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Point-clé 1 : la première consultation de contraception
Les adolescentes peuvent avoir des difficultés à aborder le sujet. Il peut être
utile pour le professionnel de santé de prendre l'initiative d'orienter l'entretien
sur le sujet. Très schématiquement, l'objectif sanitaire est triple :
 éviter une grossesse non voulue et le sur-risque associé chez les adolescentes
les plus jeunes ;
 éviter le traumatisme d'une éventuelle interruption volontaire de grossesse
(IVG) ;
 prévenir une infection sexuellement transmissible.
Le groupe de travail a souhaité attirer l'attention sur plusieurs points :
1. L'adolescente sera reçue sans ses parents. L'entretien est confidentiel
: la confidentialité libère la parole, permet d'établir une relation de confiance
et de bien évaluer quelle est la demande et de qui elle provient. Elle est l'un
des garants de la qualité de la relation. Depuis 2001, la loi dispense le médecin
de notifier aux parents une prescription contraceptive à une mineure.
Pour autant, l'évocation des parents dans la conversation reste tout aussi
essentielle : un adolescent aura généralement plus de mal qu'on ne le croit
à agir en désaccord avec ses parents et un agrément des parents sur la contraception
pourrait être un gage de meilleure observance. Des questions sur le fonctionnement
familial, éventuellement répétées à chaque entretien, permettront à l'adolescente
de réfléchir sur le dialogue (ou son absence) avec ses parents et de percevoir
que cette position peut évoluer dans le temps.
2. En l'absence de symptômes qui le justifient, l'examen gynécologique
n'est pas nécessaire lors de la première consultation. L'examen gynécologique
est dénué de logique de dépistage chez une jeune fille vierge. Chez une jeune
fille ayant déjà eu des rapports sexuels, l'examen gynécologique complet, s'il
est recommandé, ne doit pas conditionner la prescription d'une contraception
orale : dans ce groupe d'ÃÊge, le taux d'infections sexuellement transmissibles
(IST) attendu est très bas alors que le risque de grossesse est élevé. La première
consultation permet d'expliquer l'examen et de discuter des réticences de l'adolescente
sur le sujet.
De plus, sous couvert d'un interrogatoire systématique sur les antécédents
personnels ou familiaux (HTA, diabète, hyperlipidémie, migraine, accidents thromboemboliques),
d'un examen clinique normal et en l'absence de problème médical familial ou
personnel repéré, les examens sanguins peuvent également être programmés pour
une consultation ultérieure.
3. Il importe de rester neutre et de ne pas avoir d'a priori, ni
sur l'activité sexuelle des adolescents ni sur leur désir voire leur intention
délibérée d'un enfant à naître.
Encadré 1.
La consultation contraceptive de l'adolescente
• Ne pas éluder (et aborder) les véritables questions de
l'adolescente : éventualité d'un projet à venir d'une grossesse ou d'un
bébé, ou représentations sur le sujet.
• La rassurer sur sa normalité, commenter, expliquer (une
fois réalisé, l'examen gynécologique sera un vecteur de réassurance
considérable de l'adolescente sur son corps sexué, son intégrité et
sa santé).
• Travailler avec elle la manière de répondre à une demande
insistante d'avoir des rapports sexuels si elle n'en a pas envie, notamment
lorsque ceux-ci pourraient être non protégés et/ou forcés.
• La laisser exprimer ses préférences et réticences face
aux diverses options : aborder la question des freins à l'utilisation
de la (ou des) méthode(s) choisie(s), notamment l'opinion de son partenaire,
les aspects concrets (achat ou approvisionnement, accessibilité des services),
les représentations sur les méthodes possibles, les risques fondés
ou non, l'observance, de manière prospective (pense t'elle que la méthode
lui sera adaptée ?) ou rétrospective lors des différents entretiens
(afin de réévaluer son choix).
• Décrire soigneusement la méthode : son efficacité, ses
bénéfices, y compris non contraceptifs, ses effets indésirables ou
inconvénients, les routines quotidiennes à instaurer en cas de choix
d'une pilule, les informations sur les préservatifs, sur les IST, sida
inclus.
