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Une question de terminologie ?
Les médecins utilisent plusieurs termes pour parler des plaintes somatiques
médicalement inexpliquées. Chacun de ces termes recouvre en fait implicitement
des concepts et des réalités distinctes. C'est pourquoi la première étape
consiste certainement à s'interroger sur les mots utilisés par les médecins
pour caractériser cette situation : symptômes fonctionnels ; symptômes médicalement
inexpliqués ; plainte fonctionnelle ; somatisation ; troubles somatoformes
; syndromes somatiques fonctionnels.
Une étude menée en France auprès de médecins généralistes [1] indique que ceux-ci
utilisent pour 34 % le terme de troubles psychosomatiques, pour 30 % celui de
troubles fonctionnels, pour 10 % celui de somatisation, pour 7 % celui de conversion,
et pour 5,5 % celui de troubles somatoformes. Pour eux, les symptômes ainsi
étiquetés ne sont en aucun cas synonymes de troubles psychogènes : entre un
pôle organique à 0 et un pôle psychiatrique à 10, ils ont situé les symptômes
médicalement inexpliqués à 5,65.
Qu'en est-il du point de vue des malades ? Une étude britannique s'est intéressée
aux termes jugés insultants par les patients [2]. Le terme de symptôme fonctionnel
paraît le moins insultant (12 %), alors que le terme de symptôme médicalement
inexpliqué ou de psychosomatique l'est davantage (35 % et 42 % respectivement),
mais moins que celui de symptôme hystérique (52 %) ou la mention que le symptôme
trouve son origine « dans la tête » (93 %). Mais que recouvre en fait chacun
de ces termes ?
Symptômes fonctionnels
Ils s'opposent aux symptômes d'origine organique de cause lésionnelle, ou relevant
d'une physiopathologie établie. Ils sont « subjectifs », au contraire des signes
d'examen, des anomalies d'imagerie, et des résultats de laboratoire. Ils ont une
connotation de bénignité, parfois trompeuse, car certains symptômes fonctionnels
peuvent être invalidants.
Symptômes médicalement inexpliqués
Ils sont définis en négatif et résultent de la représentation de la tÃÊche
primaire du médecin comme celle de « l'élimination » d'une cause organique
(ou médicale, ce qui impliquerait que lorsque celle-ci n'est pas trouvée,
le problème sort du champ de la médecine). Même s'il y a un certain arbitraire
à attribuer un symptôme à une cause unique, les médecins ont en effet du mal
à gérer la complexité et l'incertitude [3].
Encadré 1.
Quelle est l'ampleur du problème des symptômes fonctionnels ou médicalement
inexpliqués ?
Il faut savoir que les symptômes, médicalement expliqués ou non,
sont extrêmement fréquents dans la population générale : en un mois
donné, sur 1 000 adultes, 800 présentent des symptômes, 327 envisagent
de consulter et 217 le font effectivement en médecine de premier recours,
13 se présentent aux urgences, et 8 sont hospitalisés [4]. Confronté
à un symptôme quel qu'il soit, le médecin doit donc se représenter
qu'il n'observe que la partie émergée d'un iceberg. En soins primaires,
en moyenne un tiers des symptômes est médicalement inexpliqué (de 20
à 74 % selon les études) [5]. En consultations spécialisées ou hospitalières,
la proportion est grosso modo identique. ̀ l'h̫pital, les sympt̫mes
médicalement inexpliqués ne sont pas exceptionnels : 20 % des patients
admis plus de 10 fois en 8 ans n'ont pas de maladie organique [6].
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Plainte fonctionnelle
Balint disait que la plainte représente le stade inorganisé de la maladie : Ã
ce stade, on ne sait pas si ce qui est important est de se plaindre, ou le symptôme
lui-même [7]. L'avantage du terme de « plainte » est qu'il situe le problème davantage
au niveau du recours aux soins que du symptôme lui-même. Or les déterminants du
recours aux soins relèvent d'un enchevêtrement complexe de facteurs sociologiques,
économiques, cognitifs, émotionnels et propres à l'histoire de chaque patient.
Parmi eux, on doit citer l'expérience antérieure du symptôme, le niveau d'inquiétude
qu'il entraîne, la perception du normal et du pathologique dans un milieu socioculturel
donné, l'accessibilité des soins médicaux, les conduites de maladie apprises dans
l'enfance, les traits de personnalité, et enfin, last but not least, la
détresse psychologique au sens large, et les troubles psychiatriques caractérisés
[8].
