ARTICLE
Auteur(s) : Élise
Lallart1, Roland Jouvent2
1Doctorante en neuropsychologie, Centre Émotions,
CNRS UMR 7593, Pavillon Clérambault, Groupe hospitalier
Pitié-Salpêtrière, 47-83, bd de l’Hôpital, 75013 Paris
2Professeur en psychiatrie, Centre Émotions, CNRS UMR
7593, Pavillon Clérambault, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
47-83, bd de l’Hôpital, 75013 Paris
Bien souvent, dans l’esprit du grand public, la notion de
« réalité virtuelle » provoque un questionnement entre
fantasme et technologie, entre rêve et réalité. Ici, on s’alarme
d’une perte de prise du sujet sur le réel ; là, on insiste a
contrario sur l’aspect technologique, à la fois révolutionnaire et
ludique. Cette contradiction ne prouve qu’une chose : la
compréhension incomplète, voire l’incompréhension de ce que
signifie scientifiquement la dénomination de « réalité
virtuelle ». Cette ignorance générale serait-elle à l’origine
de la frilosité, pour ne pas dire de la méfiance, de la psychiatrie
à l’encontre de la réalité virtuelle comme mode de traitement de
symptômes lourds ? Toujours est-il que l’intérêt majeur de la
réalité virtuelle pourrait bien être (tel n’est pas le moindre de
ses paradoxes), malgré les malentendus qu’elle génère tant auprès
du grand public que de la sphère médicale, d’aider à apprivoiser le
monde, et ce, sans risque. Aussi le patient schizophrène est-il
sans cesse confronté à ce même questionnement, mais de façon plus
aiguë. Trois interprétations semblent alors graviter autour de la
question du virtuel :
- – la réalité virtuelle représente-t-elle une
transformation, une fragmentation, du réel ?
- – le recours à la réalité virtuelle engendre-t-il un
risque d’enfermement et d’autisme ?
- – enfin, la réalité virtuelle ne se substituerait-elle
pas dangereusement au monde réel ?
En psychiatrie, la réalité virtuelle est couramment utilisée
pour les traitements des troubles anxieux. De la même manière, en
neuropsychologie, les techniques de réalité virtuelle sont
fréquemment choisies pour explorer les différents domaines
cognitifs tels que, entre autres, l’attention, la mémoire, la
planification ou encore le contrôle du mouvement. Cependant, le
recours à ces techniques nouvelles reste encore marginal dans le
traitement d’autres pathologies psychiatriques, comme la
schizophrénie notamment, à cause de risques diversement évalués
d’une perte de réalité chez le sujet. Cependant, si ces techniques
s’avèrent pour l’instant peu exploitées dans le traitement (et la
compréhension) de la schizophrénie, elles représentent, plus qu’une
simple piste, plus qu’une simple hypothèse de recherche, un moyen
potentiel thérapeutique indiscutable. À partir de tests
expérimentaux, nous voulons montrer que le sujet schizophrène, dès
lors que son état n’est pas aggravé par le recours à la réalité
virtuelle, peut utiliser cette réalité virtuelle comme outil
thérapeutique.
Les mondes virtuels
Si l’utilisation de l’oxymore « réalité virtuelle »
conduit souvent à des confusions, des contresens, c’est parce que,
derrière cette appellation, deux univers semblent se
mêler : celui de la réalité et celui du rêve, et / ou du
fantasme. Cependant, sa signification exacte ne présente pas
d’opposition avec la définition du réel. Au contraire, le virtuel
exprime ce qui est de l’ordre du possible. La réalité virtuelle se
définit ainsi comme une représentation réaliste, au moyen de
techniques informatiques, d’un monde imaginaire, bien sûr, mais
tout aussi bien réel. La réalité virtuelle, in fine, n’est qu’un
produit de la simulation qui reproduit, en temps réel et le plus
fidèlement possible, une partie du monde physique.
Ainsi, selon Fuchs : « les techniques de la réalité
virtuelle sont fondées sur l’interaction en temps réel avec un
monde virtuel, à l’aide d’interfaces comportementales permettant
l’immersion pseudo-naturelle des utilisateurs dans cet
environnement » [4]. Il s’agit donc pour l’ordinateur de
restituer, en temps réel et de la plus fidèle des manières, le
monde réel, et non de plonger l’utilisateur dans un monde irréel,
fictif, fantastique, éthéré, libéré de toute contrainte. La réalité
virtuelle consiste ainsi à entrer dans un univers synthétique créé
par un ordinateur avec, en outre, la possibilité d’effectuer en
temps réel des tâches définies par des programmes
informatiques.