• Informer sur la conduite à suivre en cas d'oubli de pilule,
de non-utilisation ou de rupture d'un préservatif et sur les méthodes
de rattrapage possibles (cf. point-clé 3).
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L'adolescence est un moment de croissance sociale et cognitive. La communication
et le conseil à l'adolescente obéissent de ce fait à des « règles » bien spécifiques
:
 ne pas être « intrusif » : questionner graduellement l'adolescente sur
ses habitudes de vie ;
 être « ouvert » et positif : les adolescents apprennent mieux lorsqu'ils
se sentent compétents, c'est-à -dire quand on insiste sur leurs réussites plutôt
que sur leurs échecs ;
 être disponible, empathique et faire preuve d'écoute, surtout si l'adolescent
ne peut pas discuter de ces sujets avec sa famille ou ses amis ;
 favoriser le dialogue : pour permettre à l'adolescent de verbaliser
et d'expliquer ses questions et ce qui est important pour lui (problème : cela
prend du temps) ;
 être bref et concret, veiller à ne pas mobiliser la parole : si le soignant
parle plus d'une minute, c'est que la relation a pris un style didactique...
La contraception chez une adolescente nécessite une planification et un suivi
régulier et rapproché. Ce suivi est indispensable surtout au cours de la première
année, pour discussion, explication et changements éventuels. Les modifications
rapides de la vie affective et sexuelle (style de vie, ambivalence, brièveté
des liaisons, imprévisibilité des rapports, ruptures, réconciliations, etc.)
entraînent des modifications rapides des besoins contraceptifs.
Point-clé 2 : les méthodes préférentielles de contraception chez l'adolescente
Le préservatif masculin et la contraception hormonale, surtout oestroprogestative,
sont les deux méthodes de première intention à l'adolescence, éventuellement
associées si l'objectif est d'apporter une protection à la fois contraceptive
et contre les infections sexuellement transmissibles (encadré 2) ou
si l'on craint une non-utilisation ou des difficultés de manipulation des préservatifs.
Encadré 2.
Adolescente et risque infectieux
Il a été constaté ces dernières années une recrudescence de la
syphilis, des gonococcies et des infections à Chlamydia trachomatis.
Dans les dernières études répertoriées, les taux de prévalence d'infections
à C. trachomatis les plus élevés concernaient les moins de 25
ans (de 2,5 à 18,8 % selon les études). Pour les gonococcies,
en 1999, 14 % des souches isolées chez 28 femmes contaminées provenaient
de jeunes femmes de moins de 20 ans. Les prévalences de HPV dans
le dépistage des lésions cancéreuses et précancéreuses du col de
l'utérus sont le plus élevées pour les tranches d'ÃÊge inférieur Ã
30 ans (20 % pour les moins de 20 ans dans une étude, 20,4 % pour les
16-24 ans dans une autre étude).
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La contraception oestroprogestative, quelle que soit sa forme, présente,
outre son efficacité contraceptive, l'avantage d'avoir des effets bénéfiques
en cas de dysménorrhée, syndrome prémenstruel, ménorragie, kystes fonctionnels
de l'ovaire et acné (plutôt fréquents à cet ÃÊge). Les risques cancéreux
et cardio-vasculaires sont exceptionnels à cet ÃÊge (encadré 3).
Encadré 3.
Adolescente et « pilule »
• Aucune donnée ne permet, en termes d'efficacité contraceptive
et de contrôle du cycle, de privilégier la prescription d'un type particulier
de pilule oestroprogestative (selon sa génération ou son caractère
mono-, bi-, ou triphasique). La notion de « climat hormonal » est difficile
à apprécier et varie en fonction de la réceptivité de chaque femme,
ce qui peut conduire à des adaptations de la prescription en fonction
de la tolérance individuelle à la pilule testée. En pratique, en cas
de signes pouvant évoquer une hyperoestrogénie (mastodynies, syndrome
prémenstruel, règles abondantes, fréquentes et/ou douloureuses, etc.),
deux conduites sont possibles : soit diminuer la dose d'oestrogène, soit
rechercher une pilule pouvant apporter un climat progestatif plus dominant.
