Enfants maltraités : la question du diagnostic

ARTICLE

Auteur(s) : Emmanuel de Becker

Cliniques universitaires Saint-Luc, avenue Hippocrate, 10 bte 2090, 1200 Bruxelles, Belgique

Introduction

Tant les médias que les scientifiques se penchent sur les témoignages, drames et questions que l’enfant maltraité connaît et suscite. Ainsi, la maltraitance est devenue au fil du temps un sujet de préoccupations constantes [5, 7, 10].

Cela étant rappelé, nous constatons l’existence de défis multiples quant aux « bonnes attitudes » à adopter selon notre champ d’appartenance, notre éthique de travail, notre épistémologie de référence. Déjà, au niveau de la définition de ce qu’est la maltraitance (versus la bientraitance), il n’est guère aisé d’obtenir un consensus, tant la singularité de chaque cas de figure confronte systématiquement les repères des professionnels concernés. À partir de là, les modalités d’accompagnement peuvent se complexifier au point où les dysfonctionnements intrafamiliaux se déplacent et atteignent le réseau des différents professionnels impliqués dans la situation [12].

Combien de fois n’entendons-nous pas des cliniciens s’opposer à d’autres, estimant qu’ils font montre d’incompréhension, de partialité voire de militantisme inapproprié ? Les enjeux entre équipes, les rivalités, conduisent à l’identification de « mauvais objets persécuteurs », traduisant en fait les phénomènes de clivage régulièrement à l’œuvre dans les fonctionnements familiaux maltraitants.

L’article développe une réflexion sur la notion de diagnostic dans ces tableaux de maltraitance intrafamiliale. Le terme suscite encore souvent des réactions chez de nombreux professionnels de crainte ou de vives oppositions. Depuis trente ans, depuis la considération du statut de l’enfant dans ses droits et ses devoirs, il est de bon ton d’accueillir le mineur d’âge maltraité comme une victime de l’emprise d’adulte(s) en mal de repères [9]. L’enfant est perçu comme la malheureuse surface de projections de sujets qui voient en lui une proie facile et dépendante. Dans cette perspective, l’aide et le soin se conçoivent essentiellement comme un accompagnement de jeunes individus psycho-traumatisés. Certes, un bilan médical centré sur les éventuelles lésions somatiques est effectué mais habituellement dans le cadre de démarches socio-judiciaires (examens réalisés par le médecin légiste à la demande des autorités pénales). Une dichotomie peut apparaître alors entre d’un côté le recueil de preuves, d’éléments contribuant à la confrontation des responsabilités et de l’autre, une attention soutenue au vécu et au trauma, les deux logiques poursuivant leurs finalités dans leur champ spécifique. Et l’enfant dans ces canevas ? Il n’est pas impossible qu’il soit perdu dans un système vaste et nébuleux qui alimente un clivage qui lui rappelle peut-être des aspects de son histoire familiale [14, 19].

Pour notre part, sans prôner une dilution des logiques qui amènerait indubitablement à une confusion dommageable, nous estimons pertinent de respecter un temps de « diagnostic » dans la prise en charge médico-psycho-sociale de l’enfant maltraité et de sa famille [4].

Poursuivons la réflexion en nous appuyant sur la clinique, à partir de l’expérience d’une équipe spécialisée dans les situations de maltraitance. Ces équipes, pluridisciplinaires dans leur composition, nommées « SOS-Enfants », assurent bilan et thérapie des situations de maltraitance d’enfants.

Vignettes cliniques

Kevin et Jessica

Voilà certainement un premier cas de figure loin d’être rare et qui suscite embarras et malaise chez nombre de professionnels ! Comment « bien agir » et se donner les moyens de poser un diagnostic dans un respect des individus et des règles en vigueur ? Y a-t-il lieu de considérer qu’il y a urgence et/ou danger pour des mineurs d’âge ?…

Ici, après avoir pris le temps d’écouter la mère retracer quelques lignes de son histoire personnelle et celle des enfants, nous proposons de rencontrer rapidement le père, c’est-à-dire pratiquement avant le prochain week-end où ce dernier héberge Kévin et Jessica.

