ARTICLE
Auteur(s) : Juan Pablo
Lucchelli1, Fabian
Fajnwaks2
1Membre du Laboratoire de psychopathologie
et clinique psychanalytique, Université de Rennes-II,
E.A. 4050, et de l'Association mondiale
de psychanalyse, 98, rue de Vaugirard, 75006 Paris, France
2Maître de conférences au Département de
psychanalyse de l'Université de Paris-VIII, membre
de l'Association mondiale de psychanalyse, Laboratoire
de psychopathologie et clinique Psychanalytique,
Université de Rennes-II, E.A. 4050, 33,
rue du Faubourg-du-Temple, 75010 Paris, France
Introduction
Depuis le début du XXe siècle, on distingue dans la
psychopathologie le groupe des névroses de celui des psychoses. À
partir des années 1950, sous l'influence de la psychanalyse
anglo-saxonne, des catégories « intermédiaires » ont vu le jour,
tout particulièrement sous la forme de la personnalité borderline.
Même si cette perspective ne manque pas de pertinence eu égard du
polymorphisme clinique auquel les praticiens étaient confrontés,
nous ne pouvons pas nous empêcher de constater qu'il existe un flou
conceptuel et clinique qui a grandi au four et à mesure que des
réponses « adaptées » à ces patients se développaient. Dans ce
sens, l'Agenda de recherche de la prochaine édition du DSM-V [1],
qui réunit les travaux existants pour la préparation de cette
nouvelle édition du DSM, accentue de manière récurrente la
nécessité d'avancer vers une clinique « dimensionnelle » et
d'abandonner résolument le modèle « catégorial » présent dans les
quatre premières éditions du manuel.
Nous nous intéressons particulièrement à ces catégories «
intermédiaires », entre névrose et psychose, en faisant l'hypothèse
que, chez beaucoup de patients, il s'agit des formes « atténuées »
de psychose appartenant ainsi aux « troubles du spectre psychotique
» ou encore à ce que l'on appelle depuis quelques années des «
psychoses ordinaires » [2]. Bien que ces structures ne présentent
pas de signes classiques de la psychose (des délires dans ses
différentes formes, des hallucinations de tout type) elles nous
permettent, grâce à la présence de certains phénomènes discrets qui
rendent compte d'un défaut symbolique, d'orienter le traitement
d'une manière particulière. Ce sont souvent des sujets qui
consultent pour des raisons complètement différentes aux phénomènes
décrits ci-dessous, mais pour qui la présence de ces
phénomènes permet d'avancer le diagnostic de psychose.
Il faut situer ces psychoses en perspective avec d'autres termes
proches déjà existants dans la psychopathologie comme ceux de «
psychose blanche » [10], de « psychose froide » [11], des «
personnalités comme si » [9], et de « prépsychose », pour aborder
dans la discussion la différence d'avec ces termes du point de vue
nosographique et thérapeutique. En plus de l'expérience clinique de
la psychanalyse, nous allons nous référer aux élaborations
cliniques récentes de la psychiatrie phénoménologique, notamment à
partir de l'entretien semi structuré EASE [3].
Des distinctions à l'intérieur même
des psychoses
Notre proposition consiste à isoler et regrouper en cinq faisceaux
symptomatiques, ou « spectres », des formes cliniques qui se
présentent sous la forme suivante : des phénomènes corporels, des
troubles du langage ou de l'énonciation, des phénomènes imaginaires
avec une forte prégnance du « transitivisme », les questionnements
sur l'existence de l'être du sujet (plus précisément, de
l'existence et la sexualité) et des troubles de la « conscience de
soi »
Les phénomènes corporels
Depuis les différentes formes d'automutilation, allant de
l'émasculation au fait apparemment banal de « s'enlever des cils »,
jusqu'à la « fatigue intense » ou la « sensation de vide » [4],
nous savons que le corps est très souvent le lieu où le sujet
traduit tout un ensemble de phénomènes dont l'inscription dans le
registre symbolique pose problème. Ces phénomènes, souvent à
bas bruit, isolés et discrets, ne peuvent entrer en commerce
symbolique avec un réseau de représentations. Ils ne sont pas
« élaborés » et reviennent souvent dans le discours du patient sous
la même forme comme une plainte ou une ritournelle qui ne cède pas
et ne s'associe pas à d'autres représentations. Cela peut prendre
un ton hypocondriaque, en présentant une affection du corps ou
d'organe qui ne s'inscrit pas forcément dans un délire, ou dans le
spectre des dysmorphophobies, organe ou partie du corps, qui semble
