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Ces dossiers issus de Bibliomed ne résultent pas d'une revue
systématique de la littérature, mais d'une veille documentaire en continu
des principales revues médicales publiant des études fondées sur les
preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont pour ambition de
fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les
questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
Ils rassemblent des textes publiés chaque semaine depuis quelques années,
actualisés si nécessaire en fonction de données plus récentes.
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Il est reconnu de longue date que l'activité physique est bénéfique pour
la santé. Cependant, nous aurions souvent des difficultés à en apporter des
preuves. Ces trente dernières années, de nombreuses études ont tenté de
préciser quels patients peuvent en bénéficier et dans quels domaines. De
grandes études de cohorte ont suivi des dizaines de milliers de personnes,
souvent pendant des décennies. Les informations recueillies au départ et Ã
intervalle régulier concernant les habitudes de vie et les événements de
santé, les comparaisons entre ces informations, apportent des données de niveau
de preuve assez solide sur les relations entre ces habitudes de vie et morbidité
ou mortalité. Une des études est fréquemment retrouvée, la Nurse Health
Study (NHS), qui suit depuis près de trente ans plus de 115 000 femmes
américaines ÃÊgées de 30 à 55 ans à l'inclusion. On la retrouvera dans plusieurs
des analyses présentées. De nombreuses études similaires apportent des données,
qui souvent se recoupent, et qui sont analysées dans ces textes. Les essais
randomisés sont plus difficiles à mettre en oeuvre dans un domaine souvent
difficilement quantifiable ; la plupart réunissent activité physique et conduites
alimentaires. Toutes ces études nous apportent des données intéressantes
concernant la prévention de l'obésité, du diabète de type 2, du risque cardiovasculaire.
Mais le plus difficile est de passer de la théorie à la pratique, et de donner
des conseils qui soient vraiment appliqués. Là encore, des études ont suivi
comparativement des groupes selon le type de conseils. Les conclusions sont
encore incertaines, et rejoignent les recherches sur l'éducation du patient,
domaine sur lequel Médecine reviendra.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de trois publications
de Bibliomed : 384 du 28 avril 2005, 327 du 18 décembre 2003, 328 du 8 janvier
2004.
L'épidémie d'obésité : risques et déterminants
L'obésité est une épidémie mondiale : plus d'un milliard de personnes sont
en surcharge pondérale (indice de masse corporelle [IMC] entre 25 et 30 kg/m2),
au moins 300 millions obèses (IMC > 30 kg/m2). L'excès de poids est
associé à une importante morbidité cardiovasculaire (CV), diabétique de type
2 (DT2), respiratoire, ostéoarticulaire, etc., responsables d'une réduction
de l'espérance de vie à 40 ans de 7 ans pour les femmes et 6 ans pour les hommes.
Surtout, la prévalence augmente régulièrement depuis les années 1980. Le
taux d'obésité actuel de 15 % en Europe risque d'atteindre rapidement les
30 % constatés aux ÃÈtats-Unis [1].
Quelles explications donner ? L'origine génétique est peu probable : aux
ÃÈtats-Unis, l'obésité touche tous les groupes ethniques. Restent deux principaux
éléments : une réduction de l'activité physique et une modification des
habitudes alimentaires, comme le montrent quelques données récentes.
Des données observationnelles chez la femme, issues de la Nurse Health Study
Nurse Health Study (NHS) a suivi depuis 1976 plus de 115 000 femmes ÃÊgées de
30 à 55 ans à l'inclusion, en notant leurs données médicales, leurs comportements
alimentaires, leurs activités physiques...
Surcharge pondérale, activité physique et mortalité. Durant 24 ans
de suivi, il y a eu 10 282 morts. Le taux de mortalité augmente parallèlement
à l'IMC. Les taux élevés d'activité physique sont bénéfiques à tous les
niveaux d'IMC. Par rapport aux femmes minces et actives (au moins 3 h 30 d'activité
par semaine), le risque relatif (RR) de mort est à 1,55 pour les femmes minces
et inactives, 1,91 pour les obèses actives, 2,42 pour les obèses inactives.
