Antihypertenseurs : pour une meilleure efficacité chez le sujet âgé

ARTICLE

Auteur(s) : Fakher Naija¹, Nathalie Schwald^2,3, Anne Chahwakilian², Sylvie Debray-Meignan², Michel Safar¹, Jacques Blacher¹

¹Unité hypertension artérielle, prévention et thérapeutique cardiovasculaires, centre de diagnostic et de thérapeutique, Hôtel-Dieu, 1 place du Parvis Notre Dame, 75181 Paris Cedex 04 ; APHP, université Paris-Descartes, faculté de médecine
²Service de gériatrie, groupe hospitalier Broca-La Collégiale, APHP, Paris
³Antenne gériatrique, Hôtel-Dieu, APHP, Paris

Efficacité de la prise en charge de l’hypertendu âgé

La méta-analyse d’Insua et al. [5] a documenté ce bénéfice, à partir de 9 essais randomisés ayant inclus 15 559 patients, en montrant une réduction relative de la mortalité par accident vasculaire cérébral (AVC) ou insuffisance coronaire de 37 % et 24 % respectivement, et une réduction de la morbidité de 35 % et 15 % respectivement.

Les résultats sont cohérents avec ceux de la méta-analyse de Mulrow et al. [6], 13 essais randomisés dont 6 études de haute qualité : réduction relative des AVC de 34 % et des accidents coronaires de 19 %.

Cependant, si le bénéfice relatif du traitement de l’HTA du sujet âgé est comparable dans les différents essais, le bénéfice absolu apparaît d’autant plus significatif que le risque cardiovasculaire de base est élevé. Par ailleurs, Lever et Ramsay [7] suggèrent une réduction absolue du risque de complications cardiovasculaires de 1,4 à 2,2 % par an chez les patients ayant une HTA diastolique, et une réduction de 1,1 % par an chez ceux ayant une HTA systolique.

Depuis ces publications, nous disposons chez le sujet âgé des résultats de l’étude Syst-Eur [8] qui a porté sur des patients âgés de plus de 60 ans ayant une HTA systolique pure, et qui a évalué un traitement initial par une dihydropyridine, éventuellement associée à un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) de l’angiotensine (énalapril). Le bénéfice thérapeutique est confirmé, avec une diminution du risque relatif de 42 % pour l’AVC et de 27 % pour la mortalité cardiovasculaire. En termes de bénéfice absolu, il convient de traiter 1 000 patients de ce type pendant 5 ans pour éviter 29 AVC et 53 complications cardiovasculaires.

L’HTA du sujet âgé, même lorsqu’elle ne concerne que la pression artérielle systolique (PAS), présente un risque de complications cardiovasculaires plus élevé que chez le sujet plus jeune. Il est établi que sa prise en charge diminue ce risque. La PAS est un meilleur facteur prédictif du risque (événements graves cardiovasculaires, cérébrovasculaires et rénaux, et mortalité de toutes causes) que la pression artérielle diastolique (PAD), et d’autant plus que le sujet est plus âgé.

Dès 2000, les recommandations françaises (recommandations de grade A) proposaient de prendre en charge efficacement toute élévation de la PAS au-dessus de 160 mmHg. L’objectif à atteindre est de l’abaisser au-dessous de 150 mmHg (recommandations de grade B) [9](tableau 1)( Tableau 1 ).

Le traitement non médicamenteux est indispensable et a fait la preuve de son efficacité. Il doit être le cas échéant complété par un traitement médicamenteux adapté à la situation clinique de chaque patient en tenant compte des pathologies associées et des polymédications particulièrement fréquentes chez le sujet âgé. En dehors d’indications spécifiques ou formelles, le choix initial doit se porter préférentiellement sur un diurétique thiazidique ou un inhibiteur calcique de type dihydropyridine de longue durée d’action (recommandations de grade A), dont de nombreux essais contrôlés ont montré l’effet sur la réduction de morbidité et de mortalité. En cas de contre-indication ou d’échec du traitement, les bêtabloquants, les IEC, et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) représentent des alternatives possibles.

