ARTICLE Ce dossier est issu de 5 numéros de Bibliomed (356 du 23 septembre 2004, 272 du 5 septembre 2002, 357 du 30 septembre 2004,
364 du 25 novembre 2004, 363 du 18 novembre 2004). Les textes de Bibliomed ne résultent pas d'une revue systématique
de la littérature mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant des études fondées sur les preuves,
ou des recommandations en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les questions
pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction. Ces textes sont adressés chaque semaine depuis quelques années par voie
informatique aux abonnés. Les textes présentés ici sont actualisés si nécessaire en fonction des données les plus récentes.
Le dépistage du cancer colorectal (CCR) repose sur une argumentation scientifique solide, ancienne : la baisse de mortalité qu'il permet
d'obtenir a été démontrée par des études randomisées. Outre la difficulté d'une mise en oeuvre qui exige une forte implication des médecins
généralistes pour obtenir une participation suffisante de la population, il s'est longtemps heurté à un scepticisme de la communauté médicale française.
Celui-ci n'a sans doute pas totalement disparu malgré les recommandations de la conférence de consensus qui s'est tenue en 1998 sous l'égide de la
Société française de gastro-entérologie [1]. L'incidence du cancer colorectal s'est accrue considérablement ces dernières années, passant de 25 000
nouveaux cas annuels en 1992 à 37 000 en 2002 [2]. Avec une mortalité qui atteint désormais 16 000 décès annuels malgré les indéniables progrès
thérapeutiques de ces dernières années, la décision « politique » de reprise du dépistage semble s'imposer avec force. Pourtant, le dépistage
n'est actuellement en cours que dans 22 départements français. Il est surtout frappant de constater que celui-ci est bien moins souvent
réalisé que le dépistage du cancer de la prostate, pour lequel cependant les données sur l'efficacité sont incertaines [1].
Le dépistage a réduit la mortalité par CCR dans l'étude de Bourgogne
Le dépistage du CCR par recherche du sang occulte dans les selles concerne la population de 50 à 74 ans, à l'exclusion des
personnes à risque, pour lesquelles la coloscopie doit être utilisée d'emblée [2]. Ainsi défini, il a prouvé son efficacité sur
la mortalité par CCR dans 3 essais contrôlés, américain, britannique et danois, effectués dans l'environnement de systèmes de santé
très différents du nôtre.Les résultats de l'essai français en cours depuis 1988 en Bourgogne viennent d'être publiés [3]. Ils confirment
que ces résultats favorables peuvent être obtenus en France, à condition de respecter des règles de réalisation très strictes.
Celles-ci ont par ailleurs été précisées dans le cahier des charges national qui encadre les dépistages organisés dès à présent
dans 22 départements français. Voici la synthèse des résultats de l'étude bourguignonne.
Une étude sur 45 642 personnes suivies 11 ans
Le dépistage a été proposé tous les 2 ans dans 12 cantons de Saône-et-Loire à toutes les personnes nées entre 1914 et 1943. Une
population similaire de Côte-d'Or servait de témoin. Le test Hemoccult® était remis par le généraliste ou le médecin du
travail, à défaut adressé par voie postale, avec si besoin une lettre de rappel après un mois. En cas de test positif, les patients
étaient invités à consulter leur généraliste qui conseillait une coloscopie totale. En cas de test négatif, ils étaient informés des
limites du test et de la nécessité de consulter en cas d'apparition de symptômes digestifs.
Une participation satisfaisante
Sur l'ensemble des tests proposés dans les six vagues de dépistage, 55 % ont été réalisés (au moins 1 test pour 70 %
de la population invitée, 5 ou 6 pour 38 %). Le nombre des tests remis par les généralistes a augmenté avec le temps, passant
de 35 % des personnes invitées à la première vague à 45 % pour les suivantes ; ils étaient réalisés dans 85 % et 91 % des cas,
alors que les tests envoyés par voie postale n'étaient réalisés que dans 34 % et 28 % des cas.
1 988 tests positifs après 6 dépistages, 196 CCR
Les tests positifs étaient 2,1 % lors de la 1re vague, 1,4 % lors des suivantes. Sur l'ensemble,
1 298 coloscopies complètes ont été réalisées, concernant 79 % des tests positifs lors des premières vagues, 92 %
lors des deux dernières, acceptation sans doute facilitée par le confort lié à l'extension de l'anesthésie. Il n'y
a eu aucune complication sévère. Aucun CCR n'a été diagnostiqué dans l'année suivant l'examen, 7 deux à cinq ans plus
tard. En moyenne, la valeur prédictive positive d'un test a été de 11,5 % pour les CCR (196 au total), 16,8 % pour les
gros adénomes, 11,4 % pour les petits adénomes.