Le poids excessif et l'inactivité physique sont responsables de 31 % des morts
prématurées, 59 % des morts CV, 21 % des morts par cancer chez les non-fumeuses
[2].
Télévision, autres comportements sédentaires, obésité. Une sous-étude
de la NHS a suivi 50 277 femmes de 1992 à 1998. Le risque d'obésité et de
DT2 était associé au temps passé devant la télévision : 2 h de plus par
jour augmentaient de 23 % le risque d'obésité ou le risque d'apparition d'une
ob̩sit̩ et de DT2. ̀ l'inverse, la station debout ou la marche r̩duisaient
le risque : chaque heure de marche rapide réduisait de 24 % le risque d'obésité
(et de 34 % celui de DT2). Dans la cohorte, 30 % des nouveaux cas d'obésité
et 43 % de DT2 pourraient être évités par une vie plus active (moins de 10
h/semaine de TV et au moins 30 mn/j de marche) [3].
Des études sur les habitudes alimentaires
Boissons sucrées et obésité. Plusieurs études avaient montré une association
entre les boissons sucrées et l'obésité de l'enfant. Une sous-étude de la
NHS a suivi 51 603 femmes de 1991 Ã 1999. Chez celles qui augmentaient les boissons
sucrées (d'une ou moins par semaine à une ou plus par jour), la prise de poids
moyenne était de plus de 4 kg tous les 4 ans, alors que le poids était presque
stable chez celles qui diminuaient la consommation. Parallèlement, le RR de DT2
était augmenté. De plus, les grosses consommatrices étaient moins physiquement
actives, fumaient plus et avaient une consommation totale de calories plus élevée
[4].
Fast-food et prise de poids. L'étude Cardia [5] a suivi sur 15 ans
3 031 jeunes adultes américains, blancs et noirs, ÃÊgés de 18 à 30 ans. La
fréquentation des restaurants fast-food est associée avec la prise de poids
et l'insulinorésistance sur les 15 ans de suivi ; la prise de poids est de
plus de 4,5 kg pour ceux qui y mangent plus de 2 fois par semaine. De plus,
ces fréquents utilisateurs regardent plus la télévision, boivent plus d'alcool
et de boissons sucrées, consomment plus de graisses et de calories et moins
de fruits, de légumes, de céréales, de produits laitiers. La taille des portions
intervient : les portions de grosse taille sont les plus consommées ; la taille
des portions et leur valeur calorique ont plus que doublé ces cinquante dernières
années, dépassant de 50 à 65 % les apports caloriques recommandés : 1 100
kJ pour 100 g, contre 670 ou 525 recommandés dans divers régimes [6].
Que retenir pour notre pratique ?
Bien que les données ne concernent dans la NHS que des Américaines,
plusieurs raisons font qu'elles sont transposables à toute réflexion
sur l'obésité de l'adulte :
• Ce qui se passe aux ÃÈtats-Unis a toute chance de se produire
en France dans les années à venir.
• Elles confirment la croissance linéaire de la mortalité,
depuis la surcharge pondérale jusqu'à l'obésité, et l'effet bénéfique
de l'activité physique, quel que soit le poids.
• Elles montrent bien l'influence des facteurs sociologiques
et économiques sur l'apparition et l'évolution de cette épidémie :
transports motorisés qui diminuent automatiquement la quantité d'activité
physique, prégnance de la télévision dans nos comportements et notre
sédentarité, influence de l'industrie alimentaire sur nos comportements
(boissons sucrées, fast-food...).
Ceci montre bien que l'approche thérapeutique de l'obésité ne peut
se limiter à de simples conseils mais doit prendre en compte l'ensemble
de ces données.
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Que peut-on attendre d'une activité physique régulière chez l'adulte ?
La sédentarité est après le tabagisme la deuxième cause de morbi-mortalité
dans les pays industrialisés [7, 8]. De nombreuses études ont exploré les bénéfices
de l'activité physique sur la santé. Quelle est la valeur de ces études ? Quels
effets bénéfiques sont démontrés ? De quel type et de quel niveau d'activité
parle-t-on ? Des études et synthèses récentes aident à répondre.
