La réactivité émotionnelle dans les troubles bipolaires

ARTICLE

Auteur(s) : Chantal Henry

Pôle de psychiatrie universitaire, hôpital Albert Chenevier, bâtiment Hartmann, 94000 Créteil

Les troubles bipolaires sont définis à l’heure actuelle uniquement par la présence récurrente d’épisodes thymiques. La période inter-critique a été fort peu explorée alors qu’il est vraisemblable qu’une meilleure connaissance du fonctionnement des sujets pendant cette période pourrait donner des informations sur ce qui fait le lit des décompensations thymiques. Jusqu’à présent l’exploration de cette période est surtout passée par une approche catégorielle. En effet, le but de la plupart des études était de trouver une personnalité particulière pouvant caractériser le fonctionnement des sujets bipolaires en dehors des épisodes thymiques.

Nous faisons ici une synthèse des travaux soulignant l’intérêt d’étudier une dimension affective, la réactivité émotionnelle, pour mieux comprendre cette période inter-critique. De plus, nous montrons également que cette dimension quantitative peut varier au cours des épisodes thymiques et aider à mieux caractériser les états thymiques et explorer les frontières entre les différents pôles du trouble bipolaire.

Période inter-critique et réactivité émotionnelle

Au-delà de ces approches catégorielles explorant des personnalités ou des comportements relativement complexes, peu d’études ont essayé d’aborder la période inter-critique à travers une approche dimensionnelle se résumant à une composante comportementale simple. Cette approche peut être utile pour discerner une vulnérabilité pouvant être sous-tendue par des facteurs génétiques et représenter des endophénotypes de la maladie, c’est-à-dire des traits retrouvés chez les proposants et leurs apparentés sains.

Les dimensions explorées jusqu’à ce jour chez les sujets bipolaires sont principalement l’impulsivité et la recherche de sensations. Il nous a semblé pertinent d’explorer une dimension émotionnelle comme caractéristique potentielle des sujets vulnérables aux troubles thymiques. En effet, Davidson [4] stipule que, face à un stimulus discret, le seuil de réponse émotionnelle diffère d’un individu à l’autre. Il semble donc exister un continuum au sein de la population générale. Ainsi, des individus hyper-réactifs répondront à des stimuli mineurs tandis que les sujets moins réactifs n’auront pas de réponse pour ces mêmes stimulations. La question posée est de savoir si les patients bipolaires se situent dans les mêmes échelles de réponses ou bien s’il existe une réactivité émotionnelle particulière pouvant être en lien avec la vulnérabilité à présenter des épisodes thymiques.

Nous avons exploré la réactivité émotionnelle des patients bipolaires normothymiques à partir de deux méthodes. La première a consisté à évaluer la réactivité émotionnelle à partir d’autoquestionnaires et à comparer des sujets bipolaires normothymiques à des sujets témoins indemnes de trouble de l’humeur [12, 13] ; l’un évaluait l’intensité de la réponse émotionnelle lors de situations banales de la vie courante [20], l’autre explorait la variabilité émotionnelle au cours d’une même journée ou sur des périodes très courtes ne pouvant pas répondre aux critères d’épisode thymique [9]. Cette étude a mis en évidence des scores beaucoup plus élevés aux deux échelles chez les patients bipolaires, rendant compte d’une plus grande réactivité émotionnelle ; celle-ci se définit, d’une part, par une réponse émotionnelle plus forte aux stimulations environnementales et, d’autre part, par une plus grande labilité émotionnelle au cours de la journée. Ces deux dimensions sont très liées et la labilité émotionnelle pourrait résulter de la plus grande amplitude des émotions et de leur variabilité liée à la variété des stimulations. Chez les sujets bipolaires, nous avons pu montrer qu’il existe une forte corrélation entre cette réactivité émotionnelle et le nombre d’épisodes thymiques survenus au cours de la vie. Cela soulève la question de qui est la poule et qui est l’œuf, à savoir est-ce qu’une plus grande réactivité émotionnelle engendre un plus grand nombre d’épisodes ou est-ce que les épisodes successifs aggravent la réactivité émotionnelle ? Un âge de début précoce chez les patients ayant les scores les plus élevés aux deux échelles nous incite à pencher pour la première hypothèse. Enfin, il existe une relation entre réactivité émotionnelle au cours de la période inter-critique et la présence de troubles associés tels que les troubles anxieux ou le mésusage de substances illicites.

Cette première étude met donc en évidence que les troubles bipolaires ne sont pas circonscrits aux seuls épisodes mais qu’ils sont aussi caractérisés par des dimensions émotionnelles entre les épisodes.

