Suicide et pathologie mentale à Tunis : étude rétrospective sur 12 ans à l’hôpital Razi

ARTICLE

Auteur(s) : Rim Ghachem¹, Afif Boussetta¹, Ahmed Benasr², Nejia Oumaya¹

¹Psychiatrie D, hôpital Razi, 2010 Manouba, Tunisie
²Institut de médecine légale, médecine légale, Tunis, Tunisia

Introduction

À partir de résultats d’études utilisant la méthode de l’autopsie psychologique, plus de 90 % des suicidés sont affectés par un ou plusieurs troubles psychiatriques au moment de l’acte suicidaire. Les études de suivi confirment ces résultats [1]. Les troubles les plus fréquemment retrouvés sont les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, l’alcoolisme, la toxicomanie, les troubles de la personnalité et la schizophrénie.

Ce travail est une étude rétrospective sur 12 ans (1994-2005) portant sur tous les suicides recensés par le service médico-légal du Tunis. Nous nous sommes spécialement intéressés aux suicidés avec des antécédents psychiatriques objectivés par au moins une consultation ou une hospitalisation à l’hôpital Razi, soit 38 cas sur les 918 suicides recensés par le service de médecine légale de Tunis.

Nous allons essayer dans ce travail de rechercher les pathologies psychiatriques les plus suicidogènes et d’explorer les facteurs de risque de passage à l’acte suicidaire en les comparant aux données de la littérature

Matériel et méthode

• – dresser un profil épidémiologique des suicidés ;
• – dégager les principaux modes de suicide ainsi que les facteurs de risque ;
• – reconnaître les pathologies les plus suicidogènes.

Il s’agit d’une étude rétrospective sur 12 ans (1994-2005) incluant tous les suicides recensés au service médico-légal de Tunis (N = 918).

Ont été étudiées les données socio-démographique et relatives au suicide.

Résultats

Caractéristiques sociodémographiques

Il existe une forte représentation masculine : 31, soit 82 % des cas (figure 2).

Plus de la moitié (57,9 %) habitaient dans le district de Tunis, les autres résidents dans le nord et essentiellement les gouvernorats de Bizerte et Béja.

Niveau d’instruction

Statut matrimonial

Profession

Conditions socio-économiques

Nous n’avons pas retrouvé dans les dossiers de précision selon les revenues du SMIG actuel.

84,2 % des suicidés, soit 32 cas, de notre série vivaient dans des conditions économiques modestes.

Antécédents

• – 36,8 %, soit 32 cas, avaient des antécédents familiaux psychiatriques essentiellement de schizophrénie et de troubles de l’humeur ;
• – 10,5 %, soit 4 cas, avaient des antécédents familiaux du suicide, pour 5 cas, soit 13,5 %, cette notion n’a pas été précisée ;
• – 36,8 %, soit 32 cas, avaient des antécédents familiaux psychiatriques essentiellement de schizophrénie et de troubles de l’humeur ;
• – 10,5 %, soit 4 cas, avaient des antécédents familiaux du suicide, pour 5 cas, soit 13,5 %, cette notion n’a pas été précisée.

Antécédents personnels somatiques : 12 cas, soit 31,6 %, présentaient des problèmes somatiques (cataracte, ulcère, diabète, otite bilatérale avec surdité, aberration chromosomique, chorée de Huntington, insuffisance aortique, antécédent de traumatisme crânien, épilepsie, kyste hydatique, antécédent de méningite, appendicectomie). Dans 8 cas, cette notion n’a pas été précisée.

Antécédents personnels de tentative de suicide : 14 cas dans notre série (36,8 %) ont déjà fait des tentatives de suicide uniques ou multiples. Parmi les sujets atteints de troubles de l’humeur, 40 % ont réalisé au moins une tentative de suicide contre 36,8 % pour les sujets schizophrènes (tableau 5).

Prise de toxiques : nous avons retrouvé la notion de consommation d’alcool chez 8 cas (21 %), du cannabis chez 4 cas (10,5 %), de drogues dures chez 2 cas (5,3 %) et d’artane ou autres médicaments (Tranxène 50, Valium 5) dans 4 cas (10,5 %). Parmi ces patients, nous avons noté la prise simultanée de plusieurs toxiques à la fois. Pour 14 cas, la prise de toxique n’a pas été précisée.

Pathologie : la schizophrénie était la pathologie psychiatrique la plus fréquente avec 20 cas soit 50 % (tableau 6).

Âge début de la maladie : l’âge de début de la maladie des patients dans notre série variait entre 14 et 45 ans avec une moyenne d’âge de 26 ans.

Nombre d’épisodes : le nombre d’épisodes (hospitalisations) varie entre 1 et 15 avec une moyenne de 4 fois.

Durée moyenne de l’évolution de la maladie : la durée moyenne de l’évolution de la maladie est de 9 ans, elle varie entre 1 et 27 ans, dans près de la moitié des cas le passage à l’acte est survenu les 10 premières années après le début des troubles.

Observance thérapeutique : 32 cas étaient mal-observants aux traitements psychotropes prescrits, soit 84,2 %. Nous n’avons pas pu évaluer l’observance dans 4 cas dans notre série (tableau 7).