Les « ratés » du dépistage
Ils sont de deux types : chez les 245 personnes avec test positif qui n'ont pas fait de coloscopie (13 %) :
11 CCR ont été découverts ultérieurement (4,5 %) ; chez les patients dépistés avec test négatif (96 % des dépistés)
: 285 CCR de l'intervalle ont été observés (1,14 %).
Pronostic et mortalité améliorés par le dépistage
Il y a eu 699 CCR dans le groupe étude : 196 avec test positif, 285 cancers
de l'intervalle, 218 chez les non-répondeurs au dépistage. L'incidence a été
identique dans le groupe témoin (698 CCR). Mais les CCR de stade 1 étaient
plus fréquents pour le groupe des personnes àtest positif (42 %) que pour
celui des cancers de l'intervalle (30 %), des non-participants (17 %) et du
groupe contrôle (24 %). Par rapport au groupe témoin, sur 11 ans, la mortalité
par CCR était réduite de 16 % pour l'ensemble de la population invitée au
dépistage, et de 33 % pour les seuls participants àce dépistage.
| Que retenir pour notre pratique ?
Ces résultats sont semblables àceux des études précédentes :
• Réduction de mortalité de 16 % : elle était de
14 % après 6,7 ans dans l'étude anglaise (39 % pour les participants),
18 % après 10 ans dans l'étude danoise (33 % pour les participants),
21 % dans l'étude américaine (qui n'incluait que des volontaires).
• Pas de réduction de l'incidence des CCR malgré l'ablation
des adénomes :il faudrait probablement un suivi plus long pour la
mettre en évidence [3] : l'étude américaine a rapporté un tel résultat
après 18 années de suivi.
• La participation au dépistage est le premier élément
indispensable àune réduction de mortalité. Elle nécessite l'implication
forte des médecins généralistes [4]. Les conditions d'utilisation
du test et sa validité sont la seconde exigence.
|
L'implication des médecins généralistes améliore l'efficacité
Le dépistage organisé du CCR a fait la preuve de son efficacité [2]. Quatre études contrôlées (en Angleterre,
au Danemark, en France et en Suède) ont montré, sur des populations de 50 à 74 ans avec un recul de 8 à 10 ans,
une réduction de 12 à 18 % de la mortalité par CCR, le bénéfice commençant à apparaître après un suivi de 5 à 6
ans. Les CCR décelés par le dépistage étaient à un stade moins avancé que dans la population témoin. la lumière
des expériences étrangères et française, il apparaît que l'efficacité de la stratégie proposée dépend du test
utilisé, de son acceptabilité, des conditions d'organisation et d'évaluation.
Le test Hemoccult® est le seul validé
Il est bien accepté. Réalisé sans régime alimentaire, lu sans réhydratation, son taux de positivité
dans une population de plus de 50 ans est en moyenne de 2 %. La lecture, apparemment simple, doit être
centralisée, pour limiter les faux positifs. Tout test positif implique une coloscopie totale, qui
décèle dans 10 % des cas un cancer et dans 30 % un adénome. Les autres tests de recherche du sang
dans les selles sont plus sensibles mais moins spécifiques, avec trop de faux positifs. Les tests
immunologiques et les tests basés sur la recherche d'anomalies génétiques ne sont pas encore évalués.
La participation doit être élevée
La population concernée selon les données épidémiologiques est celle des personnes de 50 à 74 ans. Sont
exclus les sujets à risque élevé de cancer colorectal ou avec symptômes digestifs, chez qui la coloscopie
est indiquée d'emblée.On admet qu'une participation de 50 % de la population est nécessaire pour que la
diminution de mortalité soit appréciable. Cela nécessite un dépistage organisé, avec une structure de
gestion, permettant l'évaluation. Pour un dépistage individuel, les performances du test sont insuffisantes,
la lecture en dehors des centres entraînés multiplie les faux positifs. Ainsi certains individus sont surtestés,
les examens complémentaires multipliés, avec leurs inconvénients et leurs risques (les complications liées à la
coloscopie se situent autour de 1 ) ; par contre la sensibilité de l'Hemoccult® est insuffisante pour
les sujets à risque. Trois méthodes ont été proposées en France
• L'information par courrier avec un bon permettant de se procurer gratuitement le test chez le pharmacien
ou dans un centre de bilan de santé entraîne une participation autour de 20 % dans les expériences qui ont eu lieu.