Elle offre également la possibilité de mettre en relief le rôle
du corps, ainsi que le rôle que ce corps peut jouer dans l’espace.
Le corps peut en effet être totalement ou partiellement représenté
par un avatar ou bien suggéré. Selon différentes perspectives, il
peut être utilisé comme repère égocentré ou allocentré.
Nous avons, ainsi, mis au point une étude dans laquelle on
attribue une place prépondérante au corps de l’utilisateur grâce à
une webcam. Le sujet perçoit alors son corps, ce qui renforce chez
lui le sentiment d’embodiment. Cette technique, dite de
« réalité augmentée » (RA), permet l’interpénétration du
monde physique et du monde informatique. Elle se caractérise par la
mise en place d’un système capable d’améliorer la perception de la
réalité. Cette amélioration s’effectue par le biais d’images de
synthèse qui viennent s’ajouter à des images réelles ou vidéo.
L’utilisateur est par conséquent acteur et se voit en train de
l’être.
Compte tenu de ces considérations, nous pensons que les mondes
virtuels peuvent présenter un défi aussi bien pour révéler des
symptômes que pour remédier aux troubles des schizophrènes.
Le trouble du contrôle de l’action chez le sujet
schizophrène
Les études sémiologiques récentes concernant les sujets
schizophrènes mettent l’accent sur les troubles que présentent ces
patients dans le domaine de l’action, et ce, aussi bien sur le mode
déficitaire (stéréotypies, pauvreté de l’initiative, catatonie),
que sur le mode d’un éprouvé anormal de l’action (syndrome
d’influence, automatisme mental).
De nombreux auteurs ont remarqué un déficit d’attribution dans
la schizophrénie. Ainsi, le délire de contrôle et le syndrome
d’influence des patients seraient expliqués par une mauvaise
attribution des actions générées par eux à une source
extérieure : « Mes doigts prennent le crayon, mais je ne
les contrôle pas » [1]. Les symptômes de premier rang (ou
symptômes de Schneider) témoignent de la rupture d’un mécanisme
permettant de tracer la frontière entre soi et les autres.
Frith interprète ces symptômes en se basant sur la théorie du
monitoring de l’action [2, 3]. Cette dernière reposerait sur un
mécanisme précisément décrit en physiologie sous le terme de
« décharge corollaire », mécanisme selon lequel, la
commande motrice serait envoyée à la fois au système sensorimoteur
et à un prédicateur, via une copie d’efférence. L’information
motrice réafférente permettrait ainsi d’anticiper les effets de
l’action en cours et, par un processus de comparaison des effets
anticipés et des effets observés, d’ajuster de façon continue
l’action en cours d’effectuation. Le monitoring de l’action
correspondrait alors au suivi de l’action en cours grâce aux
informations en feed-back, qui en permettent l’ajustement et qui
serait d’autre part sous-jacent à l’expérience subjective qui
accompagne l’action produite. Ce système de régulation de l’action
repose donc sur le couplage de deux modes de contrôle de
l’action : un feed-back externe, périphérique, qui correspond
à l’évaluation perceptive ou proprioceptive des effets de l’action,
et un feed-back interne, par réafférence de la commande motrice et
de l’anticipation des effets de l’action, précédant le feed-back
externe. L’adéquation entre la prédiction de l’action et ce qui en
résulte est ce qui est à la base de l’« agentivité ».
L’hypothèse de Frith sur la schizophrénie est celle d’une perte
d’agentivité s’expliquant par un déficit du monitoring interne de
l’action, ne laissant au patient que la possibilité de recourir au
monitoring externe pour prendre conscience de son action et de ses
effets. Il en résulte une difficulté notable du sujet à corriger
leurs erreurs motrices à des stades précoces et par conséquent à
ajuster leurs actions. On observe, en outre, une altération de
l’expérience subjective de l’action, le patient constatant qu’il
agit mais ne s’éprouvant pas comme l’auteur de cette action
(syndrome d’influence).
Présence et agentivité
Lorsque j’effectue une action, je sais que je suis l’auteur de
cette action. Cette évidence est à la base de la constitution du
moi.
Dans un environnement virtuel, un composant essentiel de
l’agentivité, c’est-à-dire la capacité à attribuer mes propres
actions, est le sentiment de présence. Présence et agentivité sont
interdépendantes l’une de l’autre car, lorsque, dans un
environnement virtuel, l’on se considère comme l’auteur de ses
propres mouvements, on a également le sentiment d’être d’autant
plus présent dans cet environnement. Plus précisément, on soutient,
avec Russell, que la présence vient de l’agentivité par la capacité
à distinguer le self d’autrui [9].
