ARTICLE
Auteur(s) : Thierry Trémine
Sécuritaire versus communautaire
C’est ainsi : un président de la république peut juger indigne que
la presse et certaines organisations de médecins fassent état du
décès d’un patient pour relever les difficultés d’admission en
réanimation un jour de fin d’année, mais ce même président peut
s’emparer d’un événement meurtrier impliquant un malade mental pour
faire une déclaration jetant la confusion dans l’opinion sur ce
qu’est la psychiatrie publique en France. Ce même président
peut recevoir quelques éminents confrères, tous tendus vers les
mêmes objectifs humanistes et faire voter le même par un amendement
budgétaire aux fins des chambres d’isolement, bracelets, murs, etc.
Eux sont soignants, lui est ministre de l’Intérieur, semble-t-il
dire. Quant au ministre de la Santé, existe-t-il encore ?
Une presse à scandale, dans laquelle on retrouve pêle-mêle les
télévisions, certains quotidiens comme Le Figaro, peuvent se
répandre largement sur « un schizophrène dangereux en cavale » sans
aucune dignité ni respect de la personne, alors que d’autres médias
(Cécile Prieur – Le Monde –, Éric Favereau et Laure Espieu –
Libération –, entre autres) peuvent faire état des véritables
difficultés actuellement rencontrées par la psychiatrie de secteur
dans des dossiers construits et documentés, abordant la complexité
du problème.
Appel à la dignité un jour, déclarations intempestives un autre,
tolérance zéro, sécuritaire, faillite économique des hôpitaux,
erreurs médicales, tout se mélange pour venir se jeter sur la scène
dans une ambiance délétère, sur fond de crise économique et
d’effondrement du welfare.
Devant l’accumulation des nuages, des figures du pathologique
grossissent le flot des indésirables déjà connus. Alors, il faut
aller au plus court, les murs au détriment des choix communautaires
et de la réflexion sur les chances à donner aux patients souffrant
de maladies mentales les plus graves.
Il existe déjà des propositions de soins ambulatoires concernant
les maladies les plus difficiles, et personne ne s’opposera à une
concertation portant sur les comportements dangereux et des
patients qui gèrent difficilement leur liberté. Mais tout cela ne
peut l’être que dans le cadre de réflexion de fond portant sur les
limites que nous avons rencontrées dans la politique d’alternatives
à l’hospitalisation, les changements qui se sont opérés dans les
capacités d’accueil communautaire, ainsi que celles qui ont affecté
plus généralement le corps sociétal. Bref, il faut faire le bilan
de ce que la psychiatrie de secteur est devenue en regard de ses
objectifs initiaux, de l’évolution des hôpitaux, des changements
idéologiques et de l’évolution des patients eux-mêmes1 Car au vu de nos principes fondateurs et de
l’état actuel de nos pratiques, une question de reconnaissance et
même de légitimité se profile depuis un certain temps.
D’où la psychiatrie de secteur tient-elle
sa légitimité ?
Rappelons qu’à l’échelle internationale les premières difficultés
de la psychiatrie communautaire comme alternative à la solution
asilaire étaient apparues avec l’ultralibéralisme reaganien et la
suppression des alternatives communautaires en 1985, largement
commentée alors. « The homeless mental ill » avait montré que la
rue ou la « sheltarisation » des malades mentaux étaient devenues
la norme aux États-Unis, et c’était d’abord un choix politique.
Progressivement, nous avons rencontré les mêmes difficultés
touchant les pathologies les plus graves, lorsqu’il nous fallait
trouver dans la communauté toutes les valences alternatives
qu’autrefois l’asile remplissait : occupation, nourriture,
logement, travail, sécurité etc. Certains patients extrêmement
dépendants de notre propre capacité à répondre à leurs besoins
vitaux sont apparus en plein jour dans une détresse absolue ou même
un abandon caractérisé. Une grande partie des difficultés les plus
importantes surviennent maintenant dans le cadre de sorties d’essai
de malades difficiles en rupture de traitement, pour lesquels le
dénuement des équipes et l’absence de mobilisation ou de
coordination des administrations locales. On rencontre ce curieux
phénomène : nos patients sont membres d’une ethnie particulière :
ils ne votent pas, ils ne peuvent pas porter plainte et parfois
même la police ne les considère pas comme relevant de son ressort
s’ils font du tapage. En général, dans une situation économique
difficile, on nous a alors chargés de tout, des traitements et de
la sécurité des personnes aux besoins vitaux. Et nous ne sommes
plus en capacité de le faire. Nous sommes devenus responsables de
tout, et il suffit que se produise un drame ou une menace mettant
en scène « le schizo-à-la-hache » pour que tous les efforts de
déstigmatisation s’évanouissent. On attend le pourrissement…
Mais avons-nous fait, ou pu faire, les efforts de
déstigmatisation de la maladie mentale en la prenant en charge
jusque dans ses extrêmes difficultés, ou ne nous sommes-nous pas un
peu trop délayés dans une certaine conception de la « santé mentale
» ?