Quels sont les effets bénéfiques démontrés ?
L'incidence du diabète de type 2 (DT2) est réduite proportionnellement à l'importance
et l'intensité de l'exercice physique dans plusieurs études de cohorte (6 000
hommes suivis 15 ans, 70 000 infirmières américaines suivies 8 ans). La réduction
atteint 46 % dans les meilleurs cas [9]. Deux essais contrôlés semblent confirmer
ces résultats, mais l'exercice physique était associé à des mesures diététiques
[10].
Le taux d'hémoglobine glyquée est réduit en moyenne de 0,66 % dans
une méta-analyse de 14 essais randomisés [10].
Le poids et plus particulièrement la graisse abdominale ont pu être
réduits par l'entraînement physique dans plusieurs essais, mais le rôle de
l'exercice physique seul, sans régime, reste controversé [11].
La pression artérielle (PA) est réduite de 3,9 mmHg pour la maxima,
2,6 mmHg pour la minima, quels que soient le poids ou la race, dans une méta-analyse
de 54 essais randomisés. Chez l'hypertendu, cette réduction est de 4,9 et
3,7 mmHg. D'autres méta-analyses donnent des chiffres différents, mais la
réduction reste toujours importante [11].
La morbi-mortalité cardiovasculaire a fait l'objet de plus de 25 études
de cohorte prospectives, réunissant plus de 200 000 personnes suivies pendant
5 à 18 ans. On peut en retenir une réduction du nombre d'accidents coronariens
chez les hommes avant 60 ans, et dans les deux sexes après 60 ans. Pour 1 000
hommes, après ajustement selon les facteurs de risque associés, 1 à 2 décès
coronariens sont évités chaque année chez les actifs de 50 ans, par rapport
aux sédentaires ; 5 à 15 après 60 ans. Avant et après 60 ans, la mortalité
cardiovasculaire est plus faible chez les sédentaires qui deviennent actifs,
et à l'inverse l'arrêt des activités physiques chez des personnes auparavant
actives est associé à une mortalité cardiovasculaire plus élevée [8].
Une récente étude de cohorte sur plus de 73 000 femmes de 50 à 79 ans, suivies
en moyenne 5,9 ans, a confirmé une réduction des événements cardiovasculaires
atteignant 30 à 50 % en fonction du degré de l'activité physique, quels que
soient l'ÃÊge, le sexe, l'ethnie et les facteurs associés [12].
Qui est sédentaire ?
Selon le National Institutes of Health américain, est sédentaire toute personne
n'effectuant pas une activité physique modérée d'au moins 30 mn tous les jours,
pouvant se faire par courtes périodes de 10 mn [7]. Un adulte américain sur
4 seulement suit ces recommandations [8].þ
Quel est le niveau d'activité physique à atteindre ?
Ce qui compte n'est pas tant la quantité d'énergie dépensée que l'augmentation
relative de l'activité physique de la personne selon ses caractéristiques propres
(ÃÊge, sexe, poids) [7]. Toutes les activités physiques, même non sportives
(telles que les activités professionnelles ou familiales), faciles à intégrer
dans la vie courante. Dans l'étude de cohorte déjà citée [12], le bénéfice
est similaire entre la marche d'un bon pas et les exercices « vigoureux » (jogging,
tennis...). Les conseils varieront selon les cas.
Chez une personne sédentaire, l'activité physique recherchée « essouffle
légèrement sans toutefois faire transpirer ». Les recommandations suisses
[13, 14] reprennent celles du NIH : 30 mn d'activité quotidienne telle que
la marche d'un bon pas, le vélo, le jardinage, etc.
Chez une personne déjà active, aller au-delà de ce minimum améliore encore
le bien-être, la condition physique, les performances. Mais il est recommandé,
même chez les sportifs, d'éviter toute surcharge : les avantages attendus
ne sont pas exponentiels.
Quels sont les inconvénients d'une activité physique régulière ?
Une activité physique modérée ne fait courir que des risques mineurs, à l'exception
peut-être de pathologies ostéoarticulaires chez les coureurs à pied. Mais il
faudra tenir compte du patient, de ses habitudes antérieures, des facteurs de
risque associés.