La présence est communément définie comme l’état psychologique
dont l’effet est de nous faire accroire que nous sommes dans un
endroit, ou dans un environnement, quand bien même on se
trouverait, « en réalité », physiquement dans un autre
[12].
Afin d’approfondir le rapport entre présence et agentivité, la
question se pose alors de savoir ce qu’il en est de ce rapport chez
les sujets schizophrènes, qui éprouvent à la fois un trouble de
l’agentivité et de la perception du moi ? Les sujets
schizophrènes perdent-ils ou gagnent-ils à l’attribution de
l’action dans un monde virtuel ? Dans le cas d’un taux de
présence élevé, on pourrait alors supposer qu’ils sont impliqués
dans le monde virtuel et risquent par conséquent de perdre plus
facilement la notion de réalité. On pourrait en effet supposer que,
l’un de leurs symptômes positifs récurrents étant la déréalisation,
ils soient davantage immergés dans le monde virtuel et susceptibles
dès lors de perdre toute notion du réel.
A contrario, on pourrait s’attendre à ce que le sujet
schizophrène fasse montre d’une présence moins importante dans
l’environnement virtuel. En effet, nous supposons, comme Zahoric
[14], que la présence repose sur la boucle perception-action, qui
est à la base même de l’agentivité. Or, selon nombre d’auteurs, les
sujets schizophrènes révèlent un déficit d’agentivité, ce qui
impliquerait qu’ils devraient se sentir moins présents dans un
monde virtuel [7].
Dans cette perspective, nous évaluons les performances d’un
groupe pilote de 10 témoins et 10 schizophrènes lors d’un test de
réalité augmentée. À la fin du test, chaque sujet remplit un
questionnaire de présence [10].
Dans l’environnement virtuel que nous avons choisi,
l’utilisateur se trouve devant un miroir rectangulaire qui
contenant aléatoirement un bonus ou un malus dans chaque coin. Le
miroir subit une rotation horizontale et/ou verticale. Disposant de
trois minutes au total, le sujet doit alors attraper à l’aide de
ses bras les bonus. Il se trouve ainsi projeté dans un monde
virtuel faisant appel à une capacité cognitive importante et à des
niveaux de rotation mentale. Ce test requiert une capacité à
inverser mentalement l’image de son corps [6].
Dans chaque test, les conditions sont les suivantes :
- – une condition témoin, décrite
préalablement ;
- – une condition « cache », dans laquelle la
partie centrale du corps du participant est cachée. Le sujet ne
peut voir que ses bras bouger mais pas le reste de son corps, ce
qui produit un effet de démembrement, une altération de la
perception visuelle du corps (figure 1).
Les résultats
La figure 2
montre un contraste évident entre les deux groupes quant à la
différence des performances entre les deux conditions. On note en
effet une diminution des performances chez les sujets témoins dans
la condition masque (différence = 14,5), au contraire des sujets
schizophrènes, dont les performances augmentent (différence =
- 3).
En ce qui concerne l’échelle globale de présence (tableau 1), les scores sont significativement
plus élevés chez les sujets témoins que chez les sujets
schizophrènes (témoins, moyenne = 75,75 ; schizophrènes,
moyenne = 58,5 ; test T = 0,01). De plus, les sous-scores
présentent des différences (tableau 1) ; par exemple, pour la
possibilité d’agir, l’interaction semble plus naturelle pour les
sujets témoins que pour les sujets schizophrènes (test T = 0,01),
laissant ainsi supposer que ces derniers ont un meilleur contrôle
de leurs mouvements.
Le sous-score qualité de l’interface est également différent,
c’est-à-dire que le dispositif interfère davantage pour les sujets
schizophrènes que pour les sujets témoins, provoquant ainsi un
manque d’attention des sujets schizophrènes.
Enfin, la possibilité d’examiner l’environnement est plus
importante chez les sujets témoins que chez les sujets
schizophrènes (groupe témoin, moyenne = 14,25 ; groupe
schizophrène, moyenne = 10,25).
