Stigmatisation en pays Betsimisaraka. S’éloigner pour mieux s’apercevoir

ARTICLE

Auteur(s) : Benjamin Bryden

Psychiatre et anthropologue, Unité de réhabilitation et de réinsertion psychosociale, EPSMR, 42, chemin du Grand-Pourpier, 97460 Paul

La possibilité paradoxale, que propose l’anthropologie, de pouvoir accéder à l’universalité à travers ses variants impose l’expérience vécue fondatrice qu’est pour l’anthropologue l’éloignement et la distanciation qu’il rend possible [1]. Il faut s’éloigner pour mieux s’apercevoir.

L’Organisation mondiale de la santé, institution internationale aux visées universalisantes, a élaboré ses recommandations pour la santé mentale dans le monde à partir du postulat que, partout, les individus pouvant être identifiés comme présentant des troubles psychiques sévères peuvent être soumis, du fait de leur état, aux deux phénomènes que sont l’exclusion et la stigmatisation [2, 3]. Ces deux conséquences ou symptômes sociaux liés aux troubles psychiques sévères pourraient être retrouvés de façon universelle et les soins à apporter aux individus souffrant de tels troubles devraient s’accompagner d’actions visant à lutter contre ces deux phénomènes. Pour autant, et de la même façon que les critères-symptômes de la psychopathologie descriptive du chapitre V de la CIM10 sont apparus comme culturellement reconstruits [4], la forme prise par l’exclusion et la stigmatisation reste largement sous déterminisme culturel¹. Nous allons tenter de l’illustrer à partir de notre expérience de terrain dans la région côtière malgache de Toamasina.

Le matériel dont sont issues les réflexions présentées ici a été obtenu lors de différentes missions exploratoires et opérationnelles effectuées dans le cadre de la constitution d’un réseau provincial de référence en santé mentale dans la province côtière de Toamasina située à l’est de Madagascar. La mise en place de ce réseau de référence, constitué par les médecins généralistes responsables des hôpitaux de district de la région, est une des actions principales d’un projet pilote visant à l’amélioration de l’accès aux soins et à la lutte contre l’exclusion des personnes souffrant de troubles psychiques sévères dans la région de Toamasina [5]. Ce projet repose sur l’implication à la fois des autorités sanitaires malgaches et de notre association Santé mentale Océan Indien qui porte les recommandations de l’OMS du fait de ses liens privilégiés avec le CCOMS [6]. Dans ce contexte et à partir d’une perspective d’anthropologie appliquée [7], il s’agissait d’obtenir, lors de missions exploratoires sur le terrain, le matériel nécessaire pour tenter d’approcher à la fois les représentations et les pratiques socioculturelles organisant les relations entre la communauté et les personnes souffrant de troubles psychiques sévères.

Mes références théoriques, lorsque j’adopte une attitude anthropologique, empruntent pour beaucoup au corpus de l’approche dite narrative [8, 9] développée notamment par le psychiatre Arthur Kleinman [10, 11] et l’anthropologue Byron Good [12]. Je procède sur le terrain par le recueil de récits auprès de narrateurs que j’ai pu identifier comme ayant été confrontés à titre personnel, familial ou professionnel, à des personnes souffrant de troubles psychiques sévères. Les récits sont obtenus par sollicitation narrative où je demande au narrateur-informateur de produire un récit autour de son expérience vécue ou de ses pratiques. Les récits sont enregistrés sur bandes audio ou vidéo ; leur retranscription intégrale permet de réaliser une analyse narrative pour dégager des « structures narratives culturelles types » C’est ainsi que le matériel narratif et son analyse structurelle permettent d’approcher la réalité narrative de l’expérience vécue des troubles psychiques sévères dans la population étudiée. J’ai pu obtenir dans la région de Toamasina plus de trente récits dont je propose ici trois exemples.

Récit n° 1, madame Germaine

B. Bryden. Madame Germaine, nous avons discuté ensemble et je vous ai présenté l’objet de ma venue à Fénérive Est. Vous m’avez dit que vous-même aviez une histoire à me raconter, celle de votre petit frère Dominique.

