ARTICLE
Deux articles sont consacrés à la contraception chez l'adolescent dans ce numéro
de Médecine. Le premier est un travail de recherche [1] fait par une jeune
sage-femme dans le cadre de son mémoire de fin d'études. Au cours de son stage
dans un service d'orthogénie, elle a rencontré, en deux semaines, plusieurs adolescentes
pour lesquelles la grossesse résultait d'une erreur de contraception. Ces rencontres
lui ont suggéré les questions auxquelles tente de répondre son enquête : que savent
les adolescents de la contraception et comment mettent-ils en pratique leurs connaissances
? Cela concerne tous les professionnels de soins primaires. ̀ ce titre, M̩decine
vous en propose aujourd'hui la lecture, d'autant que les médecins semblent étrangement
absents du discours des adolescents. Le second reprend les points-clés de la recommandation
de l'Anaes concernant plus particulièrement les adolescentes [2]. Dans les deux
cas, les conclusions sont identiques : la priorité est de réduire au maximum le
risque de grossesse non prévue, donc d'IVG, et de sida dans cette population jeune
ou très jeune ; pourtant, les deux conditions préalables d'éducation sexuelle
et de promotion effective de la contraception, y compris en « rattrapage », sont
loin d'être remplies de manière satisfaisante.
Qu'en est-il de l'approche éducative ?
Aucune intervention de type éducatif n'a montré d'impact significatif sur l'ÃÊge
des premiers rapports sexuels, sur l'utilisation d'une méthode contraceptive et
sur la survenue de grossesses chez les adolescentes [3]. Ces résultats s'expliquent
probablement en partie par différentes faiblesses des études retenues. Pourtant,
des programmes reposant sur plusieurs approches simultanées, individuelles et
collectives, surtout lorsque l'accès aux services de planification familiale était
facilité, ont pu montrer une efficacité certaine (niveau de preuve 1) [4]. Les
programmes d'éducation sexuelle ou de prévention du sida en milieu scolaire peuvent
améliorer non seulement les connaissances mais aussi l'usage des méthodes contraceptives
(y compris les préservatifs) [5]. C'est ce qui apparaît dans l'enquête présentée
dans ce numéro, même si les connaissances  théoriques et pratiques  qui en découlent
paraissent tout à fait insuffisantes. D'après les textes en vigueur, ces programmes
restent très discrets en milieu scolaire. Les séances obligatoires instaurées
en 1998 avaient une durée annuelle minimale de deux (!) heures [6]. Le
décret d'application de la loi relative à l'interruption volontaire de grossesse
et à la contraception en 2001 [7], puis la circulaire relative à la sexualité
dans les écoles, collèges et lycées en 2003 [8] sont venus renforcer cette disposition
en instituant la réalisation chaque année de trois séances « obligatoires » d'éducation
à la sexualité par « groupe d'ÃÊge homogène ». L'enquête de S. Bennia-Bouraï et
al. montre que les résultats ne sont pas à la hauteur des espoirs. La recommandation
de 2004 a identifié quatre critères nécessaires à l'efficacité de ces programmes
: qu'ils soient concentrés sur des objectifs spécifiques ; que les interventions
soient répétées ; qu'elles soient complémentaires et cohérentes avec les autres
ressources disponibles ; qu'enfin soient formés des intervenants ou « facilitateurs
de proximité » démographique (notamment l'ÃÊge pour les interventions menées par
des pairs).
Peut-on améliorer les pratiques contraceptives ?
Les adolescents, dans l'enquête de S. Bennia-Bouraï et al., comme dans
celle du Baromètre santé jeunes 97-98 [9] n'utilisent pas systématiquement la
contraception, multiplient les rattrapages « d'urgence » et subissent des échecs,
en particulier du fait d'un nombre anormalement élevé d'« accidents » de préservatif,
comme le relevait Nisand en 2000 [10]. La vente de lévonorgestrel, avec ou sans
ordonnance, augmente régulièrement, ce qui montre que la contraception d'urgence
hors prescription médicale obligatoire répond bien à une réelle demande des femmes,
en rapide progression [11]. De janvier à août 2002, où le dispositif de délivrance
aux mineures a été mis en oeuvre, l'Assurance-maladie fait état de la prise en
charge de plus de 25 000 boîtes, auxquelles il faut ajouter celles qui sont délivrées
en dehors du dispositif, soit plutôt environ 35 000 pour les huit premiers mois
de la seule année 2002.