toujours se détacher et se manifester par lui-même. Ainsi, un homme
avoisinant la cinquantaine, présente un raidissement des muscles de
la mâchoire et un engourdissement du bras gauche depuis vingt ans
lorsqu'il vient consulter un psychiatre. Après s'être soumis à
maints examens médicaux et traitements pharmacologiques, il
persiste et énonce une idée quasi délirante selon laquelle après
une intervention chirurgicale subie il y a vingt ans, « il y aurait
des restes de liquide anesthésique qui seraient restés dans le
corps et encore agissants » [4]. D'autres expériences corporelles
répertoriées dans l'échelle EASE [3], échelle qui essaye de cerner
à travers des différents items cliniques toute une série de
phénomènes parfois imperceptibles, sont très fréquentes. Ainsi des
changements morphologiques (des sensations paroxystiques, ou de
perception de raccourcissement ou de constriction de parties
isolées du corps), des « phénomènes du miroir », des phénomènes de
« dépersonnalisation somatique » (le corps ou certaines de ses
parties sont perçus tout à coup comme bizarres, étrangers, sans
vie, séparés ou disloqués), des perceptions de désintégration
corporelle (l'impression de désintégration ou de dissolution
corporelle, comme si le corps se disloquait, tombait en morceaux ou
disparaissait), des expériences cénesthésiques (des sensations
corporelles inhabituelles d'engourdissement comme dans l'exemple
ci-dessus, ou de raideur, des sensations douloureuses inhabituelles
dans une zone précise, des sensations corporelles mobiles,
vagabondant à travers le corps). Il y a lieu de se demander
ici en quoi ces expériences ou phénomènes de corps se différentient
de celles répertoriées dans les schizophrénies, car de manière
évidente, elles en sont très proches. Quand ces phénomènes de corps
sont présents de manière constante et au premier plan dans le
discours du patient, ils constituent souvent le seul phénomène
bizarre repérable. Ils sont vraiment isolés, et aucune autre
manifestation de discordance n'est présente comme dans les
schizophrénies. Mais de façon récurrente ces phénomènes se
présentent de manière discrète et en sourdine : les patients ne les
évoquent parfois qu'au bout de quelque temps dans le travail
thérapeutique, parfois plusieurs années après le début d'un suivi,
et très souvent de manière passagère et aléatoire. Loin de
constituer le centre de l'attention du malade, comme dans
l'hypocondrie, ces phénomènes de corps occupent une place marginale
dans leur discours mais se détachent dans leur caractère bizarre et
étranger. Des demandes d'intervention chirurgicale adressées à
la médecine qui vont de la simple chirurgie esthétique du nez ou
des différentes parties du visage, jusqu'aux demandes d'ablation
d'un membre, en passant par des chirurgies concernant les organes
génitaux peuvent relever parfois de ces troubles corporels. La
difficulté majeure à les évaluer et les diagnostiquer concerne
l'absence d'idée délirante, autour de cet organe ou partie du corps
: c'est souvent la demande elle-même qui apparaît incongrue ou
bizarre, d'où l'importance de l'évaluer et de ne pas précipiter
l'acte chirurgical. L'offre par une certaine médecine
d'aujourd'hui, orientée par le profit, surtout à l'étranger et dans
des pays qui vouent au corps une importance extrême, pourrait
laisser penser que ces demandes ont augmenté comme une conséquence
directe de ce changement social et banaliser en fait ce phénomène.
Il nous semble que, souvent, il faut plutôt situer ces
demandes dans le cadre d'une structure psychopathologique, parfois
difficile à déterminer, et anticiper ainsi les conséquences qui
auront pour le sujet demandant une intervention irréversible.
Les troubles du langage ou de l'énonciation
Il faudrait d'abord définir ce que nous entendons par « troubles du
langage » : les troubles du langage ne se limiteraient peut-être
pas aux fautes syntaxiques grossières ni aux néologismes. Ainsi les
« troubles du langage » qui nous intéressent ici ne se réduisent
pas aux bizarreries déjà repérées par la psychiatrie classique du
XIXe siècle : au-delà des psittacismes, stéréotypes
verbaux, onomatopées, c'est plutôt les déformations syntaxiques,
les condensations originales des mots, les effets de sens
singuliers, ou les parataxes, formes linguistiques que la poésie
contemporaine, sous la plume d'un Paul Celan, d'un E.E. Cummings,
les écrits de Joyce ou la poésie surréaliste ont su faire entendre.
