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De nouvelles études ont confirmé ce qui avait déjà été évoqué en 2000 :
il existe une relation continue entre le niveau de pression artérielle (PA) et
le risque cardiovasculaire (RCV) à partir de 115/75 mmHg. Mais les dernières
données épidémiologiques (jusqu'à l'ÃÊge de 89 ans) ne permettent pas de déterminer
avec précision une valeur-seuil pour définir l'hypertension artérielle. La
PA systolique est le composant de la PA qui prédit le mieux le RCV, en particulier
chez le sujet de plus de 60 ans. Cependant, la pression pulsée (différence entre
PA systolique et diastolique) est également associée au RCV, et la PA diastolique
serait associée au RCV ainsi qu'au risque de démence chez l'hypertendu de moins
de 60 ans. En prévention primaire, cette relation continue entre le niveau de
pression artérielle et le RCV s'observe donc même chez les sujets normotendus
: ainsi le risque de présenter un événement cardiovasculaire est dépendant
du niveau de PA.
Les données épidémiologiques françaises concernant la prévalence de l'HTA restent assez parcellaires. Selon le Haut Comité de santé publique, l'HTA touche environ 7 millions de patients et génère la prescription de médicaments antihypertenseurs pour un coût équivalent à 4 milliards d'euros par an. Une consultation sur 5 serait en rapport avec la prise en charge de l'HTA en médecine ambulatoire. Depuis la publication de 2000, des études réalisées en France suggèrent que la prévalence de l'HTA serait plutôt en augmentation, qu'elle serait associée à d'autres facteurs de RCV et que le contrôle tensionnel serait souvent insuffisant, surtout chez les patients à haut RCV (patients diabétiques hypertendus par exemple). Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de décès en France (281,3 pour 100 000 habitants en 1999). L'un des facteurs de risque majeurs de ces maladies cardiovasculaires reste l'HTA.
Point-clé 1 : Définir une « cible opérationnelle »
L'HTA peut être considérée comme un facteur de RCV, mais aussi comme le témoin d'une maladie. Le choix d'une valeur seuil de pression artérielle pour définir l'HTA est arbitraire, mais cette option présente l'avantage de guider la prise en charge, ce que n'apporte pas la simple notion d'une relation continue entre la pression artérielle et le risque cardiovasculaire. Depuis 2000, il n'y a pas de nouvelles données susceptibles de modifier la définition de l'HTA : une PAS 6 140 mmHg et/ou une PAD 6 90 mmHg, mesurées au cabinet médical et confirmées au minimum par 2 mesures par consultation (une à chaque bras lors de la 1re consultation), au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 mois. La recherche d'une hypotension orthostatique est conseillée chez tout hypertendu, en particulier chez le sujet de plus de 65 ans et le patient diabétique.Les recommandations américaines ont introduit la notion de pré-hypertension (PA : 120-139/80-89 mmHg) dans le but de réduire l'apparition de l'HTA par la généralisation de mesures hygiéno-diététiques dans la population générale pré-hypertendue. Il n'est cependant pas démontré que ces mesures aient un effet positif sur le risque d'HTA et plus généralement aient un effet favorable en termes de santé publique.
Le groupe de travail préconise en complément à la mesure conventionnelle
la mesure de la PA hors du cabinet médical, par automesure tensionnelle ou
par mesure ambulatoire (MAPA), afin de s'assurer qu'il existe réellement une
HTA ou que celle-ci est contrôlée si elle est traitée. La correspondance
entre seuils de pression de consultation et seuils de pression ambulatoire nécessite
cependant d'être précisée avec plus d'exactitude (tableau
1).
Les objectifs tensionnels à atteindre sont : •Une PA < 140/90 mmHg dans l'HTA essentielle. Chez le sujet ÃÊgé toutefois, cet objectif doit être modulé en fonction du niveau de PA initiale : s'il est très élevé (PAS > 180 mmHg), une diminution de 20 à 30 mmHg est déjà un résultat acceptable. Au-delà de 80 ans, l'objectif thérapeutique est d'atteindre une PAS 150 mmHg, en l'absence d'hypotension orthostatique (grade B). •Une PA < 130/80 chez l'hypertendu diabétique ou insuffisant rénal.
Point-clé 2 : ÃÈvaluer le risque cardiovasculaire global
Le groupe de travail prend en compte différents paramètres pour stratifier le
RCV d'un patient hypertendu en risque faible, moyen ou élevé afin de décider
de la stratégie thérapeutique adaptée. Les données de l'interrogatoire et
de quelques examens complémentaires (tableau
2) permettent cette évaluation initiale (tableaux
3, 4 et 5).