La priorité n'est pas de banaliser l'imprévu, mais bien d'informer sur toutes
les mesures préventives possibles, au moment le plus opportun, c'est-à -dire
au tout début de la vie sexuelle. Il est essentiel de faire connaître la contraception
d'urgence, dans un ensemble de connaissances sur la sexualité et la reproduction.
Il reste impératif de recommander l'usage du préservatif comme seule méthode
de prévention du risque infectieux, malgré ses insuffisances évidentes Ã
cet ÃÊge : la double protection, préservatif plus contraception orale, doit
être conseillée tant qu'une stabilité dans la relation n'est pas acquise,
même si les études observationnelles montrent que le préservatif est alors
généralement rapidement abandonné. Tout recul de ce simple message reste
jusqu'Ã nouvel avis porteur de mort... Comme le souligne Nisand, si l'IVG de
la femme adulte traduit souvent une ambiguïté face à la reproduction et un
désir inconscient de grossesse, l'IVG de la femme jeune recouvre habituellement
un manque de connaissances. Il ajoute que « pour des raisons psychologiques
évidentes, ni les parents, ni les enseignants (qui sont des âÄúpro-parentsâÄÌ)
ne sont bien placés pour aborder aisément et au bon moment (c'est-à -dire
avant les premières expériences sexuelles) les conseils élémentaires et
les précautions qui permettent d'éviter les grossesses non désirées. C'est
donc le corps médical au sens large qui doit remplir ce rôle » [10].
Pharmaciens, infirmières scolaires, intervenants sociaux et médecins sont
tous concernés. Dans l'enquête auprès des lycéens de Caen, aux questions
« qui t'a informé sur la contraception ? » et « si tu avais besoin
d'informations ponctuelles et précises sur la contraception, à qui irais-tu
poser la question ? », les adolescents ne citaient leur médecin de famille
que très rarement (5 fois sur 232 pour la première question, 4 fois sur 232
pour la seconde). Nous avons là un énorme point d'interrogation. La réponse
n'est pas forcément surprenante ou choquante : le médecin de famille, justement
parce qu'il est le médecin « de la famille » n'est pas toujours le
mieux placé aux yeux de l'adolescente pour les premières demandes de pilule.
Mais il y a là matière à réflexion.
Références
Bennia-Bouraï S, et al. Contraception et adolescence. Une enquête un jour donné
auprès de 232 lycéens (Caen). Médecine 2006;5:84-9.
La rédaction de Médecine. La contraception de l'adolescente. Les points-clés
de la recommandation. Médecine 2006;5:76-9.
DiCenso A, Guyatt G, Willan A, Griffith L. Interventions to reduce unintended
pregnancies among adolescents : systematic review of randomised controlled trials.
Br Med J 2002;324(7351):1426-30.
Lister-Sharp D, Chapman S, Stewart-Brown S, Sowden A. Health promoting schools
and health promotion in schools: two systematic reviews. Health Technol Assess
1999;3(22).
Kirby D, Short L, Collins J, Rugg D, Kolbe L, Howard M, et al. School-based
programs to reduce sexual risk behaviors: a review of effectiveness. Public
Health Rep 1994;109(3):339-60.
Circulaire no 98-234 du 19 novembre 1998. ÃÈducation à la sexualité
et prévention du sida. Bull Off ÃÈduc nat 1998; 10 décembre.
Décret no 2001-258 du 27 mars 2001 pris en application de la loi
no 2000-1209 du 13 décembre 2000 relative à la contraception d'urgence.
Journal Officiel 2001;28 mars:4825-6.
Circulaire no 2003-027 du 17 février 2003. L'éducation à la sexualité
dans les écoles, les collèges et les lycées. Bull Off ÃÈduc nat 2003;27 février.
Dressen C, Guilbert P, Gautier A. Vie affective et sexuelle. In: Arènes J,
Janvrin MP, Baudier F, éd. Baromètre santé jeunes 97/98. Vanves: CFES; 1998
(p. 119-31).
Nisand I. L'IVG en France. Quelques propositions pour l'avenir. In: Cohen J,
Madelenat P, Lévy-Toledano R. Gynécologie et santé des femmes : quel avenir
en France ? Levallois-Perret : ÃÈditorial assistance; 2000. Disponible sur :
www.cngof.asso.fr/d_cohen/co0.htm
DREES. Les interruptions volontaires de grossesse en 2002. ÃÈtudes et Résultats.
2004;348:1-7.
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