À cette séance, Monsieur s’insurge, réfutant toutes les accusations dont il est l’objet : « Depuis la séparation, voilà cinq ans, elle n’arrête pas de m’accuser… elle court les médecins, les avocats… elle n’a rien contre moi et pourtant elle continue… elle veut me détruire et balayer de la carte le père pour garder les enfants pour elle… »

Cela étant affirmé avec force, le père accepte l’idée d’une évaluation autant pour tenter de clarifier et d’apaiser le climat au bénéfice du développement des enfants que pour estimer les allégations de maltraitance relayées par la mère.

Entre-temps, celle-ci a sollicité des rendez-vous médicaux chez le pédiatre et son gynécologue. Ces médecins délivrent des attestations indiquant que les enfants sont « en souffrance en lien avec une maltraitance paternelle ».

Le processus s’emballe, les autorités judiciaires protectionnelles sont saisies, une audition des enfants par les forces de l’ordre est programmée, une enquête sociale est lancée, une suspension des contacts entre le père et les enfants est décidée, et un examen médico-psychologique est demandé à l’équipe SOS-Enfants.

Changement de cadre, donc, qui d’une sollicitation à l’amiable amène à une évaluation sous mandat, c’est-à-dire avec un rapport détaillé concernant chaque enfant et leur milieu de vie.

Différents formats d’entretiens sont retenus, et plusieurs modalités de rencontre diagnostique proposées. Au niveau des enfants, autant Kévin manifeste de la rage extériorisée avec force, autant Jessica, plus en retrait, confie que son père lui manque. L’acmé de ces positionnements se marque lors des entretiens père-enfants, où le garçon frappe son père au niveau du sexe, ne parvenant pas à s’arrêter par lui-même. Sa sœur, quant à elle, s’accroche à son père, pleurant à l’idée de le quitter… les cliniciens doivent physiquement intervenir pour contenir Kévin et Jessica, chacun dans son registre de débordement.

Les rencontres se succèdent, des tests complémentaires sont proposés, dont, entre autres, une approche de la personnalité (test du MMPI, Minnesota Multiphasic Personality Inventory) de chaque parent.

Finalement, au bout de deux mois, le diagnostic d’aliénation des enfants (essentiellement de Kévin, le fils aîné) est retenu en corollaire à un fonctionnement psychotique maternel et à une grande détresse générale. L’hypothèse de maltraitance paternelle est infirmée. Cela étant dit, « presque tout reste à reconstruire » ; l’évaluation doit conduire à un temps thérapeutique et, dans la situation, se donner du temps et des moyens pour « désengager » les processus pathologiques, du moins le tenter certainement au niveau des enfants. Une modalité envisageable consiste à mettre en place des lieux et temps de rencontre médiatisés entre père et enfants.

Margaux

L’équipe SOS-Enfants établit un cadre d’évaluation à l’amiable, monsieur et madame, d’un commun accord, se disant prêts à comprendre leurs inadéquations dans la perspective de « récupérer le plus rapidement possible Margaux ».

Différents formats d’entretiens sont planifiés, impliquant les quatre membres de la famille, des contacts réguliers sont maintenus entre professionnels des deux équipes concernées. Durant l’évaluation, l’enfant est hospitalisée la semaine et passe ses week-ends en famille.

L’équipe SOS-Enfants est interpellée car Margaux manifeste une intensification de son comportement anorexique accompagné d’agitation et d’angoisses, et ce les débuts de semaine avec apaisement progressif au fil des jours. Par ailleurs, nous rencontrons Matthieu. Des contacts avec la structure scolaire complètent utilement le bilan dans le sens où l’enfant est perçu comme difficile, nerveux et agressif ; une mesure d’exclusion est envisagée… Matthieu, rappelons-le, a quatre ans !

Lors des séances individuelles, le garçon confie : « J’aime mon papa… mais il frappe maman ! » L’angoisse est perceptible, le cortège symptomatologique est éloquent et nous considérons son agitation comme une composante essentiellement « réactionnelle », défensive, mais au risque qu’elle imprègne la structure de Matthieu et mobilise de l’énergie psychique au détriment de sa construction identitaire.

Dans ce cas de figure, nous serons impressionnés par la faculté des parents, de se présenter, dans leurs fonctionnements individuels et de couple, différemment d’un entretien à l’autre, en totale opposition avec eux-mêmes et entre eux, d’une fois à l’autre.