Soutien familial (tableau 8) :

• – 27 cas dans notre série, soit 71 %, n’avaient pas une bonne prise en charge familiale, pour 4 cas nous n’avons pas pu préciser le degré de soutien de leurs familles ;
• – 7 cas de notre série vivaient seuls (18,4 %), le reste des cas vivent avec leur parent ou conjoints.

Soutien social : 32 patients soit 82 % des cas n’avaient pas de soutien social vu l’absence de toute tentative de réinsertion socioprofessionnelle.

Mode de suicide : le mode du suicide le plus utilisé dans notre série était la pendaison retrouvée dans 22 cas, soit 58 %, le reste des modes sont illustrés, par ordre de fréquence (tableau 9).

Tableau 4 Antécédents familiaux psychiatriques et de suicide.

Discussion et résultat

Données épidémiologiques

La France se situe, comme les États-Unis et le Royaume-Uni, dans une situation moyenne par rapport aux pays où les taux sont élevés (> 25 suicides pour 100 000 habitants) tels que l’Autriche, l’Allemagne, le Japon, le Suède…

Les tentatives de suicide sont 10 fois plus fréquentes, de l’ordre de 150 000 par an, et l’on estime que 10 % des personnes ayant fait une tentative de suicide décéderont par suicide dans les 10 ans [6].

Les études épidémiologiques portant sur le suicide et les tentatives de suicide en Tunisie sont rares.

Le premier travail publié date de trente ans, conduit par Ammar en 1972.

Le peu d’intérêt accordé à l’étude du suicide pourrait être expliqué, en partie du moins par la supposée rareté du suicide en Tunisie. À ce préjugé concernant la fréquence du suicide s’est ajoutée l’absence jusqu’à ce jour, de statistiques fiables qui aurait éclairé les différents chercheurs impliqués dans l’étude sur le suicide et le para-suicide.

Pourtant l’analyse de publications va à l’encontre de l’idée que le suicide est un phénomène exceptionnel en Tunisie.

En effet et dès les premiers travaux des années soixante-dix, Ammar rapporte un taux de 25,5 pour 100 000 habitants pour l’année 1978 et 31,5 suicides pour 100 000 habitants en 1979. Ces prévalences annuelles étaient supérieures à celle observées de 1975 à 1977 aux Pays-Bas (25,8/100 000 habitants) et proches de celles de la France (44,1/100 000 habitants) [7].

D’autres études plus récentes étaient faites.

Une sur le suicide dans le centre tunisien en 1992 au service de médecine légale de l’hôpital F.-Hached de Sousse durant une période de 5 ans allant du 1^er janvier 1988 au 31 décembre 1992, 105 cas de décès par suicide ont été enregistrés [5].

Une deuxième faite sur le suicide dans le nord de Tunis en 2005 au service de médecine légale de Tunis durant une période de 9 ans allant du mois de janvier 1995 au mois de décembre 2003. 761 cas de décès par suicide ont été recensés, soit 85 cas par an [8].

Dans notre étude, on retrouve 1 018 cas de suicide sur 12 ans (1994-2005) dont 166 cas seraient suivis en psychiatrie.

Analyse du suicide en fonction du sexe et de l’âge

Au Japon, le taux des femmes qui se suicident reste supérieur aux taux recensés dans le reste des pays : 1 femme sur 4 décède par suicide contre 1 homme sur 3 [9].

Dans notre étude aussi, les hommes se suicident plus fréquemment que les femmes.

Globalement, le risque de suicide est croissant avec l’âge comme la mortalité. Mais de façon plus précise, la fréquence du suicide augmente jusqu’à 54 ans (avec un taux de 29 pour 100 000 entre 45 et 54 ans), domine dans la tranche d’âge 55-64 ans puis s’accroît de nouveau avec un taux maximal de 61 pour 100 000 chez les sujets de 85 ans et plus [10].

Suivant le sexe, l’évolution est également variable. Ainsi, chez les femmes, le taux augmente légèrement avec l’âge et est surtout élevé aux âges avancés.

Chez les hommes, le taux s’accroît jusqu’à 64 ans pour ensuite s’accélérer fortement atteignant un taux maximal de 155,5 pour 100 000 pour les sujets de 85 ans et plus.

Les taux de suicide masculins restent toujours supérieurs aux taux féminins dans toutes les tranches d’âge et de façon assez constante jusqu’à 80 ans. À partir de cet âge, les hommes se suicident 5 fois plus que les femmes. Ce sont les hommes âgés qui se suicident le plus [10, 11].

Place du suicide dans la mortalité

Le suicide est loin derrière les principales causes de mortalités : maladies de l’appareil circulatoire (32,8 %) et tumeurs (27,7 %).

En fonction des tranches d’âge, la part du suicide dans la mortalité générale a une importance variable. Ainsi, elle est importante pour les 15 - 44 ans, et plus particulièrement pour les 25-34 ans où elle atteint son maximum pour les deux sexes. Pour cette dernière tranche, elle représente 20 % des décès féminins, et elle est la première cause de mortalité. Le faible risque de mortalité a ces âges explique ces chiffres élevés.

À partir de 45 ans, la part du suicide dans la mortalité diminue et ne représente après 75 ans que 1 % des décès masculins et 0,3 % des décès féminins.