Nous pouvons aussi ajouter l'importance souvent passée inaperçue du
« paralogisme », soit l'utilisation d'un terme existant dans la
langue, mais à qui le patient donne un sens particulier, privé,
souvent opaque pour le sujet lui-même. Nous pouvons ajouter
également l'utilisation de certaines métaphores qui témoignent de
l'existence d'un registre « préréflexif » : le sujet ne semble pas
avoir besoin de s'expliquer, surtout pour ne pas se diviser (ainsi,
un patient parlait du mot « tacite » mot dont le sens lui-même lui
semblait aussi « tacite » – il parlait de sa partenaire). Ou encore
des propos qui restent allusifs, fermés au sujet qui les énonce
(proche de ce que les phénoménologues appellent « l'ineffable »),
par exemple, « je me débats avec quelque chose, je ne sais pas avec
quoi. Au moment de parler, je ne suis plus sûr de rien », « je ne
sais pas ce qui m'arrive, je me force à dire quelque chose », « ce
que je dis n'est pas complet, alors pourquoi le dire » [4]. Dans un
des cas que nous développons ci-dessous (le cas de monsieur M.), le
mot « sexy » associé à un écrit qu'il doit rendre à son chef, et
qui l'accueille avec ce qualificatif, produit chez notre patient
une véritable gêne très particulière, qui dépasse par exemple, tout
rapport à la pudeur.
Prégnance des phénomènes imaginaires (notamment
l'existence du transitivisme)
Nous faisons l'hypothèse que beaucoup de « borderlines »
décrits dans la littérature présentent une clinique qui se limite à
un rapport à l'autre de type « transitif ». Il peut avoir
ainsi une sorte de « confusion avec autrui » [3] ou bien le sujet
ressent un manque de limites entre lui et l'autre, une influence de
l'autre qu'il a du mal à définir, une perméabilité trop prononcée,
il se vit comme étant « transparent » ou il se sent envahi. Une
patiente dira « je n'ose plus me regarder dans la glace parce que
je ressemble de plus en plus à ma mère, ses gestes, ses pensées, sa
manière de voir les choses… c'est très déstabilisant, j'ai
l'impression d'être elle… je n'existe plus, je suis ma mère… il
faut que je me retire de cette image » (nous avons aussi, dans
cette dernière phrase, une tournure particulière, « inadéquate »,
équivalente peut-être à un trouble du langage). Il existe très
fréquemment des phénomènes similaires au « signe du miroir » décrit
par Abély, que ce soit dans sa phase autoscopique, ou seulement
dans la phase de rejet de l'autoscopie, tel que le psychiatre le
situe dans la mélancolie. D'une manière générale, l'on constate
l'existence d'un « transitivisme », à des degrés différents, qui
traduit la primauté du registre imaginaire. Une bonne partie de la
clinique des personnalités « comme si » décrites magistralement par
Helene Deutsch et restées sans suites dans la psychopathologie se
situe aussi à ce niveau. Le « comme si » désigne souvent des
identifications de type imaginaire mises en place chez des sujets
qui présentent un Moi fragile, identifications qui fonctionnent
très souvent comme une sorte de prothèse moïque.
Ces identifications se construisent en empruntant des traits
d'un personnage de l'entourage du sujet qui peut fonctionner
parfois comme un « double ». À défaut d'être enracinées dans un
Idéal du moi qui leur donne consistance, ces identifications sont
assez fragiles et dépendent alors de la présence réelle de la
personne sur laquelle elles se calquent. Ainsi elles peuvent venir
à se défaire facilement lorsque le sujet perd dans la réalité cette
personne support de l'identification en question.
Les questionnements radicaux sur le sens
de l'existence
Ces questionnements sont souvent caractérisés par une certaine
perplexité concernant le sens de l'existence qui peut apparaître à
un moment dans la vie d'un sujet, et consistent en une sorte de
réorientation existentielle ou sexuelle qui s'impose comme une
évidence. Ils traduisent un manque de signification solide de
l'existence et/ou de la sexualité. Nous retrouvons des états «
mélancoliformes », « l'impression d'être un boulet pour l'autre »,
« d'être un incapable ». Ou un sentiment de honte quant à sa propre
existence. Mais aussi des phénomènes temporels, de « gel du
temps ». À noter également des « troubles sexuels » qui
apparaissent parfois au premier plan : l'impuissance sexuelle,
l'idée d'être homosexuel. Cela peut aussi se présenter comme une
réorientation existentielle. Les thèmes souvent rencontrés
peuvent être « des phénomènes surnaturels, des religions
(notamment d'inspiration orientale), une expérience mystique, des
thèmes transcendantaux, la méditation, la lecture de symboles,
l'intérêt pour les rituels anciens, la réincarnation, la vie après
la mort, le bien et le mal, la paix et la communication
universelles, des questions concernant le sens de l'existence, le
sort de l'humanité, le salut, les sciences parallèles, les idées
relatives à la santé ou à la nutrition » [3], mais aussi la
croyance à des méthodes de self-help, qui seront suivies au pied de
la lettre, la demande tenace de faire une « thérapie
comportementale » pour se fixer des limites, ou une psychanalyse
afin de mieux comprendre le « subconscient », l'intérêt par l'alter
mondialisme, le réchauffement climatique, l'écologie, etc.
