ARTICLE
Auteur(s) : Frédéric
Lapostolle, Gilles Lenoir, Claude Lapandry, Frédéric Adnet
SAMU 93, EA 3409, hôpital Avicenne, 125 rue de Stalingrad, 93009
Bobigny
La prise en charge à domicile ou, d’une façon plus générale, en
dehors de l’hôpital d’un patient présentant un syndrome coronaire
aigu avec sus-décalage du segment ST a pour objectif l’obtention
rapide d’un diagnostic de certitude permettant la mise en œuvre
précoce d’une stratégie thérapeutique de reperfusion et
l’orientation du patient. Cet objectif est atteint au mieux, et
dans les délais les plus courts, lorsque le patient
« entre » dans la bonne filière de soins, celle de
l’alerte précoce par l’appel au Samu-Centre 15 et de la prise en
charge par une équipe médicale de Smur.
De l’appel au Samu-Centre 15 au diagnostic de syndrome
coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST
L’infarctus aigu du myocarde affecte environ 120 000 personnes en
France chaque année [1]. Toutefois, pour évaluer l’incidence réelle
de l’infarctus aigu du myocarde, il convient d’y ajouter les
victimes de morts subites, l’arrêt cardiaque survenu en dehors de
l’hôpital constituant la principale cause de décès précoce au cours
de l’infarctus du myocarde [2]. Il convient aussi d’y ajouter les
très nombreux patients présentant un syndrome coronaire aigu sans
sus-décalage du segment ST et dont certains évoluent vers
l’infarctus constitué, parfois sans même avoir présenté de syndrome
coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST [3].
La précocité du diagnostic et plus encore celle de la
reperfusion conditionnent le pronostic de l’infarctus du myocarde
[4-6]. Le bénéfice du traitement décroît de façon très rapide avec
le temps (( figure 1 )). Il est
aujourd’hui établi que le plus sûr moyen de bénéficier, dans les
plus brefs délais, de la mise en œuvre des techniques de
reperfusion, fibrinolyse préhospitalière ou angioplastie primaire,
consiste à appeler le Samu-Centre 15 dès l’apparition des symptômes
[6-8]. Ainsi, en Île-de-France, le délai entre l’apparition des
symptômes et le recours au Samu est de 55 minutes quand le patient
appelle directement le Samu, de 148 minutes quand il passe par son
médecin traitant et de 220 minutes quand il passe par son
cardiologue [7]. Afin qu’un maximum de patients entrent dans la
filière idéale du Samu-Centre 15, l’information des sujets « à
risque » est capitale. Or, à ce jour, à peine 25 % des
patients avec un antécédent d’infarctus du myocarde savent devoir
appeler le « 15 » en cas de récidive douloureuse [9].
L’alerte étant donnée, le rôle de la régulation du Samu-Centre
15 est capital. Aucun patient avec un infarctus du myocarde ne doit
échapper à une prise en charge par une équipe médicale de Smur.
Pour cela, il est capital que la régulation des appels repose sur
un principe de précaution consistant à faire prendre en charge par
une équipe médicale de Smur tout patient pour lequel le diagnostic
de syndrome coronaire est suspecté. À ce prix, et à ce prix
seulement, aucun patient avec un infarctus du myocarde ne devrait
échapper à une prise en charge rapide optimale.
En effet, rappelons que la « douleur thoracique » est
un motif très fréquent de recours au Samu et de prise en charge
médicale préhospitalière. Or, jusqu’à la réalisation de
l’électrocardiogramme, le diagnostic de syndrome coronaire, a
fortiori de syndrome coronaire avec sus-décalage du segment ST, ne
peut être infirmé ni confirmé ! À titre d’exemple, en
Seine-Saint-Denis, sur 150 000 dossiers médicaux traités sur une
année, environ 5 000 (3 %) appels ont pour cause une douleur
thoracique. In fine, sur les 15 000 patients pris en charge par les
Smur du département, 300 environ présentent une douleur thoracique
liée à un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST
et 500 environ une douleur thoracique liée à un syndrome coronaire
aigu sans sus-décalage du segment ST.
