ARTICLE
Auteur(s) : Lisa Blecha, Amine Benyamina
Centre d’enseignement, recherche et traitement
des addictions (Certa), Inserm U669, Hôpital Paul-Brousse,
94804 Villejuif Cedex
Introduction
Plante originaire de l’Asie Centrale, le Cannabis sativa indica
(chanvre indien) accompagne l’homme depuis la préhistoire.
Le cannabis est utilisé depuis les temps anciens dans la
pharmacopée médicale pour ses propriétés antispasmodiques et
analgésiques, d’où la perception courante d’un remède naturel.
Les propriétés euphorisantes du cannabis ont été découvertes
en Inde environ 2000 avant J.-C. Le cannabis a été introduit
en Europe au milieu du XIXe siècle, ramené par les
voyageurs de l’Inde en Angleterre. Depuis, son usage ne cesse de
répandre en Europe et dans le monde. En France, le cannabis est le
produit illicite le plus consommé. En 2005, 3,9 millions de
français entre 15 et 75 ans avaient au moins un usage dans
l’année ; presque 50 % des jeunes de 17 ans l’ont expérimenté
au moins une fois [2].
Les études ont montré que le cannabis est associé avec une
moindre santé physique et psychique [19]. La gravité de ses
effets secondaires est fonction de l’âge de l’initiation, de la
durée de la consommation et du terrain somatique, psychique et
probablement génétique de l’utilisateur.
Les liens entre le cannabis et les troubles psychotiques sont
subtils. Le cannabis est souvent consommé pour ses propriétés
anxiolytiques, psychostimulantes et hallucinogènes.
Les recherches récentes en imagerie, neurobiologie,
neurophysiologie et génétique incriminent de plus en plus le
système endocannabinoïde dans la genèse des troubles psychotiques.
Cet article propose de faire le parallèle entre les troubles
psychotiques liés à l’usage du cannabis, la schizophrénie et les
données de la recherche qui pourront expliquer certains des liens
observés.
La clinique de l’ébriété cannabique aiguë
Le cannabis possède d’importantes propriétés psychotomimétiques et
les signes subjectifs chez les consommateurs sont le reflet de ces
propriétés. Certaines manifestations évoquent les diverses
dimensions de la schizophrénie. Les effets psychoactifs du
cannabis ont été décrits de manière très complète dans la thèse Du
haschich et de l’aliénation mentale [15]. Les signes
d’intoxication aiguë associent :
- – des modifications de l’humeur, plutôt euphorisant ou
apaisant, avec un bien-être incommunicable, une détente sereine,
une joie indéfinissable, voire une exaltation thymique avec fous
rires incoercibles et immotivés. Parfois l’effet inverse est
observé avec un malaise anxieux et des idées dépressives ;
- – des modifications du cours de la pensée avec une
exaltation imaginative et stimulation psychique associées au
sentiment subjectif de facilité cognitive. Parfois surviennent des
troubles de la communication orale – discours diffluent avec des
ruptures de sa continuité, intrusion de mots ou d’idées
inappropriées, raccourcissement de phrases, ralentissement du débit
;
- – troubles de l’orientation spatio-temporelle sous forme
de distorsion subjective du temps et de l’espace qui sont
appréhendés vaguement ou faussement, le temps paraît raccourci ou
désespérément allongé ;
- – le changement du vécu corporel, bien-être agréable,
décontraction, sentiment de planer, d’être libéré de son corps,
sont habituels. Parfois un sentiment de lassitude, de lourdeur
physique, voire de torpeur ;
- – des modifications sensorielles, inconstantes à faibles
doses et fluctuantes – intensification des perceptions visuelles,
tactiles, auditives, chromatiques et syncinésies d’un registre
sensoriel à l’autre.
Les signes objectifs physiques sont mineurs. Ils associent
hypotension orthostatique et céphalées, hyperhémie conjonctivale et
mydriase, sécheresse buccale, constipation ou diarrhées à forte
dose, hyperorexie, irritation bronchique et discrète dépression
respiratoire.