Ainsi, lors d’une séance, c’est madame, froidement, qui estime que « son couple est actuellement terminé, que monsieur doit partir », affirmant calmement qu’elle doit réfléchir durant plusieurs mois, avant d’éventuellement reconsidérer la reprise d’une vie commune. Elle demande une thérapie de couple et individuelle pour chacun. De son côté, monsieur, en larmes, demande pardon, s’excuse pour ses débordements, promettant « tout et son contraire » afin de maintenir sa famille unie.

Une semaine plus tard, après quelques échanges téléphoniques, le tableau s’inverse complètement ; cette fois, madame pleure, regrettant sa décision, prête à tous les caprices, entre autres sexuels, de monsieur pour le « récupérer ». Celui-ci demeure distant, silencieux.

Soulignons que l’un et l’autre déversent, à chaque occasion possible, aux intervenants, qu’ils appartiennent à l’équipe hospitalière ou à celle de l’évaluation, des affects de toute nature.

L’ensemble des cliniciens sont soit traversés par la perplexité, soit par certaines convictions au risque de « prendre parti » pour l’un ou l’autre des parents. La perplexité peut également conduire à des prises de position, amenant tension entre équipes.

Une séparation du couple est, à un moment, actée par un Juge de paix. Toutefois, dans l’après-coup, l’évaluation mettra en évidence que les deux parents ont manipulé tous les intervenants, se rencontrant régulièrement, poursuivant leur dynamique pathogène pour Matthieu et Margaux. Les deux adultes ont, d’ailleurs, lors des rencontres évaluatives, fait part de leurs souffrances personnelles, de leur blessure narcissique sans réellement aborder la portée de leurs dysfonctionnements à l’égard des enfants. Carencés, infantiles dans leurs mécanismes psychiques, monsieur et madame interagissent de manière perverse, dans le sens où l’autre, l’enfant y compris, est instrumentalisé dans l’intérêt personnel. Trop pris dans leurs attentes idéalisées et sans limite, ils tiennent un discours convaincant qui peut induire en erreur le professionnel par un côté sensible, émotionnel. Ce n’est que par une évaluation croisée de plusieurs regards, qu’un diagnostic sur les plans individuels et relationnels est possible. Dans la situation, une interpellation des autorités judiciaires protectionnelles est décidée, et autorise in fine, de soulager chacun des parents, démunis et impuissants devant les propositions d’aide à l’amiable formulées jusqu’alors.

Ghislaine

Après avoir rencontré Ghislaine et sa mère, nous retenons, pour la suite, un cadre d’évaluation à l’amiable. Il est clair que la mère ne s’attendait pas à un événement supplémentaire aussi confrontant, après tout ce qu’elle a vécu précédemment ; mais elle accepte l’idée de faire le point tout en croyant davantage les propos de sa fille que les attitudes défensives de son fils qu’elle interpelle rapidement. Et nous rencontrons Andy ; celui-ci nie, arguant que sa sœur est « une mythomane… qu’elle se venge parce qu’elle est une fille ».

Nous estimons avec la mère qu’il est opportun que les enfants ne restent pas sous le même toit. Par ailleurs, nous pensons utile que l’évaluation soit encadrée par une autorité sociale. Nous travaillerons de concert avec le conseiller du SAJ (service d’aide à la jeunesse) qui organisera un placement volontaire de l’adolescent dans un centre d’accueil.

Notre évaluation va mobiliser plusieurs cliniciens de l’équipe pour assurer d’un côté, les entretiens individuels avec chaque membre de la famille (ils sont quatre) et de l’autre, les rencontres dyadiques de fratrie et de famille afin d’évaluer l’ensemble des interactions familiales. Des traumatismes sont présents chez chacun, liés en grande partie aux événements de guerre qu’ils ont vécus et qu’ils ont tous tus jusqu’alors. Les angoisses sont présentes, les mécanismes de défenses massifs. Il faudra déployer toute notre flexibilité, notre souplesse pour tenter d’établir des relations de confiance. Seul, le jeune adolescent de 16 ans gardera une méfiance par rapport à notre intervention, se réfugiant dans le déni et le clivage.