Le diagnostic de syndrome coronaire aigu repose essentiellement
sur une évaluation clinique [10, 11]. L’objectif premier, en
présence d’un patient se plaignant d’une douleur thoracique, est de
préciser le diagnostic mais aussi de déceler la présence de signes
de gravité qui relèveraient d’un traitement spécifique urgent
(tableau 1( Tableau 1 )). En
présence de signes de gravité, le traitement symptomatique est
urgent et précède ou accompagne la démarche diagnostique (mais n’en
dispense aucunement).
Le diagnostic de syndrome coronaire aigu repose sur la recherche
[12] :
- – de facteurs de risque cardiovasculaire :
antécédents familiaux, sexe masculin, âge avancé, tabagisme,
diabète, hypertension artérielle, hypercholestérolémie… ;
- – de circonstances de survenue de la douleur,
typiquement au repos, le matin, volontiers précédée d’autres
épisodes douloureux. Il peut aussi s’agir d’une douleur apparue à
l’effort, ou d’un angor déjà connu et devenu instable, c’est-à-dire
avec des crises plus fréquentes et/ou déclenchées par des efforts
de moindre importance et/ou qui cèdent moins aisément à la prise de
trinitrine ;
- – des caractéristiques de la douleur, typiquement
rétrosternale, constrictive, à irradiation maxillaire, cervicale,
scapulaire, brachiale ou vers les poignets. Par définition, la
douleur persiste depuis plus de 20 minutes ;
- – l’examen clinique, typiquement normal, permet surtout
d’exclure un autre diagnostic : pression artérielle normale et
symétrique, auscultations cardiaque et pulmonaire normales, pouls
périphériques perçus, mollets souples et indolores… L’examen
clinique permet aussi de rechercher une complication :
tachycardie, œdème aigu pulmonaire ou choc cardiogénique qui
traduisent une mauvaise tolérance clinique ;
- – l’électrocardiogramme joue un rôle majeur en cas de
suspicion de syndrome coronaire aigu. D’une part, parce qu’il va,
dans la plupart des cas, confirmer l’atteinte coronaire et, d’autre
part, parce qu’il permet de classer les patients selon l’existence
ou non d’un sus-décalage du segment ST [13]. De cette
classification découlent des stratégies thérapeutiques différentes.
Dans un contexte de douleur thoracique évocateur, la présence d’un
sus-décalage du segment ST (dans au moins deux dérivations d’un
même territoire coronaire) permet d’affirmer le diagnostic
d’infarctus, de suspecter le territoire vasculaire coronaire
atteint, et indique en urgence la mise en œuvre d’une stratégie de
reperfusion [12]. Rappelons que certaines situations, bloc de
branche droit, bloc de branche gauche ou électro-entraînement,
n’empêchent pas le diagnostic de sus-décalage du segment ST
[14-18]. L’exemple du bloc de branche gauche est détaillé dans le (
tableau 2
)[19]. La présence d’une image en miroir, voire d’une onde Q
renforce la probabilité du diagnostic [20]. Rappelons aussi que la
réalisation d’un ECG de 18 dérivations, la répétition de l’ECG et
une analyse morphologique du segment ST, et surtout une analyse
fine de l’ECG par un médecin urgentiste formé et expérimenté
accroissent la performance diagnostique de l’examen [14, 21,
22].
En préhospitalier, la stratégie diagnostique du syndrome
coronaire aigu fait appel en premier lieu à la clinique et à
l’électrocardiogramme. Cependant, depuis peu la possibilité de
réaliser des dosages biologiques (enzymologie, natriuretic peptide
B, D-dimères…), voire des échographies doit participer à obtenir
dès la prise en charge préhospitalière un diagnostic précis et à
prendre des décisions thérapeutiques rapidement.