Ces thèmes occupent pleinement la vie d'un sujet et il ne les
met pas en question. Le sujet y adhère de manière massive.
Les troubles de la conscience de soi
Cet axe reprend les « troubles de la conscience de soi » présents
dans l'échelle EASE [3] mais les aborde d'une manière plus large,
non seulement parce que le terme « conscience de soi » risque de
limiter les phénomènes à la perception des questionnements qu'un
sujet peut se poser sur lui-même, mais aussi et surtout parce que
le terme de « soi » est l'un des plus problématiques et ambigus
dans la psychopathologie actuelle [5]. Ces phénomènes concernent
des questionnements autour de l'existence et l'identité du sujet
qui ne se réfèrent pas à des identifications fortement consolidées,
mais à un questionnement personnel autour de l'identité sexuelle,
du rapport à l'autre sexe et à la sexualité. Tout un spectre de
phénomènes concernant l'existence, qui vont des simples questions
autour du sens de l'existence jusqu'au seuil des francs phénomènes
de dépersonnalisation, en passant par des « sentiments amoindris de
soi, de vide, d'angoisse ontologique, de présence diminuée, des
phénomènes de déréalisation et de dissociation » [6], de « perte de
l'évidence naturelle » [7], des phénomènes de perte du sens
commun, de perplexité, peuvent se situer ici, avec la
caractéristique fondamentale qu'ils se présentent très souvent de
manière discrète, ponctuelle, isolée, ce qui les différencie des
véritables troubles repérables dans la schizophrénie.
En ce qui concerne les troubles de l'identité nous retrouvons
des expériences corporelles diverses, des perceptions de
changements morphologiques discrets ainsi que des phénomènes de
perplexité face à l'activité sexuelle ou face à la propre identité
sexuelle. Ces phénomènes se présentent en général de manière
intermittente et ponctuelle, ne donnant pas lieu à des
interprétations de la part du sujet, ou à un véritable délire, bien
que souvent l'on puisse retrouver des idées qui, de par leur
caractère bizarre, ressemblent à des idées délirantes.
Les hallucinations sont souvent absentes. Les phénomènes
s'arrêtent très souvent au seuil de l'expérience de
dépersonnalisation dissociative, autre différence avec les troubles
présents dans la schizophrénie : ce qui prévaut ce sont des
sentiments d'étrangeté et de perplexité face à des expériences qui
risquent de briser les défenses psychotiques mises en place pour
faire consister un moi fragile exposé ainsi à une possible
désintégration.
Trois vignettes cliniques
Monsieur R.
Monsieur R., un homme de 40 ans, est de retour en France
depuis 1 an, après avoir passé 15 ans à l'étranger dans
des missions humanitaires. Depuis 1 an, il sera pendant tout
un temps au RMI et bénéficiera, même maintenant, de la CMU.
Il a trouvé un emploi de manutentionnaire qui consiste en ceci
: il conduit un camion et un autre employé dessine des lignes sur
la chaussée – le fameux « marquage au sol ». « Nous travaillons en
binôme, nous dira-t-il, comme à l'armée. » Après une dernière
rupture d'avec une femme qu'il avait connue en Afrique, il décida
de rentrer en France où il rencontra Céline, qu'il avait connue
10 ans auparavant. C'est ainsi qu'il commence à fréquenter
cette femme, qui se trouve avoir le même âge que lui (elle est née
3 jours avant lui, le même mois, la même année). « Nous nous
ressemblons beaucoup, dit-il, on est presque identiques : même goût
pour la musique, même goûts littéraires, de même pour la nourriture
et, même physiquement… il m'est arrivé de regarder une photo d'elle
et de penser que c'était moi… on est comme frère et sœur », dit-il
avec une exaltation évidente et comme si cette « ressemblance »
était évidente pour tout le monde. « Dès le premier instant que je
l'ai vue, j'ai compris qu'on était fait l'un pour l'autre. »
Ils se sont connus dans un stage dans « l'humanitaire », car
elle aussi, elle est dans l'humanitaire. Pendant tout un temps,
cela aurait été réciproque. « Notre relation coule de source »,
aurait-elle dit.