Du côté de la jeune de douze ans et demi, victime d’une histoire familiale traumatique, victime de l’emprise de son frère, l’évaluation porte sur plusieurs axes. À côté des entretiens cliniques dits classiques, nous réalisons un entretien filmé pour établir un SVA (Statment Validity Analysis). Dans cette situation, nous n’utiliserons pas de test projectif complémentaire étant donné la cohérence et la convergence des différentes impressions recueillies par les professionnels impliqués dans la situation. Soulignons également un aspect important qui consiste à éviter les confrontations entre la personne positionnée en tant que victime et celle positionnée en tant qu’auteur des faits d’agression à l’égard de la première. D’autres rencontres auront lieu, cela afin d’affiner les impressions cliniques et de singulariser la situation proprement dite. Il s’agit en fait de comprendre dans quel contexte, dans quels enjeux relationnels, prend place un lien abusif tout en estimant les séquelles traumatiques. Dans ce bilan, comme dans tous ceux que nous menons depuis plusieurs années, nous demandons un examen pédiatrique. Concrètement, que se passe-t-il ? L’enfant est rencontré par une pédiatre expérimentée dans l’approche des enfants victimes. La consultation prend du temps et est donc loin d’être expédiée comme c’est malheureusement parfois le cas dans d’autres structures, vu les contingences matérielles. Cette rencontre spécialisée servira de bilan somatique, ouvrira des questions sur le corps et, dans le cas de figure, conduira à la réalisation d’un test de grossesse… qui se révélera positif. Ghislaine a douze ans et demi.

La situation va se complexifier d’un cran et tout un dispositif supplémentaire va être sollicité pour accompagner la jeune dans la perspective d’un avortement. Médecins somaticiens, équipe SOS-Enfants, membres du SAJ, vont se concerter pour intensifier le maillage médico-psychosocial autour de cette jeune et de sa famille. Parret parle dans ce cas d’enveloppe partenariale [20].

Cela étant dit, de telles situations, comme celle de Ghislaine et de sa famille suscitent beaucoup d’émotions et génèrent de multiples représentations dans le chef des professionnels, à tel point que des prises de position parfois arbitraires ainsi que des clivages apparaissent. Ainsi, ici, pour d’aucuns, il est évident qu’Andy est « le responsable ayant mis sa sœur enceinte ». Ces mêmes cliniciens n’éprouvent aucun doute devant le mutisme de la jeune adolescente. On parle alors de juge, d’incarcération…

Avec le temps et dans le décours de l’interruption de grossesse, en maintenant un lien de confiance avec Ghislaine, nous parvenons à saisir les circonstances son état. Elle confie alors avoir entretenu une relation avec un garçon avec lequel elle a eu trois rapports sexuels non protégés. Angoissée et honteuse, Ghislaine a tenu le secret et, lorsqu’elle a constaté les réactions de l’entourage par rapport à son frère, elle a éprouvé une jouissance vengeresse, laissant croire que celui-ci était responsable…

Le diagnostic de maltraitance

Par ailleurs, un auteur comme Houzel précise que l’analyse psychopathologique doit amener le clinicien à « tenter de comprendre la signification des symptômes sur le plan symbolique, économique et évolutif, c’est-à-dire s’efforcer de repérer la signification inconsciente des symptômes de l’enfant, pour lui-même et pour chacun de ses parents, d’apprécier la charge affective (libidinale et agressive) qui leur est attachée et qui se trouve ainsi immobilisée et non disponible pour l’enfant, d’évaluer la place des symptômes dans la trajectoire évolutive de l’enfant » [13].

On peut lire aussi que le diagnostic est « l’aboutissement logique d’une série d’investigations destinées à mieux comprendre le comportement d’une personne, le fonctionnement d’un groupe. [Il]… est un acte de première importance car il conditionne le traitement de l’évolution ultérieure du sujet » [21].

Pour notre part, nous tentons d’intégrer l’apport des différents points de vue, ciblés sur diverses composantes (ou niveaux) considérant que le diagnostic est nécessaire pour préparer la phase thérapeutique. Dans notre approche des situations de maltraitance, au moins quatre champs diagnostiques sont pertinents :

