ARTICLE
Auteur(s) : Bertrand
Welniarz
Praticien hospitalier chef de service, secteur 93I03, EPS. de
Ville-Évrard, 93332 Neuilly-sur-Marne
« Pharmacologie, biochimie, neurologie font sans cesse
des progrès, et nous pouvons être tout à fait certains qu’au cours
des quelques années à venir des méthodes chimiques nouvelles et
plus efficaces pour augmenter la suggestibilité et diminuer la
résistance psychologique seront découvertes. Comme toutes les
autres inventions, elles pourront être bien ou mal utilisées, aider
le psychiatre dans sa lutte contre les maladies mentales ou le
dictateur dans sa lutte contre les libertés. Il est plus probable,
étant donné que la science est divinement impartiale, qu’elles
asserviront et libéreront, guériront et détruiront, le tout à la
fois. »(Aldous Huxley, Retour au meilleur des mondes,
1958.)
Introduction
Parmi les très nombreux enfants s’adressant chaque année aux
services de pédopsychiatrie de secteur ou universitaires, très peu
nécessitent une prescription médicamenteuse. Il s’agit d’enfants et
d’adolescents présentant une grande souffrance psychique, des
symptômes perturbant gravement leurs interactions sociales, et pour
lesquels des soins psychothérapiques, de quelque modalité que ce
soit, n’ont pas permis d’apporter un apaisement. Mais nous pouvons
nous demander si ces enfants reçoivent le traitement
chimiothérapique dont ils ont besoin.
La majorité des prescriptions de psychotropes aux enfants ne
sont pas le fait des pédopsychiatres. Une étude épidémiologique
faite dans la région Alsace [19] en 2002 montre que les
prescriptions de psychotropes touchent 4 % des ados et
1,4 % des enfants. Plus de 50 % des prescriptions sont
faites par des généralistes, très peu par des psychiatres. Même si
les collègues généralistes et pédiatres réfléchissent aux
implications psychologiques de leurs prescriptions au-delà du
simple effet placebo, ils n’ont pas la formation permettant
d’inscrire cet acte dans une réflexion psychodynamique et dans
l’analyse de la relation transférentielle.
L’attitude des psychiatres vis-à-vis de la prescription de
psychotropes chez l’enfant s’est profondément modifiée ces deux
dernières décennies. En 1985, plus de la majorité des psychiatres
d’enfants (70 %) avaient des réserves éthiques et pour eux
l’acte de prescription était « problématique » [16]. En
2000, 93 % des pédopsychiatres français considèrent la
prescription comme éthique et admettaient prescrire plus ou moins
régulièrement tout en constatant leur manque de formation dans ce
domaine [21]. La prescription est désormais fréquente en milieu
hospitalier [25], beaucoup moins en pratique ambulatoire.
Jusqu’à une époque récente l’approche psychodynamique et le fait
de prescrire semblaient antinomiques. Alertés par les excès de la
prescription de psychotropes aux enfants américains, les
pédopsychiatres ont lancé des signaux d’alerte [4]. Devant l’essor
de la psychopharmacologie et de la psychiatrie biologique, et
craignant que ces disciplines ne supplantent la psychanalyse,
certains ont adopté un raisonnement manichéen : la
prescription médicamenteuse vient court-circuiter la réflexion
psychodynamique [10]. Cette crainte d’un abandon de la pensée
psychodynamique est d’autant plus forte qu’elle s’appuie sur des
racines solides : pendant longtemps la prescription a revêtu
l’aspect d’un tabou principalement en ce qui concerne la
prescription de psychostimulants dans l’instabilité. Dans son
Nouveau Traité de psychiatrie, Serge Lebovici réglait le problème
de façon critique en une page [14].
Un autre aspect de cette réticence à prescrire réside dans la
notion du respect du symptôme en pédopsychiatrie [26] en ce qu’il
est porteur de sens et de langage exprimant la souffrance psychique
de l’enfant et de son groupe familial. Mais certains symptômes
engendrent une souffrance importante qui perturbe le développement
affectif et cognitif et conduit à des impasses d’où il est
difficile pour l’enfant de sortir, d’autant qu’elle paralyse
parfois les capacités d’élaboration permettant de bénéficier d’un
traitement psychothérapique.
Depuis quelques années, des auteurs proposent une réflexion sur
l’articulation entre approche psychodynamique et prescription [1,
3, 11, 15, 17, 22] rompant ainsi avec les publications antérieures
où il n’était possible de trouver que, soit des mises en garde
contre le médicament, soit des études statistiques découlant de
l’EBM (Evidence Based Medecine) démontrant l’efficacité de certains
produits.