Quelle est la valeur de ces études ?
Aucun essai randomisé de prévention primaire n'a été réalisé avec des
critères de jugement clinique (morbidité, mortalité). Les données utilisables
sont issues d'études de cohorte ou cas-témoins. Les essais randomisés ont
évalué des critères intermédiaires [7-9].
Que retenir pour notre pratique ?
Au total, les adultes pratiquant régulièrement une activité physique
vivent plus longtemps, ont une PA plus basse, moins de maladies cardiovasculaires,
d'AVC, de DT2, d'obésité et se sentent mieux dans leur peau. Les
inconvénients et le coût en sont minimes, le bénéfice en termes de
santé publique sûrement important.
Reste la mise en oeuvre [13]. Certaines interventions relèvent
de la collectivité : campagnes d'information, création de structures
permettant l'activité physique (circuits pédestres ou cyclistes, gymnases,
piscines, etc.), amélioration de l'accessibilité des structures existantes,
mise en place de réseaux sociaux, comme les groupes de marche. D'autres
sont du domaine du conseil personnalisé du médecin.
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Que faire pour améliorer l'activité physique des adultes ? Quelle est l'efficacité
du conseil du médecin traitant ?
L'intérêt d'une activité physique modérée, régulière, est largement démontré,
tant en prévention primaire que secondaire. Pourtant, plus d'un adulte sur deux
est sédentaire et un sur quatre ou cinq seulement a un niveau d'activité conforme
aux recommandations selon les enquêtes américaines ou européennes. Pour y remédier,
deux types d'interventions peuvent être envisagés, qui ont été évaluées
aux ÃÈtats-Unis [15]. Nous avons cité dans le texte précédent les interventions
collectives efficaces. Des interventions personnalisées ont été également
évaluées. Les propositions visant à augmenter l'activité quotidienne au gré
de chacun (individus ou groupes d'individus) sont plus efficaces que les programmes
structurés d'exercices ou de cours intensifs. Elles sont d'autant plus efficaces
qu'elles interviennent au sein de groupes sociaux existants (milieu scolaire,
collègues de travail, groupe d'amis).
Reste l'action des professionnels de santé, notamment des médecins, auprès
de leurs patients. Quelles sont les interventions les plus efficaces ? Les résultats
d'essais randomisés et de recherches sur les conditions du changement de comportement
apportent des éléments de réponse.
Deux essais randomisés publiés en 1995, l'un américain, l'autre anglais,
ne permettaient pas de conclure à des changements significatifs d'activité
physique par les conseils du médecin après un an et 3 ans de suivi [16]. Dans
le premier, les intervenants étaient des médecins spécialisés de médecine
préventive, dans le second des infirmières.
Deux essais randomisés en soins primaires plus récents apportent quelques
compléments
Le premier, américain, a été réalisé en soins primaires entre 1995 et 1997
[17]. Trois groupes de patients « sédentaires » étaient comparés : simple
conseil du médecin traitant en début d'essai (292 patients) ; assistance (conseil
+ courriers de recommandations et conseils de type comportemental lors de chaque
visite : 293) ; soutien intensif (avec, en plus des éléments précédents, rappels
téléphoniques réguliers et cours spécialisés d'activité physique : 289).
L'efficacité de ces différentes interventions était évaluée par la mesure
du VO2 Max et l'auto-évaluation de l'activité physique effectuée (comptabilisée
par appel t̩l̩phonique hebdomadaire). ̀ la fin des deux ann̩es d'essai, les
femmes des groupes assistance et intensif avaient augmenté leur V02 Max plus
que celles du groupe conseil, sans augmenter davantage leur activité physique.
Aucune différence n'était retrouvée chez les hommes.
Le second, néo-zélandais, étudiait aussi en soins primaires l'efficacité
des conseils des médecins traitants [18]. 878 patients de 40 à 79 ans, identifiés
comme sédentaires dans les clientèles des médecins participants, étaient
répartis en deux groupes. Le groupe contrôle recevait les soins usuels. Les
patients du groupe intervention recevaient une note établissant leur degré
d'activité, à remettre à leur médecin. Le médecin donnait alors des conseils
sous la forme d'une intervention brève (durée moyenne : 7 minutes) et remettait
un document écrit : La prescription verte. En complément, des appels
téléphoniques et des courriers étaient adressés par des consultants spécialisés.