Associée à l'envoi postal du test, cette participation ne dépasse pas 30 %.• La remise du test directement
par le médecin traitant ou du travail entraîne une participation de 43 %, passant à 55 % si elle est associée à une relance
aux non-consultants avec envoi postal du test (Calvados et Bourgogne).
L'implication des médecins est donc un facteur d'efficacité
L'étude bourguignone suggère que les deux facteurs qui poussent le plus les personnes à participer au dépistage
sont les explications données par le médecin et le document d'information de début de campagne. La formation et
la mobilisation des médecins par petits groupes, ainsi que leur rémunération, sont un préalable qui a permis en
Bourgogne, sur 12 ans, la participation de 90 % des généralistes et la réalisation de 85 à 90 % des tests remis.
Au moment où ce Bibliomed était écrit, les Caisses d'Assurance Maladie s'opposaient à la rémunération des
généralistes pour le dépistage du cancer colorectal. Il risquait d'en résulter l'arrêt de l'expérience bourguignonne
et l'absence de mise en oeuvre du dépistage dans les autres départements. Cette rémunération « bourguignonne » est
pourtant justifiée : elle indemnise un travail supplémentaire (il ne s'agit pas d'une simple remise du test, mais
d'une longue explication à des personnes venant en général consulter pour tout autre chose) ; elle rémunère
la participation à une action de santé publique et à son évaluation (un recueil de données épidémiologiques
est essentiel) ; elle est innovante par son caractère forfaitaire, en proportion non des tests remis, mais des
tests réalisés ; elle est un facteur de réussite (cela a été montré au Royaume-Uni pour le dépistage du cancer du col utérin) [5].
La proposition d'un acte annuel de prévention remboursé spécifiquement serait une alternative illusoire, ignorant la diversité
des situations de dépistage et n'intégrant pas vraiment la prévention dans l'activité quotidienne. Le maintien de la rémunération
« bourguignonne » semble logique pour les dépistages en cours de mise en oeuvre, en attendant une solution plus globale.
Le programme mis en place dans les 22 départements prévoit une rémunération de ce type à titre expérimental et sur les
fonds de prévention. Il appartiendra aux partenaires sociaux de l'intégrer et la faire évoluer dans le cadre global des
négociations conventionnelles.
Quels enjeux pour le généraliste ?
La publication récente des résultats de l'essai bourguignon [3] ne peut qu'inciter les généralistes à s'impliquer dans
les programmes de dépistage en cours. C'est de cette implication forte que dépend pour l'essentiel le succès ou l'échec
du programme, parce que c'est la condition a priori d'une participation suffisante de la population au dépistage.
Les contraintes liées au test lui-même, à sa réalisation et au suivi des tests positifs sont ensuite en cause. L'enjeu fondamental
une réduction de la mortalité par cancer colorectal en dépend. C'est une « nouvelle » pratique que cela implique, centrée autant sur
la personne que nous rencontrons que sur la population au milieu de laquelle nous exerçons.
Obtenir une participation suffisante au dépistage
Dans les études anglaise et danoise, 53 à 66 % de la population ont participé au dépistage dès la première vague,
en complétant éventuellement la proposition du médecin par l'envoi postal et des courriers de rappel. Pour atteindre
ce résultat en Bourgogne, il a fallu « adapter » préalablement le système de santé à un contexte plus communautaire,
avec formation spécifique, cohésion du corps médical (notamment généralistes et gastroentérologues), information régulière
durant toute la campagne, rémunération forfaitaire des généralistes selon le nombre de tests proposés et réalisés.
Tenir compte de la validité limitée du test
La principale limitation du test Hemoccult® est sa relative faible sensibilité, aux environs de 60 %.