Cette réflexion sur l’articulation de l’approche psychodynamique
et de la prescription médicamenteuse en pédopsychiatrie ne peut
être détachée d’une référence sociologique plus large. En effet
actuellement de nombreux enfants sont adressés au pédopsychiatre
pour des symptômes bruyants se situant dans le registre des
troubles externalisés. Ces expressions symptomatiques, au-delà de
la dimension psychopathologique individuelle, doivent être mises en
rapport avec l’évolution de la place de l’homme et de l’enfant dans
la société. Allant de pair avec un mouvement de subjectivation de
l’enfant, on lui demande moins d’obéir que d’avoir de l’initiative,
moins de se conformer à des interdits que de devenir lui-même.
Ehrenberg précise [8] que nous sommes passés d’une société
obéissante, où l’individu était socialisé par des règles de
discipline et d’interdits, à une société d’action, où il s’agit de
savoir jusqu’où on peut aller. Une telle société qui renvoie moins
l’individu à la frustration de ses désirs qu’au défi d’être
responsable de sa destinée, occasionne chez ses membres moins de
névroses et plus de dépressions. (Ces dépressions touchent les
enfants de deux façons : directement et surtout par
l’intermédiaire de la dépression parentale et maternelle.) Une
telle société utilise le recours au médicament à la fois à des fins
normatives et pour aider l’individu à assumer la responsabilité de
sa réussite.
Notre exercice est un art et non l’application stricte de l’EBM.
Dans les situations complexes que nous rencontrons, notre pratique
s’apparente souvent à un « bricolage ou un tricotage » où
nous nous référons à des modèles théoriques de plus en plus
éclectiques en nous dégageant des modèles totalisants qui, seuls,
ne peuvent apporter de réponses satisfaisantes aux attentes des
patients et de leurs familles. Le recours au médicament est l’un
des outils possibles mis à notre disposition. Il agit alors autant
par ses propriétés pharmacologiques que par sa fonction de
médiateur de la relation.
La consultation médicament
Depuis cinq ans nous avons ouvert dans un CMP du secteur une
consultation « médicament ». Elle est conduite par le
chef de service et un interne. Le principe de cette consultation
est que ce sont exclusivement des enfants suivis et disposant d’un
soignant ou d’un médecin référent qui y sont adressés. L’indication
d’une éventuelle prescription est discutée dans un premier temps
par le référent avec l’enfant et ses parents. La consultation
« médicament » ne débouche pas toujours sur une
prescription. Si un médicament est utile, il peut être initié dans
cette consultation et la prescription est ensuite poursuivie par le
médecin référent, dans d’autres cas un suivi spécifique s’instaure
autour du « médicament-médiateur » dans une optique de
thérapie bifocale. Un point essentiel que nous travaillons est la
sécurité de la prescription d’autant qu’en matière de psychotropes
en pédiatrie les prescriptions se font souvent hors AMM [6].
Sauf dans des situations extrêmes, la prescription n’a jamais
lieu lors du premier entretien. Pas avant que la place du
médicament dans le projet thérapeutique ne soit élaborée. Pour
cela, des symptômes cibles sont mis en relief et leur place dans
l’économie psychique de l’enfant et de sa famille est évaluée. Il
n’est pas question, par exemple, de faire taire des symptômes dont
le sens n’a pas encore été décrypté ou qui peuvent être le signe
par exemple d’une maltraitance masquée.
Des échanges prolongés avec la famille sont nécessaires pour
leur permettre de verbaliser leurs fantasmes attachés à la
prescription et leurs attentes. L’apport limité que l’on peut
attendre du produit sur certains symptômes est expliqué, et la
place du médicament est resituée dans l’ensemble du projet
thérapeutique. Pour des enfants opposants et hyperactifs par
exemple, les psychostimulants permettent une meilleure
concentration devant les tâches scolaires, l’enfant moins en échec
se revalorise narcissiquement et le comportement scolaire
s’améliore, mais il peut rester très opposant à la maison pour des
raisons qui tiennent à une configuration psychopathologique
familiale. L’enfant est souvent partie prenante de son traitement
et peut en attendre un effet magique. Un garçon de 11 ans
demandait après avoir vu une émission de télévision :
« j’ai compris, je suis comme ces enfants hyperactifs que j’ai
vus à la télé… donnez-moi le médicament d’obéissance ».
