ARTICLE
Auteur(s) : Jacques
Pole cardiovasculaire et métabolique, CHU de Toulouse
Le patient est-il malade ?
Le patient à risque, c’est tout d’abord le patient malade. Le
diagnostic de la maladie cardiovasculaire est donc un temps
essentiel dans l’évaluation du risque. Les outils nécessaires,
suffisants la plupart du temps, sont l’interrogatoire, l’examen
clinique et l’électrocardiogramme. Nous n’y reviendrons pas.
Cependant, il y a également une place pour des examens
paracliniques systématiques.
Mesure des index de pression systolique
Déterminante dans le classement de nos patients cette mesure doit
être de réalisation systématique [1]. En effet, la définition de
l’artériopathie d’après les recommandations de la HAS repose sur un
index de pression systolique (IPS) < 0,9 [2].
Epreuve d’effort
Chez les diabétiques à haut risque asymptomatiques [2], dont les
critères sont définis dans le tableau 1,
en référence aux recommandations de la Société française de
cardiologie (SFC), une épreuve d’effort est indiquée pour dépister
l’ischémie myocardique silencieuse. La tomoscintigraphie
myocardique ou l’échographie de stress sont à réserver en première
intention au patient porteur d’une artériopathie des membres
inférieurs invalidante, d’anomalie sur l’ECG de base rendant
l’épreuve d’effort ininterprétable (bloc de branche gauche,
syndrome de Wolf-Parkinson-White, sous-décalage du segment ST de
1 mm sur le tracé de base).
Si le test d’ischémie est positif, il faudra savoir discerner
chez ces sujets asymptomatiques, les patients les plus à risque car
probablement porteurs d’une atteinte des trois troncs coronaires.
Dans cette population de patients, une coronarographie est à
envisager. C’est en effet dans cette population qu’une politique de
revascularisation a démontré un bénéfice sur le pronostic. Une
positivité précoce et l’importance du sous-décalage seront les
principaux critères suggérant l’intérêt d’une exploration
invasive.
Tableau 1 Diabétiques asymptomatiques à haut risque
sélectionnés pour la recherche d’une ischémie myocardique
silencieuse (d’après les recommandations conjointes SCF/ALFEDIAM
2004).
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Patient diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant
un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et ayant au moins
deux facteurs de risque traditionnels parmi les suivants : –
dyslipidémie avec cholestérol total > 2,5 g/L et/ou cholestérol
LDL > 1,6 g/L, cholestérol HDL < 0,35 g/L, triglycérides >
2 g/L et/ou traitement hypolipidémiant ; – pression artérielle
> 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur ; – tabagisme actif
ou interrompu depuis moins de trois ans ; – accident
cardiovasculaire majeur avant l’âge de 60 ans dans la parenté
du premier degré.
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Patient diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et
traité depuis plus de 15 ans et ayant au moins deux autres
facteurs de risque traditionnels. Patient diabétique de type
1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge et le niveau des facteurs de
risque traditionnels : – soit une artériopathie des
membres inférieurs et/ou un athérome carotidien ; – soit une
protéinurie.
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Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge,
une micro-albuminurie avec au moins deux autres facteurs de risque
traditionnels.Reprise d’une activité sportive par un sujet
sédentaire âgé de plus de 45 ans.
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Chez le « non-malade » : l’équation ou
l’addition ?
Equations de risque
Ces équations [3-5] pondèrent et modélisent les principaux facteurs
de risque pour délivrer une probabilité de faire un événement
cardiovasculaire. Cette pondération autorise une prédiction
précise. Les limites de cette approche sont cependant nombreuses.
Une équation par population ?
Le poids relatif de chaque facteur de risque varie peu d’une
population à l’autre. Ceci a été particulièrement bien démontré
pour l’hypertension artérielle [6]. En revanche, le risque de base
peut être très différent selon la population : on connaît le
gradient nord-sud des maladies cardiovasculaires. En pratique, on
dispose d’équations de risque applicables aux Etats-Unis et à
l’Europe. Pour le reste du monde, de tels modèles ne sont pas
disponibles.
Une maladie, une équation ?
Le poids des facteurs de risque varie en fonction de la maladie que
l’on souhaite prédire. Ainsi, la présence d’une hypertension
artérielle est plus fortement associée à l’AVC qu’à l’infarctus du
myocarde (IDM). Cependant, en Europe, nous ne disposons que d’une
équation prédisant le risque de mortalité cardiovasculaire globale.
A l’inverse, aux Etats-Unis, pour répondre à cette problématique,
des équations de risque spécifiques de l’AVC et de l’IDM ont été
construites à partir de l’étude de population de Framingham. Pour
affiner la prédiction, il serait sans doute souhaitable de
distinguer les AVC ischémiques ou hémorragiques, et au-delà parmi
les ischémiques, ceux d’origine lacunaire, carotidienne ou
cardiaque. Il est en effet probable que le lien entre HTA et AVC
lacunaire diffère de la relation entre HTA et AVC d’origine
carotidienne. Cependant, très rapidement, le raffinement des
modèles de prédiction devient incompatible avec la pratique
quotidienne.