Pour conforter cette hypothèse, nous avons réalisé une étude d’induction émotionnelle en laboratoire. La réactivité émotionnelle de 145 sujets (90 témoins et 55 patients bipolaires en phase normothymique) a été évaluée au moyen d’une méthode d’induction émotionnelle fondée sur le visionnage d’un set de 18 images à tonalités positive, négative ou neutre. Nous avons mesuré et comparé l’évaluation subjective face aux images de la valence attribuée aux images (plaisante, neutre ou déplaisante) et l’intensité émotionnelle déclenchée (arousal). De plus, le réflexe de sursaut (paramètre objectif) déclenché de manière aléatoire lors de la visualisation des deux tiers des images a été enregistré.

Les patients bipolaires normothymiques attribuent en moyenne la même valence et la même réactivité émotionnelle que les témoins face aux images positives et négatives. En revanche, les images neutres sont évaluées comme étant plus plaisantes et plus émouvantes par les patients bipolaires normothymiques que par les témoins. Après avoir contrôlé l’effet des traitements dans l’analyse statistique, l’enregistrement du réflexe de sursaut montre également une amplitude plus importante chez les patients bipolaires face à des images neutres en comparaison aux sujets témoins. Ces résultats vont donc dans le même sens que ceux de l’étude précédente montrant que les patients bipolaires en phase de normothymie ont une hyperréactivité émotionnelle qui se manifeste particulièrement en situation neutre. Dans cette étude, il est cependant possible que les images induisant une émotion plaisante ou déplaisante entraînent une réponse plus forte qui sature les paramètres étudiés et ne permettent pas de mettre en évidence des différences entre les groupes.

A la lumière de ces résultats, certains travaux peuvent être discutés sous l’éclairage d’une hyperréactivité émotionnelle de base chez les patients bipolaires. D’après Judd et al. [17], au-delà des épisodes caractérisés de manie ou de dépression, subsistent de manière plus ou moins chronique chez la plupart des sujets des éléments subsyndromiques. Ces éléments thymiques a minima pourraient être en partie dus à une hyperréactivité émotionnelle de base favorisant une labilité émotionnelle évoluant de façon chronique. La coloration de ces symptômes résiduels sur un mode subdépressif ou euphorique et irritable pourrait dépendre de situations environnementales mais également de traits de tempérament des sujets, voire de troubles comorbides, notamment ceux de la lignée anxieuse. De la même manière, une hyper-réactivité émotionnelle pourrait rendre compte de ce que certains appellent les cycles ultrarapides survenant au cours d’une même journée. Il est peu probable que des syndromes complets tels que ceux de la dépression ou de la manie puissent alterner au sein d’une période aussi courte. Par contre, la tonalité des affects peut varier très rapidement et, si elle est associée à une hyperréactivité émotionnelle, entraîner une symptomatologie relativement bruyante.

L’hyperréactivité émotionnelle pourrait permettre de comprendre la sensibilité particulière des patients bipolaires aux événements de vie. De nombreuses études se sont intéressées à l’impact des stress sur les rechutes des troubles bipolaires [5, 8, 22, 23]. Au-delà du risque de rechute face à des événements de vie majeurs, les sujets bipolaires ont une sensibilité particulière à des événements de vie mineurs. Pour Malkoff-Schwartz [21], les événements a priori mineurs, pouvant être considérés comme quasi neutres, risquent aussi de perturber le rythme de routine sociale et de provoquer des accès maniaques. Nos résultats étayent l’hypothèse d’une vulnérabilité à des événements apparemment mineurs mais ayant un retentissement important chez les patients bipolaires. Ils ne vont donc pas dans le sens des conclusions de Johnson [16] qui restreignaient l’hyperréactivité émotionnelle des patients bipolaires aux stimuli positifs et encourageants.

L’hyperréactivité émotionnelle n’est pas forcément le seul apanage des patients bipolaires et pourrait représenter un trait commun à diverses pathologies [18, 19]. Dans une étude, nous avions d’ailleurs pu mettre en évidence qu’il pouvait s’agir d’un trait commun entre personnalité borderline et patients bipolaires [10]. Cela pourrait rendre compte de la forte comorbidité entre ces deux pathologies et de réponses aux anticonvulsivants.

Il semble aussi que ces dimensions affectives peuvent être considérées comme des endophénotypes potentiels. Clayton et al. ont comparé des apparentés sains de sujets bipolaires avec des sujets témoins et ont montré qu’une faible stabilité émotionnelle était retrouvée chez les apparentés, ce qui peut être un marqueur clinique d’indice de vulnérabilité à développer un trouble thymique.