Dans l'étude bourguignonne, 196 CCR ont été dépistés. Il y a eu 285 cancers de l'intervalle dont on peut supposer, au
moins pour leur majorité, qu'il s'agissait de faux négatifs du dépistage, compte tenu de la filiation très longue entre
l'adénome et le cancer. Le risque de fausse réassurance doit être soigneusement pris en compte dans l'information de
la population dépistée.Garantir la fiabilité de la lecture du test
Le faible taux de positivité (moins de 2 %, comme dans les études anglaise et danoise) assure une valeur prédictive positive
de 10 à 15 % pour les cancers et de 30 à 40 % pour les adénomes sans aucun régime ou précaution particulière. La fiabilité de
la lecture a été assurée par un centre de lecture unique : le test doit être lu immédiatement après révélation, l'interprétation
de la couleur bleue des tests positifs demande beaucoup de pratique. Faute de cela, le nombre des faux positifs augmente, et ainsi
le nombre de coloscopies inutiles.Assurer le suivi des tests positifs
Le rôle du médecin est d'insister sur l'importance de la coloscopie totale en cas de test positif. Ceci était obtenu
à la fin de l'étude bourguignonne pour 92 % des examens complémentaires effectués. Mais près de 15 % ont refusé tout
examen complémentaire, comme dans l'étude du Calvados [6], alors que ces refus n'étaient que de 6 % dans les études
anglaise et danoise. Il est d'autant plus important de comprendre ce groupe de « refusants » qui est l'un des groupes
à risque élevé (4,5 % de cancers !)Bien comprendre et informer sur les bénéfices
La sensibilité limitée du test a conduit certains àconsidérer que ce dépistage
n'était pas fiable et a retardé sa généralisation. Pourtant c'est le seul
qui ait prouvé une réduction de la mortalité par CCR. De plus, l'utilisation
pour la population non àrisque d'un test simple de débrouillage permet de
réduire considérablement le nombre de coloscopies, qui reste un examen coûteux,
non dénué de dangers, bien qu'aucun incident sévère n'ait été relevé
dans les 1 298 coloscopies de cette étude. La réduction de mortalité a
été obtenue avec moins de 5 % de coloscopies, sans entraîner de « perte
de chance » pour les CCR non dépistés : les stades de découverte des cancers
de l'intervalle ont été plus favorables dans le groupe dépisté que dans
le groupe témoin.
| Quels enseignements en tirer pour notre pratique ?
• L'implication du généraliste apparaît le facteur
principal de la participation.Il ne s'agit pas simplement de distribuer
un test, mais d'en expliquer l'utilité, la mise en oeuvre et la nécessité
du suivi. Tout cela demande temps et disponibilité et justifie une
rémunération spécifique. Son caractère forfaitaire, lié non seulement
au nombre de tests distribués mais àceux effectivement réalisés
par le patient, est novateur par son lien avec les résultats de l'action
médicale.
• Plus encore que dans l'activité soignante, la démarche
de dépistage suppose l'acceptation des imprécisions du « tamis ».
Le test de dépistage n'est pas un test diagnostique : sa positivité
suppose des examens complémentaires qu'il faut présenter dès sa proposition,
sa négativité ne doit pas pour autant réduire la vigilance ultérieure.
Dans les deux hypothèses, la décision doit être expliquée et partagée.
• Participer àun programme de dépistage suppose un
travail « communautaire » tout autant qu'« individuel ». Le
dépistage suppose une organisation qui ne peut être de la seule responsabilité
de chaque médecin, àla fois pour l'invitation de la population, la
centralisation de la lecture des tests, le suivi épidémiologique.
Il suppose aussi pour un certain nombre des acteurs la rareté, voire
l'absence, de résultats positifs, et la possibilité de faux négatifs,
parfois les deux.
• Nous devons nous habituer àraisonner dans ce domaine
autant en termes de communauté que de notre seule patientèle.
Ce rôle d'acteur de santé publique va aller inéluctablement en augmentant.
Il doit être reconnu et faire l'objet d'une rémunération adaptée
[4].
|
Limites et dangers de la coloscopie
La coloscopie a des indications de plus en plus larges. Elle a ses limites. Sa faisabilité : l'exploration a-t-elle été
complète ou non ? Son acceptabilité : à quelles conditions le patient l'accepte-t-il ? Sa sensibilité : combien de lésions
et lesquelles ont été « manquées » ? Ses effets délétères potentiels : quel est le taux de complications ?Plusieurs
articles récents nous apportent des éléments de réponse : un programme d'audit anglais [7] montre toute l'importance d'une
démarche d'assurance-qualité ; un essai prospectif américain [8] précise les lésions manquées par la coloscopie ; d'autres
publications ont repris les données les plus récentes concernant les effets délétères potentiels [9, 11]. Ces aspects
prennent toute leur importance au moment où l'extension du dépistage du cancer colorectal devrait générer un certain
nombre de coloscopies chez des patients asymptomatiques ayant un test positif.