La recherche d’une hypotension orthostatique sous traitement antihypertenseur doit être systématique chez le patient âgé hypertendu. Une attention toute particulière doit être prêtée au risque rénal, notamment en cas de prescription de médicaments à potentiel néphrotoxique et de polymédication. La surveillance du taux de la créatinine sanguine et de sa clairance est particulièrement importante chez le sujet âgé (recommandations de grade A). Le nombre de patients hypertendus âgés de plus de 80 ans inclus dans les essais thérapeutiques est peu important mais les conclusions de ces études sont en faveur de la poursuite au-delà de 80 ans d’un traitement antihypertenseur commencé antérieurement. Le risque iatrogène, la complexité de la prise en charge chez un patient aux pathologies fréquemment associées imposent d’établir un choix des priorités, où l’HTA n’est en discussion que si elle présente un risque à court terme. En cas de découverte d’une HTA après 80 ans, le respect de la qualité de vie et l’appréciation de l’âge physiologique, plus que chronologique, sont les principaux éléments décisionnels.
Tableau 1 Stratégie de prise en charge du patient de plus de 65 ans sans maladie cardiovasculaire associée

Paramètres tensionnels et risque cardiovasculaire de l’HTA du sujet âgé

La sévérité de l’HTA était classiquement appréciée à partir du niveau de la PAD, alors que l’on sait depuis longtemps que la PAS est un meilleur prédicteur du risque cardiovasculaire [14, 15]. Ce type de classification a été entretenu par la répétition des grands essais thérapeutiques effectués dans l’HTA, essais dont la sélection des patients et l’efficacité du traitement ne tenaient compte que de la PAD [15]. Les résultats thérapeutiques obtenus ces dernières années dans l’HTA systolique isolée du sujet âgé ont heureusement conduit les spécialistes à revoir ce problème [14-16]. Désormais, tant le niveau de PAS et de PAD que la pression pulsée sont à prendre en compte dans le pronostic cardiovasculaire [17, 18].

Spécificité et précautions liées aux traitements chez les seniors

Certains médicaments peuvent révéler la fragilité du nœud sinusal et du nœud auriculo-ventriculaire des personnes âgées et déclencher un trouble de conduction, en particulier la digoxine, les bêtabloquants, le vérapamil/le diltiazem/le bépridil, l’amiodarone, la plupart des anti-arythmiques, les antihypertenseurs centraux notamment avec la clonidine. Ils doivent donc être utilisés avec prudence en surveillant, tout particulièrement au début du traitement, la fréquence cardiaque et si besoin l’ECG. Leur association doit être évitée.

Les posologies des médicaments antihypertenseurs doivent être adaptées aux objectifs tensionnels souhaités en tenant compte de la tolérance, en particulier du risque important d’hypotension artérielle orthostatique. Ce risque peut être augmenté en cas d’association des antihypertenseurs avec les dérivés nitrés et les alphabloquants, même ceux à visée urologique.

Thiazidiques

Chez les patients ayant une clairance de la créatinine > 60 mL/mn, il est préférable de privilégier une association de diurétiques afin d’éviter le risque d’hypokaliémie, responsable d’asthénie et favorisant les troubles du rythme.

Chez les patients ayant une clairance de la créatinine ≥ 30 mL/mn, les diurétiques thiazidiques et apparentés à faible dose (≤ 12,5 mg d’hydrochlorothiazide) doivent être préférentiellement utilisés.

En cas de clairance de la créatinine < 30 mL/mn, le furosémide doit être privilégié en tenant compte toutefois de ses inconvénients (hypotension artérielle, hyponatrémie, hypokaliémie, aggravation de troubles urinaires). Dans le traitement de l’insuffisance cardiaque avec rétention hydrosodée, le furosémide reste le diurétique de choix.

Le contrôle régulier du poids, de l’état d’hydratation du patient, de la natrémie, de la kaliémie et de la fonction rénale est nécessaire pour prévenir les troubles hydro-électrolytiques et le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle. Il convient de surveiller tout particulièrement :

• – le risque d’hypokaliémie en cas d’association avec des laxatifs ou des corticoïdes ;
• – le risque d’hyperkaliémie en cas d’association avec des médicaments hyperkaliémiants, en particulier les diurétiques épargneurs de potassium, les IEC et les ARAII.

Ces associations sont déconseillées sauf si de faibles doses sont utilisées pour traiter une insuffisance cardiaque. Il ne faut pas négliger le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle en cas d’association avec les AINS, les IEC ou les ARAII.