Somatisation
C'est un concept ambigu. Une première définition fait de la somatisation l'expression
atypique, quoique fréquente, d'une maladie psychiatrique (essentiellement la dépression
et les troubles anxieux) sous la forme d'une plainte somatique [9]. La somatisation
est alors conçue comme l'expression masquée des troubles psychiatriques, et il
est prouvé que cette présentation atypique entraîne un défaut de reconnaissance
des troubles mentaux par les médecins. Mais la présentation somatique de la dépression
et de l'anxiété, en médecine générale, est la règle plutôt que l'exception : elle
concerne 57 % des cas de consultations pour troubles psychiatriques (soit 19 %
de l'ensemble des consultations) dans les études de Goldberg et al., alors
que la présentation psychiatrique (symptômes émotionnels exprimés d'emblée) ne
concerne que 15 % des consultations pour troubles psychiatriques (soit 5 % de
l'ensemble des consultations). Une définition moins restreinte de la somatisation
en fait une « conduite de maladie » particulière : la tendance à ressentir et
à exprimer des symptômes somatiques dont ne rend pas compte une pathologie organique,
à les attribuer à une maladie physique, et à rechercher pour eux une aide médicale
[10]. La pathologie psychiatrique n'est plus indispensable, le conflit d'attribution
devient central, et le recours aux soins fait partie intégrante de la définition.
Enfin, certains auteurs ont choisi de définir la somatisation comme une plainte
durable de symptômes fonctionnels invalidants, en mentionnant que leur étiologie
est multifactorielle et que les troubles psychiatriques sont fréquemment, mais
non constamment, présents [11]. Dans cette perspective, les troubles psychiatriques
des classifications internationales (approche catégorielle) et/ou la détresse
psychologique (approche dimensionnelle) sont conçus comme une comorbidité, et
non comme une « cause » des symptômes fonctionnels.
Troubles somatoformes
Il s'agit d'un groupe de troubles psychiatriques ayant en commun la présence de
symptômes somatiques sans explication organique et un recours aux soins médicaux.
Les troubles somatoformes du DSM-IV [12] comprennent le « trouble somatisation
», le « trouble somatoforme indifférencié », le « trouble de conversion », le
« trouble douloureux », l'hypocondrie, la dysmorphophobie et le trouble somatoforme
non spécifié. Il n'est pas question de reprendre ici les critères de chacun de
ces troubles ni de discuter de leur pertinence en psychiatrie de liaison, mais
on peut tout de même avancer que les troubles somatoformes du DSM-IV ou de la
CIM-10 représentent l'approche catégorielle en psychiatrie dans ce qu'elle a de
plus contestable. Les entités sont purement descriptives, les seuils de définition
sont arbitraires et variables (nombre de symptômes par exemple), la validité des
catégories est douteuse, l'interpénétration entre elles est importante, et les
catégories résiduelles sont hypertrophiées. Ces troubles sont fréquemment comorbides
avec d'autres troubles psychiatriques et avec des troubles de la personnalité.
Enfin, certaines catégories pourraient être reclassées utilement dans d'autres
groupes de troubles mentaux : l'hypocondrie comme un trouble anxieux centré sur
la santé, la conversion comme un trouble dissociatif, le trouble douloureux comme
un ensemble de « facteurs psychologiques influençant une maladie organique »,
etc. [13].
Syndromes somatiques fonctionnels
Au contraire des troubles somatoformes, qui sont des catégories développées par
les psychiatres au contact de patients vus en psychiatrie de liaison, les syndromes
somatiques fonctionnels sont des étiquettes médicales descriptives posées par
les somaticiens : ensemble de symptômes médicalement inexpliqués et sans explication
physiopathologique communément admise, dont chaque spécialité médicale connaît
au moins un type : fibromyalgie pour la rhumatologie, syndrome de l'intestin irritable
pour les gastroentérologues, syndrome de fatigue chronique pour les internistes
et les infectiologues, syndrome d'hyperventilation et douleurs thoraciques non
cardiaques pour les pneumologues et les cardiologues, etc. Or, ce découpage paraît
répondre davantage à celui des disciplines médicales qu'à la cohérence clinique
des syndromes eux-mêmes. Les syndromes somatiques fonctionnels sont fréquemment
associés entre eux, sont significativement associés à la détresse psychologique,
à la dépression et à l'anxiété, et à des facteurs de risque communs. Leur physiopathologie,
certes mal connue, a de nombreux points communs, et les traitements efficaces
ont des similarités [14].