Ces faibles pourcentages sont dus à l’augmentation des autres causes du décès. En revanche, la fréquence du suicide est élevée chez les personnes âgées.

Tous âges confondus les suicides (2,2 %) sont la première cause de mort violente avant les accidents de la circulation (1,7 %).

En revanche pour la tranche d’âges 15-35 ans, le rang est différent. Le suicide, avec 15,3 % des décès, est la deuxième cause de mortalité après les accidents de la circulation qui représente 24,1 % de tous les décès.

On remarque depuis plus de 30 ans une augmentation du suicide chez les 15-25 ans avec en parallèle, depuis quelques années, une baisse des causes de décès où un suicide pouvait être envisagé (accidents, cause inconnue, intention inconnue) [3, 11].

En Tunisie et selon notre étude, nous avons relevé une augmentation importante du taux de suicide sur 12 ans.

Mode de décès

En ce qui concerne les suicides masculins, il s’agit dans plus de 2/3 des cas d’une pendaison (40 %) ou d’une plaie par arme (30 %).

Les suicides féminins sont dus dans 25 % des cas à une pendaison, dans 25 % des cas à une intoxication médicamenteuse volontaire. La noyade se place en troisième position (15 % des cas).

Quel que soit le sexe, les sujets se pendent plus après 44 ans.

La noyade est 3 fois plus fréquente et son taux est maximum à 65 ans où elle représente 25 % des suicides [3, 10, 11].

Dans l’étude faite à Sousse, la répartition selon le mode de suicide montre que la pendaison constitue le moyen le plus utilisé pour se donner la mort. En effet, 49,5 % des suicidés ont eu recours à ce mode. La noyade occupe la deuxième place (18,1 %) suivie par ordre décroissant par l’intoxication, la défenestration, la précipitation, l’immolation et les armes blanches ou à feu.

Le moyen utilisé est différent selon le sexe ; en effet, la pendaison est le mode prédominant chez l’homme alors que la pendaison, la noyade et l’empoisonnement prédominent chez la femme [5].

Dans le travail fait au service médico-légal de Tunis, les suicidés par pendaison sont les plus fréquents et représentent 45,7 % des cas avec une prédominance masculine. Au deuxième rang on trouve l’ingestion des produits toxiques (21,7 %) représentés essentiellement par les produits agricoles et les médicaments.

Le suicide par immolation représente 11,7 % des cas, suivi par la défenestration (7,5 %) puis les noyades (6,3 %), les suicides par arme à feu et la précipitation représentent (2,4 %) pour chacun [8].

Nos résultats rejoignent celles trouvés dans les autres études, le moyen du suicide le plus utilisé chez les deux sexes est la pendaison dans 58 % des cas,

Cela pourrait être expliqué par le fait que notre contexte socioculturel, la pendaison est le moyen le plus utilisé, suivi par l’ingestion de médicaments ou de produits toxiques (20 %), la noyade (13 %), la précipitation (7 %) et l’immolation dans 2 % des cas.

Évolution

En France, le taux du suicide a significativement augmenté depuis le milieu des années 70 [2].

De 1950 à 1970, l’incidence du suicide était stable mais résultait de deux évolutions contraires :

• – une lente augmentation du suicide féminin et du suicide des jeunes ;
• – une diminution du suicide chez les hommes de plus de 40 ans.

Après 1970 et surtout 1975, on observe une montée importante du suicide de 38 % entre 1975 et 1985. L’augmentation chez les hommes jeunes s’est accélérée, et pour les personnes plus âgées, l’augmentation est plus importante pour les femmes.

Depuis 1985, l’incidence du suicide diminue, moins de 13 % pour les hommes en 1995 et moins de 19 % pour les femmes.

Les taux masculins ont diminué jusqu’en 1990 et s’élèvent à nouveau un peu.

Pour les femmes, le taux diminue depuis 1990.

Le taux de suicide a diminué chez les plus de 50 ans mais a augmenté dans le groupe des 30-49 ans. Le taux de suicide augmente avec l’âge mais actuellement l’augmentation est plus rapide pour les adultes jeunes avec un maximum vers 40 ans et une faible diminution vers 60 ans [3, 12].

Dans l’étude de Sousse faite de 1988 aux 1992, on a constaté une augmentation progressive du nombre du suicide au fil des années avec un maximum de 39 cas en 1991 et une moyenne de 21 cas par an [5].

Dans le travail du service de médecine légale de Tunis on a constaté que la fréquence du suicide est en augmentation depuis 1995, où le nombre était de 66 pour devenir presque le double (109 cas) en 2002 soit 7 ans après [8].

L’augmentation du nombre du suicide au cours des années pourrait s’expliquer par une meilleure application de la procédure judiciaire et par l’augmentation effective de la fréquence de ce phénomène.

Cette constatation a été notée par S. Ammar et coll., dans leur étude, le nombre de suicidés est passé de 46 en 1977 à 112 en 1981 [7].

Dans notre étude sur 12 ans (1994-2005), le nombre de suicidé est passé de 64 en 1994 à 101 en 2005.

Facteurs de risques suicidaires

D’autres facteurs de risque de suicide existent, en particulier tout ce qui induit une rupture, une remise en question de l’individu par rapport à son environnement familial ou professionnel, et à lui-même.