Plus que pour toute autre substance, les effets dépendent des
sensibilités individuelles, des quantités consommées et de
l’environnement. À faible dose, ils se résument à un sentiment
d’euphorie et à une modification de l’esthésie du temps, de
l’espace et des sens. Les doses modérées induisent une
altération de la perception temporelle, des troubles de la mémoire
à court terme et une incapacité à accomplir des tâches multiples
simultanées. À dose plus importante, des troubles du langage et de
la coordination motrice peuvent apparaître avec une augmentation du
temps de réaction. Il peut apparaître des troubles sensoriels
avec dépersonnalisation et déréalisation qui peuvent constituer une
authentique expérience psychotique. Celle-ci peut prendre une
allure délirante, hallucinatoire, maniaque ou dissociative.
Le syndrome de dépersonnalisation
Ce syndrome, associé à un état de déréalisation, peut apparaître
lors de prises isolées de cannabis. Maximum dans la demi-heure qui
suit la prise, il régresse en deux heures environ. Il s’agit
alors d’une véritable attaque de panique (bad trip). Cette
expérience est habituellement corrélée à un état anxieux du sujet
lors de la prise, au contexte environnemental ou à la qualité du
produit. Ce syndrome peut évoluer sur des périodes prolongées
de plusieurs mois à un an. À cette angoisse chronique de
dépersonnalisation s’associent alors une asthénie, une insomnie,
des sentiments d’étrangeté, de déjà-vu, une humeur dépressive et
des perturbations cognitives. Ce trouble peut parfois évoquer
une décompensation schizophrénique. Toutefois, il n’y a pas
d’éléments paranoïdes, délirants, hallucinatoires ou dissociatifs.
Ces manifestations peuvent survenir dans les trois mois après
la prise de cannabis.
Les troubles psychotiques
Des signes psychotiques transitoires sont assez fréquents chez les
consommateurs de cannabis (environ 1 consommateur sur 7).
Ils sont à distinguer des troubles schizophréniques.
Les hospitalisations pour ces troubles sont actuellement
rares, < 1 cas pour 1 000 admissions en psychiatrie [11].
Ils ont été décrits soit à travers des rapports d’observations
dans les pays occidentaux, soit par les psychiatres pratiquant dans
les pays de forte consommation (Inde, Pakistan) [18]. Certains
auteurs soulignent toutefois les limites de ce concept par
l’impossibilité d’établir des critères cliniques spécifiques de
psychose cannabique.
L’analyse de la littérature permet de distinguer quelques
caractéristiques. Les troubles psychotiques induits par le
cannabis sont des épisodes brefs, de quelques semaines à quatre
mois maximum. Ils surviennent chez les consommateurs réguliers
brutalement au décours d’un facteur précipitant psychologique ou
somatique sur des personnalités sans trouble manifeste. Certains
symptômes sont plus spécifiques comme les hallucinations visuelles,
une note confusionnelle, des thèmes polymorphes, les troubles du
comportement et l’agressivité. La résolution sous traitement
antipsychotique est rapide.
Chez des sujets à la personnalité schizoïde ou sociopathique,
sans signe d’évolution schizophrénique, la décompensation
psychotique peut parfois apparaître brutalement après l’arrêt.
A minima peut se développer un sentiment de persécution diffus
(effet parano). Des phénomènes de rémanences spontanées ou «
flash-back » ont été décris avec le cannabis.
L’évolution au long cours d’un premier épisode psychotique sous
cannabis est variable. Arendt et al. [1] ont suivi 535
patients hospitalisés pour un premier épisode psychotique sous
cannabis. Dans les trois ans qui ont suivi l’épisode, 44,5 % ont
développé un trouble schizophrénique et 9 % d’autres psychoses
(idées délirantes, troubles schizo-affectifs…).
Cannabis et effets chroniques
Alors que ses effets aigus évoquent les atteintes cognitives des
schizophrènes, ses effets chroniques peuvent ressembler aux
symptômes négatifs, et ses effets adverses peuvent imiter les
symptômes positifs de la schizophrénie. En dehors des effets de
l’intoxication aiguë décrits précédemment, d’autres troubles
peuvent survenir chez les consommateurs.