La somatisation : un processus plutôt que des catégories
Il faut donc se représenter l'important recoupement entre présentation somatique
de la dépression et des troubles anxieux, troubles somatoformes, et syndromes
somatiques fonctionnels. L'interface, qu'on pourrait considérer comme le noyau
phénoménologique de la somatisation, relève d'un processus caractérisé par une
plainte durable de symptômes fonctionnels, leur attribution par le patient à une
cause organique et la répugnance à relier les symptômes à une détresse psychologique
pourtant souvent perceptible, la quête infructueuse de soulagement auprès des
professionnels de santé, et un retentissement familial, social et professionnel
[8]. La somatisation chronique ainsi caractérisée induit une relation médecin-malade
insatisfaisante et iatrogène, qui tend à la pérenniser. Les investigations multiples
restent négatives, et alors que cela est vécu comme rassurant par le médecin,
c'est comme une négation de la réalité des symptômes que l'entend le patient.
Les explications médicales confuses et discordantes renforcent l'anxiété et la
perte de confiance. Le conflit moral de « légitimité » des symptômes devient central
dans la relation et induit des crispations souvent irréversibles : si la contribution
psychologique n'a pas été abordée jusque-là , la détresse émotionnelle négligée
par le médecin devient farouchement niée par le malade. Ce cercle vicieux iatrogène
apparaît lorsque l'on s'intéresse au point de vue des patients sur les explications
médicales dans les situations de somatisation [15] : les conflits de représentation,
d'attribution et d'attentes sont manifestes. Les patients perçoivent trois grands
types d'attitudes médicales : le rejet (déni de la réalité des symptômes, considérés
comme « imaginaires », ou proposition d'un diagnostic psychiatrique vécu comme
stigmatisant) ; la collusion (le médecin acceptant sans discussion les explications
du malade) ; et la légitimation (seule attitude médicale perçue comme thérapeutique,
consistant à l'élaboration d'une explication tangible et disculpante que le patient
peut s'approprier).
Le rôle du médecin de premier recours
On doit donc se représenter que les situations chroniques et problématiques de
symptômes médicalement inexpliqués invalidants et de somatisation se sont la plupart
du temps « construites » au fil du temps, non seulement par l'intrication entre
des prédispositions ou des facteurs précipitants physiques et une éventuelle psychopathologie
chez le malade, mais aussi dans l'interaction avec le système de soins.
L'idéologie implicite d'une plus grande « légitimité » des symptômes ayant
une base organique est commune à la plupart des médecins et des patients et
pousse chacun à rechercher une explication objective ou mesurable pour les symptômes
: anomalie d'imagerie ou de laboratoire, dont le lien avec la plainte n'est
parfois que très discutable. Dans un but de « réassurance », des examens sont
prescrits, qui créent de la confusion, renforcent l'inquiétude et accréditent
l'idée qu'il faut trouver une cause organique aux symptômes avant de les traiter.
Une sorte de « double lien » iatrogène est ainsi mise en place : « il n'y a
rien de grave », mais « on va quand même faire une IRM ». Les études empiriques
sur le pouvoir éventuel de réassurance des examens complémentaires prescrits
pour des symptômes présumés fonctionnels montrent que ce pouvoir est très limité,
et que, chez des sujets anxieux, l'effet inverse est parfois atteint, avec pérennisation
et renforcement des symptômes [16-18]. Ce phénomène est très bien expliqué par
la psychologie cognitive.
Le médecin de premier recours a une place centrale dans la prévention de
la somatisation chronique, en évitant l'entrée du malade dans ces cercles
vicieux iatrogènes. La capacité à rassurer est une compétence centrale en médecine
générale, mais celle-ci n'est pratiquement pas enseignée, et mon expérience
de praticien de second recours est que cette compétence est très inégalement
répartie entre les praticiens. Ce thème d'enseignement et de recherche devrait
être développé.
Qu'attend le « somaticien » des « psys » ?