Il ne suffit pas de montrer que la dépression est la souffrance
la mieux partagée du monde pour que la peur du fou s’évanouisse. Au
Canada, une immense campagne de sensibilisation aux problèmes de la
santé mentale, bénéficiant d’un sponsoring privé considérable,
coordonnée par l’OMS, suivie pas à pas par des enquêtes d’opinion
avait abouti à une positivation des avis de la population de 10
points en un an. Un événement meurtrier impliquant un patient
l’avait fait ensuite revenir immédiatement à son niveau
initial.
Pour que notre parole ait du poids, et elle en a peu
actuellement, il faut qu’elle soit autorisée et surtout « légitime
». Or nous sommes devant une vraie perte de légitimité et nous
sommes impuissants à proposer nos propres solutions aux malades
mentaux les plus graves ou même les plus dangereux, faute de
pouvoir mobiliser la communauté. Cette perte de légitimité est
complexe mais bien réelle. Contradictoirement, je crois qu’elle est
liée à certains « mirages » qui nous ont fait quitter nos valeurs
fondatrices, avec une dose d’angélisme qui nous masquait
l’apparition de comportement de plus en plus violent chez certains
patients face auxquels nous étions impuissants.
Cette perte de légitimité peut d’abord apparaître comme le prix
à payer du glissement de la psychiatrie à la santé mentale, une
certaine santé mentale avec au bout du compte un rattachement aux
pratiques de bien-être, de welfare, dont l’image se substitue à la
prise en charge des maladies graves. La définition officielle
de la santé mentale dans le Plan psychiatrie/santé mentale
2005-2008, comprenait « l’épanouissement personnel, la détresse
psychologique réactionnelle qui correspond aux situations
éprouvantes et aux difficultés existentielles, et les troubles
psychiatriques ».
« Et les troubles psychiatriques ? » Ce « et » est devenu
encombrant, et il refait surface lorsqu’il est médiatisé,
distillant l’image « du mal » quels que soient les commentaires,
les adjurations, les condamnations et les déclarations
sécuritaires. Après tout, la « souffrance psychique » corrélative à
la notion de « santé mentale » supporte encore plus mal le «
schizophrène dangereux » de la psychiatrie. Il devient
indésirable, y compris pour le déprimé de base si facilement
recensé par les enquêtes et le ministre de la Santé !
La déstigmatisation de la maladie mentale ne peut exister que
dans un programme politique partagé par la communauté de prises en
charge des grandes souffrances. Dans ce monde de l’image
l’indignation est assez impuissante : elle ne propose pas une image
à la place de l’image. La pensée opératoire a tôt fait de
regagner la scène par la dénonciation du mal, du schizophrène, du
criminel-né, liés lors d’une représentation dramatique. Il n’y
a qu’à lire les forums sur le Net pour y rencontrer la haine contre
ceux qui sont et fous et dehors, contre les psychiatres
irresponsables etc.
On pourra se dire que tout cela se produit dans une époque
différente. Les patients schizophrènes d’aujourd’hui ne sont
pas ceux des années 1970, le code familial est de plus en plus
difficile à lire, à la parenté a succédé la parentalité et le monde
social est devenu opératoire et concurrentiel. Le langage n’y
est plus roi et le Self s’est auto-engendré avec ce qui aurait
semblé ridicule il y a 40 ans : l’estime de soi, le coaching,
et tout ce qui relève du Self-concept. Les liants de la
communauté sont complètement différents. Or la psychiatrie de
secteur a été fondée avec 12 ans de retard et elle ne les a
jamais rattrapés. Dans les années 1970, la disponibilité des
équipes, issues des effectifs nombreux des CHS s’adressait à des
patients souvent rendus déficitaires par des années d’asile.
Le logement était beaucoup moins problématique et la
communauté plus tolérante. Surtout, certains ont pu correctement
reconvertir les moyens hospitaliers ; d’autres ne l’ont pas pu, pas
su ou pas voulu. De formidables inégalités dans les soins sont
alors apparues, alors que la demande croissait
considérablement.