Tableau 1 Signes de gravité à rechercher chez un
patient se plaignant d’une douleur thoracique
|
• Respiratoire : dyspnée avec éléments de gravité,
cyanose, sueurs, tirage sus-sternal, sus-claviculaire, balancement
thoraco-abdominal, parole impossible, saturation < 90 %
|
|
• Hémodynamique : tachycardie, troubles du rythme,
hypotension artérielle, signe d’hypoperfusion périphérique
(marbrures, allongement du temps de recoloration cutanée), voire
arrêt cardiocirculatoire
|
|
• Neurologique : confusion, agitation, troubles de
conscience, coma
|
Stratégie de prise en charge thérapeutique
Dans tous les cas, le traitement débute, dès le premier contact
avec le patient, par la mise en place d’un monitorage, en
particulier électrocardioscopique. Les troubles du rythme
ventriculaire constituent la première cause de décès à la phase
aiguë d’un infarctus du myocarde. Ils doivent donc être dépistés
afin d’être traités sans retard s’ils surviennent.
Les traitements peuvent être séparés en traitement de
reperfusion (fibrinolyse ou angioplastie), qui est une priorité et
une urgence absolue, et en traitements adjuvants.
Traitements adjuvants de la reperfusion coronaire
Ces traitements sont, d’une part, les traitements anti-ischémiques
et, d’autre part, les traitements anticoagulants et
antithrombotiques.
Traitements anti-ischémiques
Oxygénothérapie
Elle est indiquée si la saturation est inférieure à 98 % à
l’air ambiant.
Dérivés nitrés
Leur intérêt théorique repose sur une diminution de la consommation
en oxygène du myocarde, en particulier par une réduction de la
post-charge et un effet vasodilatateur systémique et coronaire.
Mais cet effet vasodilatateur entraîne aussi une baisse de la
pression artérielle systémique. Aucune étude n’a permis de mettre
en évidence l’intérêt des dérivés nitrés lors de la prise en charge
des syndromes coronaires avec sus-décalage du segment ST. Dans un
travail expérimental récent, l’utilisation des dérivés nitrés à la
phase aiguë de l’infarctus augmentait significativement la taille
de la nécrose et la mortalité des animaux [23].
Traitement antalgique
Il ne doit pas être retardé sous le prétexte du suivi de la douleur
[12]. En effet, la douleur et l’anxiété qui y est associée
participent à accélérer la fréquence cardiaque, et donc à augmenter
la consommation d’oxygène du myocarde tout en réduisant la durée de
la diastole (l’accélération de la fréquence cardiaque se faisant
aux dépens de la durée de la diastole) et donc les apports en
oxygène. Le traitement de la douleur doit être précoce. Il repose,
selon le niveau de la douleur, sur le paracétamol et/ou la morphine
injectables.
Bêtabloquants
Ils réduisent le risque d’arythmies ventriculaires, la fréquence
cardiaque et le niveau de pression artérielle et participent à
améliorer le pronostic des patients. Leur utilisation systématique
a fait la preuve de son inintérêt. En effet, dans l’étude Commit,
réalisée sur 46 000 patients, les bêtabloquants réduisaient les
récurrences ischémiques et les troubles du rythme ventriculaire,
mais étaient associés à une incidence plus élevée de chocs
cardiogéniques qui gommait finalement tout bénéfice [24]. En
revanche, leur administration dès la phase préhospitalière est
indiquée chez les patients dont la fréquence cardiaque dépasse
100 bpm [12]. La voie veineuse, permettant un contrôle continu
des effets hémodynamiques, est la seule voie d’administration
indiquée dans cette situation.
Traitements anticoagulants et antiagrégants
Héparines
Le bénéfice de l’héparine dans les syndromes coronaires aigus avec
sus-décalage du segment ST n’est pas établi de façon absolument
incontestable. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
semblent plus efficaces que les héparines non fractionnées mais
leur utilisation est associée à davantage de complications
hémorragiques, en particulier chez les femmes, les patients âgés,
hypertendus ou insuffisants rénaux [25-27]. Cependant, les récents
résultats de l’étude Extract-Timi 28 permettent de proposer un
régime initial d’administration d’enoxaparine efficace pour un
niveau de risque limité. Pour les patients de moins de
75 ans : bolus intraveineux de 30 mg et 15 minutes plus
tard, injection sous-cutanée de 1 mg/kg. Pour les patients de plus
de 75 ans : injection sous-cutanée de 0,75 mg/kg [28].