• – le premier, est constitué par le diagnostic social ; ici nous analysons le contexte général de l’enfant et de son entourage. Le contexte, c’est la culture, les ancrages sociaux, les conditions de vie socio-économiques ; c’est d’une certaine façon tout le paysage singulier dans lequel prennent place les différents protagonistes ;
• – ensuite, il y a le diagnostic systémique. De nombreux auteurs ont tenté de catégoriser les familles dites « maltraitantes ». Cette approche situe l’individu dans son système d’appartenance, en observant la qualité des interactions et en relevant les patterns interactionnels inadéquats, à côté des ressources habituellement mises en sourdine ;
• – existe également le diagnostic pédiatrique, dans le sens de l’examen somatique de l’enfant, qui tente de mettre en évidence les lésions et de ré-humaniser le corps traumatisé ;
• – enfin, nous trouvons le diagnostic psychopathologique qui met l’accent sur le fonctionnement psychique, les mécanismes défensifs, les modalités relationnelles, les processus d’identification…

Ces champs bien distincts se complètent utilement pour construire un bilan complet, en tenant compte des différentes composantes (ou niveaux) de la notion biopsychosociale du sujet sur laquelle s’appuie notre conception du travail. Cette notion fait écho à l’approche pluridisciplinaire retenue par toute équipe SOS-Enfants. Si cette conception est valable pour les cas de figure de maltraitance intrafamiliale en lien avec des dysfonctionnements internes, elle l’est aussi, avec quelques nuances, lorsque l’agression par un agent extérieur bouleverse le fonctionnement familial.

Globalement donc, poser un diagnostic, c’est veiller à l’intégration de divers regards qui va permettre une lecture et, in fine, la meilleure compréhension possible d’un système familial en difficulté [22].

Reprenons les composantes du diagnostic de maltraitance qui recoupent les champs évoqués. Tout d’abord, la dimension sociale renvoie à la question du cadre et réciproquement. Le cadre intègre le fait que l’on travaille ou non à l’amiable avec uniquement une famille ou des tiers comme les professionnels scolaires, sociaux, médicaux, ou avec un mandant dans le contexte d’un accord négocié à l’Aide à la jeunesse. Il peut exister une contrainte quand le tribunal de la jeunesse ou le service protectionnel judiciaire mandate l’équipe SOS-Enfants.

Le champ social aborde la question de l’extériorité, incluant l’axe de la socialisation et de l’ouverture au monde ; cette préoccupation est redoutée par de nombreuses familles : « Il ne faut pas que l’on sache, on va régler ça entre nous… c’est nos problèmes, ça ne regarde personne ! » La dimension sociale touche également aux aspects de structure dans le sens de ce qui contient, arrête, fait limite… On interroge aussi le champ socio-juridique étant donné l’implication de nombreuses démarches judiciaires, en parallèle ou en série, toujours en cours quand nous intervenons, ou qui ont encore des retombées sur les événements actuels, que ce soit au niveau civil, pénal, protectionnel.

Concrètement cette analyse s’appuie sur une « cartographie », chaque fois unique, de la situation d’un enfant et de son environnement, précisant outre un génogramme, les différentes sphères d’inscriptions sociales et scolaires. De façon schématique, nous investiguons les trois sphères contextuelles principales dans lesquelles l’enfant évolue et ce, dans les perspectives diachronique et synchronique : comment vit-il dans sa famille ? Comment intègre-t-il la vie scolaire (avec l’axe des apprentissages et celui de socialisation) ? Comment se déroule l’ensemble des activités parascolaires, sociales, ludiques, sportives, culturelles ?

Notre expérience nous indique que si l’enfant parvient à sauvegarder son fonctionnement (un certain équilibre) dans au moins une des trois sphères, on peut estimer qu’il mobilise encore suffisamment ses ressources internes, et que ses potentialités, son élan vital ne sont pas totalement éteints.

L’enfant maltraité est un sujet dont il faut prendre en considération le corps, certainement quand celui-ci est blessé, agressé ; on se préoccupe également de l’enveloppe que l’enfant investit avec plus ou moins de facilité, plus ou moins d’inquiétudes. Il y a lieu d’entendre la manière dont l’enfant se situe par rapport à ce corps, s’il se sent mal dans sa peau… Les interrogations à ce niveau sont encore plus importantes quand ce corps est malmené, maltraité et que l’enfant redoute ce corps, ne l’investit plus, en a peur, ou craint pour son avenir. Combien d’enfants en consultation n’osent s’interroger à ce niveau ou sont traversés par des doutes à peine dicibles sur les conséquences d’une agression physique et/ou sexuelle ? Parler de ce corps représente en soi un élément certes précieux, incontournable mais insuffisant. Il y a donc lieu de rencontrer l’enfant au niveau de son corps, de lui permettre de mieux le comprendre, de mieux l’accepter, de participer à sa « réparation », le cas échéant.