Madame Germaine. Voilà, c’est l’histoire de mon petit frère. Il s’appelait Dominique, il avait 17 ans et il était en classe de 4^e à Tamatave. Il était un bon élève, il avait de bonnes notes, c’était un garçon sérieux. Un garçon serviable, il a…, comment dire, cela est difficile…, il a attrapé le surmenage. Il bossait trop. Il a commencé à bosser la nuit, le jour, sans arrêt. Il écoutait aussi la radio toute la nuit sans dormir. Ensuite, il a fait des grosses bêtises à l’école. Il a commencé à se bagarrer à l’école et le surveillant a appelé mes parents car il avait cassé la porte de son établissement. Dominique était devenu brutal, pas comme d’habitude. Au commencement, Dominique il ne voulait plus aller à l’école. Il voulait rester à la maison. Il n’était pas normal, pas comme d’habitude. Il faisait toutes les choses à l’envers. Par exemple, si on lui demandait d’acheter du savon, il partait pour acheter des allumettes. Il faisait tout le contraire. Ce n’était pas normal. Avant c’était un garçon gentil et maintenant il faisait n’importe quoi. Ensuite, il a commencé à ne plus vouloir rester à la maison. Surtout la nuit. Il disait que quelque chose lui faisait peur, il disait que quelque chose, quelque chose que lui seul pouvait voir, venait lui faire peur la nuit pendant qu’il dormait. Il partait aussi à la boîte de nuit. Pendant que toute la famille dort, lui, il part à la boîte de nuit. Tout nu, sans chemise avec juste un petit short. Cela, il ne faisait pas avant. Personne ne va à la boîte de nuit tout nu comme cela, ce n’est pas normal. En plus de cela, il ne mangeait plus, il ne se lavait plus. Il n’était pas comme d’habitude. Auparavant, il se lavait trois fois par jour et maintenant il ne se lave plus. Tout le monde s’inquiétait pour Dominique et pensait qu’il avait le surmenage. Alors, ma famille a décidé de l’emmener à l’hôpital Be à Tamatave, dans le service de neuropsychiatrie pour faire une consultation avec un médecin. Là-bas, le docteur nous a dit « il ne doit pas regarder la télé, il ne doit pas lire, il ne doit pas aller à l’école, il doit se reposer, il faut limiter le surmenage ». Il lui a aussi donné des médicaments. Je me souviens plus le nom de ces médicaments mais il y avait beaucoup de médicaments, beaucoup de comprimés. C’est cher les médicaments là-bas. Puis le docteur a dit aussi que Dominique doit aller à la campagne, dans ma famille, pour se reposer loin de la ville, dans la nature. Dans un endroit calme quoi. Mais chez nous c’est loin de Tamatave, c’est à Moramanga. C’est loin Moramanga, c’est au moins à 45 km de Tamatave et on doit y aller en 4x4 mais cela coûte cher, alors on a dû y aller à pieds. Je l’ai accompagné moi-même Dominique avec deux cousines. Avec les comprimés, il allait bien, il était calme et un peu normal donc ; c’est lui-même qui portait ses bagages pour aller au village et nous sommes arrivés là-bas tranquillement. À la campagne, c’est là le problème. Pendant que nous étions à la campagne, ma famille ne voulait pas lui donner les comprimés, parce que les gens ils trouvent que ce n’est pas bon les comprimés… c’est comme cela les Malgaches, il faut faire le gri-gri malgache et ils n’aiment pas les médicaments vazahas² C’est mon oncle qui a dit qu’il fallait faire le gri-gri gasy³. On fait cela avec des feuilles, de l’eau, on boit comme ça. Au village personne ne voulait que Dominique prenne les médicaments vazahas. Moi, je suis contre. Je voulais que Dominique prenne les comprimés mais tout le monde était avec mon oncle, tout le monde était contre moi, même ma cousine qui était allée à l’école à Tamatave. Je n’ai pas pu convaincre une trentaine de personnes, tout le village, de ne pas jeter les médicaments vazahas de Dominique. En plus, Dominique devait se reposer, mais eux, ils n’acceptent pas cela. Ils disent que Dominique doit travailler, que Dominique il doit labourer la terre avec eux. Dominique, lui, il était fatigué mais il devait travailler comme tout le monde. Au début, au village, il allait un peu mieux, puis après deux mois que j’étais au village, les vacances étaient finies pour moi et je devais rentrer à Tamatave, mais personne n’a voulu que Dominique ne revienne avec moi alors il est resté à la campagne avec eux. Pendant que j’étais à Tamatave, le problème de Dominique est revenu, plus grave encore qu’au commencement, et Dominique il a fait des choses pas normales. Les gens du village ont eu peur car la maladie de Dominique était revenue et que tout le monde sait que mon oncle de Tamatave est sévère et qu’il ne serait pas content. Ensuite la maladie de Dominique est devenue tellement grave que tout le monde a dit qu’il était fou. Tout le monde a dit « il est fou Dominique ». Alors Dominique il a commencé à devenir maigre, très maigre. À la campagne, il habitait avec ma mère car plus personne ne voulait de Dominique et c’est seulement ma mère très âgée qui s’occupait de Dominique. Mais soudain ma mère elle a attrapé la maladie et elle est morte. Alors Dominique il est resté au coin, plus personne ne voulait plus s’occuper de lui. Dominique il est resté tout seul au village. Ma famille lui donnait un tout petit peu à manger, mais elle ne le lavait plus, Dominique, et même ses vêtements ils lui ont pris. Après, ils ont laissé Dominique dans une chambre, une chambre pas propre… c’est triste. Ils l’ont laissé seul dans une petite chambre. Dominique il dormait seul sur une petite natte pas propre… c’est triste, puis tout le village a fait le ligotage avec lui. Il était attaché avec des cordes dans la petite pièce, il était ligoté toute la journée et aussi la nuit. Ensuite, après un peu de temps, il a attrapé une maladie, je pense que c’était le béribéri, il a gonflé et je pense que c’est cette maladie qui l’a emporté jusqu’à la mort. C’est triste… Dominique est mort à 23 ans. Sa maladie elle avait commencé quand il avait 17 ans. Moi je l’aimais beaucoup, c’était mon petit frère.