L’agressivité, l’opposition et l’instabilité
psychomotrice : l’intérêt d’une double lecture clinique
Il n’y a pas de traitement médicamenteux spécifique de
l’agressivité chez l’enfant ; mais l’adjonction d’une
chimiothérapie au projet thérapeutique global est parfois utile
[23]. Soit pour une brève durée à visée de contenance lors d’une
période de crise, soit pour un traitement au plus long cours à
condition d’avoir identifié une pathologie spécifique. C’est là que
réside la nécessité d’avoir une double approche clinique :
l’approche psychopathologique permet d’élaborer un projet de soins
prenant en compte la singularité du patient et de la constellation
familiale [24]. Différentes approches pluridisciplinaires seront
articulées prenant en compte la dimension du soin psychique et de
la dimension psychosociale. L’appoint du médicament permettra aux
différents partenaires de tenir le cadre défini. La seconde
approche clinique nécessaire est une approche syndromique qui,
au-delà de la notion de symptôme cible, permettra de poser
l’indication d’un traitement spécifique. Par exemple, parmi les
enfants présentant une instabilité psychomotrice, il faudra
distinguer les enfants qui pourront bénéficier d’une prescription
de psychostimulants des anxieux ou de ceux présentant des troubles
de l’humeur s’exprimant par de l’agitation. Dans ce dernier cas les
thymorégulateurs seront plus efficaces. La composante impulsive des
troubles devra être analysée et la recherche de discrets tics
moteurs et vocaux orientant vers un syndrome de Gilles de
La Tourette amènera la prescription d’antipsychotiques.
Les enfants présentant un syndrome d’hyperactivité et trouble de
l’attention ou un syndrome de Gilles de La Tourette ne sont
pas forcément agressifs ou opposants. Ces derniers symptômes sont
plus en rapport avec la psychopathologie qu’avec le tempérament de
l’enfant. C’est l’association de ces deux composantes qui, à notre
avis, produit ces situations extrêmes où un traitement
pédopsychiatrique bien conduit par une équipe pluridisciplinaire ne
permet pas seul d’apporter un soulagement à l’enfant et son
entourage.
Damien a 6 ans : il est suivi au CMP depuis l’âge de
3 ans pour des troubles du comportement, parallèlement un
suivi en AEMO judiciaire a été mis en place par ordonnance du juge
des enfants en raison d’un contexte familial perturbé. Les parents
sont très jeunes. Après la naissance de Damien la mère avait
présenté une dépression post-natale. Elle était prise en charge en
foyer alors que son ami était en prison. Le père de Damien avait
été suivi par un psychiatre dans un CMPR lors de son
incarcération ; il pensait que cela l’avait beaucoup aidé et
il était très favorable à un suivi de son fils afin d’éviter une
répétition transgénérationelle des difficultés qu’il avait connu.
Matériellement la prise en charge était difficile. Les entretiens
avaient lieu à 18 h 30 après le travail de la mère.
Mme X. venait avec, dans les bras, le petit frère de Damien
qu’elle était allée chercher à la crèche. Une tentative de thérapie
de groupe échoue en raison du peu d’efficience de la mesure d’AEMO,
l’équipe éducative ne parvenant pas à organiser les
accompagnements. La situation se maintient ainsi pendant trois ans
durant lesquelles des consultations assez régulières tous les mois
sont investies par l’enfant et sa famille. Lorsque Damien, n’ayant
pratiquement pas fait d’acquisition, redouble le CP, les parents
sont expulsés de leur appartement et la famille part vivre
provisoirement dans un hôtel situé dans une autre commune assez
éloignée. La mère maintient néanmoins la scolarité dans la commune
d’origine où le petit frère est accueilli en crèche familiale. La
rentrée de CP se passe mal. Damien est agité, inattentif, il perd
ses affaires, se présente sale, traînant son cartable derrière lui.
Confronté à un sentiment d’impuissance après trois ans de travail,
il est adressé à la consultation médicament. L’histoire clinique et
une lecture strictement psychopathologique orienteraient plutôt
vers un diagnostic de dépression, mais des éléments cliniques
discrets en faveur d’un trouble de l’attention nous amènent à
envisager une prescription de méthylphénidate, sans croire
réellement à son efficacité tant le contexte global de
l’environnement de l’enfant semble défavorable. Quinze jours après,
Damien se présente à la consultation plus apaisé, son comportement
a beaucoup changé : il est calme, propre. Il sort d’un
cartable bien rangé une lettre de sa maîtresse qui est très étonnée
et ravie par le brusque changement d’attitude de l’enfant dans la
classe. La mère dit qu’il demande à faire ses devoirs le soir. À ce
moment un travail peut se mettre en place en orthophonie pour
soutenir les progrès de Damien qui fait une année scolaire
satisfaisante ce qui l’étaye narcissiquement et lui permet de ne
pas réagir de façon dépressive au naufrage familial. Lors d’un
séjour chez ses grands parents la mère a parlé de la prescription
et son grand père lui a appris que son propre père avait pris des
psychotropes dans l’enfance. La verbalisation autour du médicament
entraîne en retour des paroles qui permettent l’élaboration et
l’évocation de liens transgénérationels.