Notre conception tient évidemment compte du psychisme de l’enfant et ceux des membres de son entourage. Il s’agit d’être attentif aux fonctionnements affectif autant que cognitif et sensible aux impacts des dysfonctionnements familiaux et relationnels qui entament la (re)construction de l’identité du jeune. Les travaux sur la destructivité, la vulnérabilité et la résilience [3] ont montré combien il existe de variations interindividuelles des retentissements de la maltraitance sur les fonctionnements humains. Certes, il y a lieu d’estimer comment l’enfant survit suite à une maltraitance, en tenant compte de ce qu’il dit, de ce qu’il montre ou non. Rencontrer un enfant maltraité ou suspecté l’être, dans la dimension psychologique, c’est d’abord et avant tout prendre le temps de l’accueillir comme il est, cela afin de mieux l’accompagner par la suite. Les risques ne sont pas négligeables si l’on force le temps, si l’on impose un processus et que l’on cadenasse l’intervention dans une dimension exclusive de soins. L’enfant est menacé par une nouvelle emprise, celle de professionnels qui « pensent pour son bien ». Accueillir, c’est écouter ce qui a pu se passer ou non, c’est comprendre ensemble, en respectant les rythmes, essentiellement celui de l’enfant, en considérant les tenants et aboutissants d’un comportement, d’une allégation, pour en élaborer un récit. Poser un diagnostic sur les plans psychologique et psychiatrique, c’est participer à un processus d’historisation du sujet dont le parcours de vie est émaillé par l’inadéquation. Il y a lieu d’estimer également si le traumatisme a fait effraction au point de constituer un trauma [6].

La question n’est donc pas de savoir s’il y a lieu ou non de poser un diagnostic mais bien davantage de savoir jusqu’où il faut mener celui-ci. Ici, les avis son divergents. Pour certains, on peut se contenter d’une porte d’entrée générale et, pour d’autres, l’important est d’objectiver pour permettre ultérieurement une meilleure subjectivation possible. Évidemment, il y a toujours des exceptions et des dérogations aux lignes de conduites que l’on se fixe. Ainsi, on ne peut s’arrêter à l’étiquetage « maltraitance » évoqué par un intervenant de première ligne généraliste, qui envoie à SOS-Enfants pour un travail dit thérapeutique. En revanche, nous ne prônons pas la répétition d’examens, d’épreuves pour un enfant et sa famille qui ont déjà rencontré des cliniciens spécialisés. Il s’agit dans ce cas de figure, d’établir une planification entre membres de la famille, l’équipe qui a réalisé l’évaluation dans un premier temps et l’autre qui sera amenée à assurer la phase thérapeutique.

Modalités du diagnostic

Le premier, l’analyse de la demande, doit éventuellement prendre plusieurs unités de temps, si possible fixées de manière rapprochée. Soulignons qu’il n’est jamais aisé pour quiconque de passer la porte d’une équipe SOS-Enfants, que l’on soit professionnel ou non. Il y a très clairement le temps de l’urgence et l’urgence du temps. Certaines situations ne peuvent souffrir d’être différées, tandis que d’autres demandent une temporisation. Là, l’expérience des cliniciens intervient. Comment jauger ? Ce n’est pas faute d’avoir tenté d’établir des canevas, des listes de repères, mais… en vain. Chaque situation est à considérer au cas par cas, vu les multiples niveaux et paramètres qui interagissent. On sera amené à agir plus rapidement s’il s’agit d’un très jeune enfant, s’il y a menace de mort ou risque de passage à l’acte. Pour être plus pertinente, cette analyse de la demande devait être idéalement effectuée par deux cliniciens de disciplines distinctes mais complémentaires.

