L’insertion professionnelle des patients schizophrènes : changements dans les Esat ¹ et conséquences cliniques

ARTICLE

Auteur(s) : Frédérique Debout

Psychologue clinicienne, unité thérapeutique d’accueil familial adulte, service du Dr Trémine, psychiatrie B, CHG Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-Bois ; doctorante au sein du laboratoire Psychanalyse, santé et travail de C. Dejours, Cnam, Paris ; membre du comité de rédaction de la revue Champ psychosomatique

Les développements de la psychodynamique du travail nous ont appris que l’épanouissement au travail et par le travail dépend pour une grande partie de la question de la reconnaissance. La dynamique de la reconnaissance subvertit la souffrance (inhérente au travail et essentiellement corporelle car elle s’effectue sur la base d’une subversion libidinale) pour ouvrir l’accès à l’accomplissement de soi, à l’identité, au plaisir. La question de la visibilité du travail, du produit du travail, est en fait la question du corps au travail. Le corps organon d’Aristote [1], c’est-à-dire le corps-outil de la médiation et de la création du monde. Travailler, ce n’est pas uniquement produire, c’est aussi se transformer soi-même. Le travail ne se réduit donc en théorie ni au salariat, ni au métier, ni à un emploi. C’est l’engagement authentique dans l’affrontement au réel, à l’inconnu, à ce qui ne se maîtrise ni par les savoirs théoriques, ni par les prescriptions. C’est la mobilisation, pour faire face à la résistance du réel, de l’intelligence pratique et rusée : la métis des Grecs. Le travail se définit par l’effort, la créativité et la recherche du succès dans le domaine de l’action. Il ne peut plus être pensé comme un rapport individuel entre un sujet et la matière (ou l’outil ou la structure) mais comme une construction de règles qui organisent les activités de production, les rapports de sociabilité et de convivialité. Le travail trouve alors sa place dynamique, non seulement comme donnée établie du réel, un impératif auquel on doit se soumettre, mais aussi comme levier ou bascule narcissique dans la vie psychique d’un sujet.

C’est un corps libidinal, infiltré et modelé par les relations aux objets primordiaux qui est alors à l’œuvre. La dynamique de la reconnaissance créerait alors une véritable issue sublimatoire, une voie possible de rattrapage des failles narcissiques et objectales du développement. Mais la réalisation de cette dynamique suppose une organisation de travail tolérant les espaces informels de délibération, un espace public interne nécessaire à la mise en visibilité du travail réel, à la prise en compte de la dimension éthique du travail mais aussi des critères de justice et d’équité dans les arbitrages et dans les jugements, permettant la remise en cause des cadres institués. Cela ne peut se faire que dans un cadre de travail à la fois strict et cohérent mais aussi flexible, malléable, ajustable et déformable.

C’est là qu’intervient le psychologue en Esat, en prêtant attention à la qualité du cadre proposé aux travailleurs. Ainsi, c’est davantage en intervenant en permanence dans le réel (tant dans le choix des contrats pris par l’Esat, que dans le projet général de l’institution…) que le psychologue clinicien trouve sa place. C’est à ces conditions et par la place centrale de la parole du psychologue que les jugements d’utilité et de beauté ne sont pas coupés de la réflexion morale pratique dans les Esat : le travail prend alors sens comme processus sublimatoire. Produire ce n’est pas seulement faire du chiffre. La production implique la créativité des acteurs du travail. Pour ne pas sombrer dans la dérive tentant de remplacer la créativité par la productivité, il faut conserver l’exigence du bel objet et du bel ouvrage. Mais pour être opérant dans la dynamique de la reconnaissance, le critère esthétique n’est pas le seul. Le bel objet doit être un objet partageable, qui est pris dans une dynamique de l’objet trouvé – créé (Winnicott). Il devient alors un support narcissique : non pas dans une identification à l’objet mais parce qu’il permet le renvoi d’une bonne image à travers le faire. Le bel objet fait du sujet un bon objet pour lui-même.