Récit n° 2, madame Simone

Monsieur Toto. Voilà cette dame qui est ici avec son fils. Elle nous raconte qu’elle est très attachée à ce petit gars. Un jour, il y a longtemps, le père du petit garçon est parti de la maison et c’est pourquoi cette femme-là nous dit qu’elle était très préoccupée. Dans la même période, son fils est tombé dans un alambic pour faire de l’essence de girofles et il s’est brûlé très fort comme tu peux le voir. Elle a cru qu’il allait mourir et elle a dû l’emmener à Fénérive Est au centre hospitalier de district pour essayer un traitement. Cette dame, elle raconte qu’elle a alors trop pensé à son fils à ce moment-là et qu’elle pensait qu’il n’y avait aucun espoir pour lui et qu’il allait mourir. Alors elle me dit qu’elle a eu l’intention de se noyer, de mourir aussi. C’est pour cette raison qu’elle me dit qu’elle a plongé dans l’eau de la rivière qui passe ici à Ampasimbe. Elle me dit aussi que, pendant cette période, elle avait un mal endormi et qu’elle criait dans tout le village comme une folle. Elle me raconte qu’elle a sauté dans la rivière un soir mais que les gens du village ont pu la sortir du courant de la rivière. Après, pendant plusieurs jours, elle n’a plus mangé et elle parlait tout le temps en pleurant beaucoup. Voilà ce qu’elle nous raconte. Après, elle nous dit que les gens du village l’ont emmenée voir un dadarabe⁴ qui habite ici au village. Il s’appelle monsieur Valavo. Tout le monde était très inquiet pour cette dame car elle disait qu’elle voulait toujours se tuer dans la rivière et qu’elle faisait beaucoup de bruit dans le village en criant la nuit. Chez le dadarabe, elle me raconte qu’elle a été ligotée et que monsieur Valavo lui a donné des feuilles pour boire. Cette dame-là me dit qu’elle est restée presque pendant deux mois ligotée chez le guérisseur et que, ensuite, elle allait mieux car elle a pu revoir son petit gars qui n’était pas mort. Maintenant, elle me dit qu’elle est guérie mais qu’elle ne veut plus jamais aller chez le guérisseur car elle préfère parler avec monsieur mon Père, le prêtre catholique du village. Chez le guérisseur elle me dit qu’elle avait presque toujours des cordes et, regarde, elle nous montre les marques des cordes sur ses poignets. Cette dame me dit que chez le guérisseur elle avait des troubles de la vision parce qu’elle dit qu’elle était toujours dans le noir mais aussi des grandes douleurs dans la nuque à cause de sa position dans la case. Elle me dit que pour manger chez monsieur Valavo c’était sa mère qui devait lui apporter la nourriture. Elle me dit que son traitement chez monsieur Valavo a coûté presque un million de francs malgaches pour les deux mois. Elle me dit qu’elle a dû vendre presque tout son patrimoine et ses terres de girofliers aussi. Après, elle me dit qu’elle a dû acheter un zébu pour le guérisseur. Elle me dit que c’est normal car elle est maintenant contente car elle est guérie et son petit gars aussi. Elle me dit que maintenant elle ne fait plus que le culte catholique et qu’elle va toujours voir monsieur mon Père qui lui dit de ne plus aller chez les guérisseurs. Elle me dit que jamais elle n’a pensé que les médecins pouvaient l’aider quand elle voulait mourir, elle me dit que les médecins ne s’occupent pas de ces choses là.