Face à la situation de somatisation chronique qui par essence compromet la relation
médecin-malade, le médecin somaticien, situé, comme on l'a dit, en première ligne,
a le plus souvent besoin des psychistes. Mon expérience est que cette demande
est très personnalisée, et c'est pourquoi la liste d'attentes que je développerai
ici n'engage que moi :
1) ÃÈtablir un langage commun pour décrire les situations de somatisation
: on comprendra des paragraphes précédents que ce langage doive se méfier des
catégories et préférer les modèles (multi)dimensionnels.
2) Accepter la complexité et la gérer, en négociant un modèle étiologique
avec le somaticien : refuser le dualisme, concevoir des causalités circulaires
plutôt que linéaires.
3) Aider le somaticien à prendre du recul sur la relation médecin-malade
: en l'aidant à maîtriser ses attitudes contre-transférentielles souvent teintées
d'hostilité, en mettant le doigt sur ses attitudes potentiellement iatrogènes,
et en l'aidant à trouver la bonne distance entre empathie et complaisance.
4) Jouer son rôle d'expert du psychisme : savoir entendre la souffrance
cachée derrière la plainte répétitive et stéréotypée, aider le somaticien Ã
comprendre ce qui relève de la personnalité, du traumatisme, de la psychopathologie,
de l'histoire personnelle, etc., et enfin lui indiquer quand il faut savoir
préserver un équilibre précaire et surtout ne rien vouloir changer...
5) Dénouer les relations bloquées : aider le somaticien à dépasser
la plainte somatique (à l'entendre comme une plainte plutôt qu'un symptôme Ã
expliquer), faire « changer l'agenda », comme disent les anglophones, proposer
des thérapeutiques innovantes, éclectiques, et surtout personnalisées, aider
à produire du sens (un « sens » que pourraient partager le malade, son médecin
somaticien et le psychiste lui-même), et peut-être, mais c'est une question
qui mériterait de longues discussions, contribuer à régler les problèmes sociaux
(relations avec l'employeur et les organismes sociaux, expertises, etc.).
Il resterait à évoquer la diversité des modes d'alliance entre somaticiens
et psychistes et du passage du malade de l'un à l'autre. Ce problème central
dans la psychiatrie de liaison dépasse mon propos. Trois grands modes de relation
existent, comportant chacune des écueils : les consultations en série qui favorisent
le clivage ; les consultations multidisciplinaires sur le modèle des consultations
de la douleur qui diluent la responsabilité (ce que Balint appelait la « collusion
de l'anonymat » [7]) ; et les consultations conjointes, si difficiles à mettre
en place en pratique [19].
Conclusion
Les plaintes somatiques médicalement inexpliquées, ou symptômes fonctionnels,
ne sont pas des symptômes psychogènes [20]. Elles relèvent de causalités circulaires
impliquant des facteurs prédisposants, précipitants, et d'entretien, de nature
physiologique, psychologique, comportementale et sociale [8]. Elles confrontent
les professionnels de santé à la complexité, présente dans toutes les situations
de maladie, mais « masquée » par l'apparente simplification qu'apporte un diagnostic
somatique. Elles imposent le développement, l'étude empirique et l'enseignement
de concepts pertinents que tous les intervenants, en particulier « somaticiens
» et « psychistes » pourraient partager.
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En résumé : plaintes somatiques médicalement inexpliquées
 C'est une question centrale en pratique médicale : que ce soit en
soins primaires, en consultations spécialisées ou à l'hôpital, un tiers
des symptômes en moyenne est médicalement inexpliqué.
 Il ne s'agit pas de symptômes « psychogènes » : ils relèvent
de causalités circulaires impliquant des facteurs prédisposants, précipitants
et d'entretien, de nature physiologique, psychologique, comportementale
et sociale.
 La légitimation de ces plaintes par le médecin permet seule l'élaboration
d'une explication tangible et disculpante que le patient peut s'approprier.
 Le médecin de premier recours a une place centrale dans la prévention
de la somatisation chronique. La capacité à rassurer, compétence centrale
en médecine générale, devrait être un thème d'enseignement et de
recherche.
 Face à cette situation, le médecin « somaticien » a le plus souvent
besoin des « psychistes ». Cette demande est très personnalisée. Cela
impose le développement, l'étude empirique et l'enseignement de concepts
pertinents que tous les intervenants pourraient partager.
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