̀ 12 mois, la d̩pense ̩nerg̩tique totale et le temps d'exercice ̩taient
significativement augmentés dans le groupe intervention : 14 % des patients
atteignaient le niveau souhaité de 150 mn d'activité par semaine, contre 5
% dans le groupe contrôle. Pour dix remises de Prescription verte, une
personne atteignait l'objectif souhaité. Il y avait une tendance à une baisse
de la pression artérielle, mais non significative. Il n'y avait pas de modification
significative des autres facteurs de risque. Il y avait une amélioration des
scores de qualité de vie.
Au total, l'un montre que la sophistication des interventions en améliore
peu l'efficacité ; l'autre, qui avait un vrai groupe contrôle, montre que
l'intervention du médecin traitant peut être efficace. Mais elle était «
accompagnée » dans l'étude,
et le patient était demandeur en remettant sa fiche. Le bénéfice est de
toute façon modéré. Mais une augmentation de 10 % du nombre de patients atteignant
le seuil d'efficacité présente pourtant une grande importance en termes de
santé publique, ainsi que cela est reconnu pour les interventions brèves en
matière de consommation d'alcool et de tabac.
Que retenir pour notre pratique ?
D'abord, les enjeux très clairs, précisés par les recommandations
du Center for disease control américain [15] : les bénéfices
de l'activité physique sur la santé sont liés principalement à la quantité
totale d'activités pratiquées, qu'elles soient continues ou intermittentes.
Les interventions les plus efficaces sont les plus informelles, les plus
proches de l'activité quotidienne, les plus modérées dans leurs exigences,
et aussi celles qui intéressent de petits groupes organisés où il y
a stimulation réciproque [19].
Ensuite, les principes à mettre en oeuvre pour obtenir un changement
de comportement : il semble important de prendre en compte trois questions
essentielles pour le patient : Qu'est-il physiquement capable de faire
? Qu'est-il psychologiquement prêt à faire ? Quel est son objectif ?
[20] « Notre rôle est de discuter avec lui des objectifs réalisables,
par petites étapes. Plus l'objectif est petit, plus le succès est garanti.
» La problématique est la même que celle des interventions brèves
pour les problèmes en rapport avec le tabac ou l'alcool. Il s'agit d'un
parcours à long terme, avec ses aléas et ses rechutes, pas d'une intervention
ponctuelle et définitive.
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Références
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En résumé : « Prescrire » l'activité physique chez l'adulte
 Pourquoi ? • De nombreuses études ont montré
son efficacité dans de nombreux domaines, en particulier pour les facteurs
de risque cardiovasculaire, l'obésité, la prévention du diabète de
type 2. Les critères d'efficacité étaient soit des critères intermédiaires
(poids, pression artérielle, hémoglobine glyquée), soit des critères
cliniques (réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire). • Ces
preuves ont été apportées pour une activité physique régulière et
modérée : au moins 30 minutes tous les jours, pouvant se faire par périodes
de 10 minutes. Les trois quarts des Américains sont en dessous d'un tel
taux d'activité physique et peuvent être étiquetés « sédentaires
». Et les Français ?
 Pour qui ? • En principe tout adulte devrait être
incité à avoir une activité physique minimale régulière. Il est donc
souhaitable d'apprécier chez tout consultant l'importance de l'activité
physique et de repérer les sédentaires. • Il est nécessaire
de promouvoir l'activité physique chez les sujets à risque de diabète
de type 2, chez les personnes en surpoids, chez les patients à risque
cardiovasculaire.
 Comment ? • C'est la principale difficulté. Il
ne suffit pas de prescrire... Comme pour tout changement de comportement,
il faut des méthodes adaptées, prenant en compte les particularités
de la personne concernée, les conditions particulières à cette personne
de la mise en oeuvre des propositions et la nécessité d'un accompagnement
au long cours.
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