Coloscopie totale ou non ?
Les audits anglais ont été menés dans le département d'endoscopie d'un centre universitaire entre 1999 et 2002 [7].
Le taux moyen de coloscopies complètes au Royaume-Uni était compris entre 57 et 73 %, quelques rares services atteignant 90 %,
minimum acceptable requis. Le but des cycles d'audits était de remédier à cette insuffisance. Après deux cycles, le taux de 94 %
était atteint : en allongeant la durée allouée à l'examen (passée de 20 à 30 mn), en le réservant aux opérateurs les plus performants,
en hospitalisant les patients les plus fragiles pour la préparation. De grandes séries américaines [9] avancent un taux de coloscopies
complètes de 95 %, (comme en France [10]) mais avant de réaliser seul une coloscopie, l'endoscopiste en fait au minimum 200 sous supervision,
contre 100 en Grande-Bretagne.Que penser de l'acceptabilité ?
On dispose de peu de données. Il semble que l'acceptabilité soit facilitée par l'anesthésie qui était réalisée en France dans 93 % des cas en
1999, sans doute davantage aujourd'hui. Anesthésie et sédation semblent faciliter la coloscopie complète, les échecs passant de 23 % sous
anesthésie à 77 % sans anesthésie [11].Quelles sont les lésions manquées ?
L'essai américain [7] a comparé les résultats de coloscopies optiques et virtuelles réalisées le même jour chez 1 233 sujets asymptomatiques.
Le taux de coloscopies complètes était remarquablement élevé (99,4 %). Chacune des deux méthodes a manqué de 10 à 14 % de polypes de 6 mm ou
plus ; 20 des 21 polypes adénomateux manqués étaient situés sur la face proximale d'un repli colique ou dans le rectum. Selon l'éditorial
accompagnant cette publication [10], les auteurs surestiment probablement la sensibilité de l'examen par rapport à l'examen « standard »
fait par des endoscopistes moins bien entraînés. Il rappelle que dans plusieurs études, 3 ans après une coloscopie où l'endoscopiste a
procédé à l'ablation de tous les polypes vus, on retrouve entre 6 et 11 % d'adénomes évolués, parmi lesquels 0,7 à 0,9 % sont cancéreux.
La conférence de consensus française faisait état d'une sensibilité de la coloscopie de 97 % pour les cancers, 85 % pour les gros polypes
(> 1 cm) et 79 % pour les petits [11]. « Même dans les conditions idéales, la coloscopie n'est pas parfaite. » [10].
Quels sont les dangers de la coloscopie ?
Les perforations sont les accidents les plus fréquents, les accidents mortels
rares. Selon une analyse coût-efficacité américaine [9], le taux de complications
de la coloscopie varie entre 1 et 8 pour 1 000, le taux de décès entre 5
et 23 pour 100 000. La récente enquête française [11] faisait état de
4 à5 complications pour 1 000 examens, sans signaler de mortalité pendant
la durée de l'enquête.
| Que retenir pour notre pratique ?
• Même considérée comme un « gold-standard », la
coloscopie a des limites et des dangers. Elle reste un examen opérateur-dépendant.
L'expérience et l'entraînement n'en font pas pour autant un examen
parfait et dénué de dangers.
• Peut-on améliorer sa rentabilité ? La technique
peut sans doute encore être améliorée : endoscopistes bien formés
et entraînés, temps suffisant, techniques de préparation, de sédation
et de coloration plus performantes. Selon l'ensemble des recommandations,
des stratégies décisionnelles plus sélectives en amélioreraient
la balance bénéfice/risque.
La coloscopie a de nombreuses indications en pathologie digestive.
Le nombre de coloscopies a progressé de 13 % en France entre 2001 et
2003 [12]. Le dépistage du cancer colorectal induit une demande supplémentaire.
Comme l'écrit Liebermann [10], l'un des grands noms de l'endoscopie
digestive américaine, les données factuelles nous rappellent humblement
les limites de cet examen et l'urgente nécessité d'en améliorer la
pratique par une formation d'excellence et l'adhésion aux indicateurs
de qualité reconnus.
|
Coloscopie après polypectomie : quelle stratégie ?