Aspirine
Le bénéfice de l’aspirine est incontestable. Dans l’étude ISIS 2,
l’aspirine à elle seule réduisait la mortalité de 23 % par
comparaison au placebo [29]. Cette réduction de mortalité était
comparable à ce qui était obtenu avec la streptokinase (–
25 %). De plus, l’association des deux
(streptokinase + aspirine) réduisait la mortalité de 42 %. Le
traitement par aspirine réduisait aussi, significativement, la
morbidité. Au total, le traitement par aspirine (comparé au
placebo) permettait d’épargner 25 vies, 10 infarctus non fatals et
trois accidents vasculaires cérébraux pour 1 000 patients
traités. La prise d’aspirine pourrait, légitimement, être
conseillée au patient dès la phase de régulation dès lors qu’une
unité mobile hospitalière est envoyée à son chevet dans l’hypothèse
d’un syndrome coronaire aigu.
Thienopyridines
La ticlopidine (Ticlid®) réduit significativement la
morbimortalité (moins 46 % à 6 mois) des syndromes
coronaires aigus [12, 30]. Son délai d’action est de
48 heures. Son utilisation est limitée par sa tolérance. Le
risque d’agranulocytose justifie une surveillance biologique au
long cours et en limite l’utilisation. Son utilisation à la phase
préhospitalière n’est pas indiquée.
Le clopidogrel (Plavix®) présente sur la ticlopidine
l’avantage d’être mieux toléré. Son administration est bénéfique,
que la prise en charge ultérieure comporte ou non une angioplastie.
Le bénéfice de l’association du clopidogrel à la fibrinolyse a été
établi dans l’étude Clarity [30, 31]. Dans cette étude, les
patients, âgés de moins de 75 ans, recevaient, en plus de
l’aspirine et de la fibrinolyse, une dose de charge de 300 mg de
clopidogrel (ou placebo) puis 75 mg par jour. Le critère de
jugement principal qui associait le flux TIMI 0 ou 1 (témoignant
d’une occlusion coronarienne), la mortalité et le ré-infarctus
était très significativement réduit par le clopidogrel en
comparaison au placebo (OR = 0,64 – IC
95 % = 0,53-0,76). Le critère de jugement purement
clinique à 30 jours, mortalité, infarctus, ischémie
nécessitant une revascularisation urgente, trouvait aussi une
différence significative en faveur du clopidogrel. La tolérance
était excellente. Aucune augmentation d’incidence de complication
hémorragique n’a été observée, et ce quel que soit le critère de
jugement retenu. Dans l’étude Commit, 46 000 patients présentant un
syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST ont été
randomisés indépendamment de leur âge pour recevoir du clopidogrel
(75 mg par jour, sans dose de charge) ou un placebo et ce, quel que
soit le traitement entrepris, à l’exception de l’angioplastie qui
était un critère d’exclusion [24]. Le traitement par clopidogrel
était associé à une réduction significative de mortalité à J28 (7,5
versus 8,1 % ; p = 0,03).
Avec un niveau de preuves cliniques moins solide, les
recommandations européennes préconisent l’administration de 600 mg
de clopidogrel avant une angioplastie [12].
Récemment, des doses de charge de 600, voire 900 mg ont été
testées avec succès [32, 33]. L’augmentation de la dose permet de
réduire le délai d’obtention de l’effet antiagrégant recherché.
Cela pose le problème du choix de la dose optimale de chacun des
médicaments sur lequel nous reviendrons.
Dipyridamole (Persantine®)
Il n’a qu’une activité antiplaquettaire faible ; son
efficacité n’a pas été démontrée lors de son utilisation seule et
par voie orale. Il ne constitue pas un médicament de l’urgence
coronaire.