La contenance : le médicament camisole
chimique ?
De nombreux enfants qui nous sont adressés présentent des tableaux
d’agressivité, d’opposition et de non-respect des limites. Sans
préjuger de la structure psychopathologique sous jacente, qu’elle
soit de nature limite ou psychotique, nous nous retrouvons souvent
face à des familles en difficulté, incapables d’instaurer une
relation durablement contenante. Dans ces cas les capacités
d’élaboration psychique de l’enfant sont entravées par les
contraintes émotionnelles qui pèsent sur le moi en menace
permanente d’être débordé par le monde pulsionnel interne. Face à
une famille débordée, et en l’absence d’une prise en charge
possible dans une structure institutionnelle contenante [12], la
prescription peut apporter un apaisement, non seulement par ses
effets pharmacologiques mais aussi parce qu’elle fait obstacle à la
toute puissance de l’enfant.
Paul, âgé de 8 ans est adressé à la consultation médicament
par un médecin du secteur qui le suit depuis un an et demi car il
vient d’être renvoyé de la cantine pour avoir frappé un
surveillant. Il risque également d’être déscolarisé en raison de
ses provocations vis-à-vis des enseignants et de son agressivité à
l’école qui va croissante ainsi que de son intolérance à la
frustration. Il est pris en charge régulièrement par un médecin
consultant pour des entretiens à visée psychothérapique et il est
accueilli toutes les semaines en psychodrame individuel.
Les parents se sont séparés alors que Paul avait 4 mois, la
mère a présenté alors une dépression. L’évocation de ce souvenir
déclenche une reviviscence émotionnelle intense et Madame pleure en
évoquant cette période. Elle a alors développé une relation
fusionnelle avec Paul à qui elle passe tous ses caprices ce que lui
reprochent ses autres enfants. Paul s’installe peu à peu dans un
rôle d’enfant roi et il présente des troubles du comportement qui
augmentent progressivement depuis la maternelle. Le père vit en
province et il a du mal à intervenir sur le plan éducatif car
lorsqu’il réprimande son fils au téléphone, Paul menace
d’interrompre la conversation.
Lors du premier entretien il affiche une opposition butée, ne
dit pas un mot et garde la tête baissée tandis que sa mère parle de
son comportement. Lorsqu’elle aborde le fait qu’il se dévalorise il
entre en fureur et frappe violemment sa mère à plusieurs reprises.
Il s’en prend alors au consultant qui posait des interdits en y
répondant par de violents coups de pied sur le tibia. Nous le
réprimandons, il écoute avec un air de défi en disant qu’il fait ce
qu’il veut. Pour aider Paul à se contenir et à gérer un trop plein
d’excitation, nous proposons la prescription d’un antipsychotique
de deuxième génération à dose modérée. Lors du rendez-vous suivant
la situation est différente, il entre dans le bureau souriant et
ouvert, dit que le médicament l’a apaisé, que le soir il a moins de
mal à s’endormir, il se sent plus détendu. Sa mère confirme que la
situation à la maison s’est beaucoup améliorée. Mais peut-on tout
mettre sur le compte de l’effet chimiothérapique du
médicament ? Certainement pas ! Madame relate que lors de
la consultation précédente le comportement de Paul a provoqué chez
elle une détresse importante accompagnée d’un sentiment de honte et
qu’elle a fortement disputé son fils en sortant du CMP. On
s’aperçoit alors qu’il y a eu un changement de la position
maternelle qui montre moins de complaisance vis-à-vis de Paul. Se
sentant contenu il est alors moins angoissé par son sentiment de
toute puissance et parvient à se contrôler un peu plus lui-même. Le
médicament agit alors à la fois en raison de ses propriétés
pharmacologiques mais aussi comme rappel symbolique quotidien de
cette consultation où l’évocation de l’histoire de la dyade
mère-enfant accompagné d’un mouvement émotionnel a permis la
réinscription de la relation mère-enfant dans un cadre contenant.
Le médicament psychotrope est ici un des moyens de contenance qui
est proposé au moi de l’enfant débordé par l’inflation narcissique.
La prescription n’a de sens que si elle s’inscrit dans un cadre
thérapeutique étayant et une relation transférentielle. Philippe
Jeammet insiste sur le fait que le médicament vise à soulager les
contraintes internes biologiques qui pèsent sur le sujet. Ces
contraintes ont pour conséquences d’empêcher les processus de
déplacement et de dégagement de se produire. Elle conduit à la
répétition des conduites autodestructrices et à la restriction des
capacités de choix du sujet. Dans cette optique les psychotropes
sont beaucoup plus des outils de liberté pour le sujet qu’une
camisole chimique [11].
