ARTICLE
Auteur(s) : Majda
Cheour1, Faten Ellouze2, Ines
Zine1, Mounira Haddad3
1Hôpital Razi, Service des consultations
et des urgences, Tunis, Tunisia
2Hôpital Razi, service Ibn Jazzar, Manouba, Tunisia
3Hôpital la Rabta, Centre de traitement
de la douleur, Tunis, Tunisia
Introduction
Plusieurs études [2, 3, 15, 20] rapportent une prévalence élevée de
dépression chez les patients souffrant de douleurs chroniques et
une importante intrication entre les deux pathologies. Cependant la
nature et le type exact de cette association restent mal élucidés.
Trois hypothèses ont été évoquées pour expliquer cette
association :
- – la dépression serait une conséquence de la douleur
chronique [2, 4, 18] ;
- – la dépression entraînerait la douleur, qui en serait
un équivalent ou l’un des masques [2] ;
- – douleur et dépression seraient intrinsèquement liées
par des facteurs pathologiques communs en particulier
neurobiologiques [2, 6, 23].
L’hypothèse que la dépression est secondaire à la douleur
chronique est corroborée par un certain nombre d’études [2, 18].
Ainsi, 46 % des dépressions survenant chez les douloureux
chroniques sont attribuables aux douleurs. Selon plusieurs études,
ce seraient surtout les conséquences de la douleur qui induiraient
un état dépressif [9, 14]. Cependant tous les patients souffrant de
douleurs chroniques ne développent pas une dépression.
La deuxième hypothèse suppose que la dépression est responsable
de la douleur. Même si la dépression ne représente pas un facteur
causal de la douleur au sens propre ; il est évident qu’un état
dépressif modifie le vécu douloureux. Chez des patients souffrant
d’arthrite rhumatoïde par exemple, il a été démontré que la
présence d’un état dépressif avait plus d’impact sur le vécu
douloureux que certains facteurs physiques palpables [12].
Par ailleurs, l’existence de certaines formes de dépression
(dépression masquée, dépression du vieillard…) où la
symptomatologie somatique est prédominante, essentiellement faite
de douleurs diverses est en faveur de cette hypothèse.
Enfin chez les personnes déprimées une tolérance plus basse à la
douleur a été mise en évidence. Des facteurs neurobiologiques
pourraient y contribuer, en abaissant le seuil de la douleur.
Il a également été démontré que parmi d’autres facteurs
complexes, un état dépressif contribue à l’incapacité « disability
» liée à la douleur chronique, parfois plus que l’intensité de la
douleur elle-même [11]. Par ailleurs, l’efficacité de certains
antidépresseurs tricycliques dans le traitement des douleurs
chroniques est actuellement bien documentée.
Nous nous sommes dans ce travail particulièrement intéressés à
la première hypothèse, à savoir que la dépression comme conséquence
de la douleur chronique.
Le but de ce travail est de rechercher la fréquence de la
dépression dans une population de patients souffrant de douleurs
chroniques, de relever les caractéristiques de cette dépression et
ses relations avec la douleur.
Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude transversale qui a concerné
100 patients, suivis au centre de traitement de la douleur de
la Rabta pour douleurs chroniques entre le mois d’avril et de mai
2004. Ce centre, l’unique en Tunisie a été crée en 1996. Son
but est la prise en charge des douleurs chroniques rebelles. Pour
cela, il dispose d’une équipe médicale et paramédicale
pluridisciplinaire (rhumatologue, neurologue, cancérologue,
psychiatre, kinésithérapeute, psychologue…), mais aussi d’un panel
thérapeutique diversifié.
Les 100 patients ont été soumis à un questionnaire qui
précise les caractéristiques sociodémographiques (age, sexe,
état matrimonial, profession, conditions socio-économiques), les
antécédents psychiatriques, somatiques, et les événements de vie
avec leurs dates de survenue, les caractéristiques de la douleur
(ancienneté de la douleur, type, étiologie, intensité évaluée par
l’EVA (Échelle d’évaluation visuelle analogique), durée du suivi au
centre de traitement de la douleur, traitements prescrits et
évolution).
