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AOMI : Traitements médicamenteux compatibles avec un bénéfice clinique - 1re partie : Anti-agrégants et anti-thrombotiques après revascularisation chirurgicale

Médecine. Volume 2, Numéro 4, 155-7, Avril 2006, Thérapeutiques

Résumé

Auteur(s) : Patrice Nony, Jean-Pierre Boissel , Service de pharmacologie clinique, EA 3736,Hôpital cardiologique, 69003 Lyon pour le CRIC@T1 pn@upcl.univ-lyon1.fr .

Résumé : Cet article présentant l'efficacité des traitements médicamenteux susceptibles d'être prescrits dans l'AOMI compatibles avec un bénéfice clinique sera publié en deux parties, dans ce numéro et le suivant de Médecine.

Mots-clés : artérite, thérapeutique, médicament, anti-agrégant, anti-thrombotique, méta-analyse

Illustrations

ARTICLE

Anti-agrégants

Données factuelles

Trente essais documentent l'efficacité des traitements anti-agrégants dans le traitement de l'AOMI. Les données principales des 8 qui concernent l'aspirine, le dipyramidole et le clopidogrel sont résumées dans le tableau 1. Les 22 autres essais concernent la ticlopidine (11 essais, 2 427 patients), le cloricromene (1 essai, 159 patients), la ketanserine (3 essais, 4 099 patients), le picotamide (3 essais, 2 364 patients), le suloctidil (4 essais, 92 patients). L'ensemble a été pris en compte dans la méta-analyse résumée dans le tableau 2 (données en risque relatif RR avec intervalle de confiance à 95 %).

Commentaires

Pour l'aspirine, les résultats de certains essais n'ont pas été publiés et les données sont issues des tableaux résumés de la méta-analyse des anti-platelet trialists [2]. Les essais cliniques ayant évalué l'aspirine spécifiquement dans l'AOMI sont anciens et de faible puissance. Aucun essai n'a été concluant par lui-même sur un critère de jugement clinique.

Pour la ticlopidine, la méta-analyse montre un effet favorable sur la mortalité totale et vasculaire et sur la survenue d'événements vasculaires. L'essai STIMS [6], bien que non planifié pour cela, a montré un bénéfice clinique sur ces critères, et la méta-analyse effectuée sur la ticlopidine confirme ces résultats. Malheureusement, une incidence de 2,4 % de neutropénies, dont 0,8 % de neutropénies graves (‹ 450 neutrophiles/mm³), a été rapportée dont l'évolution est fatale dans environ 0,02 % des cas. Dans la grande majorité des cas, ces atteintes hématologiques ont été observées pendant les trois premiers mois de traitement et nécessitent donc une surveillance spécifique.

Pour le clopidogrel, l'essai CAPRIE (strate artériopathie) a été rajouté à cette synthèse et compare l'effet du clopidogrel à celui de l'aspirine. Le bénéfice clinique identifié par cet essai concerne les seuls critères IDM fatals et totaux. On ne dispose d'aucun essai évaluant le clopidogrel par rapport à un placebo, et l'aspirine ne saurait constituer dans l'AOMI un comparateur parfaitement pertinent pour les raisons mentionnées plus haut.

Anti-thrombotiques après revascularisation chirurgicale

Données factuelles

La méta-analyse (tableau 3) a inclus 14 essais : aspirine vs. AVK (1 essai, 2 690 patients [8]), aspirine vs. contrôle (1 essai, 144 patients [9]), aspirine et dipyridamole vs. contrôle (6 essais, 944 patients [10-15]), phenprocoumon vs. contrôle (1 essai, 130 patients [16]), ticlopidine vs. contrôle (1 essai, 243 patients [17]), warfarine vs. contrôle (2 essais, 670 patients [18,19]), warfarine vs. contrôle (1 essai en post-opératoire précoce, 188 patients [20]), aspirine et dipyridamole vs. HBPM (1 essai, 200 patients [21]).

Commentaires

Compte tenu de la très petite taille des essais ayant évalué les AVK sur le critère amputations, le niveau de preuve de ce traitement sur ce critère reste insuffisant. La représentativité des patients inclus peut en effet être jugée insuffisante.

Si les données concernant l'aspirine montrent une tendance favorable non significative sur la perméabilité des greffons (principalement sur les greffons en matériel de synthèse), l'effet de l'aspirine sur des critères de jugement cliniques n'est pas significatif. Ce résultat s'explique sans doute par un manque de puissance des essais et secondairement de la méta-analyse [22], et/ou par le fait que la population de patients étudiée ici regroupait des patients sévères (mortalité annuelle › 20 % habituellement retrouvée chez des patients porteurs d'une artériopathie périphérique évoluée).

Références

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Notes :

1.Centre de recherche en ingénierie des connaissances appliquées à la thérapeutique (Université Claude Bernard Lyon 1 et Hospices Civils de Lyon). Y ont participé, outre les auteurs : Khadidja Hedna, Salima Le Penven, Christelle Kasparian, François-Henri Boissel, Emmanuel Amsallem, Michel Cucherat.

2. Le texte complet de cet article (résultats complets et détaillés, références bibliographiques complètes, y compris pour le cloricromene, ketanserine et picotamide, non commercialisées en France) est disponible à l'adresse de la revue, sur le site www.jle.com.