Inhibiteurs des récepteurs à la glycoprotéine IIb/IIIa (anti-GP
IIb/IIIa)
Le bénéfice de ce traitement a été établi (contre placebo) chez les
patients traités par angioplastie [34]. Certaines équipes utilisent
les inhibiteurs des récepteurs à la glycoprotéine IIb/IIIa dès la
phase préhospitalière lorsqu’ils font le choix de l’angioplastie
primaire comme technique de reperfusion coronaire. Si aucune étude
n’a formellement démontré le bénéfice clinique de cette
administration plus précoce, en l’occurrence préhospitalière, une
méta-analyse plaide en faveur de cette hypothèse pour l’utilisation
de l’abciximab [35].
La combinaison de ces différents traitements anticoagulants et
antiagrégants pose un problème [36]. S’il est évident que la
combinaison de leurs effets anticoagulants et/ou antiagrégants est
bénéfique, leur combinaison accroît le risque hémorragique. La dose
optimale de l’un de ces médicaments utilisé seul n’est pas
nécessairement (et probablement n’est jamais !) la dose
optimale de ce médicament lorsqu’il est utilisé en association avec
d’autres produits plus ou moins synergiques. Cela est d’autant plus
vrai que l’effet optimal de chacun d’entre eux a été obtenu dans
des études sur des populations de patients sélectionnées, que les
combinaisons médicamenteuses proposées ne sont pas toujours celles
qui sont recommandées et que l’association des doses optimales de
chacun n’est pas testée ! Ainsi, les patients de plus de
75 ans n’étaient pas inclus dans Clarity, le clopidogrel
n’était pas systématiquement utilisé dans Extract-Timi 25, ni les
héparines de bas poids moléculaire dans Isar-React 2 [28, 31, 37].
Il en résulte qu’il est extrêmement délicat pour le clinicien de
faire le choix de l’association thérapeutique et des doses idéales.
L’exercice préhospitalier oblige ici à beaucoup de pragmatisme.
Stratégie de désobstruction coronaire
La désobstruction coronaire est une priorité et une urgence
absolue. Il est établi que le pronostic vital et fonctionnel des
patients avec un syndrome coronaire à sus-décalage du segment ST
est directement déterminé par la précocité de la reperfusion [4-6].
Le bénéfice de cette reperfusion décroît très vite avec le temps.
Si une fibrinolyse sauve 60 à 80 vies (pour 1 000 patients
traités) dans la première heure après la douleur, elle n’en sauve
plus que 30 à 50 dans l’heure suivante. La mortalité est ainsi
multipliée par 1,6 tous les quarts d’heure [4]. Dans ce contexte,
le bénéfice de la prise en charge préhospitalière a été prouvé
[6-8, 38]. Au-delà de 12 heures après le début de la douleur, il
n’y a aucune donnée scientifique sur le bénéfice des traitements de
reperfusion.
Résumer, comme le font certains, cette course contre la montre à
une opposition entre fibrinolyse et angioplastie est anachronique
et contre-productif. Tout ce qui pourrait générer des réticences à
la mise en œuvre d’une stratégie de reperfusion, quelle qu’elle
soit, constitue une menace pour les patients. Le seul objectif
légitime est la reperfusion. Il constitue, comme le disait si
justement Jacques Puel, « un défi républicain » [39]. Et
le défi est de taille ! Dans le registre USIC 2000, plus de
50 % des patients ne bénéficiaient d’aucune stratégie de
reperfusion, ni fibrinolyse ni angioplastie [6]. Les multiples
registres mis en place dans les Samu, les services d’urgences et de
cardiologie ont permis de constater que dans certains sites, ce
pourcentage atteignait 70 % [40] ! Ce constat signe un
échec organisationnel. En outre, dans l’étude USIC 2000, 20 %
de patients avaient reçu une fibrinolyse hospitalière, ce qui
constitue un autre échec organisationnel. En effet, soit ces
patients, par défaut d’information, n’ont pas appelé le Samu, soit
ils n’ont pas été « détectés » par la régulation du Samu
et, dans les deux cas, le retard de reperfusion est inévitable.