Dimension étayante de la prise en charge en Esat

Le travail est rarement chargé de sens même quand il est qualifié, car le patient psychotique ne sait pas dans quelle filiation il s’inscrit. Il travaille souvent en « faux self », se confectionne une identité d’emprunt à usage social normatif. Si le travail est une valeur fondatrice pour tous par sa valeur signifiante, il fait partie de ces idéaux que le sujet aura à intégrer, sans lesquels il ne pourra pas compter. Il n’est pas évident qu’il en soit de même pour le sujet psychotique. Pour Piera Aulagnier [3], il y a impossibilité pour le sujet psychotique de « …constituer et d’investir des idéaux parce qu’il ne peut investir aucune potentialité de son Je actuel qui l’assurerait d’un futur possible et investissable. Il n’y a pas d’idéaux du Je investis dans la psychose, mais l’idéalisation tragique d’un support extérieur supposé responsable de ce que l’on sait ne pas être, et de ce que l’on sait subir et souffrir ». L’idéal du Moi se voit supplanté par le Moi Idéal : le travail ne pourrait donc pas représenter un idéal pour une personne psychotique, mais un support extérieur au Je auquel ce dernier ne pourrait qu’adhérer de l’extérieur. Le travail ne pourrait donc pas représenter un soutien au Je mais au contraire maintiendrait le Moi figé dans une identité donnée de l’extérieur et anhistorique. Le travail, non constitué comme un idéal pour le Moi, peut n’avoir aucun sens ou même être un facteur de rechute. Comme nous le dit C. Dejours [5], on pourrait n’assister qu’à une adaptation de surface du malade à un certain travail, une organisation en as if… D’où l’importance accordée aux choix des activités de travail : faire pour faire bien et pour en tirer une gratification narcissique. Cela ne suffit pas pour permettre aux personnes psychotiques de se constituer une personnalité autre qu’en faux-self, mais les aide à élaborer des mécanismes de défense nécessaires à une vie psychique plus stable. De la réalité de la contribution à son originalité créatrice, la dynamique de la reconnaissance vient donc nouer l’ordre collectif et l’ordre individuel.

Le travail a toujours eu un statut ambivalent et l’utilisation du travail comme moyen thérapeutique peut emprunter une pente plutôt glissante. N’est-il pas paradoxal que le travail salarié, souvent encore associé à la souffrance, apparaisse aujourd’hui comme ce qui redonnerait à la personne son statut de sujet ? Le droit au soin vient là rencontrer un certain droit au travail… Sans que soit niée la possibilité d’une qualité de vie hors travail, la reconquête de l’identité et du lien social que semble apporter un emploi est souvent la seule confirmation objective, aux yeux du malade (mais aussi de sa famille et de ses soignants sans doute), de la stabilisation à laquelle il aspire et que les soins curatifs lui assurent, pour des périodes de plus en plus longues. A contrario, cette confirmation peut également desservir le malade en renforçant l’illusion qu’il est guéri par le travail : la sortie ou l’entrée d’une structure de travail protégé remet en question toute l’identité que confère le statut de malade, engendrant un vacillement identitaire qui peut être autant profitable pour certains que dangereux pour d’autres. La nuance entre stabilisation et guérison entretient alors des liens étroits avec le statut protégé.

En Angleterre, au début du siècle, ce sont les conditions d’humanisation des asiles, la suppression de la punition et de la contention, l’ouverture des portes qui permettent une remise au travail des malades mentaux ; alors qu’en France à la même époque, le travail est institué comme facteur d’ordre et de discipline [2]. En tout premier lieu, la référence est faite à l’Ordre en tant que bienfait pour les malades mentaux. Appliqué au travail, le corps devient un serviteur docile qui n’a plus besoin de s’opposer. La contention externe au corps disparaît progressivement pour laisser la place à un moyen invisible et donc socialisé de disciplinarisation : le travail dans la répétition. Le travail adressé aux malades mentaux repose alors sur une conception à la fois utilitariste du corps et de l’individu mais, plus radicalement, sur celle d’un corps-machine, réparable et interchangeable en fonction des besoins de la production. C’est précisément sur cette conception du corps que mon expérience clinique se différencie [4]. Les Esat héritent toujours de cette tradition sécuritaire de maintien de l’Ordre, d’éloignement de la folie mais il reste possible de faire que cet espace-temps se sorte de cette visée rééducative, en se détachant de l’objectif thérapeutique qu’on lui a de tout temps assigné et devienne un véritable lieu de soin (au sens où l’entend Foucault « prendre soin de soi »). L’Esat peut être un espace-temps potentiellement transitionnel. Tout en pouvant très vite être perverti dans son rôle… ne laissant alors la place qu’à une image fétichisée d’un malade au travail et donc un malade qui ne dérange plus.