Caractéristiques sociodémographiques

Facteurs de risque, sexe et âge

Âge

L’étude de J. Palazzolo inclut 227 patients hospitalisés dans un centre spécialisé après une tentative de suicide, la population étudiée était jeune (20-40ans), et concernant l’aspect psychopathologique, le geste suicidaire était principalement effectué dans le cadre d’un syndrome dépressif [2, 10].

L’âge des suicidés dans notre série était compris entre 21 et 56 ans ; on notait une prédominance aux alentours de l’âge de 25 ans et 40 ans.

L’âge moyen des suicidés était de 36 ans, ce qui rejoint les résultats de la littérature.

Sexe

Le sexe masculin reste un facteur de risque du suicide dans la majorité d’études faite dans la population générale ; pour les travaux faits sur des patients souffrants d’une pathologie psychiatrique les résultats ont montré que le sexe ne constitue pas obligatoirement un facteur de risque [11, 13].

Dans notre série nous avons trouvé une forte représentation masculine : 31 cas étaient de sexe masculin, soit 82 %, et 7 cas étaient de sexe féminin, soit 18 %, avec un sex-ratio de 4,2. Ces résultats concordent avec les données de la littérature.

Risque lié au statut social

Statut matrimonial

Les femmes veuves ou divorcées se suicident plus également avec un taux de 26 pour 100 000 mais 6 fois moins que les hommes veufs [10].

Dans notre série on retrouve que la majorité des suicidés étaient célibataires (65,8 %) ; seulement 18,4 % vivaient seul, mais on estime que dans plus de 70 % des cas, il n’y avait pas une bonne insertion familiale, la solitude dont souffraient ces patients est plutôt d’ordre psychologique (isolement psychosocial). Ce facteur de risque retrouvé dans la majorité des études constitue un des facteurs les plus importants du suicide chez les malades mentaux [2, 5, 8].

Situation professionnelle

Ce taux est deux fois plus important que celui des employés administratifs du secteur privé (86 pour 100 000), alors que ces deniers enregistrent le plus fort taux du suicide parmi les individus ayant une activité professionnelle.

Ainsi l’écart est plus important avec d’autres professions qui ont un taux de suicide plus faible, comme les intellectuels et les cadres d’entreprises (10 pour 10 000) [2].

Dans notre échantillon le taux de chômage était de 76,3 % des cas et 84,2 % vivaient dans des conditions socio-économiques très modestes ; cela est expliqué par l’absence de réhabilitation des patients suicidés essentiellement psychotiques. Les symptômes dépressifs peuvent être imputables à la pathologie elle-même et peuvent aussi être secondaires à l’inactivité professionnelle, aux difficultés socio-économiques, donc à l’absence de soutien social estimé à 85 % dans notre série [2].

En effet, même dans la population générale, les données statistiques ont constaté une augmentation du taux de suicide avec la hausse du chômage.

Mais la nature de ce lien entre suicide et chômage est complexe, car les pays ou le chômage a le plus augmenté ne sont pas ceux où le suicide s’est le plus accru. Des éléments comme la représentation du chômage pour l’individu lui-même, pour son entourage, pour la société et les aides sociales mises en place peuvent être une partie de l’explication. En effet, le chômage peut représenter une blessure narcissique avec une perte de l’estime de soi. Il y a également pour conséquence une baisse des revenues et donc de la qualité de vie et parfois un isolement social et familial avec des crises conjugales et familiales, autant de facteurs suscitant le passage à l’acte. Le soutien est loin d’être négligeable dans ce cas [2, 14-16].

Antécédents

Antécédents familiaux de suicide et de pathologies psychiatriques

En 2000, Bioulac et ses collaborateurs se sont intéressés aux facteurs prédictifs du suicide en réalisant une étude prospective sur huit ans de 200 patients hospitalisés en psychiatrie. Au terme de l’étude, il y a eu dix patients décédés par suicide (5 %). Parmi les 26 facteurs de risques étudiés (caractéristiques sociodémographiques, perte de parents avant l’âge de 10 ans, antécédents de tentative de suicide, nombre d’hospitalisations psychiatriques antérieures, syndrome délirant, mélancolie, maladies somatiques, alcoolisme, toxicomanie, score moyen de désespoir de Beck de dépression MADRS), seuls quatre se sont avérés plus fréquents chez les futurs suicidés. Les antécédents familiaux (premier degré) de suicide et d’hospitalisation en psychiatrie sont cités parmi les quatre (les deux autres sont l’âge et l’impulsivité. Mais il faut rester prudent face à ces résultats car ils ne portent que sur dix suicidés [13, 15-18].

Nos résultats rejoignent ceux de la littérature puisque 36,8 % des suicidés avaient des antécédents familiaux psychiatriques essentiellement de schizophrénie et de trouble de l’humeur.

10,5 %, soit 4 cas, avaient des antécédents familiaux du suicide, pour 5 cas cette notion n’a pas été précisée.

Antécédents personnels de tentatives de suicide

L’existence d’un antécédent de tentative de suicide constitue un facteur de risque de suicide, mais il n’est pas rare que les patients particulièrement les sujets masculins âgés, se suicident lors de la première tentative de suicide [2].