Comme on pouvait s'y attendre, l'idylle avec Céline se poursuit
surtout au lit : c'est dans les rapports sexuels « que je
m'approche le plus d'elle… Au lit nous devenons un, c'est une
osmose ». Cette sexualité qui évoque le mythe des êtres circulaires
d'Aristophane dans Le Banquet de Platon, c'est ce qui le fait le
plus désirer et qui lui donne la certitude d'une totale
complémentarité entre eux. L'osmose, nous l'avons dit, s'étend à
tout : « Nous savons ce que l'autre pense et vice-versa… elle lit
en moi ce que je pense et moi aussi… entre elle et moi, il y a du
tacite. » Le patient se trouve dans l'impossibilité de mieux
expliquer ce qu'il entend par « tacite », et il lui est notamment
impossible de remettre en question une telle « certitude ».
Il nous répondra avec ironie que le mot « tacite » lui semble
tout à fait « tacite ». Par ailleurs, il a été inutile d'aller
chercher plus loin : il n'y a rien qui nous confirme chez ce sujet
l'existence d'un automatisme mental avéré. On lit dans l'autre à
travers ses gestes, son comportement – cette intuition restant
essentiellement « éthologique », ce qui est déjà beaucoup dire
quant à la prégnance de l'imaginaire. Il faut savoir que ce
type de relation n'est pas nouveau pour lui : « C'est toujours
pareil… je ne fais que cela avec les femmes… je suis un caméléon.
»
On apprend aussi qu'à 28 ans il se décide pour
l'humanitaire. Lorsqu'on lui demande « pourquoi l'humanitaire ? »,
il répond « parce que pour moi c'était une évidence : je passais
mon temps à donner de l'argent aux gens dans le métro, je me
suis dit autant de le faire sérieusement ».
Dès le début de nos entretiens, ce patient nous prévient qu'avec
sa mère « c'est pareil qu'avec les femmes… elle le maltraite, elle
l'insulte, elle s'isole, elle boit ». Les parents ont divorcé
lorsqu'il avait 10 ans. Le père, quant à lui, refait sa
vie avec une femme et, tout de suite, l'enfant commence à ne plus
s'entendre avec la belle-mère : « C'est mon père qui dit cela, car
moi je ne me souviens de rien… mon père m'a amené chez une
psychologue qui est restée sans me parler pendant une heure, en me
regardant… je suis parti presque en courant. » Cette seule séance
avec la psychologue l'a beaucoup marqué, nous assure-t-il.
Cette question de « l'amnésie » (entre guillemets) concernant le
conflit avec la belle-mère, ainsi que le regard de la
psychologue nous semblent une des clés de ce cas. Les choses
se sont plutôt mal terminées avec Céline : elle l'accuse de
harcèlement, lui il écrit des longues lettres qu'il finit par ne
pas envoyer ; il s'effondre, c'est la fin, « je m'angoisse, je me
perds, je me meurs », dira-t-il.
Monsieur M.
Monsieur M. consulte car il dit présenter des difficultés avec les
femmes. À l'âge de 42 ans monsieur M. a soigneusement évité
tout contact intime avec elles, à part un incident avec une amie
qui lui a laissé des souvenirs amers. Il est l'enfant unique
d'un « père très docile, presque un compagnon de jeux, et d'une
mère très autoritaire ». Il s'occupe et s'est beaucoup occupé
de cette mère, veuve depuis ses 17 ans, en lui rendant visite
tous les quinze jours. Monsieur M. a rapporté différents phénomènes
concernant son corps, notamment face au miroir (il a rapporté sa
difficulté à se regarder dans la glace) et il dit haïr son corps et
sa tête : ils l'encombrent comme un plus à éliminer. Un autre
phénomène imaginaire discret, comme une gêne profonde en présence
du regard soutenu d'autrui en face de lui, est présent. Confronté à
son image il s'injurie lui-même. Il dit être un « boulet pour
la société », même s'il occupe un poste important dans une
entreprise, et se dit complètement inutile : son discours présente
un ton de culpabilité et d'autodépréciation diffus mais permanents,
sans aller jusqu'aux auto-reproches. Sommes-nous face à un discours
mélancoliforme ou face à des propos clairement mélancoliques ? Si
ce tableau évoque la mélancolie, il manque véritablement un
discours où le sujet prenne entièrement la faute sur lui des actes
qu'il n'a absolument pas commis, pour assurer cette structure. En
revanche, le risque d'un passage à l'acte, qu'il n'a pas évoqué,
mais qui pourrait survenir au moment du décès de sa mère très âgée,
pourrait signer le diagnostic.