Il ne faut pas non plus négliger le risque de toxicité propre des médicaments éliminés par voie rénale en cas d’insuffisance rénale (notamment biguanides et sulfamides hypoglycémiants, sels de lithium, statines, fibrates, anti-arythmiques, anti-épileptiques, digoxine, antibiotiques). Lors d’épisodes de fièvre ou de troubles digestifs (vomissements, diarrhée), le rapport bénéfice/risque doit être réévalué d’autant plus que ces désordres sont sévères ou persistent.
Tableau 2 Stratégie thérapeutique de l’HTA en fonction de l’efficacité et de la tolérance [20]

Inhibiteurs calciques

L’association du vérapamil et du diltiazem avec certaines substances nécessite une surveillance clinique et ECG étroite du fait du risque d’effets indésirables cardiaques. Il s’agit de l’association avec :

• – les anti-arythmiques (vérapamil : précaution d’emploi ; diltiazem : association déconseillée) ;
• – les bêtabloquants indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque (association déconseillée) ; dans les autres cas, il s’agit d’une précaution d’emploi ;
• – les digitaliques (vérapamil : précaution d’emploi).

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII)

En cours de traitement, il faut surveiller l’état d’hydratation du patient, la kaliémie, la fonction rénale et ajuster la dose en fonction de la réponse tensionnelle.

Il faut surveiller tout particulièrement :

• – le risque d’hyperkaliémie en cas d’association avec les diurétiques épargneurs de potassium. Ces associations sont déconseillées, sauf si de faibles doses sont utilisées pour traiter une insuffisance cardiaque ;
• – le risque d’insuffisance rénale en cas d’association avec un diurétique hypokaliémiant ou un AINS (y compris les coxibs). Ces associations nécessitent des précautions d’emploi avec notamment le maintien d’une bonne hydratation avec surveillance de la fonction rénale.

La spironolactone associée à un IEC réduit la morbimortalité dans l’insuffisance cardiaque sévère (classes III, IV) avec le risque, en particulier chez le sujet âgé, d’induire une insuffisance rénale et une hyperkaliémie (parfois mortelle). Si cette association est jugée nécessaire chez un patient âgé, la posologie de spironolactone doit être faible : 12,5 mg/j sans dépasser 25 mg/j sous surveillance rigoureuse de la fonction rénale et de la kaliémie. La spironolactone ne doit par ailleurs pas être prescrite si la clairance de la créatinine est < 30 mL/mn ou si la kaliémie est > 5 mmol/L.

Bêtabloquants

Les collyres bêtabloquants peuvent aussi donner lieu à des effets indésirables en raison d’un passage systémique.

Les interactions médicamenteuses avec les digitaliques, les anti-arythmiques, les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) sont responsables de troubles de l’automatisme ou de la conduction cardiaque. L’association de bêtabloquants avec l’amiodarone ou les anticholinestérasiques expose à une majoration de la bradycardie. L’association à des médicaments hypoglycémiants peut masquer certains symptômes de l’hypoglycémie (palpitations, tachycardie) très mal tolérée par le sujet âgé.

Problèmes particulièrement fréquents : l’hypotension artérielle orthostatique

Les investigations visent à identifier avant tout :

• – une cause médicamenteuse, cause de loin la plus fréquente et à évoquer systématiquement, surtout les anti-hypertenseurs (notamment en cas de bi ou trithérapie), antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques ;
• – une déshydratation, une anémie ;
• – beaucoup plus rarement des affections neurologiques avec dysautonomie : neuropathie diabétique, atrophie multisystématisée.

La prise en charge passe par le traitement du facteur causal : suppression ou bien remplacement d’un ou plusieurs médicaments, réhydratation… Les règles non médicamenteuses sont importantes à diffuser : éviter les stations debout prolongées, lever en 2 temps, en particulier la nuit ou à la fin d’un repas prolongé. Les traitements symptomatiques peuvent être la dihydroergotamine (DHE) éventuellement à fortes doses (jusqu’à 200 gouttes ou équivalent en comprimés), bas de contention, fludrocortisone. En cas d’échec, ou de dysautonomie gravement handicapante, la minodrine (Gutron^®) doit être utilisée très prudemment (risque d’HTA en position couchée).

Que faire sur le plan pratique ?

À l’égard de la prise de traitement, les difficultés rencontrées par les personnes âgées peuvent être la mémorisation des prescriptions et de leurs horaires, la lecture et la compréhension des étiquettes et des modalités de prescription, la visualisation des différentes formes galéniques (taille, couleur…), ce qui peut être à l’origine de plusieurs erreurs (erreurs à type d’omission, de sur ou sous-dosage, d’intention, dans les conditions de prise ou dans l’heure de la prise). Ces erreurs peuvent être non intentionnelles (oubli ou mauvaise compréhension), ou bien intentionnelles (présence d’effets indésirables, crainte d’effets indésirables ou absence d’efficacité).