Tous les patients ont également répondu à l’inventaire de
dépression de Beck, traduit en arabe. Ce questionnaire donne
une estimation quantitative de l’intensité de la dépression.
Il est constitué de 21 items, chaque item comprenant 4 phases
correspondants à 4 degrés d’intensité croissante d’un symptôme sur
une échelle de 0 à 3. Le score total correspond à la somme des
différents Items. Il permet de retenir le diagnostic de
dépression à partir d’un cut point à 10 et de juger de l’intensité
de cette dépression :
- - < 10, pas de dépression ;
- – entre 10 et 18, dépression légère ;
- – entre 19 et 29 : dépression modérée ;
- - > 30, dépression sévère.
La saisie des données a été faite par le logiciel EPI INFO et
l’analyse des données a été réalisée par le logiciel SPSS, elle a
consisté en l’étude des corrélations entre la symptomatologie
dépressive (score du Beck) et les différentes variables (l’âge, le
sexe, le traitement, l’évolution) ainsi q’une régression logistique
entre la réponse antidouleur d’une part et la dépressivité, la
prise de tricyclique, la pathologie et le sexe d’autre part.
Résultats
Caractéristiques de la population étudiée
Données sociodémographiques
Notre population est constituée de 37 hommes et de 63 femmes
soit un sexe ratio de 0,58. L’âge moyen des patients était de
52,7 ans (écart type 11,4). L’âge moyen des femmes était de
49 ans, celui des hommes était de 56 ans. 26 % des
patients avaient un niveau socio-économique faible, 72 % moyen, et
2 % élevé. 84 % des patients étaient mariés, 6,2 % veuf, 5,2 %
divorcés ou séparés et 5,2 % célibataires.
Antécédents et événements de vie
67,3 % des patients avaient des antécédents médicaux, 39,6 % des
antécédents chirurgicaux, 34 % des antécédents douloureux, et 9,3 %
des antécédents de dépression.
39 % des patients ont rapporté un événement de vie négatif avant
l’apparition des douleurs (Décès d’un proche, maladie grave d’un
proche, conflits conjugaux, problèmes financiers…)
Caractéristiques des douleurs
La durée moyenne d’ancienneté de la douleur était de 5,7 ans
(avec des extrêmes de 6 mois et de 7 ans). La durée
de suivi au centre de traitement de la douleur était de
17 mois (avec des extrêmes de 1 mois et de 7 ans)
Les douleurs se répartissent en :
- – lombalgies et névralgies cervico-brachiales : 31,6 %
;
- – céphalées et migraines : 23,5 % ;
- – douleurs des neuropathies diabétiques ou post-zona :
20,4 % ;
- – douleurs d’origine cancéreuse : 14,5 % ;
- – douleurs dues à d’autres pathologies : 10 % ;
L’intensité de la douleur évaluée par l’EVA, donne un EVA
initial moyen de 76,9 % (écart type = 13,5 %)
Traitements prescrits et évolutions
56,3 % des patients recevaient des antidépresseurs tricycliques :
clomipramine ou amitryptiline mais à des doses antalgiques (dose
moyenne = 30 mg) seuls 10 % recevaient des antidépresseurs à doses
efficaces ≥ 75 mg/j (tableau 1).
61,1 % des patients ont signalé une amélioration de leurs
douleurs, 37,8 % une stabilisation et 1,1 % une aggravation.
L’évaluation de l’évolution par l’échelle visuelle analogique
(EVA) trouvait un EVA initial moyen à 76,9 % (écart type = 13,5),
un EVA au cours du suivi moyen à 29,4 % (écart type = 12),
l’amélioration globale était de 61 % (76,9 – 29,4/76,9).