En ce qui concerne la sexualité, il a pu rapporter sa
perplexité, se retrouvant dans les bras d'une très bonne amie – «
un peu folle », dira-t-il –, qui lui faisait des avances et des
insinuations depuis longtemps. « Elle m'a déshabillé, mais je ne
comprenais pas ce qui se passait ni ce qu'elle voulait
particulièrement. Nous nous sommes tout de suite rhabillés. »
Il n'a pas rapporté, par ailleurs, des fantasmes ou d'autres
types de satisfaction sexuelle. On peut prévoir qu'une éventuelle
rencontre avec une femme serait plutôt déstabilisante pour monsieur
M., même si c'est paradoxalement cette raison qui l'amène à
consulter. Ainsi lorsque son thérapeute a cherché à le dissuader
d'espérer aller vers de femmes, monsieur M. s'est offusqué comme si
l'on avait touché là à un point qu'il fallait préserver. Comme si
la raison manifeste qui l'amène à consulter, les difficultés avec
les femmes, lui permettait par extension de déployer toute une
autre problématique qui autrement n'aurait pas pu être abordée.
Mlle G.
Mlle G. présente ce qu'elle-même appelle « une position
sacrificielle ». Elle « escamote toujours son désir » au profit des
autres, plus particulièrement les membres de sa famille auxquels
elle donnait, jusqu'à il n'y a pas longtemps, tout son salaire.
Position qu'elle explique par le fait qu'elle ne pense pas avoir ni
un corps ni un « Moi » : elle n'existe qu'en fonction des autres.
Si l'on regarde de près, ce propos a peu de chose à avoir avec le
dévouement hystérique : le bénéfice que Mlle G. tire de cette
position est plus existentiel que phallique, et si jamais elle se
trouve débranchée de ce circuit, elle est profondément perplexe,
perdue, sans repères. En dehors d'un incident ponctuel avec un ami,
Mlle G. n'a pas eu des contacts intimes avec les hommes. Lors de
cet incident, elle avait ressenti une profonde gêne au moment de
l'acte sexuel, une véritable angoisse de désintégration moïque.
Elle dira après avoir le plus grand mal à « laisser sortir ses
émotions », sa fragilité et ses faiblesses se rendant évidentes au
moment où elle pourrait ressentir quelque chose. « Je ressens là,
dira-t-elle, le risque de me déstructurer. » Elle tiendra les mêmes
propos par rapport à ses craintes concernant ces entretiens, le
fait que ceux-ci « puissent s'attaquer à ses défenses ». Il y
a un autre propos interrogeant également son existence : elle dira
à un moment donné, en parlant du fait qu'elle ne doit déclarer aux
impôts que l'argent gagné, qu'il faut « que je reste toujours avec
le minimum vital… oui, il faut que je reste avec un minimum de
vie ». Face à la voracité de l'Autre à qui il faut qu'elle donne
son argent, Autre à qui elle sacrifie son existence, il lui reste
quand même un « minimum de vie », « minimum de vie » qui est aussi
sa façon de nommer le « minimum de désir » dont elle dispose.
Discussion
Le concept psychanalytique de « psychose ordinaire » tente de faire
valoir l'existence de sujets avec un fonctionnement psychotique
sans qu'ils présentent pour autant de symptômes typiques
(hallucinations et délire). Si nous avons traité d'emblée de la
question des « spectres » ou des faisceaux symptomatiques c'est
parce qu'elle nous semble répondre à une réalité clinique de plus
en plus présente dans notre pratique. Elle nous oblige à sortir
des catégories nosographiques habituelles ordonnées à partir
des grands syndromes, des signes et symptômes univoques. Cette
nouvelle clinique dimensionnelle se veut moins attachée à la
présence de symptômes où prévaut une logique du « tout ou rien »
pour faire valoir, en revanche, une quantification du comportement
fondée sur des degrés. Nous ne pensons pas la « psychose ordinaire
» comme une pathologie intermédiaire entre psychose et névrose,
mais bien plutôt comme une différentiation clinique à l'intérieur
même des troubles psychotiques, comme le montrent les vignettes
présentées, dans la mesure où rien ne nous permet d'évoquer, à
notre avis, ni la névrose ni le refoulement (au sens freudien).