14 cas dans notre série (36,8 %) ont déjà fait une ou plusieurs tentatives de suicide, ce qui rejoint les données de la littérature qui varie chez les malades mentaux entre 30 et 60 % suivant les études.

Antécédents personnels somatiques

Dans notre série 12 des suicidés avaient une maladie somatique (cataracte, ulcère, diabète, otite bilatérale avec surdité, aberration chromosomique, chorée de Huntington, insuffisance aortique, antécédent de traumatisme crânien, épilepsie, kyste hydatique, antécédent de méningite, appendicectomie) au moment du suicide soit 31 % ; dans 8 cas cette notion n’a pas pu être précisée.

Prise de toxique

L’alcoolisme augmente le risque suicidaire par l’aggravation du trouble dépressif lors d’une utilisation chronique et par la facilitation du passage à l’acte lors d’une intoxication aiguë par effet désinhibiteur [2, 19-22].

Dans notre étude on a retrouvé la notion de consommation d’alcool chez 8 cas (21 %), du cannabis chez 4 cas (10,5 %), de drogues chez 2 cas (5,3 %) et d’artane ou autres médicaments chez 4 cas (10,5 %).

Parmi ces patients nous avons noté la prise simultanée de plusieurs toxiques à la fois.

Facteurs psychopathologiques

Schizophrénie

E. Bleuler considérait toutefois que « le plus sérieux de tous les symptômes de la schizophrénie est la conduite suicidaire » [6].

Chez les jeunes schizophrènes, la première cause de mortalité est le suicide. Sa fréquence varie selon les études entre 10 et 13 % chez les patients [24].

La surmortalité globale des patients schizophrènes a été régulièrement observée. Casadebaig et Philippe (1999) ont mené une étude sur la mortalité des patients schizophrènes en suivants une cohorte pendant trois ans de 3 500 schizophrènes âgés de 18 à 65 ans. Cette étude trouve des taux d’environ 4,5 % [25].

La plupart des études épidémiologiques montrent que le suicide et les accidents sont les principales causes de surmortalités des jeunes hommes schizophrènes.

Le taux de suicide chez les patients schizophrènes peut varier considérablement d’une étude à l’autre selon la sélection de l’échantillon et la méthode utilisée.

En effet parmi celle datant déjà de quelques années nous nous pouvons apercevoir que pour la cohorte de Black et al. (1985) constitués de 688 schizophrènes suivis pendant dix ans, il a été estimé que 2,1 % se sont suicidés. Tandis que dans celle de Nyman et Jonnsson (1986), on note 9 % de suicides parmi les schizophrènes [26, 27].

Entre ces deux extrêmes, on enregistre des taux plus ou moins importants : 2,8 % sur les 1 190 patients de l’étude d’Allebeck et Wisted (1986), proportion plus importante pour les 337 patients de l’étude danoise de Barner-Rasmussen (1986) estimé à 3,6 %, puis on compte 4,3 % sur les 208 patients de l’enquête de Bleuer (1978) [28, 29].

En 2003, Pinikahana et al. ont fait une synthèse des données épidémiologique sur le suicide chez les patients schizophrènes publiés entre 1990 et 1999.

Ils estiment que 9 à 13 % des schizophrènes se suicident [30].

Les résultats de notre étude convergent vers ceux retrouvés dans la littérature ; en effet, 19 cas dans notre série, soit 50 %, souffraient de schizophrénie. Cela pourrait être expliqué par le fait que dans notre pays la réinsertion socioprofessionnelle et familiale est très mauvaise en cas de schizophrénie.

Parmi les facteurs de risque spécifiques à cette pathologie on note le jeune âge des suicidés, En effet les moins de 35 ans sont les plus à risque, alors que dans la population générale sont d’avantage les personnes âgées qui se suicident.

Mais même si l’on observe une sur-représentation des moins de 35 ans, le suicide peut se produire à tout âge chez les patients schizophrènes, et le risque suicidaire reste supérieur à la population générale tout le long de la vie [31, 32].

L’âge des suicidés souffrant de schizophrénie dans notre série variait entre 22 et 47 ans, presque la moitié des cas avaient moins de 35 ans au moment du passage à l’acte. La tranche d’âge la plus touchée est celle de moins de 30 ans (tableau 10).

Mortensen et Juel [33] identifient un deuxième pic pour les hommes schizophrènes âgés de plus de 70 ans, qui pourrait être lié à l’existence de maladies physiques associées et à la perte de l’entourage familial.

Les hommes schizophrènes se suicident à un âge un moyen plus jeune que les femmes ce que peut venir du fait que la schizophrénie débute environ 5 ans plus tôt pour les hommes et que l’évolution de la maladie est plus favorable au début pour les femmes. Les deux femmes de notre série se sont suicidées aux alentours de 40 ans.

Le risque du suicide est plus important les dix premières années d’évolution de la maladie et particulièrement au début.

Pour Mortensen et Juel [33], le risque est très élevé lors de la première année de suivi.

Onze cas des schizophrènes de notre série soit 57,8 % se sont suicidés les 10 premières années de l’évolution de la maladie ce qui concorde avec les données de la littérature.

La fréquence des suicides inauguraux est difficile à évaluer, puisque le diagnostic est alors rétrospectif et que cela n’est pas une circonstance fréquente.