De manière classique, ces états associent un déficit de
l’activité, des altérations intellectuelles et une perturbation de
l’humeur. Les sujets sont passifs, désintéressés avec une
régression des performances sociales, scolaires et professionnelles
qui favorisent ou accentuent la désinsertion et peuvent réduire
l’usager à l’incurie et à la dénutrition. Il associe également
des troubles cognitifs avec une fatigabilité intellectuelle, une
pensée abstraite et floue, des difficultés de concentration, des
troubles mnésiques. L’indifférence affective a pour corollaire un
rétrécissement de la vie relationnelle et peut en imposer pour un
trouble de l’humeur de type dépressif, un déficit psychotique
pseudo-hébéphrénique chez le sujet jeune, voire une détérioration
intellectuelle chez les vieux consommateurs. Ces troubles sont
souvent à l’origine d’un fléchissement scolaire et une diminution
du rendement professionnel chez les usagers réguliers.
Le syndrome amotivationnel reste comme entité clinique, à part
entière, très controversé.
Troubles psychotiques et cannabis : les liens
à double sens
De nombreuses études montrent que l’incidence des signes
psychotiques augmente suite à la consommation régulière du
cannabis. Dans une méta-analyse de 35 études, Moore et al.
[14] ont mis en évidence une augmentation du risque de psychose de
40 % chez les sujets ayant consommé du cannabis au cours de leur
vie (OR = 1,41 ; IC à 95 % 1,20-1,65). De plus, ils ont trouvé
un effet de dose associé à une augmentation du risque entre 50 et
200 % chez ceux qui en consommaient le plus souvent (OR = 2,09, IC
à 1,54-2,84). Les résultats montrent donc qu’il existe une
augmentation du risque de psychose qui est indépendant des effets
transitoires de l’intoxication aiguë.
Parmi les substances psychoactives (SPA), le cannabis semble
constituer une substance à laquelle les schizophrènes seraient
sensibles et pour lesquels la consommation est le plus fréquemment
problématique. La prévalence vie d’un trouble lié à la
consommation de cannabis (abus ou dépendance) est d’environ 50 %
chez les schizophrènes. [8]. Il n’est pas clair si les signes
psychotiques sont antérieurs à l’usage du cannabis ou prédisent
l’usage du cannabis. À ce jour, seul l’étude de Ferdinand
et al. a montré que la présence de signes psychiatriques était
prédictive de l’usage du cannabis. En revanche, dans une
méta-analyse récente des études chez les patients schizophrènes,
Zammit et al. [20] ont montré que le cannabis est associé avec
une évolution plus péjorative de la schizophrénie avec une
augmentation de l’incidence des rechutes et une diminution de
l’observance thérapeutique versus ceux qui ne consomment pas le
cannabis. Cet effet était atténué par l’ajustement pour certains
facteurs confondants dont l’alcool, mais restait néanmoins
significatif.
Les mécanismes pathophysiologiques : des parallèles
troublants
Les similarités entre les signes cliniques lors de l’usage du
cannabis et de la schizophrénie ont interpellé les cliniciens
depuis de nombreuses années. La découverte du système
endocannabinoïde a accéléré les recherches pour mieux élucider son
rôle potentiel dans la genèse de la schizophrénie.
Les récepteurs cannabinoïdes CB1 sont des récepteurs
métabotropes pré-synaptiques qui se trouvent en grand nombre dans
les régions corticales et sous-corticales. Ils sont impliqués
dans l’apprentissage, l’attention, la mémoire et la récompense
(cortex frontal, hippocampe, amygdale, gyrus cingulaire antérieur)
et dans la coordination motrice (cervelet, cortex). On pense qu’ils
jouent un rôle dans la plasticité synaptique et le flux de
l’information au niveau cérébral par le biais du rétrocontrôle
synaptique, la potentialisation au long terme et la suppression de
l’excitation ou de l’inhibition [6]. Ainsi, la consommation du
cannabis interfère avec le fonctionnement physiologique du système
endocannabinoïde. Ces mêmes régions ont été incriminées dans
la genèse des troubles psychotiques et de la schizophrénie.
Les études neurophysiologiques par les potentiels évoqués,
notamment le P300, ont suscité beaucoup d’intérêt. Le P300
reflète l’allocation de l’attention et de la mémoire de travail.
Le P300 est généré par l’activité électrique au niveau de
différents centres cérébraux dont le cortex préfrontal,
l’hippocampe, les lobes pariétaux inférieurs et temporaux.