Soit, s’ils ont été pris en charge par le Smur, le diagnostic n’a
pas été fait ou le traitement non décidé ou non initié en
préhospitalier et, dans les deux cas, le retard de reperfusion
était inévitable. Finalement, seuls 32 % des patients,
9 % fibrinolysés en préhospitalier et 23 % admis
directement en angioplastie primaire, ont bénéficié d’une stratégie
de reperfusion optimale au regard de ce qui peut être proposé en
France.
Plus que la stratégie de reperfusion, c’est la précocité de sa
mise en œuvre qui est déterminante. En Ile-de-France, 75 % des
patients avec un syndrome coronaire à sus-décalage du segment ST
appellent le Samu-Centre 15 dans les 4 premières heures et
52 % dans les 2 premières heures, au moment du rendement
maximum des thérapeutiques de reperfusion [9].
Fibrinolyse
Elle a comme principal atout d’être immédiatement disponible et
aisément utilisable par tous les acteurs de l’urgence médicale.
L’utilisation d’un agent fibrinospécifique administrable en bolus
intraveineux unique facilite l’usage préhospitalier. Un flux Timi
3, affirmant la reperfusion coronaire, est obtenu dans 50 à
60 % des cas dans les 90 minutes qui suivent l’administration
du fibrinolytique [41]. Cependant, même en cas de succès de
fibrinolyse confirmé angiographiquement, le risque de réocclusion
dans les premiers jours est de l’ordre de 15 à 20 %. Il en
résulte que, outre le recours aux traitements adjuvants, ces
patients doivent systématiquement être orientés vers une unité de
soins intensifs de cardiologie disposant d’une salle de
coronarographie pour gérer un échec de fibrinolyse ou une
réocclusion. Le risque hémorragique est le principal inconvénient
de la fibrinolyse. Même en respectant scrupuleusement les
contre-indications, il persiste de 0,5 et 1 % d’hémorragies
intracérébrales [41].
Angioplastie coronaire percutanée primaire
Elle associe diagnostic et traitement de la lésion. Elle a comme
principal atout son efficacité. C’est une méthode de reperfusion
sûre et efficace. Un flux Timi 3 est obtenu dans 90 % des cas
[42]. Le taux de réocclusion est inférieur à 10 %. Le risque
hémorragie cérébrale est plus faible qu’avec la fibrinolyse. En
revanche, l’angioplastie primaire requiert une logistique lourde en
matériel et en personnel [43]. Elle n’atteint son efficacité
maximum que dans les centres de haut niveau d’activité, capables de
mettre en œuvre rapidement cette stratégie, quels que soient
l’heure et le jour. L’usage des stents et des traitements adjuvants
en améliore l’efficacité.
Choix de la technique de reperfusion
La plupart des études comparant angioplastie et fibrinolyse
hospitalière ne correspondent pas à la pratique française. Compte
tenu de l’organisation de la prise en charge des syndromes
coronaires en France et du bénéfice avéré de la fibrinolyse
préhospitalière sur la fibrinolyse hospitalière, seule la
comparaison de la fibrinolyse préhospitalière et de l’angioplastie
primaire (et directe) apporte des éléments pertinents à la prise de
décision. Dans l’étude française Captim, les patients étaient
randomisés entre fibrinolyse préhospitalière (n = 419) et
angioplastie primaire (n = 421) [44]. Il n’y a pas eu de différence
entre les deux stratégies sur le critère de jugement principal
associant décès, ré-infarctus et accident vasculaire cérébral à
J30 : 8,2 % versus 6,2 % ; p = 0,29. Dans le
groupe de patients randomisés au cours des deux premières heures,
il existait une tendance forte à la réduction de mortalité avec la
fibrinolyse préhospitalière : 2,2 % versus
5,7 % ; p = 0,058) [45].