Aujourd’hui il existe un malentendu : la psychiatrie de secteur
a besoin d’une collaboration de la communauté, d’une mobilisation
possible des ressources communautaires et l’on peut se demander si
ce truisme est encore d’actualité. Il faut rappeler qu’en
termes de « mobilisation des ressources communautaires », le monde
du travail s’est en grande partie défait de nous grâce à la loi de
1975 et que le problème du logement de nos patients est devenu très
compliqué, très grave. En 2003, il avait été lancé une pétition
nationale, « Des lits oui, mais dans la cité », qui soulignait les
besoins massifs en hébergement aidé, protégé et accompagné dans la
communauté civile. Six ans après, la situation n’a fait qu’empirer.
Ne parlons pas du glissement de « la cité » aux « cités », aux «
técis » dans lesquelles les patients peuvent devenir si
vulnérables.
En résumé, l’effort communautaire prévu a commencé à s’arrêter
avec la légalisation de la psychiatrie de secteur, son passage sous
la houlette hospitalière et son éloignement des institutions
territoriales.
Le piège hospitalier et la médicalisation
du soin
Nous avons trop vite accepté que les établissements publics de
santé mentale soient des hôpitaux et non des centres
communautaires, comme cela avait été pourtant envisagé lors de la
mise en place de la psychiatrie de secteur. Nous sommes passés des
administrations locales, de proximité avec les patients, les
familles et les associations à des administrations entièrement
contrôlées par le pouvoir économique central. Qu’en est-il de nos
capacités à mobiliser les ressources communautaires ou la
communauté elle-même sur les problèmes que rencontrent nos patients
et qui les mettent parfois à la rue dans ce contexte ?
Lorsqu’on s’intéresse au champ social traversé par la notion de
santé mentale, on y retrouve la plupart des items de la partie
Z55-Z65 de la classification internationale des maladies CIM-10 : «
sujet dont la santé peut être menacée par des conditions
économiques et psychosociales ».
Les machines à gaz hospitalières ont été immédiatement
suspectées de délit économique par les pouvoirs successifs, et
d’ailleurs les directeurs ont été mis récemment sous bracelet
électronique par les Agences régionales de santé dans le plan HPST.
On peut ajouter les désordres entraînés par la mise en place
anarchique des 35 heures. Il faudrait aussi évoquer la
pénurie infirmière dans les grandes villes, tout cela aboutissant
somme toute de manière partagée à des normes de sécurité
hospitalière tendant vers le gardiennage. La gouvernance
hospitalière est devenue tatillonne, chronophage, bureaucratique et
parfois courtelinesque lors des visites d’accréditation [1]. Elle
veut proposer son management et son vocabulaire, elle multiplie les
modèles entrepreneuriaux dans des contextes où ils sont
consommateurs de temps sans efficacité. Le gargarisme
incessant des comités pilotes, sécurité, qualité, etc., envahit la
machine hospitalière et le temps disponible. Des services
coûteux en personnel sont apparus ces dernières années, étouffant
la créativité nécessaire à l’exercice de notre discipline, surtout
dans les hôpitaux généraux.
Tout ce que nous pouvons juger comme « bidon », aliénant, etc.,
ne peut nous désister d’une tâche première : prendre en charge les
pathologies les plus graves, les plus coûteuses, les plus
difficiles, celles qui demandent des efforts incontournables de
toute une vie de patient et parfois des mesures de contrainte. Mais
chaque pas supplémentaire vers la communauté doit être arraché à
l’horreur économique.
Nous avons donc répondu à la « criée » sur la souffrance
psychique d’une société victimaire, la psychiatrisation du « mal »,
de la paupérisation, des défaillances de la machine à jouir, à
produire, à paraître ; nous avons un peu boudé mais accepté la
médicalisation de cette même souffrance psychique dans la
dépression médicalisée et universée. Nous nous sommes «
santémentalisés » de la plus mauvaise façon, mais aussi la plus
facile. Médical + hôpital : que reste-t-il dans cela de nos
premières amours2 ?
L’envahissement par le modèle médicalisé
interindividuel et discontinu.
La plupart des modèles de traitement et même de réhabilitation qui
nous sont présentés depuis plusieurs années, sont basés sur la
relation interindividuelle médecin-malade discontinue, y compris
dans les schizophrénies. Les modèles sont essentiellement
issus d’une psychiatrie qui ignore le collectif, la continuité des
soins, l’accompagnement et qui relève d’une conception de la prise
en charge libérale, sur le modèle universel de traitement de la
dépression, avec les mêmes attendus médicaux promus par le
bonimentage. Malade compliant, gérant sa maladie, acceptant son
diagnostic et largement virtuel. On pourrait ajouter non-fumeur,
propriétaire etc. le parfait gendre, à la fin ! En tout cas très
éloigné de l’effort incontournable d’assistance que la plupart de
nos patients demandent3.