L'incidence du cancer colorectal augmente régulièrement. Elle est passée dans notre pays de 25 000 cas en 1975 à
36 600 en 2000 ; les projections à 2020 prévoient 45 000 cas. Le cancer colorectal est responsable de 16 000 décès
par an, avec des taux de survie à 5 ans actuellement aux environs de 50 %. Plus de 95 % de ces cancers se développent
à partir des polypes adénomateux (ou adénomes) sporadiques, fréquents après 50 ans : 10 à 15 % des quinquagénaires en
sont porteurs, cette prévalence doublant ensuite tous les 10 ans. Sur 1 000 adénomes, 100 dépasseront la taille de 1
cm, dont 25 deviendront cancéreux en une douzaine d'années durant lesquelles l'ablation de l'adénome peut interrompre
la carcinogenèse [13].Le dépistage du cancer colorectal a aussi cet objectif de prévention. Dans le schéma retenu
en France, la coloscopie réalisée après Hemoccult® positif (un peu moins de 3 % des cas) diagnostique une
fois sur 10 un cancer, et 3 à 4 fois sur 10 un ou des « polypes » nécessitant un suivi. Dans ce contexte, l'augmentation
prévisible du nombre de ces coloscopies suppose d'en peser soigneusement les indications. De nombreuses recommandations ont
été proposées à ce sujet [14, 15]. Une récente étude américaine [15] a montré combien il y a loin des guidelines
aux pratiques.
Avec quelle fréquence la coloscopie détectera un cancer après polypectomie ?
Il faut en moyenne plus de 200 coloscopies de surveillance après polypectomie pour détecter un cancer colorectal ;
10 suffisent en cas de rectorragie, méléna, anémie ou Hemoccult® positif. Il en faut plus de 100 s'il y a
symptomatologie colique non hémorragique, antécédents familiaux de cancers coliques ou Hemoccult® négatif,
plus de 300 chez les malades atteints de rectocolite hémorragique.La coloscopie après polypectomie
Les recommandations diffèrent un peu selon les pays.
Selon plusieurs recommandations américaines (American Society
for Gastrointestinal Endocopy, American Cancer Society, etc.) [15], le
nombre et la nature des polypes guident leur surveillance. Seuls, les polypes
adénomateux (lésions d'origine glandulaire) nécessitent un suivi :
coloscopie entre 3 et 5 ans si un seul adénome < 1 cm, coloscopie tous les
3 ans en cas de gros (> 1 m) ou multiples adénomes, puis tous les 5 ans si
coloscopie normale. Les petits adénomes tubulaires (< 1 cm) n'augmentent pas
le risque moyen de CCR (suivi à discuter au cas par cas). Les polypes hyperplasiques
(prolifération bénigne de la muqueuse) ne nécessitent aucun suivi.
La recommandation de l'Anaes [14] est assez proche en ce qui concerne les
adénomes. Une ablation incomplète nécessite un contrôle précoce à 3 mois. Les contrôles suivants à 3 ou 5 ans et au-delà
dépendent de la classification histolologique. Les polypes hyperplasiques ne nécessitent pas de surveillance s'ils
sont rectosigmoïdiens de petite taille. Mais à la différence des sociétés américaines, l'Anaes recommande un contrôle à 5 puis
15 ans s'ils sont de grande taille (6 1 cm), ou multiples (plus de 5), de siège colique, ou sur le côlon proximal en cas
d'antécédent familial de polypose hyperplasique, en raison de la survenue relativement fréquente d'adénomes après ablation
de tels polypes. Ces recommandations sont-elles suivies ?
Près de 700 gastroentérologues (GE) et chirurgiens (Ch) représentatifs de
l'activité endoscopiste aux tats-Unis ont été interrogés [15]. 24 %
des GE et 54 % des Ch recommandent une surveillance pour les polypes hyperplasiques
; la plupart recommandent une coloscopie de surveillance pour les petits adénomes,
dont 50 % tous les 3 ans ou plus souvent. Leur pratique réelle va donc très
au-delàdes recommandations. Ils indiquent pourtant que les données factuelles
les influencent beaucoup, bien que la moitié seulement affirment suivre les
guidelines.
| Que retenir pour notre pratique ?
• La coloscopie a largement fait ses preuves comme «
gold-standard » de l'examen du côlon : en 1999, 4,4 millions de
coloscopies ont été réalisées aux tats-Unis, dont 1 sur 4 en suivi
de polypectomies3, plus d'un million en France, au cours
desquelles plus de 300 000 polypes ont été retrouvés [13].