Tableau 1 Traitements reçus.
|
Traitement reçu
|
Pourcentage de patients
|
|
Antidépresseur + Antalgique
|
23,9 %
|
|
Antalgique seul
|
18,5 %
|
|
Antidépresseur + Carbamazépine
|
16,3 %
|
|
Antidépresseur
|
15,2 %
|
|
Antidépresseur + Antimigraineux
|
10,9 %
|
|
Antimigraineux
|
5,4 %
|
|
Carbamazépine
|
3,3 %
|
Étude de la dépression
Selon l’inventaire de Beck, 59 % des patients sont déprimés, 27,5 %
ont une dépression légère et 31,5 % ont une dépression modérée ou
sévère, (Respectivement de 26,5 % et de 5 %). La moyenne des
scores totaux de l’inventaire de Beck de dépression étant de 14
(avec des extrêmes de 1 et de 43) et un l’écart type de 9,4.
Il n’existe pas de corrélation entre la dépression et les
caractéristiques sociodémographiques. La prévalence de la
dépression est plus importante chez les femmes (35 % versus 25 %)
toutefois la différence n’est pas statistiquement significative (p
= 0,38).
L’étude des corrélations entre la dépression et les
caractéristiques de la douleur donne les résultats suivants : il
n’y a pas de corrélations entre la dépression et l’intensité de la
douleur, ni entre la dépression et le type de douleur, alors qu’il
existe une corrélation positive entre dépression et ancienneté de
la douleur p = 0,026 (tableau 2).
Caractéristiques de la dépression
L’étude des différents items du Beck de dépression nous montre que
la fatigue est retrouvée chez 90 % des sujets, précédée par les
préoccupations par la santé dans 91 % des cas. La baisse des
performances au travail vient en 3e position dans 72 %
des cas. Quant à l’irritabilité, elle est présente dans 56 % des
cas et la tristesse dans 46 % des cas (tableau
3).
La régression logistique a été utilisée pour étudier la réponse
au traitement antidouleur en fonction du sexe, de la pathologie, de
la prise de tricycliques et de la dépression et il en ressort
que les femmes s’améliorent mieux que les hommes dans un
rapport de 3 et la différence est significative. Les céphalées
et migraines sont les douleurs qui résistent le plus au traitement
(rapport de 1,19). La prise de tricycliques n’améliore que
partiellement les malades : rapport de 1,24. Les patients non
déprimés évoluent mieux que les déprimés dans un rapport de 2,27
(tableau 4).
Tableau 2 Corrélation dépression et ancienneté de la
douleur.
|
Ancienneté de la douleur
|
Pas de dépression nombre
|
Dépression nombre
|
Total
|
|
Entre 0 et ans
|
40
|
18
|
58
|
|
Entre 6 et 15 ans
|
14
|
4
|
18
|
|
Plus que 15 ans
|
6
|
3
|
9
|
|
Total
|
60
|
25
|
85
|
Tableau 3 Résultats aux différents items du Beck.
|
Items
|
Pourcentage de patients
|
|
1-Tristesse
|
46 %
|
|
2-Pessimisme
|
45 %
|
|
3-Échec
|
19 %
|
|
4-Insatisfaction
|
43 %
|
|
5-Culpabilité
|
14 %
|
|
6-Punition
|
21 %
|
|
7-Mauvaise estime de soi
|
22 %
|
|
8-Isolement social
|
21 %
|
|
9-Indécision
|
35 %
|
|
10-Perception de soi
|
40 %
|
|
11-Baisse de la performance au travail
|
72 %
|
|
12-Insomnie
|
48 %
|
|
13-Dénigrement de soi
|
32 %
|
|
14-Idées suicidaires
|
20 %
|
|
15-Pleurs
|
45 %
|
|
16-Irritabilité
|
56 %
|
|
17-Fatigue
|
90 %
|
|
18-Manque d’appétit
|
48 %
|
|
19-Amaigrissement
|
33 %
|
|
20-Libido
|
56 %
|
|
21-Préoccupations par rapport à la santé
|
91 %
|
Tableau 4 Résultats de la régression logistique.