Le contre-transfert vis-à-vis de ces enfants qui « poussent
à bout » est complexe et éprouvant. Une élaboration du
contre-transfert permet au médicament d’être investi par le
prescripteur du sens d’une contention et non de l’équivalent d’une
punition.
Le médicament instrument de triangulation ?
Dans la majorité des cas les familles ne sont pas demandeuses de
traitement médicamenteux pour leur enfant et elles abordent cette
question avec méfiance et réticence. Plus peut-être que pour
d’autres médicaments le psychotrope pose la question de la
compliance, ici on pourrait dire de la compliance par procuration.
Un premier aspect est celui de la conviction du prescripteur [7]
sans laquelle l’observance du patient et de sa famille est
impossible. Cette conviction repose sur une hypothèse clinique et
psychopathologique, une connaissance des processus
neurobiologiques. Pour la famille l’appréhension du médicament
tient en partie des informations souvent glanées sur des forums
internet et d’une fantasmatique où la molécule est le support de
projections parfois agressives et culpabilisantes.
Alex est très instable et opposant à la maison et à l’école. Il
est pris en charge par un médecin consultant et une
psychomotricienne. Lors de chaque consultation il met la salle
d’attente en émoi par son agitation incessante et ses multiples
provocations. Les parents sont séparés et le père disqualifié dans
ses fonctions éducatives. Tous deux sont très opposés à une
prescription médicamenteuse que la mère assimile à une
« drogue ». Néanmoins, avec l’accord du père, la mère
accepte d’accompagner Alex à la consultation
« médicament ». Une série de consultations s’engage alors
et malgré la réticence familiale une relation s’instaure entre les
prescripteurs, la mère et l’enfant. Après 2 mois et en raison
d’une exacerbation de l’instabilité, la prescription de
psychostimulants à libération prolongée est acceptée. Lorsque
Mme X et Alex repartent avec la première ordonnance nous
doutons de l’observance médicamenteuse. La semaine suivante la
secrétaire du CMP est la première surprise par le calme de l’enfant
qui ne se manifeste pas dans la salle d’attente. Nous apprenons que
la situation s’est également beaucoup améliorée à l’école. Par
contre Mme X voit peu de changement au domicile où Alex est
toujours très opposant. Alex se plaint de ne pas aimer le
médicament car « il doit se lever tôt le matin pour le
prendre ». Dans un mouvement empathique le consultant propose
d’adjoindre une friandise à la prise de médicament. À ce moment, la
mère s’interpose et dit : « Pas question, le docteur a
dit que tu dois prendre le médicament et tu le prendras sans
discuter ! » L’observance du traitement durera jusqu’aux
grandes vacances suivantes malgré la plainte qu’il agisse peu sur
l’opposition. Peu à peu l’évolution des interactions
parents-enfant, ainsi que l’investissement d’Alex pour sa thérapie
vont permettre l’arrêt du médicament.
L’acceptation de la prescription comme effet de tiers dans la
relation mère-enfant semble aussi, voire plus importante, que
l’effet pharmacologique indéniable du psychostimulant. Le
médicament a été le médiateur permettant l’inscription d’Alex dans
une relation triangulée avec sa mère et le médecin, support de
projections paternelles. Cette vignette clinique illustre
l’importance des effets transférentiels et contre transférentiels
induits par la situation de prescription. Le poids symbolique du
prescripteur est psychiquement associé à une réminiscence du vécu
infantile des parents lorsqu’ils étaient eux-mêmes en relation avec
leur médecin. Il n’est d’ailleurs pas rare que lors de la
consultation les parents rapportent qu’ils ont pris des
psychotropes dans l’enfance. Lorsqu’ils l’ont oublié ce sont les
grands-parents qui le rappellent en apprenant la prescription pour
leurs petits enfants.
L’enfant sujet de sa prescription
Le moment de la prescription est aussi un moment de dialogue avec
l’enfant, l’intérêt du médicament est expliqué, ses effets
indésirables probables évoqués, et nous tentons de construire une
alliance thérapeutique en identifiant des améliorations attendues.
Quand les symptômes permettent d’attendre il faut savoir prendre
son temps et écouter les questions et réticences des patients. Les
enfants ont une représentation du fonctionnement de leur corps et
du mode d’action du médicament qui leur est propre. Une jeune fille
de 10 ans ne comprenait pas comment un produit pris par la
bouche pouvait agir sur des hallucinations acoustico-verbales qui
étaient « dans ses oreilles ».