• Une stratégie décisionnelle fondée sur une classification
des risques comme le proposent les différentes recommandations est
indispensable. Malgré ses faiblesses, l'étude américaine, simple
enquête basée sur les déclarations des praticiens, montre que les
pratiques réelles ont du mal às'y conformer [15]. Pourtant, la question
est essentielle au regard des coûts et des ressources disponibles,
matérielles et humaines, mais aussi des limites et des dangers potentiels
de la coloscopie.
|
RéférencesCollectif. Dépistage des cancers de la prostate et du côlon chez l'homme. La pratique
est-elle conforme aux données scientifiques ? Bibliomed. 2003:318.Faivre J, Dancourt V. Le dépistage du
cancer colorectal. Certitudes et questions. Gastroenterol Clin Biol. 2002;26:886-93. Faivre J, et al. Reduction
in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a french controlled study. Gastroenterology.
2004;126:1674-80. Gallois P, Lamour J, Mura Ph. Cancer colorectal : Pourquoi impliquer les généralistes dans le
dépistage. Rev Prescrire. 2002;231:631-2. Quinn M, et al. effect of screening on incidence of and mortality from cancer
of cervix in England. Br Med J. 1999;318:904-8 Launoy G, et al. Le dépistage de masse du cancer colorectal dans le Calvados.
Expérience auprès de 165 000 personnes dans le Calvados. Gastroenterol Clin Biol. 1996;20:228-36. Ball JE, et al. Quality
improvment programme to achieve acceptable colonoscopy completion rates: prospective before and after study. Br Med J
2004;324:665-7. Pickhardt PJ, et al. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med. 2004;141:352-9. Pignone
M, et al. Cost-effectiveness analyses of colorectal cancer screening : a systematic review for the USPSTF. Ann Intern Med. 2002;137:96-104. Liebermann
D. Colonoscopy: as good as gold? Ann Intern Med. 2004;141:401-2. Canard JM, et al. La coloscopie en France en 2003 : résultats d'une
enquête prospective nationale de la société française d'endoscopie digestive (SFED). Résumé sur http://snfge.org. Canard JM, et al.
Conditions de réalisation de la coloscopie en France. Résumé sur http://snfge.org. Communications au séminaire DGS/SNFGE des 7 et
8 nov. 2002. Paris; Soc Nat Fr GastroEntérologie 2002. Anaes. Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en
population (avril 2004). Disponible sur http://www.anaes.fr.
Mysliwiec PA, et al. Are physicians doing too much colonoscopy? A national
survey of colorectal surveillance after polypectomy. Ann Intern Med. 2004;141:264-71.
| En résumé : le dépistage du cancer colorectal : efficacité, mise
en oeuvre, suivi
Le dépistage du cancer colorectal par recherche du sang occulte
dans les selles a fait la prevue de son efficacité en montrant une
réduction de la mortalité à11 ans de 16 % pour l'ensemble de la population
et de 33 % pour les seuls sujets dépistés.
Ces résultats ont été obtenus malgré une sensibilité imparfaite
du test Hemoccult®. De nouveaux tests sont àl'étude pour
améliorer la sensibilité et réduire ainsi le nombre de faux négatifs
et de cancers de l'intervalle. Mais il faut éviter que l'amélioration
de la sensibilité n'augmente les faux positifs et donc les coloscopies,
en raison des problèmes d'accès àl'examen et des risques inhérents
àcelui-ci.
La faible sensibilité du test implique de bien informer les patients
de la nécessité de consulter en cas de manifestations cliniques.
Une bonne réalisation du dépistage (taux de participation de la
population et suivi des positifs) dépend de l'implication des médecins,
particulièrement des généralistes. La remise du test ne peut être
une simple distribution, mais impose une information sur la signification
et le suivi en cas de test positif. Cette implication demande du temps
et justifie une rémunération adaptée.
L'efficacité du programme passe par la lecture centralisée des
tests (facteur de limitation des faux positifs) et le suivi épidémiologique.
Cela implique une structure de gestion bien organisée, et une liaison
étroite de celle-ci avec les médecins traitants.
Le dépistage du cancer colorectal est aussi un examen de prévention
par le repérage et l'ablation des polypes coliques. Le suivi des polypes
dépend de leurs caractères propres.
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