À l’origine, la psychiatrie publique en France était fondée sur
une tout autre conception, avec un rapport facile ou collectif, à
l’équipe, aux associations. Insidieusement, un modèle économique
est apparu, ignorant la continuité, l’accompagnement, le « social »
et entraînant paradoxalement un déficit en case management, alors
que nous en étions les inventeurs. Ce modèle s’est révélé
impropre à prendre en charge les pathologies graves, devenues
résistantes… au modèle lui-même.
En contrepartie, nous n’avons pas été capables d’évaluer ce qui
apportait véritablement en termes de ressources intellectuelles,
affectives, cognitives, etc. un programme de psychiatrie de secteur
correctement mené, fondé sur la continuité des soins et
l’accompagnement, avec une disponibilité convenable auprès d’un
patient présentant une schizophrénie grave. Nous nous sommes donc
laissés envahir par une psychiatrie de la relation
interindividuelle médecin-malade4.
Personne ne peut nier qu’il existe des patients présentant des
troubles psychotiques très envahissants qui nécessitent des cadres
législatifs et des mesures de contrainte spécifiques avant de
pouvoir retrouver, avec le temps, des hospitalisations et des
traitements continus, une gestion différente de leur liberté, de
ses risques et de ses angoisses. Mais ne construisons pas notre
légitimité ni sur la dangerosité, ni sur l’angélisme, ni sur
l’ignorance du formidable effort communautaire que réclament les
prises en charge.
La perte de légitimité est intervenue dans une donnée à la
relation médecin-malade au détriment du travail de l’équipe et du
collectif, au primat de la souffrance psychique et à la dépression
généralisée face aux exigences Énormes et incontournables dues aux
maladies mentales les plus graves. Ces maladies ne peuvent
être appréhendées que dans des solutions communautaires, mobilisant
dans la proximité les associations, les administrations locales et
les équipes disponibles, selon des protocoles communs mettant
chacun devant ses responsabilités et ses compétences. Ou le «
schizo-à-la-hache » prend le devant de la scène et nous ramène au
tout sécuritaire présectoriel. Ne devrions-nous pas penser alors à
un modèle de gestion de la psychiatrie de secteur qui sorte du
modèle centralisé et nous ramène vers les collectivités
territoriales ? Aucune fatalité ne nous oblige à rester à
l’hôpital.
Couty : ange ou démon
Dans ce contexte difficile, le rapport Couty a été publié. Il est
impossible d’anticiper son avenir, tant il est lié à ce que le
ministère voudra négocier. Au milieu de nombreuses propositions
parfois intéressantes – master pour les infirmiers, chercheurs
cliniciens, représentation des usagers –, on y trouve un
énigmatique groupement local de coordination pour la santé mentale
(GLC), groupement d’intérêt public à l’échelle du secteur
psychiatrique (?) ayant sa propre administration, inféodé à
l’ARS. Quel financement, quels liens avec l’hôpital, quel
personnel, quelles missions ? Sécuritaire ou
communautaire ? Il y a du grain à moudre si les décisions ne
sont pas déjà prises.
Références
1 Pascal JC. Une affaire qui a mal tourné. L’Information
Psychiatrique 2008 ; 84 : 373-4.
2 Duprez M. Réhabilitation psychosociale et psychothérapie
institutionnelle. L’Information Psychiatrique 2008 ; 84 :
10.
1 On lira ses objectifs initiaux dans la
rubrique « l’Information Psychiatrique, il y a 50 ans »,
consacrée à la préparation de la circulaire du 15 mars
1960.
2 Le concept de santé mentale s’est
développé en France en dehors du trajet naturel de la psychiatrie
de secteur qui incluait les pathologies mentales les plus graves.
La part difficile dévolue au case management des psychoses
lourdes, « sans écrémage », ainsi que l’intervention partagée avec
les associations dans la communauté, est restée faible. À la
déstigmatisation de la dépression a répondu la sur-stigmatisation
du « schizo ».
3 À ce titre, nous nous sommes éloignés de
la psychothérapie institutionnelle mais surtout du jeu de ses
références doctrinales [2].
4 Il faut absolument faire la part de
programmes destinés à des patients choisis comme éventuels
répondeurs dans des programmes privés et une pratique publique
ouverte à tous et « sous contrainte » de devoir prendre en charge
ce qu’on appelle le « tout-venant », ce qui est une formulation
noble en la matière.
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