Récit n° 3, monsieur Raoel

Monsieur Raoel. Je suis le responsable ici du Toby FJKM de Fénérive Est et je vais essayer de vous raconter comment nous nous occupons de ceux que vous appelez des malades psychiques. Nous avons des collaborations dans tout le district de Fénérive Est, avec les pasteurs dans les villages, et ils nous emmènent les gens ici au Toby avec leur famille. Nous appliquons une discipline particulière qui se fonde sur l’activité spirituelle. Quand les malades arrivent ici nous faisons toujours une petite enquête avec les familles pour savoir ce qu’il s’y passe. Nous enregistrons le malade dans notre registre avec le nom et le village d’origine mais aussi le type de maladie car nous recevons à la fois des maladies humaines et des maladies demoniaka⁵. Toutes les activités qui ont lieu ici se font au nom de notre seigneur Jésus Christ. Pour les gens que vous appelez malades psychiques, lorsqu’ils arrivent au Toby nous les mettons dans une petite chambre d’accueil. C’est une petite chambre qui nous permet de bloquer le malade pour qu’il ne puisse pas aller n’importe où dans la ville. Ensuite nous débutons l’enquête auprès de la famille. Ce que nous voulons ici dans le camp de réveil, c’est les aider à accepter la loi de Jésus Christ pour avoir la normalisation de leur état. L’enquête doit nous servir pour atteindre notre objectif qui est de faire croire au Christ car chacun doit offrir son âme et son corps au Christ comme il est dit dans la Bible dans le chapitre douze, verset 1 : 2 : « Je vous exhorte frère par la compassion de Dieu à offrir vos corps comme un sacrifice vivant, sain, agréable à Dieu, ce qui sera de votre part un culte raisonnable ». Voilà notre objectif général tel que nous l’ordonne le livre saint. Quand un malade est agressif, nous pensons toujours que c’est une maladie demoniaka. Le démon est le profitant et, s’il y a une maladie humaine, il va profiter de cette faiblesse de l’homme pour s’installer dans son esprit. Si le démon s’installe, alors le traitement humain ne marche plus. Les docteurs savent bien cela et nous avons des collaborations avec beaucoup d’entre eux qui nous envoient des malades quand leurs traitements ne marchent pas. Notre enquête va chercher à savoir si la famille du malade a déjà fait des pratiques occultes. Nous recherchons la source de l’entrée du démon depuis le début de la maladie demoniaka. Par exemple, si le malade ou un membre de sa famille est allé voir un dadarabe ou, encore pire, s’il est allé faire le tromba le démon peut facilement profiter, car le chef suprême du tromba c’est le démon. Si nous retrouvons dans l’enquête de telles pratiques ou des objets occultes, nous demandons à la famille l’autorisation de brûler tous les objets du démon. Le démon, lorsqu’il est installé dans un malade, peut empêcher toute guérison. Je vous explique : par exemple, voilà une feuille qui représente le démon ; ici, par exemple ce livre, c’est la maladie et voilà le médicament. Entre ce livre et le médicament vous voyez il y a la feuille. Le démon, comme cette feuille, va empêcher le médicament de venir ici agir sur le livre. Le démon empêche le médicament d’atteindre la maladie humaine. Si on enlève la feuille, le médicament peut atteindre la maladie et le malade guérir. Ici au Toby on cherche d’abord par l’enquête à détruire les pratiques démoniaques mais souvent cela ne suffit pas et nous devons faire aussi le petratanana, c’est la prière de la chasse du démon, pour enlever le démon qui profite des malades. Il y a ici beaucoup de malades qui viennent à cause des dadarabes et du tromba dans la brousse et si les gens acceptent le Christ ils peuvent guérir. Le seul traitement contre le démon c’est de détruire tous les objets occultes et de faire la chasse du démon au nom de Jésus Christ ; c’est cela que nous appelons le petratanana. Le petratanana, ce sont seulement les mpiandry, qui peuvent le faire. Les malades demoniaka peuvent rester longtemps au Toby, cela dépend de la décision d’offrir son corps à Dieu et du succès de la chasse au démon ; parfois c’est assez long et ils restent ici avec leur famille. Quand les malades sont trop agressifs nous les attachons avec des cordes, des cadenas et, si besoin, on accroche leurs pieds avec des crochets.