Il semblerait que ces suicides soient liés à une angoisse massive due à une première expérience délirante plutôt qu’à un syndrome dépressif.

Une évolution chronique émaillée de rechutes fréquentes et de nombreuses hospitalisations exposent à un risque suicidaire accru [34].

Nos résultats rejoignent ceux de la littérature. En effet, dans plus de la moitié des cas, le nombre d’hospitalisations était 5 fois supérieur.

Le retard de la prise en charge augmente le délai de risque suicidaire, qui serait multiplié par 12 en cas de prise en charge supérieure à un an [35].

Les périodes de vulnérabilité sont les épisodes de décompensation aiguë. Le risque de suicide est plus important pendant les phases aiguës de la maladie. Trois quarts des suicides seraient réalisés pendant cette période correspondant au début de l’hospitalisation, à la semaine suivant la sortie et aux trois mois suivants [35, 36].

Le suicide est rarement associé à des manifestations délirantes incitant le patient à se tuer, mais est plutôt secondaire à des manifestations dépressives et de découragement face à la maladie.

Le risque de suicide varie aussi en fonction de la forme clinique de la maladie. Dans l’étude de Fenton McGlashan [37], les taux de suicide sont trois fois plus élevés pour les formes paranoïdes que pour les formes indifférenciées ; elles-mêmes présentent un risque plus important que dans les formes hébéphréniques.

Pour ces auteurs, le risque suicidaire est associé à l’intensité de la symptomatologie délirante et de la méfiance. En fait, le délire a longtemps été considéré comme facteur de risque suicidaire, mais actuellement les travaux les plus récents ne le retrouvent pas comme facteurs de risque [2, 38].

Dans notre étude, la forme clinique prédominante retrouvée était la schizophrénie paranoïde.

Tableau 10 Âge des suicidés schizophrènes.

Troubles de l’humeur

Globalement, les études prospectives de déprimés révèlent que 15 % des patients décèdent par suicide, selon la revue de la littérature de Guze et Robins [39], ces conclusions ont été confirmées par l’ensemble des études ultérieures.

De surcroît, des études plus récentes ont montré qu’un patient présentant un trouble bipolaire sur 7 meurt par suicide et que 10 % des suicidés sont le fait des sujets présentant un trouble bipolaire.

Si par ailleurs, des symptômes dépressifs sont recherchés de manière rétrospective chez les sujets décédés par suicide, il apparaît que 45 à 75 % des sujets suicidés souffraient de dépression au moment de leur décès [40].

La recherche des facteurs de risque chez les déprimés a fait l’objet de nombreuses analyses.

Les déprimés qui se suicideront le plus, sont des sujets de plus de 50 ans (54 ans en moyenne).

Le suicide est également fréquent lors des premiers accès dépressifs ; la période particulièrement à risque étant celle qui suit une hospitalisation et les 10 premières années de la maladie.

De plus, les patients qui ont déjà fait une tentative de suicide sont plus exposés au risque suicidaire [2, 10, 40].

Fawcett et al. ont suivi pendant 4 ans une cohorte de patients présentant un trouble de l’humeur. Le suicide est apparu lié à une perte complète du plaisir et de l’intérêt [41].

Pour Beck et al., le désespoir et le pessimisme au moment de l’hospitalisation sont l’un des meilleurs éléments prédictifs du risque suicidaire [42].

Un autre facteur du risque de suicide chez les déprimés serait la présence d’idées délirantes [42, 43].

Chez les déprimés comme dans le reste de la population, les suicides sont plus fréquents chez les célibataires et chez les sujets vivants seuls.

Black et al. ont suivi 1 593 patients déprimés pendant 1 à 14 ans et ont comparé la fréquence des malades uni et bipolaires. Il est apparu que les taux de suicide (4 %) étaient les mêmes dans les deux groupes [2].

Nos résultats ne concordent pas avec ceux de la littérature. Dans notre série, 10 suicidés présentaient un trouble de l’humeur, dont 3 portaient le diagnostic de mélancolie délirante. Pour ces derniers, le passage à l’acte est survenu à l’hôpital Razi lors de la première hospitalisation. Six souffraient d’un trouble bipolaire de type I. Le passage à l’acte suicidaire étant survenu pour 3 d’entre eux les 10 premières années de la maladie ; un seul cas dans notre série présentait un état dépressif majeur, qui serait secondaire à une maladie neurologique dégénérative, le passage à l’acte étant survenu la première année de l’évolution des troubles.

Trouble psychotique induit par une substance

L’alcoolisme

L’association dépression-alcoolisme augmente fortement le risque suicidaire. 40 à 60 % des éthyliques chroniques qui se suicident sont dépressifs.

10 % des alcooliques ont fait au moins une tentative de suicide [40].

L’alcool augmente le risque suicidaire par l’aggravation du trouble dépressif lors d’une utilisation chronique et par la facilitation du passage à l’acte lors d’une intoxication aiguë par effet désinhibiteur.

Dans notre série nous avons retrouvé la notion de consommation d’alcool chez 8 cas (21) %.