L’enfant doit pouvoir exprimer son refus du médicament même si
ce dernier lui est ensuite imposé par le médecin et son entourage.
Un patient nous l’a rappelé récemment. Tom, âgé de 12 ans, est
l’aîné d’une fratrie de trois enfants. Trois enfants d’un premier
lit de la mère avaient été placés pour carences et mauvais
traitements. Tom a été placé en pouponnière à l’âge de 9 mois,
puis il a été placé en famille d’accueil avec sa sœur. En raison de
l’agitation des deux enfants les services sociaux décident de les
séparer et Tom est placé chez une seconde assistante familiale,
Mme V. Il s’entend bien avec son assistante maternelle mais la
scolarisation est difficile en raison de ses troubles du
comportement : agitation, agressivité, opposition,
impulsivité. Après avoir été exclu de l’école il est adressé à la
consultation conjointement par son soignant référent du CMP et par
le médecin du placement familial spécialisé où il est pris en
charge. Il accepte un traitement et reçoit un antipsychotique de
seconde génération, après quelques mois et l’exclusion d’un ITEP en
externat où une nouvelle tentative de prise en charge avait été
faite, nous percevons une dimension de grande labilité thymique
chez Tom et un traitement stabilisateur de l’humeur (valproate) est
associé avec un effet clinique remarquable. Tom se plaint de la
prise de poids provoquée par le traitement antipsychotique, nous
lui proposons alors de substituer l’halopéridol à la rispéridone.
Pendant la période d’augmentation progressive du traitement une
nouvelle tentative de scolarisation est entreprise dans un centre
spécialisé. Après quelques jours il en est exclu pour avoir
provoqué et insulté les éducateurs. Il arrive à la consultation
suivante mutique et opposant, il est provoquant et écrase un crayon
sur le bureau dont il commence à attaquer le bois. Mme V. nous
signale qu’il dit que le traitement ne lui fait pas d’effet. Devant
l’impossibilité de tout dialogue, la tension et l’agressivité que
nous percevons, nous décidons de poursuivre le schéma thérapeutique
et d’augmenter les doses d’halopéridol. Il commence alors à
projeter des objets dans le bureau en direction du médecin mais en
prenant garde de ne pas l’atteindre. Le dialogue finit par
s’instaurer : il dit qu’il ne quittera pas le bureau tant
qu’on ne lui aura pas diminué les « médocs ». Suit alors
une période d’affrontement verbal où nous lui confirmons notre
conviction et persistons dans la prescription. Il explique alors
que ce qu’il ne supporte pas dans notre décision d’augmenter le
traitement est qu’elle n’a pas été concertée avec lui alors que
nous avions l’habitude de discuter chaque prescription. Nous lui
renvoyons alors que son attitude de refus de dialogue du début de
l’entretien nous a contraints à cette attitude « en
miroir » : augmenter son traitement sans pouvoir en
parler avec lui. Il sourit, applaudit et quitte facilement le
bureau avec son ordonnance. La semaine suivante, alors qu’il n’a
pas rendez-vous, il entre dans le bureau très souriant pour nous
saluer sous prétexte de demander s’il n’a pas oublié un livre lors
de la dernière consultation.
Dans cette situation, outre l’effet pharmacologique, la
prescription permet de tenir un cadre qui soutient le cadre
thérapeutique de l’accueil familial. L’échec des scolarisations et
des insertions sociales tient essentiellement à l’hypersensibilité
du patient en rapport avec sa fragilité narcissique. Cet apparent
« loupé » lors de la consultation a permis de le
verbaliser et de le renvoyer à Tom sous forme d’un acte à valeur
interprétative.
L’imprévu
Comme toute consultation en pédopsychiatrie la consultation où l’on
prescrit est ouverte à l’effet de surprise et à l’imprévu. Élodie
était connue du CMP où elle avait été suivie en thérapie et en
orthophonie pour un important retard de langage dans le contexte
d’une relation fusionnelle avec sa mère. L’année de son CE2 elle
commence brutalement un début de refus scolaire. Outre la reprise
des consultations, une prescription d’antidépresseur
sérotoninergique est proposée. Malgré la dose modérée à laquelle le
traitement est prescrit, Élodie présente un virage de l’humeur de
type maniaque. Elle est familière, euphorique, insouciante ;
cet effet secondaire lui a permis de retourner à l’école sans
angoisse. Le traitement est bien entendu arrêté, aucun autre
médicament n’est prescrit et en peu de temps Élodie redevient
normo-thymique. L’effet théoriquement indésirable et imprévu du
médicament a pu dans ce cas être synergique à l’effet thérapeutique
et a permis d’éviter l’installation d’une phobie scolaire durable
qu’on pouvait redouter dans cette configuration de relation
fusionnelle mère-fille.