Au-delà de ce résultat, le choix entre les deux stratégies doit
se faire en considérant les avantages respectifs des deux
techniques, disponibilité de la fibrinolyse et efficacité de
l’angioplastie, et deux éléments cinétiques :
- – La fibrinolyse préhospitalière permet de gagner 1
heure par rapport à la fibrinolyse hospitalière et à
l’angioplastie. L’intérêt de ce gain de temps décroît avec le délai
écoulé depuis le début des symptômes pour disparaître,
probablement, autour de la troisième heure [4, 6, 45]. Comme nous
l’avons vu, deux tiers à trois quarts des patients pris en charge
par les Smur le sont dans ce créneau [7].
- – Si le délai de réalisation de l’angioplastie excède 90
minutes, de la prise en charge par le médecin du Smur à la
reperfusion, la supériorité de l’angioplastie n’a plus cours. À
titre d’exemple, dans le registre E-Must d’Ile-de-France, le délai
médian entre la prise en charge par le Smur et la ponction pour
l’angioplastie est de 81 minutes [7].
Le point crucial est celui de la mise en place, en fonction des
contraintes géographiques et des moyens locaux, d’une organisation
permettant à tous les patients un accès précoce et rapide à une
technique de reperfusion [46, 48].
Angioplastie post-fibrinolyse
Le bénéfice de l’angioplastie de sauvetage, en cas de récidive ou
d’échec de la fibrinolyse, n’est pas discuté. Cela justifie
l’orientation de tous les patients vers une unité de soins
intensifs de cardiologie disposant d’une salle de coronarographie.
Une stratégie « agressive » de réalisation systématique
de l’angioplastie après une fibrinolyse était soutenue par les
résultats des études et des expériences de la « vraie
vie » [8, 46-48]. Les récents résultats de l’étude Assent IV
excluent aujourd’hui la généralisation de cette pratique. En effet,
cette étude a été arrêtée prématurément en raison d’une
surmortalité dans le groupe angioplastie facilitée par la
fibrinolyse en comparaison au groupe angioplastie seule [49].
Finalement, la stratégie de référence devrait être proche des
recommandations de la Société européenne de cardiologie (( figure 2 )) [50].
Afin d’être homogène et cohérente dans un département, la stratégie
de référence doit être établie en partenariat avec les différents
acteurs de la prise en charge de ces patients, médecins urgentistes
des Samu, Smur et services d’urgences et cardiologues de l’urgence,
interventionnelle ou non. Elle doit, idéalement, faire l’objet de
recommandations écrites. Le traitement recommandé doit comporter
les traitements adjuvants, aspirine, enoxaparine, clopidogrel, aux
doses de référence, débutés immédiatement. La mise en œuvre d’une
stratégie de reperfusion est déterminée selon le protocole local en
considérant la cinétique de la douleur, les contraintes et les
moyens locaux.
Cas particuliers
- • Lorsqu’un patient est pris en charge aux urgences d’un
établissement de soins sans salle de coronarographie, le recours en
première intention à la fibrinolyse, avant même l’appel au Samu qui
assurera son transfert, devrait être la règle. Le délai de
reperfusion par angioplastie ne peut que très difficilement, en de
telles circonstances, être inférieur à 90 minutes.
- • Le cas particulier du patient ayant appelé le Samu (ou
pour lequel le Samu a été appelé) pour une douleur thoracique et
pris en charge par le médecin du Smur en arrêt cardiaque mérite
d’être évoqué. En effet, le pronostic catastrophique de l’arrêt
cardiaque extrahospitalier et la probabilité d’un infarctus aigu ou
d’une embolie pulmonaire comme causes d’arrêt cardiaque ont conduit
certains auteurs à proposer une fibrinolyse « de
sauvetage ». Après la publication d’observations dont
certaines spécifiquement préhospitalières et françaises, des études
de plus grande ampleur ont présenté des résultats contradictoires.
Cependant, au décours d’une douleur thoracique, la probabilité d’un
infarctus et, après, la survenue d’un arrêt cardiaque a fortiori en
fibrillation ventriculaire est suffisamment importante pour qu’une
fibrinolyse puisse être entreprise.
Références
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