La toxicomanie

La consommation du cannabis, de drogues dures (héroïne) ou de médicaments essentiellement, l’Artane^® a été retrouvée chez 10 suicidés dans notre échantillon, avec la notion de prise synchrone de plusieurs toxiques à la fois.

En dehors des patients souffrant de trouble psychotique induit par une substance, cette notion était retrouvée chez les schizophrènes, dans les deux cas ces patients présentaient à un moment ou un autre au cours de l’évolution de la maladie des symptômes dépressifs.

Dans notre série, un seul avait comme diagnostic un alcoolisme chronique, dans les deux autres cas, le trouble psychotique induit par une substance était secondaire à une prise prolongée de cannabis essentiellement. On retrouve la notion des symptômes dépressifs pour les 3 cas à un moment ou un autre de l’évolution des troubles et 2 d’entre eux ont déjà fait une ou plusieurs tentatives de suicide, ce qui rejoint les résultats de la littérature.

Trouble de la personnalité

Les personnalités histrioniques, narcissiques, et certains traits de caractère comme l’impulsivité et l’agression ont été également associés au suicide [3]. En effet, les tentatives suicidaires sont fréquentes dans les troubles somatoformes, surtout dans les troubles de conversion, dans ces dernier cas 4 % des tentatives de suicides réussissent.

Les modalités suicidaires sont assez stéréotypées : absorption de toxique, section de veines du poignet.

Le passage à l’acte suicidaire est caractérisé par un moment plus au moins spectaculaire, avec une prudence des doses absorbées [4].

Dans notre étude plusieurs victimes présentaient des troubles de personnalités. Nous avons recensé dans notre série :

Un cas de personnalité antisociale ; ce patient présentait un syndrome hallucinatoire avec la notion de consommation de cannabis et autres drogues dures.

Un cas de personnalité histrionique avec un trouble de conversion.

Le moyen de suicide utilisé était l’immolation, ce qui ne correspond pas à ce qui a été décrit dans la littérature.

Autres troubles

Délires chroniques

H. Ey parlant du suicide du délirant paranoïaque évoque « les érotomanes à la phase de dépit, les jaloux, les délirants réformateurs… qui en arrivent à cette extrémité par le mécanisme proprement paranoïaque de l’autopunition qui sous-tend l’agressivité. Holocauste, fuite, vengeance sont les trois sentiments délirants que l’on rencontre le plus souvent à la racine du suicide des délirants chroniques » [47].

L’épilepsie

Plusieurs études ont montré que l’épilepsie augmentait le risque de suicide, particulièrement l’épilepsie temporale.

Comme dans les conduites toxicomaniaques, l’épilepsie même si elle colore le vécu et la relation au monde de sa marque indélébile, peut se combiner avec n’importe quelle affection psychiatrique et sa présence n’élimine nullement celle d’une dépression ou d’une psychose, à ce propos Howton et coll. [48] retrouvaient parmi les épileptiques suicidants deux fois plus d’hommes que de femmes et une grande proportion de trouble psychiatrique (troubles de l’humeur essentiellement).

Un récent travail de Vidart et coll. [49] a montré que les tentatives de suicide chez l’épileptique s’inscrivent dans un contexte impulsif, le plus souvent au cours d’état dépressifs importants évoluant de façon indépendante de la comitialité.

Le cas du suicidé recensé dans notre série présentait une épilepsie temporale avec un syndrome hallucinatoire essentiellement acoustico-visuel ; son passage à l’acte serait survenu probablement dans un contexte hallucinatoire.

Débilité mentale

La dépression chez l’arriéré émotif peut être littéralement court-circuitée par le suicide impulsif.

Dans les deux cas de notre série, la débilité mentale était associée à un trouble psychotique comportant essentiellement un syndrome hallucinatoire ; leur passage à l’acte serait probablement survenu dans un contexte hallucinatoire. On n’a pas retrouvé dans leurs dossiers la notion d’épisodes dépressifs durant la période de suivi ou d’épisodes d’hospitalisations.

Facteurs de risque en rapport avec la pathologie et son évolution

Âge de début de la maladie

L’âge moyen dans notre étude était de 26 ans, ce qui rejoint les données de la littérature.

Nombre d’épisodes

Nos résultats rejoignent ceux de la littérature : 33 % des cas étaient hospitalisés plus de 5 fois dont 21 % plus de 10 fois.

Durée moyenne de l’évolution de la maladie

Dans notre étude plus de la moitié des cas (60 %) se sont suicidés les 10 années après le début des troubles, ce qui rejoint les résultats de la littérature.

La mauvaise observance thérapeutique

En 1999, Heïla et al. se sont intéressés au traitement que 88 patients souffrant d’une pathologie psychiatrique avaient pu recevoir avant leur suicide ; 32 % des suicidés ne prenaient pas correctement leur traitement, et 29 % l’avaient arrêté complètement.

Certes la mauvaise observance thérapeutique n’est pas une caractéristique spécifique des sujets suicidés. Mais elle joue sûrement un rôle important dans leurs rechutes et les hospitalisations répétées [2, 24, 25].

Dans notre étude près de 80 % des suicidés étaient mal observant aux traitements psychotropes prescrits.

