ARTICLE
Le contexte
L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs
(AOMI), caractérisée par un rétrécissement
du diamètre des artères, peut se présenter cliniquement sous deux
formes :
l'ischémie d'effort, chronique, avec ou sans signes cliniques
: le risque cardiovasculaire domine largement par rapport au risque local ;
l'ischémie permanente, chronique ou aigu® : le risque local
est pour un temps prépondérant.
Les études épidémiologiques nous renseignent
sur l'histoire naturelle de l'AOMI : sa prévalence augmente avec
l'âge et l'existence de facteurs de risque cardiovasculaires. Chez des
patients âgés en moyenne de 55 ans, elle varie de 9 à 23 % [1]. L'incidence
a été estimée à 9,9 pour 1 000 personnes par
an [2]. La majorité des patients porteurs d'AOMI est asymptomatique
ou présente des symptômes non typiques de la maladie. Environ 22
% des patients avec AOMI présenteraient une claudication intermittente
[3]. Seulement 5 à 10 % des patients asymptomatiques deviennent symptomatiques
sur une période de cinq ans [4]. La majorité des patients
porteurs d'une claudication intermittente reste cliniquement stable, 15 % (0,25
à 0,45 nouveaux cas annuels pour 1 000 personnes [5, 6]) évoluant
vers une ischémie critique (douleur de repos, ulcérations)
susceptible de nécessiter une amputation (entre 20 et 45 % de ces
patients [7]). La sévérité du pronostic de
l'AOMI est surtout due aux complications de la maladie athéromateuse
: 30 % des patients symptomatiques vont décéder dans les
5 ans de cause cardiovasculaire, 5 à 10 % de cause non cardiovasculaire [8-10].
L'AOMI s'inscrit donc dans la maladie athéromateuse. Probablement
de ce fait, il est assez rare que de grands essais cliniques se soient intéressés
aux patients spécifiquement porteurs d'une AOMI, qui font souvent
l'objet d'une simple analyse en sous-groupe, limitant par conséquent
le niveau de preuve des résultats présentés.
L'AOMI n'est qu'un (ou un ensemble de) facteur(s) de risque de complications
de la maladie athérothrombotique. Ceci implique qu'un patient porteur
d'une AOMI doit être abordé de deux manières indissociables en considérant
sa maladie locale (avec ses conséquences), et sa maladie générale
(avec ses conséquences).
Cette dualité de point de vue et de préoccupations se
retrouve au niveau des données disponibles, les essais se répartissant
en deux catégories :
ceux qui concernent uniquement des patients atteints d'AOMI, et dont
l'objectif est d'évaluer les effets "locaux-régionaux"
du traitement testé (essentiellement la claudication et parfois l'évolution
du membre) ;
ceux qui incluent des patients ayant une AOMI mais aussi des sujets
avec une coronaropathie, voire des antécédents d'ischémie
cérébrale, ou même tout simplement des sujets dont le
risque cardiovasculaire est élevé.
Ce problème sera bien illustré par le cas de l'aspirine et celui
du clopidogrel, mais aussi par le cas des statines.
Les données factuelles
La recherche bibliographique
Parmi les 9 722 références identifiées, 241 essais
répondaient aux critères de sélection prédéfinis.
Les patients inclus présentent une symptomatologie fonctionnelle ou
physique d'AOMI aigu® ou chronique d'origine athérosclérotique.
Le diagnostic d'AOMI par athérosclérose a été
généralement vérifié par examen artériographique
ou Doppler ou échographique, mais les modalités peuvent
varier d'un essai à l'autre. Pour évaluer l'efficacité thérapeutique
dite "absolue", c'est l'efficacité nette qui a été
considérée, résultant d'une mesure par rapport
à aucun traitement concurrent ou dans le meilleur des cas par rapport à un placebo,
exceptionnellement par rapport à un traitement concurrent.
Les critères de jugement considérés
Ils sont de nature exclusivement clinique tels que décès, amputation,
ou autres événements morbides cardiovasculaires, ce qui
correspond aux objectifs thérapeutiques que vise le prescripteur. L'amélioration
du périmètre de marche a été volontairement exclue
: il est impossible d'en fixer une valeur qui traduise une réelle meilleure
qualité de vie des patients.
Synthèse quantitative des résultats des essais cliniques
L'amplitude du bénéfice thérapeutique et à un
degré moindre du risque d'effets indésirables sera estimée
à partir des résultats des essais cliniques randomisés,
à l'aide de l'approche méta-analytique [11].
L'extrapolation des données factuelles à la pratique
Elle s'effectue à trois niveaux distincts :
la maladie, le diagnostic étant déterminé
avec un certain degré de probabilité, le stade connu avec
précision afin d'estimer le risque de base (spontané)
du patient en prenant en compte également d'éventuels
facteurs de risques surajoutés ;
le patient et ses principales caractéristiques, afin
de savoir en quoi il diffère du "patient standard" des essais. L'analyse
de sa demande spontanée reste essentielle, et en cas d'instauration
d'un traitement au long cours, l'analyse régulière du vécu
de ce traitement ;
le rapport bénéfice/risque défini
pour un objectif thérapeutique donné, et ce pour chaque
traitement comparé à un placebo ou à un traitement de référence.
Si les connaissances factuelles constituent un prérequis préalable
à toute prescription, elles ne sauraient constituer ni un dogme ni une norme
en matière de rédaction d'ordonnance "réfléchie"
qu'il convient de privilégier par rapport à toute prescription de
nature purement "réflexe".
Références
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Cucherat M. Méta-analyse des essais thérapeutiques. Paris:
Masson; 1997.
Le second article (pages suivantes) débute l'analyse des traitements
compatibles avec un bénéfice clinique et se poursuivra
le mois prochain. Un quatrième article analysera les médicaments
dont le bénéfice est encore discutable et ceux pour lesquels
aucun bénéfice clinique n'a pu être identifié.
Centre de recherche en ingénierie des connaissances appliquées
à la thérapeutique (Université Claude Bernard Lyon 1 et
Hospices civils de Lyon). Y ont participé, outre les auteurs : Khadidja
Hedna, Salima Le Penven, Christelle Kasparian, François-Henri Boissel, Emmanuel
Amsallem, Michel Cucherat.
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