• Bien que la pratique ait consacré l'activité contraceptive
des spécialités Diane® et de ses génériques, ces médicaments
ne disposent pas de l'indication « contraception » dans leur AMM. En
conséquence, leur prescription, avec un objectif contraceptif, relève
de la responsabilité propre du prescripteur. Lorsque les effets contraceptif
et antiacnéique sont recherchés de manière conjointe, il est recommandé
de privilégier l'une des pilules qui disposent de la double AMM « contraceptif
et antiacnéique » (actuellement : Tricilest® et Triafémi®
pour l'acné légère et modérée).
• Toutes les générations de pilules oestroprogestatives
sont associées à une augmentation du risque d'accident thromboembolique.
Les données de la littérature semblent indiquer que des différences
substantielles pourraient exister quant à la nature du risque thromboembolique,
veineux ou artériel, en fonction du type de progestatif (2e
ou 3e génération) et de la dose d'éthinyl-estradiol, mais
ces études ne permettent pas de conclure en raison de biais de sélection
majeurs. Le plus grand danger en prescrivant une contraception oestroprogestative
est d'ignorer la présence de facteurs de risque cardio-vasculaire associés
pour lesquels elle est contre-indiquée.
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La contraception microprogestative peut être préférée à une contraception
oestroprogestative, si la jeune fille ne présente pas d'indication particulière
(telle que kystes fonctionnels de l'ovaire, acné, etc.) et supporte bien ce
type de contraception et surtout indiquée si la contraception oestroprogestative
est contre-indiquée. Elle expose à des difficultés prévisibles d'observance
et à des anomalies menstruelles souvent mal supportées à cet ÃÊge.
En cas de problèmes d'observance répétés ou si l'adolescente est
à haut risque d'inobservance (encadré 4), il est recommandé de proposer
et de discuter des avantages et des inconvénients de méthodes contraceptives
qui pourraient être plus adaptées, par exemple l'implant à l'étonogestrel
ou le dispositif transdermique hormonal.
Encadré 4.
Facteurs spécifiques de l'adolescence associés avec la non-utilisation
ou l'inobservance contraceptives
• Influence défavorable des parents et absence de communication
sur le sujet avec la mère. L'éducation des parents peut à ce titre conduire
à l'utilisation d'une contraception par les adolescentes au premier rapport.
• Déscolarisation.
• Âge plus jeune, forte différence d'ÃÊge avec le partenaire,
entrée récente dans la vie sexuelle.
• Difficultés d'accès à la contraception (par exemple non-disponibilité
à proximité de structures de planification familiale ou coût de la contraception).
• Manque d'estime pour soi-même.
• Sentiment de culpabilité lié à un questionnement sur la
légitimité de sa sexualité, se traduisant parfois par une gêne à se
procurer la méthode ou une gêne à l'utilisation de méthodes moins adaptées
telles que les méthodes naturelles.
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Le dispositif intra-utérin (DIU) est utilisable chez les adolescentes (encadré
5).
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Encadré 5.
Adolescente et DIU
Après la puberté, l'utérus mesure 5 à 8 cm de longueur, 1,5 à 3 cm
de largeur et 2 à 4 cm d'épaisseur au niveau du corps. Sa taille peut
donc se révéler compatible avec l'utilisation de certains DIU (Sertalia®,
et les formes courtes (short loop) du Multiload® Cu-375
et de l'UT N 380®). L'utilisation en est cependant limitée
compte tenu du fait qu'il s'agit d'une population considérée à risque
élevé d'IST et des difficultés d'insertion liées à la nulliparité
et à la fragilité du col de l'utérus chez l'adolescente.
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Les méthodes de stérilisation sur mineures ne sont pas autorisées par la
loi.
Les méthodes qui nécessitent des manipulations vaginales ou gênent la
spontanéité de la relation (diaphragme, cape, préservatif féminin, spermicides)
ne doivent être envisagées qu'avec prudence chez les adolescentes dans la mesure
où celles-ci, comme d'autres femmes, pourraient être dérangées ou perturbées
dans leur sexualité.
Les méthodes « naturelles » ne sont pas adaptées aux adolescentes en
raison de l'irrégularité de leur cycle et de leur indice de fertilité élevé.