Enfin, quel est l’impact des traitements psychotropes sur la réactivité émotionnelle ? Est-ce qu’une bonne réponse aux thymorégulateurs avec une diminution des récurrences est sous-tendue par la diminution de la réactivité émotionnelle ? Cela pose également la question de l’apparition des cycles rapides apparaissant ou s’aggravant sous antidépresseurs. El-Mallakh et Karippot [6] ont montré récemment chez des patients bipolaires traités par antidépresseurs au long cours (plusieurs années) un état chronique, émotionnellement labile, de tonalité plutôt dysphorique et associé à une insomnie. Ainsi, se pose le problème de l’aggravation de la réactivité émotionnelle de base par les antidépresseurs prescrits au long cours chez les patients bipolaires avec l’apparition soit de cycles rapides, soit d’un état émotionnel chronique très instable.

Réactivité émotionnelle au cours des épisodes thymiques

Dans une première étude, nous avions montré que les sujets bipolaires présentant un état maniaque ou mixte rapportaient tous ressentir les émotions avec une intensité tout à fait inhabituelle par rapport aux périodes inter-critiques [11]. La tonalité des affects, quant à elle, était très variable d’un sujet à l’autre. Afin d’explorer ces modifications dans la façon de ressentir les émotions au cours des épisodes thymiques bipolaires, nous avons créé et validé une échelle, la Mathys (multidimensional assessment of thymic states) [15], pour étudier différentes dimensions quantitatives parmi lesquelles la réactivité émotionnelle. Toutes ces dimensions (réactivité émotionnelle, vitesse des cognitions, motricité, motivation, sensorialité) peuvent fluctuer dans le sens d’une inhibition ou d’une activation [14, 15].

Une analyse en clusters réalisée à partir des items de la Mathys nous a permis de mettre en évidence que les états thymiques survenant au cours des troubles bipolaires se répartissaient en trois groupes. Le cluster 1 était caractérisé par une inhibition globale et une hyporéactivité émotionnelle et correspondait globalement aux patients répondant aux critères d’épisode dépressif majeur du DSM-IV [1]. Le cluster 2 était au contraire caractérisé par une excitation sur toutes les dimensions et les patients rapportaient une hyper-réactivité émotionnelle. Ce cluster était constitué essentiellement par des patients présentant un épisode maniaque, hypomane ou mixte. Le cluster 3, représentant les états mixtes, était plus hétérogène et permettait de définir un spectre large des états mixtes. En effet, il existait globalement une légère excitation sur la plupart des dimensions, et notamment une hyper-réactivité émotionnelle. Cependant, les diagnostics attribués à ces patients selon les critères du DSM-IV étaient représentés par des épisodes dépressifs dans 56 % des cas et par des états mixtes dans seulement 18 %. Il s’avère donc que, lorsque l’on décrit les épisodes selon une approche dimensionnelle, le spectre des états mixtes s’étend à certains épisodes dépressifs du DSM et permet donc de définir un spectre large des états mixtes.

Dans une seconde étude, nous avons analysé sur une autre population des sujets bipolaires présentant un épisode dépressif majeur (EDM) selon le DSM-IV et nous avons à nouveau effectué une analyse en clusters à partir des items de la Mathys. Cette analyse permet de montrer que le groupe des EDM tel que défini dans le DSM n’est pas du tout homogène, du fait de l’obtention de deux groupes distincts.

Un premier groupe est représenté par une dépression caractérisée par une inhibition dans toutes les dimensions avec une hyporéactivité émotionnelle, un ralentissement moteur, un ralentissement des processus idéiques, une diminution de la motivation et une diminution de la perception sensorielle. Au contraire, le second type de dépression est caractérisé par une subexcitation associée à une hyperréactivité émotionnelle. La tristesse rapportée par les patients sur la semaine précédente ne permet pas de distinguer les deux types de dépression. Cependant, la tristesse est associée à de l’irritabilité, de l’anxiété, des attaques de panique et parfois des bouffées d’exaltation dans la dépression subexcitée. Ces émotions sont très labiles mais la tonalité globale est « sombre » et est associée à un fort risque de passages à l’acte suicidaires [14]. Ces deux types d’état dépressif ne sont pas distingués dans les classifications actuelles et répondent aux mêmes critères d’épisode dépressif majeur selon le DSM-IV.

D’autres études, utilisant une approche catégorielle et consistant généralement à compter les symptômes dépressifs et maniaques, s’attachent à décrire des dépressions présentant des critères de mixité [2].