La relation d’objet
F. Askenazy souligne le risque de modification de la relation
d’objet au sein de la consultation que peut entraîner la
prescription de psychotropes. L’acte psychiatrique mimant alors une
consultation médicale caricaturale d’où le sujet et sa
problématique sont évacués. La prescription reproduit et répète
« un déni familial qui efface un pan de l’histoire des affects
de l’enfant et de ses parents » [1]. Une des façons de limiter
ce risque est de préconiser une thérapie bifocale avec un
prescripteur et une prise en charge individuelle ou de groupe
instaurée sur un modèle psychodynamique. Nous avons adopté ce
modèle en initiant la consultation « médicament » mais,
au fil du temps, nous avons constaté que les échanges verbaux et la
dynamique transférentielle qui s’instauraient entre le patient et
sa famille et le prescripteur érigeaient le médicament au rang de
médiateur permettant une approche psychodynamique. Avec certains
adolescents qui refusent une approche psychothérapique ou un groupe
thérapeutique le dialogue qui se noue autour d’un discours sur le
produit, ses effets, les apaisements qu’il procure, permet souvent
d’élaborer des projets, ou de travailler sur les implications
narcissiques d’un changement de comportement.
Le sens de la prescription
La prescription renvoie à plusieurs dimensions : Tout d’abord
une dimension symbolique en lien avec la représentation du
médicament. André Green parlait à ce sujet de molécules
sémantophores [9]. Le nom du médicament est important dans le
sens ou il renvoie à des représentations inconscientes, par exemple
ils peuvent renvoyer à l’opposition masculin/féminin. Les
médicaments ont un genre : Le méthylphénidate s’appelle le
Ritalin° au Canada, la Ritaline° en France ; la rispéridone
devient le Risperdal°. Dans un autre ordre d’idée nous avons reçu
la mère d’un jeune enfant très agité qui avait dans son sac des
bonbons qu’elle donnait régulièrement à son fils pour essayer de le
contenir et de le faire obéir. La marque des bonbons était des
« Stoptou°».
La prescription est également un agir qui a valeur
d’interprétation dans une relation où intervient une dimension
transférentielle. Enfin la prescription a un sens neurobiologique
en ce qu’elle répond, chez le prescripteur, à une représentation du
fonctionnement neurobiologique du cerveau en rapport avec la
psychopathologie. Si on prescrit un psychostimulant c’est qu’on
sait qu’on va libérer de la dopamine dans les synapses de la voie
dopaminergique méso-corticale, ce qui va améliorer l’attention, et
aussi dans la voie dopaminergique nigrostriée qui est en cause dans
l’instabilité et l’impulsivité [20]. Dans ces cas, on ne fait pas
l’hypothèse que l’enfant est agité parce qu’il est déprimé. Les
symptômes dépressifs répondant mieux chez l’enfant à la
psychothérapie et exceptionnellement aux antidépresseurs
sérotoninergiques [2].
Une autre illustration en est donnée par Brigitte Chamak [5]
lors de son entretien avec André Masse. Ce confrère québécois
choisit de prescrire un antidépresseur sédatif ayant des propriétés
sérotoninergique et noradrénergique (mirtazapine) aux autistes
angoissés et agités, plutôt qu’un antipsychotique. Les raisons de
cette prescription sont qu’il fait l’hypothèse que la nature de
l’angoisse des autistes n’est pas psychotique. Il prescrit donc en
rapport avec ses représentations théoriques. Il dit avoir observé
des résultats positifs ce qu’on retrouve dans quelques cas isolés
qui ont été publiés. Mais l’efficacité de ce produit dans l’autisme
n’a pas été démontrée par des études rigoureuses. Une seule étude
ouverte sur une vingtaine de cas fait état de résultats mitigés
[18]. Nous nous retrouvons devant un problème majeur en matière de
psychopharmacologie pédiatrique : certains résultats
empiriques ne peuvent pas être confirmés faute d’études contrôlées
rigoureuses.
Discussion
L’utilité de la prescription de psychotropes en pédopsychiatrie
dans certaines situations n’est plus à démontrer. Il s’agit
d’indications peu nombreuses au regard de l’importante file active
que traitent chaque année les secteurs de psychiatrie
infanto-juvénile. Néanmoins ces quelques cas interrogent l’identité
du pédopsychiatre. Nous reconnaissons-nous dans l’identité du
psychiatre prescripteur ? Celui qui pourrait avoir une lecture
à la fois psychiatrique et psychopathologique [10] ?