De nombreuses études ont trouvé une diminution de l’amplitude
et un allongement du temps de latence du P300 chez les patients
schizophrènes à tous les stades de la maladie [10].
Des résultats similaires ont été constatés lors de la
consommation chronique de cannabis. Plus l’âge du début de la
consommation était précoce, moins l’onde P300 avait de l’amplitude
[13]. Une étude récente [17] montre une diminution significative de
l’amplitude P300 lors de l’administration du delta-9 THC, inchangé
par l’administration du cannabidiol.
Les mesures des potentiels évoqués auditifs (P50) ont également
montré des parallèles entre les patients schizophrènes et les
consommateurs de cannabis. Dans leur méta-analyse, Bramon
et al. [5] ont montré une modification significative de
l’amplitude de l’onde P50 chez les patients schizophrènes.
La modification des capacités de filtrage des stimuli sonores
a également été mise en évidence chez les consommateurs chroniques
de cannabis. L’étude des potentiels évoqués auditifs montre, chez
ces consommateurs, une moindre diminution de la P50 lors de stimuli
répétitifs. Plus la consommation de cannabis est forte, moins la
diminution serait importante [16].
D’autres pistes importantes se trouvent au niveau dopaminergique
et glutamatergique. Depuis plusieurs années, les neurobiologistes
travaillent sur l’hypothèse que l’excès de dopamine au niveau du
striatum est responsable de l’attribution d’une importance
aberrante aux stimuli banals qui serait à l’origine des pensées
délirantes [12]. Des avancées récentes au niveau de l’imagerie
vont dans ce sens. L’étude TEP par Howes et al. [9] a mis en
évidence une diminution de la recapture de dopamine au niveau
striatal chez les patients schizophrènes versus contrôles.
Les patients ayant des prodromes psychotiques avaient une
recapture intermédiaire. Le degré de recapture était corrélé à
la gravité des symptômes psychotiques. Dans une autre étude,
Bossong et al. [4] ont mis en évidence une augmentation des
taux de dopamine striatale suite à l’administration du delta-9 THC.
De plus, Bhattacharyya et al. [3] ont montré des
modifications de la fonction striatale lors des activités
d’apprentissage suite à l’administration du delta-9 THC.
Ces modifications ont été corrélées aux signes psychotiques
observés.
Les modifications de l’apprentissage observées chez les patients
schizophrènes ont incité les généticiens à explorer les gènes
impliqués dans les anomalies de l’apprentissage et dans la
vulnérabilité à la schizophrénie. Plusieurs gènes sont incriminés
dans les processus liés à la transmission dopaminergique et
glutamtergique, dont le COMT et le NRG1 [7] De nombreuses
questions se pose sur le rôle de la plasticité neuronale et des
systèmes glutamtergiques et éventuellement endocannabinoïdes dans
la transition entre les troubles psychotiques et la
schizophrénie.
Conclusion
Il est clair que les liens entre le cannabis, les troubles
psychotiques et la schizophrénie sont étroits et complexes.
Les études épidémiologiques, radiologiques,
neurophysiologiques et même génétiques ne cessent d’impliquer le
système endocannabinoïde dans les mécanismes pathophysiologiques
des signes psychotiques et la genèse des troubles psychotiques.
L’apport du delta-9 THC par la consommation du cannabis contribue
au dysfonctionnement du système endocannabinoïde. Cela pourrait
représenter un facteur de risque majeur dans la genèse de la
schizophrénie. Bien entendu, la majorité des consommateurs ne vont
pas éclore une schizophrénie, mais une meilleure compréhension du
système endocannabinoïde et de son rôle dans les troubles
psychotiques pourrait contribuer à élucider les mécanismes causals
de la schizophrénie et aux nouvelles stratégies de traitement.
Dans la prise en charge des patients ayant des troubles
psychotiques et une vulnérabilité à la schizophrénie, il est
capital d’adresser la question de la consommation et d’un éventuel
mésusage du cannabis. Afin d’améliorer le pronostic au long terme,
il est important d’encourager les patients à diminuer, voire cesser
leurs consommations de cannabis afin d’augmenter l’efficacité des
traitements neuroleptiques ainsi que l’observance
thérapeutique.
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