À chaque visite, il est indiqué de tenter d’évaluer l’observance du traitement

• – de la nécessité du traitement malgré l’absence de symptômes ;
• – de son efficacité ;
• – de la possibilité de bien comprendre ce traitement ;
• – de sa propre capacité à apporter les changements requis (auto-efficacité) ;
• – de l’intérêt du médecin à l’appuyer dans cette démarche.

De meilleurs taux d’observance ont également été associés à l’engagement des membres de la famille, non seulement au regard du traitement mais également dans la compréhension de ce que le traitement représente. Lorsqu’un patient n’adhère pas au traitement prescrit, le médecin peut passer en revue les facteurs liés à l’observance et discerner ceux qui semblent problématiques. L’éducation du patient pourra alors porter sur ces problèmes. Le médecin devrait entreprendre tous les efforts nécessaires afin d’accroître l’engagement des patients à leur propre traitement. La participation des patients au choix des modalités thérapeutiques ainsi que l’autosurveillance de la pression artérielle sont de bons exemples de cet engagement.

Comment améliorer l’observance du traitement ?

• – s’entendre avec le patient sur un objectif de pression artérielle pour chaque visite ;
• – insister sur l’importance du traitement et sur le fait que le patient ne peut prédire si sa pression sera élevée ou normale ;
• – simplifier au maximum le schéma posologique (une prise quotidienne plutôt qu’une double ou triple prise accroît substantiellement les taux d’observance) ;
• – recommander au patient d’utiliser un pilulier et de préparer la dose hebdomadaire de médicaments le premier jour de la semaine ;
• – conseiller au patient de renouveler la prescription d’un médicament avant qu’il ne soit épuisé ;
• – encourager la discussion sur les effets secondaires possibles des médicaments et sur les préoccupations du patient ;
• – réduire au minimum le coût du traitement ;
• – mentionner que l’observance du traitement sera évaluée au cours de la prochaine visite ;
• – prévoir des rendez-vous plus fréquents.

Non-respect des rendez-vous médicaux

• – de proposer un rendez-vous de suivi avant que le patient ne quitte le bureau ;
• – de mettre davantage l’emphase sur les améliorations notées ;
• – d’envisager de signer avec le patient un contrat qui statue sur la fidélité aux rendez-vous ;
• – de communiquer avec les patients qui ne se présentent pas à leur rendez-vous.

Dans le cas d’une affection souvent asymptomatique comme l’HTA, il est particulièrement important de ne pas laisser le patient attendre pendant des heures, de ne pas avancer ou reporter les rendez-vous et d’entretenir une bonne relation avec le patient si l’on veut qu’il respecte ses rendez-vous.

Que faire en cas d’HTA résistante ?

• – s’assurer que les mesures hygiéno-diététiques sont respectées (alcool, apport sodé, surpoids, activité physique…) ;
• – vérifier la pression artérielle par MAPA ou automesure pour confirmer la réalité de cette HTA réfractaire ;
• – vérifier l’absence de médicaments qui peuvent élever la pression artérielle ou réduire l’activité des médicaments antihypertenseurs (antiépileptiques) ;
• – vérifier la dose et le type de diurétique prescrit et la fonction rénale du patient ;
• – recherche une cause secondaire d’HTA.

Il a été rapporté que les patients ayant une HTA résistante sont plus souvent inobservants. Cependant, récemment, le taux de patients inobservants s’est révélé similaire chez des patients équilibrés et chez des patients ayant une HTA résistante. Toutefois ces résultats observés chez l’adulte peuvent être extrapolés au sujet âgé.

L’attitude des médecins vis-à-vis de l’HTA non contrôlée a été analysée dans une étude américaine récente [23]. Dans ce travail, 21 médecins ont répondu à un questionnaire concernant leurs patients vus au cours de 270 visites et les patients inclus ayant une HTA non contrôlée ont également été interviewés. Le contrôle tensionnel a été jugé satisfaisant chez 30 % des médecins, satisfaisant pour la diastolique chez 16 % et limite chez 10 %.

Lors de 93 % des visites, la pression artérielle était ≥ 140 mmHg. Ces médecins ont indiqué que la mise en route d’un traitement antihypertenseur était justifiée lorsque la pression artérielle était supérieure à 150/91 mmHg en moyenne (soit > de 10 mmHg à la limite de la systolique définie dans le JNC VII [24]). Autrement dit, la pression artérielle n’était pas contrôlée en partie car les médecins acceptent chez leurs patients une pression artérielle plus élevée qu’ils ne le devraient.

