on obtient un meilleur contrôle tensionnel,
et un traitement oral est proposé en relais au décours
de l'hospitalisation.
Figure
Discussion
La rétinopathie hypertensive est une entité moins fréquente
qu'on ne pourrait le penser compte tenu de la prévalence de l'HTA dans
la population générale. Son diagnostic est essentiellement
clinique. Des modifications du segment postérieur de l'oeil peuvent
toucher la rétine, la choroïde et le nerf optique. La part des choses
peut être difficile à faire entre la rétinopathie hypertensive et les
modifications liées à l'artériosclérose, voire
le diabète fréquemment associé. Dans la Beaver Dam Eye
Study, qui évaluait des patients hypertendus sans autre facteur
confondant, la prévalence de la rétinopathie hypertensive
était de 15 %. La valeur prédictive du diagnostic d'HTA
systémique à partir des éléments de l'examen
ophtalmologique n'était que de 50 %. La fréquence de la
rétinopathie hypertensive était plus élevée
chez les patients ayant un contrôle médiocre de leur HTA.
La rétinopathie hypertensive est le plus souvent asymptomatique.
L'atteinte est en règle bilatérale. Des signes courants au fond d'oeil
sont la présence de rétrécissements artériels
localisés, un reflet cuivré, un aspect tortueux. On rencontre
aussi le signe du croisement qui est en fait peu spécifique. Des
signes d'artériosclérose similaires (mais chroniques et
irréversibles) liés à l'âge en l'absence d'HTA peuvent
rendre l'interprétation du fond d'oeil difficile.
Plusieurs classifications ont été proposées,
celle de Keith-Wagener-Barker a longtemps été la plus
utilisée car elle est simple, mais elle mélange rétinopathie
hypertensive stricto sensu et artériosclérose :
stade 1 : rétrécissements artériels
localisés modérés ;
stade 2 : rétrécissements artériels
diffus importants, signe du croisement ;
stade 3 : stade 2 + nodules cotonneux, hémorragies en flammèches,
exsudats typiquement de disposition stellaire au pôle postérieur,
oedème du pôle postérieur ;
stade 4 : stade 3 + oedème papillaire.
On peut lui préférer la double classification de Kirkendall
:
1) Rétinopathie hypertensive :
stade 1 : rétrécissement artériel sévère
et disséminé ;
stade 2 : stade 1 + hémorragies rétiniennes et
nodules cotonneux ;
stade 3 : stade 2 + oedème papillaire.
2) Artériosclérose rétinienne :
stade 1 : signe du croisement artério-veineux ;
stade 2 : signe du croisement marqué, associé
en regard à un rétrécissement artériolaire
localisé ;
stade 3 : stade 2 + occlusions veineuses et engainements vasculaires.
L'HTA maligne, définie du point de vue ophtalmologique par un
stade 3 ou 4 dans la classification de Keith-Wagener-Barker, constitue une urgence
thérapeutique. La barrière hémato-rétinienne
est rompue. Les nodules cotonneux sont nombreux et disparaissent en deux à dix
semaines. Les hémorragies sont moins nombreuses que dans la rétinopathie
diabétique. L'oedème papillaire peut avoir une apparition retardée
de quelques jours ou semaines et disparaît en quelques semaines voire quelques
mois (pouvant se compliquer d'atrophie papillaire et de baisse d'acuité
visuelle). Il convient d'éliminer d'autres causes d'oedème papillaire
(hypertension intracrânienne). Les exsudats maculaires mettent en général
plus de temps à disparaître. Malgré leur présence, un
oedème maculaire symptomatique (baisse d'acuité visuelle) est rare.
L'HTA est aussi associée aux occlusions vasculaires rétiniennes
(artère ou veine), aux macroanévrismes. Une éventuelle
néovascularisation peut apparaître dans les suites d'une occlusion
veineuse, avec ses propres complications.
La choroïdopathie hypertensive est caractérisée par des
zones de non-perfusion choriocapillaire (taches d'Elschnig). Des décollements
de rétine exsudatifs peuvent aussi être rencontrés dans
les HTA sévères (ces cas de figure sont à rapprocher des toxémies
gravidiques).
Références
Rétinopathie hypertensive et choroïdopathie hypertensive. Cours du
Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France. Université Médicale
Virtuelle Francophone (http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-OPHTALMOLOGIE/poly/index.htm).
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2003:849-53.
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Philadelphia: Saunders; 1999:345-71.
Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Fundus lesions in malignant hypertension.
Ophthalmology. 1986;93:60-87.
Walsh JB. Hypertensive retinopathy. Description, classification and prognosis.
Ophthalmology. 1982;89:1127-31.
| En résumé : HTA et fond d'oeil
L'examen systématique du fond d'oeil en urgence ou semi-urgence
n'a pas d'intérêt pratique et immédiat pour le patient
dans le cadre d'une HTA modérée.
À l'inverse, il a toute sa place en cas de suspicion d'HTA maligne
pour confirmer le diagnostic et la nécessité de
traiter le patient en urgence.
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