|
Variables
|
|
- IC
- Intervalle de confiance
|
|
Pas de dépression
|
2,27
|
0,76
|
6,71
|
|
Sexe féminin
|
3,07
|
1,09
|
8,58
|
|
Céphalées
|
1,53
|
0,18
|
7,49
|
|
Autres douleurs
|
6,39
|
0,67
|
60,5
|
|
Neuropathies diabétiques et post-zostériennes
|
1,97
|
0,27
|
14,11
|
|
Prise de tricycliques
|
1,24
|
0,43
|
3,6
|
Discussion
Tout d’abord, il nous faut signaler certains biais méthodologiques
de notre étude : premièrement il s’agit d’une étude effectuée dans
un centre de traitement de la douleur (l’unique en Tunisie). Or ce
sont les patients les plus rebelles aux thérapeutiques qui sont
recrutés dans ces consultations spécialisées, où ils sont référés
en raison de la complexité de leurs problèmes, en particuliers
psychologiques [2]. Deuxièmement, la présence de critères communs à
la dépression et à la douleur chronique sur l’échelle de dépression
de Beck a été souvent discutée, sans doute en raison de l’usage
très répandu de celle-ci dans le domaine de la douleur. Lors de
douleurs chroniques, les symptômes neurovégétatifs reconnus comme
des critères de dépression, tels que la fatigue, les perturbations
du sommeil et les troubles de libido sont pratiquement toujours
présents. Ils sont fréquemment associés à une restriction des
intérêts et des activités [17]. Or cette symptomatologie a
également été associée au syndrome douloureux chronique lui-même
[2]. Tous ces facteurs pourraient être responsables d’une
surestimation de la fréquence de la dépression parmi nos patients
douloureux chroniques [7, 16, 24].
Malgré ces réserves méthodologiques, ce travail a permis de
souligner un certain nombre de faits :
- – la fréquence de la dépression chez les sujets
douloureux chroniques ;
- – la particularité clinique de la dépression parmi ces
sujets ;
- – la fréquence d’un événement traumatisant précédant
l’installation de la douleur ;
- – l’insuffisance du traitement de la dépression chez les
patients douloureux chroniques ;
- – la meilleure réponse au traitement antidouleur chez
les patients non déprimés (2 fois plus de réponse par rapport aux
sujets déprimés).
Dans notre étude, le taux de la dépression par l’inventaire de
Beck est très élevé puisqu’il est de 59 %, (31,5 % ont une
dépression modérée à sévère). Ce taux se situe à la limite
supérieure des valeurs rapportées par la littérature : 30-60 % dans
la plupart des études menées dans des collectifs de patients
souffrant de douleurs chroniques de diverses origines [2, 3,
13].
La grande majorité de ces études montre que la fréquence de la
dépression dans les collectifs cliniques est deux à cinq fois plus
élevée que la fréquence relevée dans la population générale et
qu’elle dépasse également celle décrite chez des patients souffrant
d’autres maladies chroniques [2].
Notre étude retrouve une plus grande prévalence de la dépression
parmi les femmes souffrant de douleurs chroniques, cependant ce
résultat est non significatif. D’autres études [10, 21] avancent
que la dépression chez les patients douloureux chroniques est plus
fréquente chez les femmes et les personnes âgées.
Dans notre étude, il n’y a pas de corrélation entre la
dépression et l’intensité, ainsi que le type de douleur, en
revanche une corrélation existe entre l’ancienneté de la douleur et
le taux de la dépression. Ce résultat est conforme aux données
de la littérature.