Conclusion

En dehors d’indications spécifiques ou formelles, le choix initial doit se porter préférentiellement sur un diurétique thiazidique à faible dose ou un inhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée d’action, dont de nombreux essais contrôlés ont montré l’effet sur la réduction de morbidité ou de mortalité. En cas de contre-indication ou d’échec du traitement, les bêtabloquants, les IEC et les ARAII représentent une alternative possible.

La recherche d’une hypotension artérielle orthostatique sous traitement antihypertenseur doit être systématique chez le patient hypertendu âgé. Une attention toute particulière doit être prêtée au risque rénal, notamment en cas de prescription de médicaments à potentiel néphrotoxique et de polymédication. La surveillance du taux de la créatinine sanguine et de sa clairance est particulièrement importante chez le sujet âgé.

Références

2 Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991 ; 265 : 3255-64.

3 Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991 ; 338 : 1281-5.

4 Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults : principal results. MRC Working Party. BMJ 1992 ; 304 : 405-12.

5 Insua JT, Sacks HS, Lau TS, et al. Drug treatment of hypertension in the elderly : a meta-analysis. Ann Intern Med 1994 ; 121 : 355-62.

6 Mulrow CD, Cornell JA, Herrera CR, et al. Hypertension in the elderly. Implications and generalizability of randomized trials. JAMA 1994 ; 272 : 1932-8.

7 Lever AF, Ramsay LE. Treatment of hypertension in the elderly. J Hypertens 1995 ; 13 : 571-9.

8 Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997 ; 350 : 757-64.

9 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle – Recommandations et données économiques. ANAES avril 2000 ; http://www.anaes.fr.

10 Darné B, Girerd X, Safar M, Cambien F, Guize L. Pulsatile versus steady component of blood pressure : a cross-sectional analysis and a prospective analysis on cardiovascular mortality. Hypertension 1989 ; 13 : 392-400.

11 Nichols WW, O’Rourke M. Mc Donald’s blood flow in arteries. Theoretical, experimental and clinical principles. 4th Ed. London : Arnold E., 1998 ; (54-113, 201-22, 284-92, 347-401).

12 Mitchell GF, Moye LM, Braunwald E, et al. and for the SAVE investigators. Sphygmomanometrically determined pulse pressure is a powerful independent predictor of recurrent events after myocardial infarction in patients with impaired left ventricular function. Circulation 1997 ; 96 : 4254-60.

13 Safar ME, London GM. The arterial system in human hypertension. In : Swaldes J, ed. Textbook of hypertension. London : Blackwell Scientific, 1994 : 85-102.

14 GUIDELINES SUBCOMMITTE. 1999 Word Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999 ; 17 : 151-83.

15 Collins R, Peto R, Mac Mahon S, Hebert P, Fiebach NH, Everlein KA, Godwin J, Quizilbash N, O’Taylor J, Hennekens C. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease : part 2. Short-term reductions in blood pressure : overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990 ; 335 : 827-38.

16 JOINT NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION. Evaluation and treatment of high blood pressure. The sixth report of the joint national committee on prevention and treatment of high blood pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997 ; 157 : 2413-46.

17 Black HR, Yi JY. A new classification for hypertension based on relative and absolute risk with implications for treatment and reimbursement hypertension. Hypertension 1996 ; 28 : 719-24.

18 O’Rourke M, Frohlich ED. Pulse pressure. Is this a clinically useful risk factor? Hypertension 1999 ; 34 : 372-4.

19 Pharmacologie Fondamentale et Clinique ; B.G. Katzung (Université de Californie) ; 1150 pages – 7^ème édition ; Edition Piccin.

20 Les objectifs tensionnels sont-ils atteignables ? Hypertendu âgé avec élévation de la pression systolique, Atelier aux journées de l’hypertension artérielle ; Décembre 2002 ; Paris.

21 Approche clinique suggérée pour la détection et la prise en charge de l’hypertension artérielle. Société canadienne d’hypertension artérielle 1999 ; www.coeursante.com.

22 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle–Actualisation 2005 ; HAS/Service des recommandations professionnelles/Juillet 2005.

23 Oliveria SA, Lapuerta P, McCarthy BD, L’Italien GJ, Berlowitz DR, Asch SM. Physician-uncontrolled hypertension. Arch Intern Med 2002 ; 162 : 413-20.

24 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure : the JNC 7 report. JAMA 2003 ; 289 : 2560-72.