L’Esat peut être un espace jouant la fonction d’étayage narcissique. On peut tout de même déjà dire que si le travail protégé peut remplir un rôle de soin (que nous différencions du thérapeutique), c’est parce qu’il sort de l’hôpital et qu’il n’est plus l’objet d’une prescription. Il s’agit de reconquérir l’espace d’un Je qui ne se définit plus seulement par la maladie. L’Esat représente alors le lieu d’émergence d’un nouveau statut pour le sujet y entrant. Il protège ces personnes du milieu extérieur et remplit par là une fonction d’asile, au sens plein du terme, par rapport au milieu de travail ordinaire de plus en plus marqué par la concurrence acharnée. On peut dire qu’il est de ce point de vue-là un lieu de « préformation » du Moi avant toute demande de formation… Pourtant, peut-on toujours penser le travail protégé comme tel ? Le travail était sorti de son obligation alimentaire pour les malades mentaux : l’impératif du travailler pour vivre ayant disparu (mais peut-on dire la même chose quant à l’existence ?), le temps d’un travail en Esat devrait donc représenter, en rupture avec la logique des prescriptions et injonctions diverses, un temps et un espace suffisants pour « poser ses valises », chercher ses propres réponses aux bonnes questions. Les « bonnes pratiques » existent encore dans ce domaine. Il est clair que si on souscrit la thèse d’une compensation sociale d’une décompensation psychotique, le travail fait en Esat représente un non-sens. L’insertion sociale par le travail pour des sujets psychotiques peut représenter autre chose qu’une tentative quasi magique de faire disparaître le handicap derrière une utilité sociale. Au contraire, elle peut amener le sujet psychotique à « problématiser » ses premières relations d’objet. La remise au travail vient alors signer la sortie de la dépendance infantile et la constitution d’une identité adulte, elle amène tout sujet à réinterroger ses modèles parentaux. Dans le même temps, la demande d’admission en Esat représente une demande de prise en charge. Ce reste de la demande infantile que la psychanalyse est censée reconnaître et écouter, c’est justement cette dimension « d’être pris en charge ».

Bien plus que le souhait de travailler, il s’agit d’entendre la demande qui anime ce souhait de travail. Cette demande n’est pas toujours celle de la conquête de l’autonomie… On peut en effet noter une profonde distorsion entre travail et psychose liée aux présupposés bienfaits du travail pour ces malades. Il existe souvent un hiatus important entre les conceptions du travail du soignant et celle du soigné, de la même manière qu’il en existe souvent entre les différents soignants (l’objectif d’une remise au travail de son patient pour un médecin psychiatre de secteur aujourd’hui n’est évidemment pas le même que celui du psychologue de l’Esat, de l’infirmier, de l’éducateur, du moniteur, du directeur…). Le fait de travailler ou de mettre au travail peut parfois se révéler pire qu’un simple cache-symptôme, il peut être en lui-même pathogène. De nombreux cas attestent de l’amélioration de certains malades à partir du moment où l’équipe abandonne l’idée de maintenir contre vents et marées l’idée d’une insertion professionnelle.

Le plus grand danger du travail destiné aux malades mentaux serait de ressembler à une caricature de travail pour vivre où les malades seraient considérés comme « embauchés ». C’est-à-dire quand la production d’objets s’apparente à la production commerciale et que le moniteur, représentant alors le directeur, assure une fonction de contremaître, voire d’employeur davantage préoccupé par ses chiffres que par les personnes dont il est censé assurer un certain mieux-être psychique. Le plus grand danger pour eux en somme serait de travailler pour un « ersatz d’entreprise ». Il semble bien alors que le travail protégé représente une voie de réadaptation mais pas à une normalité partagée. Alors comment entendre ce souhait de réadapter le malade à tout prix s’il ne revêt pas un objectif humaniste ou scientifique ? Comment entendre cette volonté de compenser le « handicap psychique » par un statut social ? À quel registre appartient cette tentative ?

Destruction des collectifs de travail : effondrement de l’image du travail soignant