Quant à la symptomatologie dépressive, l’étude des différents
items du Beck trouve ce qui a été signalé dans la littérature, à
savoir la fréquence de la fatigue, de l’insomnie et des troubles de
la libido, ainsi que la restriction des activités. En effet la
fatigue est retrouvée chez 90 % des patients, précédée par les
préoccupations par rapport à la santé et retrouvée dans 91 % des
cas. La baisse de la performance au travail vient au
3e rang.
Il a été souligné par ailleurs que, chez les patients souffrant
de douleurs chroniques, la dépression est souvent atypique,
l’irritabilité et la colère étant souvent plus manifestes que
l’humeur dépressive en tant que telle [5]. C’est ce que nous
retrouvons dans notre étude, en effet l’irritabilité existe chez 56
% des patients, alors que la tristesse n’est retrouvée que chez 46
% des patients.
Nous relevons également la rareté de la culpabilité, du
sentiment d’échec ou de punition, comme cela est souvent décrit
dans notre culture.
Seuls 20 % de nos patients avaient des idées suicidaires.
Les études concernant le suicide chez les patients souffrant
de douleurs chroniques, montrent qu’entre 30-50 % des patients
interrogés se sentaient désespérés et avaient au moins une fois
envisagé un tel acte [8, 23]. Ce taux relativement bas d’idées
suicidaires retrouvées dans notre étude serait dû à un frein
religieux envers les conduites et les idées suicidaires.
Enfin une étude conduite chez 129 patients douloureux chroniques
au Canada retrouve des résultats presque similaires aux nôtres
(fatigue : 62,8 %, insomnie 64,3 % humeur dépressive 31,8 % et des
idées suicidaires : 25,6 %) [19].
Dans notre étude, 39 % des patients étudiés ont rapporté la
survenue avant les douleurs d’un événement de vie traumatisant
essentiellement à type de perte. G. Engel avait identifié depuis
1959 un profil de patients « prédisposés à la douleur » (« pain
prone »). Cette prédisposition est en relation avec un vécu de
pertes précoces, d’adultes protecteurs ou de carence affective.
Elle s’accompagne d’un sentiment de culpabilité mal élaboré qui
rend le sujet vulnérable aux répétitions de pertes et de deuils. On
notera aussi que les pertes et les séparations précoces constituent
des événements prédisposant à la dépression à l’âge adulte. Ainsi
certains auteurs trouvent que 61 % des patients douloureux
chroniques et déprimés rapportent des événements de vie négatifs ou
traumatisant dans leurs antécédents [3].
Ce travail a surtout souligné l’insuffisance de traitement de la
dépression chez les patients douloureux chroniques malgré sa
fréquence. Alors que le taux de déprimés selon l’inventaire de Beck
atteint les 59 %, seuls 10 % des patients recevaient des
antidépresseurs à dose efficace, 56,3 % étaient sous tricycliques à
visée antalgique (dose moyenne = 30 mg/j).
Le traitement de la dépression chez les patients souffrant de
douleurs chroniques en dehors de son action antidépressive se
justifie d’autant plus qu’il peut potentialiser les stratégies
visant le traitement de la douleur et dans bon nombre de cas
diminuer l’intensité symptomatique ou modifier l’expérience
algique. Il pourrait également contribuer à augmenter la
participation aux programmes de réhabilitation de patients dont la
tendance à l’abandon des traitements est très marquée [1, 15].
Conclusion
Ce travail évaluant la dépression chez des patients douloureux
chroniques suivis dans un centre de traitement de la douleur, a
révélé un taux important de dépression.
Ces dépressions méconnues, ne sont pas traitées. Or en plus de
la souffrance et de l’altération de la qualité de vie, la
dépression a également un impact sur l’évolution de la douleur
chronique, et sur l’incapacité.
Une recherche systématique de la dépression et une mise en route
d’un traitement antidépresseur efficace en cas de dépression sont
désormais de mise dans ce centre de traitement de la douleur.
Référence non citée
[22]
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