Tableau 1 Comparaison de l’échelle de présence entre le
groupe de témoins et de schizophrènes
|
Présence
|
Témoins
|
Schizophrènes
|
Test de significativité
|
|
Moyenne
|
Et
|
Moyenne
|
Et
|
P test T
|
|
Réalisme
|
32,88
|
4,80
|
32,0
|
5,61
|
0,72
|
|
Possibilité agir
|
23,50
|
2,91
|
16,13
|
3,90
|
0,01
|
|
Qualité interface
|
6,50
|
3
|
9,38
|
1,99
|
0,04
|
|
Possibilité examiner
|
14,25
|
3,50
|
10,25
|
2,44
|
0,02
|
|
Auto-évaluation performances
|
11,63
|
2,68
|
9,50
|
3,12
|
0,16
|
|
Score global
|
75,75
|
10,79
|
58,5
|
15,34
|
0,01
|
Discussion
Nous avons donc été confrontés à deux situations différentes :
celle dans laquelle l’utilisateur se voyait comme dans un miroir,
d’une part, et une autre, inversée, d’autre part.
Lors de l’inversion du miroir, une discordance est produite
entre l’intention d’attraper la cible et les conséquences
sensorimotrices. Cette inadéquation crée chez le sujet un conflit
cognitif qui nécessite une conscience du feedback sensoriel et un
contrôle conscient du mouvement de son corps [13]. Ce monitoring
devient un constituant crucial dans le contrôle des mouvements
conscients. Il s’agit d’un processus dans lequel le modèle interne
d’action auto-générée est comparé aux conséquences et peut être
modifié par les actions on line du sujet en cas de
discordance. Lors du test, l’utilisateur doit corriger ses
mouvements lorsqu’il se rend compte que le miroir est inversé. Il
ajuste ainsi son modèle interne selon l’output du feed-back
sensoriel désiré. Il s’agit d’un recalcul des inputs sensoriels qui
résultent d’une révision de la posture appropriée. La tâche est
d’autant plus difficile lorsque le miroir est doublement inversé
(horizontal et vertical). Cette situation requiert une flexibilité
mentale plus importante ainsi qu’une capacité de rotation mentale
[11].
La présence du cache vient interférer dans cet ajustement entre
la commande motrice et les conséquences sensorielles parce que
l’information visuelle est moindre. L’utilisateur ne sait donc pas
si le miroir est inversé ou non et le niveau de la boucle
perception action devient alors moins important.
Or, le fait que, chez les schizophrènes, les performances soient
moindres et qu’il n’existe aucune différence entre les conditions
justifie l’existence d’un déficit de la boucle perception-action,
déficit à l’origine du trouble d’agentivité. Les sujets
schizophrènes n’utilisent pas, ou peu, la totalité de l’information
visuelle dans la condition contrôle et se satisfont d’une
information partielle pour accomplir le test.
Par ailleurs, les résultats montrent l’existence d’une
corrélation entre les performances aux tests et le score de
l’échelle de présence. Les sujets schizophrènes ont en effet un
sentiment de présence moins important que les témoins. La présence
reposerait donc sur la boucle perception-action. Cette approche
insiste sur l’action plutôt que sur les données sensorielles et
fait de cette boucle un élément essentiel à la présence. Selon
Zahoric, « being there is actually the ability to do
here » et « presence is tantamount to successfully
supported actions in the environment » [14]. Cette
caractérisation dépasse la distinction entre les mondes réel
et virtuel et la remplace par la boucle perception-action, qui
associe ces deux mondes.
Dans cette même lignée, Herrera affirme que la présence prend
partiellement racine dans l’agentivité, puisque le développement
mental est lié à notre interaction avec l’environnement et le sens
d’agentivité. Bien que ces deux concepts aient un statut
épistémologique différent, l’agentivité participe à la présence dès
le plus jeune âge [5]. Herrera affirme également qu’il existe un
continuum qui va d’une absence d’agentivité et d’une observation
passive, jusqu’au sentiment d’être totalement engagé dans
l’environnement. Par conséquent, l’agentivité serait une variable
qui contribuerait à la présence.
Plus précisément, on pourrait dire que le test utilisé dans
cette étude implique une présence de bas niveau (ou protoprésence
[8]), qui correspond à un type de présence embodied, liée au niveau
de la boucle perception-action. Plus il est possible de coupler
correctement ses perceptions et ses mouvements, plus la distinction
entre soi et le monde extérieur est établie.
La réalité virtuelle : danger ou thérapie ?
L’hyper-présence est un monde autistique
Le risque d’un excès de la présence dans un environnement virtuel
est l’enfermement, avec des métaphores psychiatriques
comme l’autisme, d’un corps prétendument autarcique, ou bien,
dans le cas qui nous occupe ici de la schizophrénie, d’un corps
déterritorialisé qui imagine possible un monde hors d’un cadre
spatio-temporel peut se hisser au délire de grandeur d’une
intelligence artificielle, ou encore, rejoindre la paranoïa d’une
communauté virtuelle en quête d’une personnification.