Les Esat subissent depuis quelques années des mutations profondes, en écho avec celle que vit le monde du travail ordinaire. Conçus comme des espaces protégés, ils avaient pour objectif de fournir une activité de travail adaptée et dégagée de la pression économique du milieu ordinaire. Financés par les tutelles de l’État et locales, les Esat voient actuellement leur financement se réduire, les poussant à se préoccuper davantage des questions de rentabilité pour continuer à exister. Dans le même temps, l’insertion en milieu ordinaire de travail est désormais une des priorités qu’ils doivent tenir. Certes les Esat n’offraient pas une activité purement occupationnelle, car tournée vers la production, mais le contexte politique, économique et social les amène à rationaliser davantage leurs activités. Émanations de la psychiatrie qui leur attribuait une dimension soignante, les Esat se rapprochent désormais du modèle de l’entreprise ordinaire car en concurrence avec ces dernières. Le travail adressé aux malades psychiatriques s’il avait pour but de rééduquer le patient (à l’origine les C.A.T. appartenaient à l’hôpital) désormais doit le réadapter, le réhabiliter dans notre tissu social. Voie de soin, il est désormais voie d’insertion privilégiée dans la société. Pris dans la dynamique des projets d’insertion professionnelle mis en œuvre dès leur admission en Esat, les patients doivent désormais s’inscrire dans un temps jalonné d’étapes et orienté vers l’objectif de la réinsertion en milieu ordinaire. Le temps pour poser ses valises se réduit au profit du temps orienté, pris dans les injonctions de résultat de la dynamique de projet qui anime ces structures de travail. Le temps n’est plus donné mais imposé. La prise en charge est guidée par les chiffres d’insertion qu’il faut atteindre. Il s’agit de réhabiliter pour insérer dans le milieu ordinaire. La normalisation passant par le travail se place désormais en injonction, en impératif auquel se soumettre. Sans doute ces fantasmes de normalisation de nos patients se soutient-elle du déni de la réalité du travail tel que nous le vivons aujourd’hui. Les apports de la psychothérapie institutionnelle et de certains courants de la psychanalyse nous ont appris que ce sont les groupes, par l’étayage qu’ils peuvent fournir à la subjectivité individuelle, qui sont opérants dans les prises en charge psychothérapiques de patients schizophrènes. Le monde du travail aujourd’hui s’illustre de plus en plus par la destruction des « collectifs [6] de travail » : comment penser l’insertion d’un patient schizophrène sans ces collectifs ? Sans l’appui sur les collectifs de travail, nos patients peuvent-ils s’insérer durablement en milieu ordinaire de travail ? Dans le contexte actuel, le travail ne devient-il pas un facteur de rechute supplémentaire ? La clinique nous montre que les réponses ne peuvent pas être catégoriques…

Il ne s’agit pas pour autant de dire que le mouvement de la réhabilitation sociale n’a pas raison d’être. Bien au contraire, il est très profitable à certains patients à condition néanmoins de ne pas oublier le sujet individuel. Tous ne peuvent pas se glisser dans du prêt-à-porter et nombreux sont ceux nécessitant des prises en charges sur mesure.

Certes, le vœu de déstigmatiser nos patients et de les voir reprendre une vie en dehors de l’hôpital est louable mais le monde du travail aujourd’hui n’a plus rien à voir avec celui d’hier. L’image du travail soignant s’est effondrée. Dès lors comment entendre ce qui motive les soignants à voir leurs patients insérés dans le monde du travail actuel ? Même si la demande d’admission en Esat part de moins en moins des médecins, la demande de reclassement professionnel adressée à la MDPH part toujours quant à elle des équipes soignantes. Si les patients psychiatriques ont été dégagés de l’impératif de travail par leur entrée dans un parcours de soin, il n’en est plus rien. Désormais ce sont les Esat qui contactent les patients s’étant vus attribuer une orientation professionnelle en Esat. Symboliquement, l’« employeur » appelle au travail les « forces disponibles »… L’inversion de la demande pose le travail comme un impératif auquel il faut se soumettre et qui n’est pas sans provoquer une angoisse certaine chez nos patients.

Mon ambition n’a pas été de démontrer l’absence de sens de la remise au travail des sujets schizophrènes mais de soulever quelques questions que le désir de voir nos patients au travail peut poser. Encore aujourd’hui, la demande de travail des patients schizophrènes se construit beaucoup dans leur relation avec les équipes soignantes (trop sans doute) ; c’est pourquoi il me semble important d’analyser les conditions transférentielles et contre-transférentielles dans lesquelles cette demande émerge. De ce fait il me semble que l’analyse du succès ou de l’échec de l’insertion par le travail des sujets schizophrènes passe par l’analyse de la demande de travail.

Références

2 Arveiller J, Bonnet C. Au travail… Les activités productives dans le traitement et la vie du malade mental. Toulouse : Érès, 1991.

3 Aulagnier P. Les Destins du plaisir. Paris : PUF, 1984.

4 Debout F. Le corps au travail : de l’instrumentalisation à l’instrumentalité. Champ psychosomatique 2006 ; 44 : 93-107.

5 Dejours C. Travail, usure mentale. Paris : Bayard, 1993.

6 Dejours C. Souffrance en France. Paris : Seuil, 1998.