Dans le même temps, certains signes cliniques nous orientent vers
la psychose sans constituer pour autant des critères pour une
schizophrénie (ni au sens du DSM-IV R ni au sens des critères de
Schneider).
Si nous considérons, par exemple, les « personnalités comme si »
[8], nous pouvons constater que Helene Deutsch semble avoir repéré
avec toute pertinence les modes de compensation imaginaire auxquels
ont recours les sujets psychotiques, « schizophrènes ».
Il s'agit donc des identifications très précaires.
La recherche des types purs et probablement une extrême
rigueur clinique font dire à Helene Deutsch, dans un colloque à
l'American Psychoanalytical Association en 1966, que « depuis
1932, c'est-à-dire en trente-trois ans, je n'ai rencontré dans ma
vie professionnelle qu'une seule personne que je puisse considérer
comme appartenant au type “comme si” » [9]. Mais la clinique de la
psychose ordinaire laisse apprécier un recours assez fréquent à des
types d'identification instables, fragiles et fragmentaires sous la
forme de celles rencontrées dans les personnalités « comme si
».
En ce qui concerne la « psychose blanche » proposée par André
Green [10], elle nous paraît cliniquement très proche des «
psychoses ordinaires » en ceci que Green décrit des phénomènes qui
se trouvent en germe dans ce type de psychoses « subcliniques »,
mais l'oscillation de l'auteur entre la description d'une structure
ou des phénomènes se situant seulement dans un syndrome, nous
paraît éviter la question cruciale à prendre en compte dans la
clinique avec ces patients : la considération de cette psychose
comme une véritable structure psychopathologique à part entière.
Ainsi la « psychose blanche » pêche, à notre avis, par les mêmes
insuffisances que la « prépsychose » : elle ne prend pas en compte
ce que la structure psychotique hors déclenchement possède de plus
spécifique, à savoir des modes de compensation et de
suppléances.
L'existence des « noyaux psychotiques » existantes dans les
structures névrotiques nous paraît brouiller chez Green quelque
part les pistes pour procéder à un net diagnostique de structure
névrose-psychose. Quant aux « psychoses froides » de Kestemberg
[11] bien que le concept présente un véritable intérêt à l'heure
d'aborder certains hystéries graves ou des troubles anorexiques, il
nous semble que l'auteur a eu un certain mal à se détacher des
structures psychopathiques ou perverses, sans se résoudre à ramener
les phénomènes étudiés vers le terrain de la psychose.
Pour revenir à nos vignettes cliniques, dans le premier cas
présenté, nous retrouvons une sorte de transitivisme, d'hégémonie
du registre imaginaire, où le sujet construit un rapport à l'autre
sexe « à l'Aristophane », si nous pouvons nous exprimer ainsi.
Difficile de ne pas voir le rapport de continuité entre la relation
que le sujet a aux femmes et le rapport qu'il a toujours eu avec sa
mère. À ceci près que le rapport à la mère est purement
spéculaire, sans qu'il y ait une triangulation œdipienne, comme
lui-même le dira un jour en affirmant « mon père ne m'a rien
transmis ». Il y a aussi la présence d'un discours «
préréflexif », qui se soutient du registre imaginaire en ceci : le
sujet de l'énonciation y est élidé (par exemple, « il y a du tacite
entre nous », « je sais ce qu'elle pense », « notre relation coule
de source », etc.). Dans ces cas, on ne peut nullement parler, à
notre avis, d'automatisme mental. Le discours préréflexif [3]
veut dire ici que le sujet n'a pas besoin de s'expliquer :
soit de se diviser en s'expliquant. Tout apparaît comme une «
évidence ». En effet, de même que nous rencontrons une primauté du
registre imaginaire, de même, nous avons pour ce sujet la présence
du regard comme déterminant du rapport à autrui et, en particulier,
à l'autre sexe : il « lit » dans le visage de son amie, « il la
confond avec lui en regardant une photo », il est resté très marqué
par « la psychologue qui le regardait sans parler », etc. Même le
discours préréflexif est soutenu, probablement, par le regard : ce
sont des choses « évidentes ». Ce qui nous amène à parler de
psychose dans le cas présent est d'une part, ladite prégnance de
l'imaginaire ainsi que d'un transitivisme avéré, mais d'autre part,
la présence d'un discours préréflexif, ce qui traduit un défaut
dans l'énonciation : le sujet peut proférer certains énoncés, mais
sans pouvoir les soutenir par une sorte de « métalangage ».