Cependant, à la question de savoir si la réalité virtuelle
présente un risque potentiel pour les schizophrènes, nous avons
mené une étude de l’utilisation de la réalité virtuelle de ces dits
patients avec un nombre conséquent de schizophrènes [20]. Nous
pouvons donc répondre, en nous basant sur cette étude, qu’aucun
sujet témoin ou schizophrène n’a subi d’effets défavorables suite
au test. En outre, dans la littérature, aucune étude ne prouve en
quoi que ce soit le danger d’un recours à la réalité virtuelle dans
la schizophrénie, ni même ne souligne un quelconque risque
d’aggravation des symptômes positifs des patients. Afin de vérifier
l’innocuité du test, nous avons demandé aux patients schizophrènes
de remplir un questionnaire juste après le test, le lendemain, puis
la semaine suivante. Les questions que nous posions étaient surtout
celles qui se rapportaient à la notion de transformation de leur
quotidien, à savoir : « Le test a-t-il une influence sur
vos mouvements ? Pensez-vous qu’il y ait une différence entre
l’environnement virtuel et la réalité ? » Nous avons
constaté des réponses négatives des sujets à toutes ces
questions.
En revanche, les patients semblaient tous motivés et
enthousiastes par le test qui leur était proposé. Nombre d’entre
eux semblent en effet avoir fait preuve d’une amélioration — sur
l’apathie, notamment.
La remédiation
Le déficit de présence que nous avons retrouvé chez les patients
pose la question de savoir s’il s’agit d’un déficit primaire ou
adaptatif. En relation avec le déficit d’agentivité, il laisse à
penser que cette situation spécifique lors de la confrontation des
mondes virtuels pourrait représenter des situations permettant une
remédiation.
Les environnements virtuels n’aggravent pas les symptômes des
sujets schizophrènes, mais donnent la possibilité de développer de
nouveaux outils thérapeutiques, notamment en sollicitant leur
agentivité.
Pour certains apprentissages (remédiations), les robots
s’avèrent plus efficaces que les humains, justement parce qu’ils
sont moins compliqués et par là même plus décodables ; en
miroir, notamment, ils ne sont pas gênés autant que les humains
(ils n’ont pas à inhiber leur habitus social) pour interagir avec
les patients. Cela est vrai aussi bien pour les autistes, que pour
les sujets schizophrènes et les sujets déments de type
Alzheimer.
En première analyse, les mondes virtuels et les mondes propres
au patient schizophrène semblent comparables mais, en réalité, on
constate qu’ils sont en seconde analyse très différents car, même
dans un monde virtuel, le schizophrène n’agentivise pas et ne se
révèle pas aussi présent que les sujets témoins.
Remerciements
les auteurs souhaitent remercier l’équipe du 10e secteur
de l’hôpital de Ville-Évrard pour avoir participé à la réalisation
de cette étude.
Références
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de l’action. In : Imiter pour découvrir l’humain. Éd. Puf,
2002.
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Hillsdale, USA : Lea Publishers, 1992.
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symptoms of schizophrenia : Abnormalities in the awareness of
action. Brain Res Rev 2000 ; 31 : 357-63.
4 Fuchs P, Moreau G, Papin JP. Le Traité de la
réalité virtuelle. Paris : Presses de l’École des mines,
2001.
5 Herrera G, Jordan R, Vera L. Agency and
presence : a common dependence on subjectivity? Presence
2006 ; 15 : 539-52.
6 Lallart É, Lallart X, Jouvent R. The role of
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Cognitive Neuroscience Society Annual Meeting. 2007 ; (New
York).
7 Lallart É, Lallart X, Jouvent R. Cybertherapy conference June
2007, Washington.
8 Riva G. Being-in-the-world-with : presence meets
social and cognitive neuroscience. Emerging communication :
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2006 ; (Vol. 9).
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Hove : Erlbaum (UK), Taylor & Francis, 1996.
10 Schubert T, Friedmann F, Regenbrecht H. The
experience of presence : factor analytic insights.
Presence : Teleoperators and Virtual Environments 2001 ;
10 : 266-81.
11 de Vignemont F, Zalla T, Posada A, et al.
Mental rotation in schizophrenia. Consciousness and cognition
2006 ; 15 : 295-309.
12 Witmer B, Singer M. Measuring presence in virtual
environments : a presence questionnaire. Presence 1998 ;
7 : 225-40.
13 Wolpert DM, Ghahramani Z, Jordan MI. An
internal model for sensorimotor integration. Science 1995 ;
269 : 1880-2.
14 Zahorik P, Jenison R. Presence as
being-in-the-world. Presence 1998 ; 7 : 78-89.
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