Cette analyse de la demande intègre rapidement le deuxième temps qui est celui de l’établissement du cadre d’évaluation si la situation est retenue pour un travail assuré par l’équipe SOS. Le cadre, une notion maintes fois évoquée, renvoie essentiellement à deux fonctions : celle de « contenant » et celle de « tiers ». Deux fonctions qui sont finalement souvent mises en défaut dans les familles à transactions maltraitantes. À propos du cadre, bien des cas de figure se rencontrent, selon la porte d’entrée, l’urgence, la crise… Abordons brièvement ces concepts d’urgence et de crise. En effet, qui dit urgence, associe bien souvent à la notion de crise. La crise n’est pas en soi pathologique ; elle peut recouvrir une dimension salvatrice ou correspondre à un mode de réaction face à un événement agressif, anxiogène. La crise que l’on ressent habituellement comme limitée dans le temps correspond à un écart par rapport à un point d’équilibre, voire une rupture de l’équilibre d’un système, qu’il soit familial ou contextuel. Des auteurs comme Marcelli, Braconnier, Laudrin, définissent la crise comme un moment temporaire d’instabilité et de substitution rapide remettant en question l’équilibre normal ou pathologique du sujet [15, 18]. Pour eux, l’évolution est ouverte, variable et dépend tout autant de facteurs internes qu’externes. Dans cette acception, la crise ne signe pas inévitablement une évolution dommageable. En revanche, la notion d’urgence renvoie au sentiment de danger imminent, de risque vital, de lutte contre la pulsion de mort. Elle rappelle que le temps ne s’écoule pas de façon linéaire ; il connaît des accélérations, voire des emballements. L’urgence pourrait alors se définir comme une crise qui ne vise pas l’aboutissement à une réorganisation favorable du fonctionnement psychique et relationnel d’un groupe ; elle révèle le dysfonctionnement d’un système avec stigmatisation d’un sujet. L’urgence correspond ainsi à l’échec d’une tentative de réaménagement, de réorganisation d’un système. Évidemment, toutes les situations ne se présentent pas à SOS-Enfants dans un contexte d’urgence et/ou de crise. Autant l’urgence met l’accent sur la priorité des aspects vitaux avec habituellement une connotation péjorative, autant la crise revêt une dimension de potentialités. Ailleurs, les cliniciens rencontreront des résistances pour créer une crise ou la maintenir face à l’inertie, à l’homéostasie de certains systèmes familiaux. L’établissement du cadre englobe finalement toutes ces questions, qui vont baliser le travail réalisé au sein de l’équipe SOS.

Le troisième temps qui découle des premiers se centre sur l’évaluation proprement dite. Il s’agit de rencontrer un enfant (ou des enfants, une fratrie), des parents, des grands-parents, éventuellement des membres de la famille élargie ; à chaque fois, nous composons différemment le type d’accompagnement. La finalité générale vise à approcher la matérialité des faits de maltraitance, l’implication de chacun ainsi que les retentissements sur chaque membre d’une famille.

Un débat toujours d’actualité concerne le recueil de la parole de l’enfant et le statut de celle-ci. Faut-il ou non recueillir la parole révélant la maltraitance et doit-on en analyser le contenu ? La question se complexifie quand il y a intrication des démarches judiciaires et non judiciaires [23]. On entend souvent affirmer qu’on ne peut réaliser un SVA quand un enfant est auditionné par ailleurs par les autorités judiciaires. Mais la « règle » qui consiste à ne pas multiplier les auditions ciblées sur des questions similaires au risque sinon d’entraîner une victimisation secondaire est-elle toujours pertinente ? N’y a-t-il pas lieu plutôt de laisser « la porte ouverte » en s’interrogeant sur l’intérêt pour un enfant et sa famille d’évoquer clairement les faits. Une logique n’est pas l’autre, mais pour peu que l’on soit clair et cohérent, l’enfant peut appréhender le bien-fondé de démarches en parallèle. De plus, l’analyse du statut de l’allégation représente un aspect de nos missions. Réaliser un bilan complet, c’est effectivement partir d’une parole, d’un fait, non pas pour rassembler des éléments de preuve mais davantage pour rencontrer un enfant dans ce qu’il a vécu en nous souvenant que la parole revêt deux dimensions que sont l’authenticité et la fiabilité. Aujourd’hui, nous avons à notre disposition des outils performants, aussi respectueux de l’enfant qu’un entretien clinique classique, s’ils sont utilisés à bon escient. Une équipe spécialisée est attendue à se situer par rapport à certaines questions bien au-delà de ce que l’on peut attendre des professionnels travaillant dans d’autres champs et mandats comme celui de la guidance ou de la psychothérapie. Cette équipe a à assumer la responsabilité d’une spécialisation non pas dans la finalité « d’en savoir » le plus sur un enfant, mais bien de concevoir un processus d’aide et de soin en intégrant un temps où sa parole est pleinement prise en compte [11]. C’est ainsi que nous partons en écrivant une histoire à partir d’une page blanche, plutôt que de s’encombrer d’a priori ou de quelques vagues impressions, qui finalement enferment l’enfant, son environnement et l’équipe SOS [8].