A l’heure actuelle, les différentes recommandations pour le traitement des dépressions sont très ambiguës. Elles sont en accord en ce qui concerne l’usage d’un thymorégulateur en première intention, mais certaines proposent d’y associer un antidépresseur, d’autres un antipsychotique ou laissent le choix entre les deux, chacune des deux familles ayant fait la preuve de son efficacité [3, 24]. Devant cette apparente incongruité, une meilleure définition des dépressions bipolaires pourrait permettre de définir des patterns de réponse thérapeutique.

Bien que le sens commun pose comme une évidence que la tristesse est le symptôme principal des états dépressifs, une définition fondée sur l’amplitude de la réactivité émotionnelle semble plus pertinente pour distinguer les deux types de dépression précédemment cités et pour aider à orienter le choix thérapeutique.

Ainsi, le développement de nouveaux systèmes de classification des états dépressifs semble nécessaire afin de proposer des modèles permettant d’aider les cliniciens à faire un choix thérapeutique adéquat. Il est évident que, si un système de classification permet de rattacher certaines dépressions à des états mixtes atténués, les praticiens retiendront plus aisément l’intérêt de prescrire des thymorégulateurs, voire des antipsychotiques, et d’éviter les antidépresseurs, même en présence d’idées suicidaires. Enfin, une approche dimensionnelle peut s’avérer utile pour comprendre les bases neurobiologiques des troubles thymiques.

Conclusion

Références

2 Benazzi F, Koukopoulos A, Akiskal HS. Toward a validation of a new definition of agitated depression as a bipolar mixed state (mixed depression). Eur Psychiatry 2004 ; 19 : 85-90.

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5 Ellicott A, Hammen C, Gitlin M, Brown G, Jamison K. Life events and the course of bipolar disorder. Am J Psychiatry 1990 ; 147 : 1194-8.

6 El-Mallakh RS, Karippot A. Antidepressant-associated chronic irritable dysphoria (Acid) in bipolar disorder : a case series. J Affect Disord 2005 ; 84 : 267-72.

7 Goodwin FK, Jamison KR. Maniac-depressive illness. New York : Oxford University Press, 1990.

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11 Henry C, Swendsen J, Van Den Bulke D, Sorbara F, Leboyer M. Emotional hyperreactivity as the fundamental mood characteristic of manic and mixed states. Eur Psychiat 2003 ; 18 : 124-8.

12 Henry C, M’Baïlara K, Desage A, Gard S, Misdrahi D, Vieta E. Towards a reconceptualization of mixed states based on an emotional reactivity dimensional model. J Affect Disord 2008 ; (in press).

13 Henry C, Van den Bulke D, Bellivier F, et al. Affective lability and affect intensity as core dimensions of euthymic bipolar patients. Psychiatry Res 2008 ; (in press).

14 Henry C, M’Baïlara K, Poinsot R, et al. Evidence for two types of bipolar depression using a dimensional approach. Psychother Psychosom 2007 ; 76 : 325-31.

15 Henry C, M’baïlara K, Poinsot R, Falissard B. Construction et validation d’une échelle dimensionnelle de l’humeur : la Mathys (multidimensional assessment of thymic states). Encephale 2007 ; 73 : 768-74.

16 Johnson SL. Mania and dysregulation in goal pursuit : a review. Clin Psychol Rev 2005 ; 25 : 241-62.

17 Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003 ; 60 : 261-9.

18 Koenigsberg H, Harvey P, Mitropoulo V, et al. Are the interpersonal and identity disturbances in the borderline personality disorder criteria linked to the traits of affective instability and impulsivity? J Personality Dis 2001 ; 15 : 358-70.

19 Koenigsberg H, Harvey P, Mitropoulo V, et al. Characterising affective instability in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2002 ; 159 : 784-8.

20 Larsen RJ, Diener E, Emmons RA. Affect intensity and reactions to daily life events. J Pers Soc Psychol 1986 ; 51 : 803-14.

21 Malkoff-Schwartz S, Frank E, Anderson B, et al. Stressful life events and social rhythm disruption in the onset of manic and depressive bipolar episodes : a preliminary investigation. Arch Gen Psychiatry 1998 ; 55 : 702-7.

22 Paykel ES. Life events and affective disorders. Acta Psychiatr Scand 2003 ; 418 : 61-8.

23 Swendsen J, Hammen C, Heller T, Gitlin M. Correlates of stress reactivity in patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995 ; 152 : 795-7.

24 Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003 ; 60 : 1079-88.