La mauvaise prise en charge familiale et sociale

Biais

Les informations concernant les antécédents de suivi psychiatrique retrouvées dans les rapports des suicidés du service de médecine légale du Tunis étaient très restreintes, cela pourrait être expliqué par le fait que dans notre contexte socioculturel le suicide reste un sujet tabou et un événement très douloureux pour l’entourage. Les éléments recueillis auprès des familles manquent de précision surtout concernent les antécédents psychiatriques, de tentative de suicide, personnels et familiaux, et de l’état de la victime la période précédant le passage à l’acte suicidaire. Le nombre de cas avec notion de suivi psychiatrique est la largement inférieur au nombre total de suicide par an, pour la période de note travail (1994-2005).

L’étape suivante était de rechercher parmi ces cas ceux ayant consulté ou ayant été hospitalisés à l’hôpital Razi. La recherche au niveau du bureau d’entrée était très difficile surtout pour la période qui a précédé la sectorisation (1999) et les années dont le fichier n’était pas encore informatisé [94-96]. Bien que recensés au service de médecine légale comme étant des sujets suicidés et suivis à l’hôpital Razi, nous n’avons retrouvé dans certains cas aucune trace prouvant leur existence au niveau du registre du bureau d’entrée de l’hôpital Razi, afin de retrouver le service où ils étaient hospitalisés pour avoir accès aux dossiers de suivi. Beaucoup de dossiers étaient introuvables dans les archives des différents services : seulement 38 dossiers sur les 51 cas retrouvés au niveau du Bureau d’entrée.

Quant aux dossiers médicaux, ils n’étaient pas standardisés ; ils ne contenaient pas toutes les informations souhaitées connaître.

L’autre difficulté que nous avons rencontrée, c’était de connaître la symptomatologie que le patient présentait au moment ou peu de temps avant de se suicider en dehors des 4 suicides survenus à l’hôpital Razi.

Conclusion

Quant aux études épidémiologiques s’intéressant au suicide, elles ont mis en évidence un certain nombre de facteurs de risque, parmi lesquels les maladies mentales sont au premier rang. Le passage à l’acte est à craindre toute la vie pour les patients souffrants de pathologies psychiatriques, la mortalité par suicide chez les malades mentaux étant 10 fois supérieure à celle de la population générale.

L’objectif de notre étude est de dégager les facteurs de risque du suicide souvent retrouvés chez ces suicidés pour essayer de prévoir et prévenir ce passage à l’acte.

Notre travail a porté sur 38 cas colligés au service médico-légal de Tunis et ayant été suivi en psychiatrie à l’hôpital Razi.

La moyenne d’âge de nos victimes était de 36 ans. Ce chiffre se rapproche de celui de la littérature.

Nous avons retrouvé une forte représentation masculine (82 %).

Le niveau intellectuel était bas, considéré comme un facteur de risque par la plupart des études. Cela s’était vérifié dans notre série ; en effet, 55 % de nos suicidés étaient analphabètes ou d’un niveau primaire.

De même ces suicidés étaient dans la plupart des cas, célibataires, sans profession et vivaient dans des conditions socio-économiques défavorables, ce qui augmente le risque de passage à l’acte.

À l’instar de la littérature médicale, dans notre série les antécédents de tentatives de suicide étaient fréquents.

La notion de prise de toxiques (alcool, cannabis, artane…) était retrouvée chez un nombre considérable de suicidés, avec la notion de la prise simultanée de plusieurs toxiques à la fois.

Le mode de suicide le plus utilisé était la pendaison dans 58 % des cas. Cela pourrait être expliqué par le fait que c’est le moyen de suicide le plus fréquemment utilisé dans notre contexte socioculturel et par l’impulsivité des patients souffrant d’une pathologie psychiatrique.

La maladie psychiatrique prédominante dans notre échantillon était la schizophrénie, essentiellement la forme paranoïde, alors que dans la littérature, ce sont les patients souffrant de trouble de l’humeur qui se suicident le plus.

En effet, 50 % des cas de notre échantillon étaient des schizophrènes. Cela est expliqué par le fait que leur observance thérapeutique était très médiocre ; l’évolution de la maladie état émaillée par plusieurs rechutes et hospitalisations et leur réinsertion familiale et sociale était très mauvaise.

Ces facteurs constituent des facteurs supplémentaires à la pathologie elle-même.

Les autres pathologies retrouvées sont les troubles de l’humeur dans (26 %), les troubles psychotiques induits par une substance (7 %), les troubles de la personnalité (5 %) et autres pathologies dans (10 %) des cas.

La prévention du suicide chez nos patients est particulièrement difficile et reste une préoccupation constante chez le thérapeute. En effet nous sommes face à des patients qui, par leur maladie, ont des troubles de la communication, les facteurs de risques restent peu spécifiques.

Elle se fonde sur la détection des patents à risques, la chimiothérapie qui pose le problème de l’indication de l’antidépresseur, la psychothérapie avec la possibilité d’exprimer sa souffrance psychique, et la sociothérapie par l’amélioration de la réhabilitation psychosociale.

Lorsque malgré les mesures préventives mises en place, le thérapeute se trouve confronté au suicide de son patient, un sentiment de découragement peut l’envahir. Mais heureusement, cette situation reste peu fréquente dans le parcours professionnel du thérapeute, qui dans un grand nombre de prises en charge permet au patient de trouver une solution alternative.

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