Nous pouvons refuser cette identité en évoquant des problèmes
éthiques : les structures cérébrales sont encore en formation
chez l’enfant et non pas en évolution comme chez l’adulte. Il n’y a
que très peu d’études sur les effets à long terme des psychotropes
prescrits dans l’enfance. Mais nous pouvons aussi nous demander
quels effets aura ce principe de précaution, l’abstention de
prescription, sur le développement cognitif, affectif et à plus
long terme sur l’insertion sociale. Il nous appartient alors de
faire une proposition thérapeutique à l’enfant et sa famille en
prenant la responsabilité d’avoir choisi un rapport bénéfice/risque
favorable pour le patient [13]. En cela la position du médecin
psychiatre dans une équipe pluridisciplinaire est différente de
celle de tous les autres membres de l’équipe. Sur le plan éthique
nous avons la responsabilité de pouvoir utiliser des produits
permettant de diminuer la souffrance psychique et l’angoisse de nos
patients. Pour contrebalancer certaines hésitations rappelons-nous
le retard qu’avait pris notre pays dans le traitement de la douleur
chez l’enfant.
André Green disait que l’action symptomatique liée au médicament
n’est pas un processus de guérison mais une modification
clinique : l’atténuation des symptômes. La prescription vient
rompre une spirale où le symptôme aggrave les difficultés
interactives familiales qui, par contre coup, rigidifient la
position de chacun ce qui a tendance à faire flamber les symptômes.
Lorsque avec un médicament on parvient à inverser cette spirale
l’amélioration clinique permet à la famille de réajuster son
comportement vis-à-vis de l’enfant qui en contrepartie se trouve
valorisé narcissiquement et a moins besoin de produire des
symptômes. La mère d’un enfant hyperactif observait qu’il avait
fallu l’amélioration liée à la prescription d’un traitement
psychostimulant pour qu’elle « crie moins » et retrouve
du plaisir à être avec son fils.
Dans d’autres cas le médicament peut empêcher le passage à
l’acte institutionnel voire l’hospitalisation en urgence. La
prescription c’est aussi se donner du temps d’élaboration dans les
situations qui peuvent paraître urgentes : paradoxalement
l’idée d’une prescription relance l’élaboration psychique dans les
situations de blocage où tout semble figé.
Au niveau contre-transférentiel, le risque pour le prescripteur
est de croire que l’amélioration vient essentiellement de son
traitement. Devant les effets positifs sur les symptômes liés à
l’introduction du produit il existe aussi le risque d’une bascule
transférentielle des parents sur le prescripteur alors que l’enfant
lui reste principalement engagé dans sa relation avec son
thérapeute. Il s’agit d’une problématique importante à élaborer
d’autant que l’amélioration symptomatique peut renforcer les
résistances ; l’enfant libéré de contraintes pathologiques
souhaite alors s’investir dans des activités. À partir de là il
faut savoir utiliser le transfert positif développé sur le
prescripteur pour maintenir le cadre du projet thérapeutique
global.
Conclusion
Pour prescrire faut-il briser un tabou ? Il y a quelques
années on pouvait lire sous forme de cris d’alarme que « le
réductionnisme opératoire des prescriptions médicamenteuses est le
contraire d’un progrès de la pensée et de la qualité des
soins » [4].
Cette assertion est réelle lorsque ce ne sont pas des
psychiatres qui prescrivent. On ne prescrit pas un psychotrope
comme un antibiotique !
Les améliorations cliniques liées à une prescription ne signent
pas le primat biologique des troubles, prescrire n’est pas
disqualifier la psychopathologie et au contraire la prescription de
psychotropes prend toute sa dimension lorsqu’elle est réalisée par
un médecin ayant une formation psychodynamique.
Beaucoup s’estiment mal formés à la psychopharmacologie et
préfèrent avoir recours pour les prescriptions de psychostimulants
à l’aide d’un pédiatre ou d’un neurologue hospitalier. Pourtant la
formation à la psychopharmacologie est beaucoup plus rapide et
facile que celle à la psychodynamique qui demande des années de
travail et d’expérience.
Habituellement les articles traitant de psychopharmacologie
pédiatrique concluent sur la nécessité de développer des études
permettant de mieux connaître l’effet des médicaments sur l’enfant
afin de pouvoir prescrire avec un maximum de sécurité et
d’efficacité. Aujourd’hui il est aussi nécessaire d’avancer dans
l’élaboration théorique d’une pratique qui, alliant prescription et
approche psychodynamique, permettrait de soulager la souffrance
psychique en relançant les processus de pensée. Plutôt que de
multiplier les consultations « médicament » il serait
préférable que la prescription soit intégrée dans la pratique de
tout psychiatre d’enfant et s’articule à une approche
psychodynamique.
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