Point-clé 3 : la contraception de rattrapage
Dès la prescription ou la délivrance d'une méthode contraceptive, l'adolescente
doit être informée préventivement des possibilités de rattrapage
(encadré 6) en cas de rapport non ou mal protégé, de leur efficacité
et de leurs conditions d'accès. La prescription d'une contraception d'urgence
en avance pour pallier un éventuel échec n'est à envisager qu'au cas par cas.
Encadré 6.
Que faire en cas de décalage ou d'oubli de pilule ?
Dans tous les cas :
• Prendre immédiatement le comprimé oublié.
• Poursuivre le traitement à l'heure habituelle, même si
2 comprimés doivent être pris le même jour.
Si le décalage excède 3 heures (pilule microprogestative*) ou 12
heures (pilule combinée) :
• En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser
simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (par exemple
des préservatifs).
• En cas de pilule combinée, si cette période de 7 jours
s'étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours,
démarrer la plaquette suivante dès le jour qui suit la prise du dernier
comprimé de la plaquette en cours.
Par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant
l'oubli ou si l'oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une méthode
de rattrapage (si le délai d'efficacité de cette méthode n'est
pas dépassé) (accord professionnel).
Lorsqu'un oubli de pilule se renouvelle trop fréquemment ou qu'il
est constaté un réel manque d'observance, il est recommandé d'envisager
une méthode moins sujette aux problèmes d'observance (DIU, dispositif
transdermique hormonal, implant hormonal, etc.).
* Sauf mention spéciale de l'AMM.
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Il est recommandé d'utiliser la méthode par progestatif seul (lévonorgestrel
: Norlevo®/Vikela®), qui est plus efficace, présente
moins d'effets secondaires, et n'a aucune contre-indication plutôt que la méthode
oestroprogestative Yuzpe. L'efficacité de la contraception d'urgence progestative
n'atteint pas 100 % : elle varie de 95 % lorsque la prise est réalisée
avant 24 h après le rapport non protégé à 58 % lorsqu'elle
est réalisée entre 48 et 72 h. Elle est inefficace en cas de grossesse
débutante.
Suite à la prise d'une contraception d'urgence, il est recommandé de conseiller
à la consultante d'adopter une méthode contraceptive efficace (préservatifs)
jusqu'à la fin du cycle en cours et de réaliser un test de grossesse
si les règles ne surviennent pas dans les 5 à 7 jours après la date attendue.
La pose d'un DIU au cuivre est à considérer comme la méthode la plus efficace
en cas de rapport non protégé (taux d'échec de 0,1 à 0,2 %, quel que soit
le moment du cycle, et avec un délai de pose possible jusqu'à 5 jours après
la date estimée de l'ovulation).
La contraception d'urgence hormonale peut être obtenue sans ordonnance et
de manière anonyme en pharmacie (où elle est gratuite pour les mineures qui
en font la demande), en centre de planification familiale ou dans les infirmeries
scolaires. Le DIU ne peut être posé que lors d'une consultation médicale.
En résumé : la contraception chez l'adolescente
 L'adolescente doit être reçue sans ses parents. L'entretien est
confidentiel. Pour autant, l'évocation des parents au cours de la consultation
reste tout aussi essentielle.
 En l'absence de symptômes qui les justifieraient, les examens gynécologiques
et sanguins ne sont pas nécessaires lors de la première consultation.
 L'adolescence est un moment de croissance sociale et cognitive. La
communication et le conseil à l'adolescente obéissent de ce fait à des
« règles » bien spécifiques, notamment de neutralité et d'absence
d'a priori, auxquelles il est indispensable de se former.
 La contraception chez une adolescente nécessite une planification
et un suivi particulier et rapproché.
 Le préservatif masculin et la contraception hormonale, surtout oestroprogestative,
sont les deux méthodes de première intention, éventuellement associées.
 Dès la prescription, l'adolescente doit être informée préventivement
des possibilités de rattrapage en cas de rapport non ou mal protégé.
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1. Le texte intégral de cette recommandation est disponible gratuitement
en ligne à l'adresse : www.has-sante.fr
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