Les cinq « faisceaux » de troubles proposés plus haut ne
constituent nullement de formes cliniques isolées, bien au
contraire, nous rencontrons souvent la combinaison d'au moins deux
types de « troubles ». Dans le cas présenté, un transitivisme et
les troubles du langage ou de l'énonciation.
En ce qui concerne monsieur M. et Mlle G., nous constatons que
c'est surtout les questionnements sur l'être du sujet qui
justifient de parler de « psychose ordinaire », même si d'autres
phénomènes sont présents, comme la prégnance de mécanismes
imaginaires et des phénomènes du miroir pour monsieur M., ainsi que
l'angoisse d'anéantisation présente et le fait de se dire «
dépossédée » de son corps chez Mlle G. Des phénomènes de
désintégration du corps, de perte de la complétude de soi pour Mlle
G., ainsi que la perplexité de monsieur M. au moment de la
rencontre sexuelle autorisent à penser que quelque chose de l'ordre
de l'exercice de la sexualité serait profondément déstructurant
pour ces sujets. Une position mélancolique pour les deux sujets
pourrait être discutée, même si les symptômes classiques de la
mélancolie sont absents (un profond sentiment de culpabilité,
des auto-reproches, des délires). Ce qui justifierait de
parler de position mélancolique plus que de véritable mélancolie ou
trouble unipolaire. Mais ces affinités avec la position
mélancolique font partie de la psychose ordinaire :
l'identification au déchet et l'attrait du non-être surgissent
comme une conséquence de la panne d'autres identifications
imaginaires mobilisables pour parer à la carence d'un Idéal du Moi
qui lui permette d'articuler des identifications symboliques. Ainsi
le sujet se voit attiré par l'identification au rien comme objet («
je suis nul », « je suis vide », « je n'ai rien à quoi me
rattacher ») ce qui peut donner une allure très mélancolique à la
psychose, mais avec la présence d'autres phénomènes qu'on ne trouve
pas dans la mélancolie classique ou dans les troubles unipolaires.
Le ton dépressif est en revanche omniprésent et très palpable
dans le discours des deux sujets. Pour monsieur M., la possibilité
d'un passage à l'acte suicidaire au moment de la perte de sa mère
est très prévisible et probable, ce qui viendrait boucler son
impossibilité radicale à passe à l'acte par ailleurs, l'une des
principales plaintes présentes dans son discours
Conclusion
La pertinence du concept de « psychoses ordinaires » réside dans le
fait d'inscrire et de proposer une organisation nosographique de
phénomènes que nous avons abordé ici dans une structure psychique.
Le diagnostic permet d'orienter la cure, notamment dans le
suivi psychothérapeutique, car nous avons intérêt à connaître la
stratégie à adopter dans le transfert ainsi que les différentes
interventions du thérapeute. Reconnaître des formes
particulières de psychose, permet de respecter certaines
compensations imaginaires mises en place par les sujets, pour parer
à la carence d'une symbolisation. Leur reconnaissance pourrait
épargner à ces sujets des situations qui risquent parfois de
précipiter des déstabilisations de leur structure psychique. C'est
le cas, par exemple, lorsque l'on aborde ces sujets comme s'il
s'agissait des sujets névrosés par une erreur de diagnostic.
Il s'agit ainsi d'une clinique qui permet de rencontrer et
d'identifier la psychose en dehors des phénomènes et des contextes
institutionnels plus classiques. Nous avons ainsi voulu contribuer
par ce travail à reconnaître ce type de psychose afin de pouvoir,
dans un deuxième temps, définir et proposer une orientation plus
adaptée pour leur traitement.
Références
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DSM-V. Washington, D.C. : American Psychiatric Association,
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inclassables de la clinique. Paris : Agalma éditeur, « Le Paon »,
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7 Blankebourg W. La Perte de l'évidence naturelle.
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8 Deutsch H. « Quelques formes de troubles affectifs et leur
relation à la schizophrénie ». In : La Psychanalyse des névroses.
Paris : Payot, 1963.
9 Deutsch H. « Aspects cliniques et théoriques des personnalités
“comme si” ». In : Les « Comme si » et autres textes. Paris :
Le Seuil, « Champ freudien », 2007.
10 Donnet JL, Green A. L'Enfant de ça. Psychanalyse
d'un entretien : la psychose blanche. Paris : Éditions de
Minuit, 1973.
11 Kestemberg E. La Psychose froide. Paris : P.U.F.,
2001.
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