Si le SVA est un outil, il doit le rester, n’étant pas en soi la panacée. Nous demeurons pleinement des cliniciens avec nos formations, nos épistémologies, et notre autonomie. La rencontre avec l’enfant, qu’elle soit individuelle, fraternelle, familiale, de réseau, conserve toute son importance. Mais il est parfois souhaitable d’aller un pas plus loin et de recourir à certains tests psychologiques… sans pour autant s’y noyer ! Pour tenter d’estimer l’intrication des parts cognitives et affectives, il s’avère aussi nécessaire de proposer une WISC IV (Wechsler Intelligence Scale for Children), ou dans un autre registre un CAT/TAT (Thematic Aperception Test), ou encore un test centré sur le développement et/ou l’interaction comme le Bayley, le Brunet-Lézine [16]. Par ailleurs, le MMPI (test de personnalité éprouvé depuis les traumatismes de guerre) est un complément bien souvent utile pour nous éclairer sur le fonctionnement psychique des adultes autour de l’enfant. D’autres tests nous aident et s’avèrent intéressants pour l’éclairage qu’ils apportent aux cliniciens et aux protagonistes eux-mêmes. De loin en loin (et c’est de moins en moins rare d’ailleurs), l’approche psychiatrique et pédopsychiatrique permet de cerner les défaillances et perturbations graves dans les fonctionnements mentaux. Combien n’avons-nous pas rencontré d’adultes carencés, immatures, psychotiques, voire pervers ? ! Il s’agit du reflet d’une tranche de la population pour laquelle on peut s’interroger sur la présence d’une forme d’anomie, par défaut de transmission de valeurs et de repères. De même, au niveau des mineurs d’âge rencontrés, nombreux sont traumatisés et/ou perturbés non pas tant par l’impact des faits de maltraitance en particulier, que par l’intensité des dysfonctionnements familiaux et leurs répercussions.

Conclusion

La santé mentale représente d’ailleurs une préoccupation des instances politiques étant donné l’augmentation significative des « maladies de l’âme ou de l’esprit ». Les plus vulnérables de la société, les enfants, sont malheureusement identifiés comme bouc émissaires et servent d’objets de décharge de frustrations diverses et répétées [1].

Nous plaidons pour une évaluation large, certes complexe, mais intégrant certainement les niveaux du réel, du symbolique et de l’imaginaire, en permettant une dynamique constante entre eux, au niveau personnel et groupal [2]. La rencontre individuelle vise à approcher comment le sujet tisse des liens entre réalité et représentations. La conception du monde personnel et interactionnel représente en soi un élément du bilan mais plus encore un axe à poursuivre lors de l’accompagnement thérapeutique. Nous constatons régulièrement combien l’absence de dialogue, la carence des mots, la présence de mode de pensée opératoire, l’hégémonie de constructions fantasmatiques liées à la toute-puissance… contribuent à faire précipiter des systèmes humains dans l’inadéquation.

Enfin, n’omettons pas, dans cette phase de la prise en charge, de réaliser l’examen somatique, décrit plus haut. La question du corps n’est pas seulement abordée au niveau du réel ; le corps est également parlé au niveau de ses représentations, comme objet d’appartenance (est-il respecté en tant que corps propre ou véhicule intrusé, instrumentalisé, inclus dans le processus délirant ou dépressif d’un parent ?…).

Terminons en soulignant que le temps du diagnostic est un temps d’arrêt dynamique qui orientera la destinée d’un enfant et de sa famille. Un éloignement, une hospitalisation, une interpellation judiciaire, un accompagnement à l’amiable… autant de suites différentes qui découlent de ce que les cliniciens vont retenir en tant que « bilan complet de l’enfant ».

Pour répondre de manière simple à cette question des diagnostics de maltraitance, interrogeons-nous pour savoir si nous avons suffisamment déployé les diverses modalités pour comprendre la situation d’un enfant et de sa famille, cela afin d’être les plus pertinents et les plus respectueux possibles dans l’accompagnement thérapeutique.

Références

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