Point-clé 3 : Traiter
Des mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les patients
hypertendus
Elles comprennent (voir la recommandation 2000) : la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu'à 6 g/j ;  une réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l'IMC (indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, d'obtenir une baisse de 10 % du poids initial ;  la pratique d'une activité physique régulière, adaptée à l'état clinique du patient, d'au moins 30 minutes environ, 3 fois par semaine ;  la limitation de la consommation d'alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l'homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme ;  l'arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique ;  un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisses d'origine animale). Ces mesures s'inscrivent dans le cadre d'une éducation thérapeutique destinée à informer le patient sur son HTA et les risques cardiovasculaires associés, et à définir des objectifs précis et réalistes adaptés à chaque patient.
Le bénéfice du traitement pharmacologique est avant tout dépendant de la
baisse de PA
Les cinq classes d'antihypertenseurs majeurs (diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire et peuvent donc être proposées en première intention dans la prise en charge d'un hypertendu essentiel non compliqué (grade A).
Le choix d'un traitement médicamenteux sera adapté à chaque patient en
fonction des indications préférentielles de certaines classes ou de l'existence
de comorbidités pouvant justifier ou contre-indiquer certains antihypertenseurs
(tableau 6), de l'efficacité
et de la tolérance des médicaments déjà pris par le patient et du coût
du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurétique thiazidique
fait partie des classes dont le coût journalier est le plus faible.
La figure 1 résume la stratégie
d'adaptation du traitement pharmacologique.
Le tableau 7 résume les
paramètres et la périodicité du suivi du patient hypertendu. Chez les patients
appartenant aux catégories sociales les plus défavorisées, un suivi plus
rapproché est recommandé, quel que soit le niveau de risque.
L'objectif est d'adapter le traitement en fonction de la PA, de la tolérance
au traitement, de l'observance, de l'apparition ou de l'aggravation de nouveaux
facteurs de risque ou de complications cardiovasculaires (coronaropathie, rénale,
vasculaire). Un suivi des patients les plus à risque, dans le cadre d'un programme
éducatif et/ou d'un réseau de soins incluant d'autres acteurs de soins (pharmaciens,
infirmièr(e)s, diététicien(e)s) constitue une perspective à encourager.
Sont recommandés en bithérapies : diurétique thiazidique + bêtabloquant
ou IEC ou ARA-II ou inhibiteur calcique, bêta-bloquant + inhibiteur calcique
de type dihydropiridine, inhibiteur calcique + IEC ou ARA-II.
Les alphabloquants et antihypertenseurs centraux n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire ne sont pas recommandées mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables ou à compter du stade de trithérapie.
En résumé : prise en charge des patients adultes atteints d'HTA
essentielle
 La prise en charge du patient hypertendu repose à la fois sur les valeurs de la PA et le niveau de risque cardiovasculaire.  L'HTA, définie de manière consensuelle par une PA 6 140/90 mmHg, peut être confirmée au mieux par automesure ou MAPA.  L'évaluation initiale a pour objectifs d'identifier les facteurs de risque, les atteintes d'organes cibles (rétine, rein, coeur) et/ou une maladie cardiovasculaire ou rénale ou un diabète associés pour estimer au mieux le niveau de risque cardiovasculaire et ne pas méconnaître une HTA secondaire.  Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les patients hypertendus, quel que soit leur niveau tensionnel.  Le bénéfice du traitement pharmacologique est avant tout dépendant de la baisse de PA. Le choix d'un traitement sera adapté à chaque patient, en sachant que le diurétique thiazidique fait partie des classes dont le coût journalier est le plus faible.  L'objectif du suivi du patient hypertendu est d'adapter son traitement en fonction de sa PA, de la tolérance au traitement, de l'observance, de l'apparition ou l'aggravation de nouveaux facteurs de risque ou de complications cardiovasculaires (coronaropathie, rénale, vasculaire). |
Ce résumé est la « lecture » que fait la rédaction de Médecine de la recommandation, et non une prise de position des membres de la rédaction. Le texte intégral de la recommandation est disponible en ligne à l'adresse suivante : www.has-sante.fr. Une HTA secondaire peut être évoquée si le bilan initial fournit une orientation étiologique, en cas d'hypertension chez le patient jeune, en cas d'HTA sévère d'emblée (6 180/110 mmHg) ou s'aggravant rapidement, et en cas d'HTA résistante malgré un traitement associant au moins 3 classes thérapeutiques à doses adéquates dont un diurétique thiazidique (sauf en cas d'insuffisance rénale). |
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