Au-delà de l’horizon
Les équations disponibles prédisent le risque à 10 ans. De
fait, l’âge pèse très lourd dans le modèle. Définir une stratégie
de prévention sur un risque à 10 ans lorsqu’on est confronté à
un patient de 75 ans est raisonnable. A l’inverse, cet horizon
est inadapté pour un patient de 40 ou 50 ans. Cela conduirait
en effet à ne pas traiter la plupart des patients dans une tranche
d’âge. Certes, pour la plupart et conformément à la prédiction, ils
ne présenteraient pas d’événement dans les 10 ans qui
suivraient notre décision d’abstention. Cependant, 10 ans
après, lorsqu’on déciderait de mettre en place un traitement de
prévention, serait-t-il aussi efficace ? L’atteinte
infraclinique des organes cibles que nous aurons laissé évoluer
pourrait constituer une réelle perte de chance… A cet égard,
l’étude TROPHY [7] a montré les vertus d’une intervention très
précoce.
Addition des facteurs de risque
C’est actuellement la méthode privilégiée par la plupart des
recommandations nationales et internationales [8-12]. Il s’agit
d’additionner le nombre de facteurs de risque présents chez un
patient sans les pondérer. A partir de cette sommation, une
évaluation semi-quantitative du risque est délivrée.
La précision de la prédiction est obérée par l’absence de
pondération. Cependant, cette approche a le mérite de la
simplicité. Elle n’impose ni interface informatique, ni calibrage
selon la population concernée. Elle promeut l’évaluation des
principaux facteurs de risque modifiables. C’est, de fait, un outil
pour populariser une prise en charge globale des facteurs de risque
cardiovasculaire dans de larges populations.
Evaluer le risque global : pour quoi faire ?
Le premier intérêt de l’évaluation du risque global est donc de
favoriser la prise en charge chez nos patients de tous les facteurs
de risque cardiovasculaire, et donc d’optimiser l’impact des
traitements de prévention.
Ensuite, une fois le risque évalué, faut-il traiter en fonction
de celui-ci ou du chiffre définissant le niveau de tel ou tel
facteur de risque ? Traiter en fonction d’un risque à
10 ans, c’est éviter dans une certaine mesure les effets
« cliquets ». Par exemple, il paraît dommage de ne pas
traiter un patient de 60 ans dyslipidémique et tabagique parce
que sa pression artérielle n’est que de 138/88 mmHg.
Cependant, fonder une stratégie de prévention sur le calcul du
risque à 10 ans, c’est aussi accepter de ne pas traiter
pendant des années des patients à faible risque global malgré la
présence par exemple d’un LDL-cholestérol « élevé ». Face
à cette problématique, chacune des recommandations traitant d’un
facteur de risque a défini une attitude spécifique.
Les recommandations dans l’HTA restent avant tout fondées sur le
chiffre : on traitera au-dessus du seuil de 140/90 mmHg
pour ramener la pression artérielle en deçà de 140/90 mmHg. Il n’y
a que deux exceptions parmi les patients à haut risque : les
diabétiques et les insuffisants rénaux où le seuil d’intervention
et l’objectif thérapeutique sont de 130/80 mmHg.
Les recommandations « lipides » sont fondées sur le
risque global évalué par la méthode de l’addition. Plus le nombre
de facteurs de risque est élevé, plus le seuil d’intervention et
l’objectif à atteindre seront bas.
Les recommandations « diabète » ont une philosophie
assez différente : plus le diabète est récent, plus il est
facile à équilibrer, et moins il est compliqué, plus grande sera
l’exigence en termes d’HBA1c.
Ces différences d’appréciation renvoient aux niveaux de preuve
sur lesquels la prise en charge de principaux facteurs de risque
cardiovasculaire est fondée. De fait, il est peu probable et peu
souhaitable qu’une stratégie l’emporte sur les autres dans la
perspective d’une harmonisation qui serait assez artificielle.
Références
1 Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante
athéroscléreuse des membres inférieurs - Indications
médicamenteuses, de revascularisation et de rééducation. HAS.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272513/prise-en-charge-de-larteriopathie-chronique-obliterante-atherosclereuse-des-membres-inferieurs-indications-medicamenteuses-de-revascularisation-et-de-reeducation.
2 Puel J, Valensi P, Vanzetto G, et al.
Association de langue française pour l’étude du diabète et des
maladies metaboliques (ALFEDIAM). Identifying myocardial ischaemia
in diabetics. SFC/ALFEDIAM joint recommendations. Arch Mal Coeur
Vaiss 2004 ; 97 : 338-57.
3 Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM,
Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for
health professionals. Circulation 1991 ; 83 : 356-62.
4 Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ,
Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the
Framingham Study. Stroke 1991 ; 22 : 312-8.
5 Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP,
et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of
fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur
Heart J 2003 ; 24 : 987-1003.
6 van den Hoogen PC, Feskens EJ, Nagelkerke NJ,
Menotti A, Nissinen A, Kromhout D. The relation
between blood pressure and mortality due to coronary heart disease
among men in different parts of the world. Seven Countries Study
Research Group. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1-8.
7 Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al.
Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators.
Feasibility of treating prehypertension with an
angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med 2006 ; 354 :
1685-97.
8 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension
artérielle essentielle - Actualisation 2005.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272459/prise-en-charge-des-patients-adultes-atteints-dhypertension-arterielle-essentielle-actualisation-2005.
9 Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Mars
2005. www.afssaps.sante.fr.
10 Traitement médicamenteux du diabète de type 2.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_diabete-2006.pdf.
11 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A,
et al. Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension; European Society of Cardiology.2007
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task
Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.
12 1999 World Health Organization-International Society of
Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.
Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999 ; 17 :
151-83.
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