Réalité narrative de l’exclusion et de la stigmatisation à Toamasina

Au-delà du ligotage qui, à Toamasina, apparaît comme une pratique ancienne, c’est sur le rôle actuellement dévolu à certaines personnes souffrant de troubles psychiques sévères dans des enjeux de pouvoirs qui opposent les églises protestantes malgaches au néoancestrisme malgache qui va nous intéresser. Les Toby ou centres de réveil sont des temples-hôpitaux gérés par les deux principales églises protestantes malgaches : FLM et FJKM [14]. Dans les récits obtenus, ils sont fréquemment évoqués comme intervenant dans le parcours existentiel des personnes souffrant de troubles psychiques sévères. Les Toby accueillent des personnes atteintes de différentes pathologies chroniques ou aiguës, somatiques ou psychiques, moyennant, d’une part, une participation financière des familles, d’autre part, une conversion ferme du malade et de son entourage au protestantisme malgache. Le modèle explicatif de la maladie qui est proposé au Toby est celui d’une intervention démoniaque dans la maladie et le traitement proposé consiste en un rite codifié : le petratanana ou prière de la chasse du démon. Cette cérémonie, menée par les mpiandry ou bergers, peut prendre des formes sensiblement différentes selon les Toby mais consiste toujours en un exorcisme collectif avec impositions des mains et exhortation du démon à quitter le corps du malade. Si tous les malades et les membres de l’assemblée qui le souhaite, apparaissent comme bénéficiant de l’imposition des mains, seuls les malades désignés comme demoniaka subissent la forme complète et violente du petratanana. Nos rencontres avec les personnes ainsi désignés nous ont permis de reconnaître chez eux des troubles psychiques sévères, essentiellement des troubles de l’humeur grave ou des psychoses chroniques. Ainsi les malades demoniaka qui, pour la majorité d’entre eux, me sont apparus comme souffrant de troubles psychiques sévères, ont, au Toby, la fonction de venir valider le modèle explicatif porté par les mpiandry. Ils sont présentés à l’assemblée comme devant leur état à l’usage des traitements proposés par les dadarabes ou à leur participation aux cérémonies de tromba. Le tromba est une cérémonie d’endorcisme pratiquée par le néoancestrisme malgache durant laquelle, et après transe collective, vont être convoqués les razanas ou esprits des ancêtres qui prendront alors possession du corps d’un des participants [15, 16]. Au Toby, les razanas deviennent le démon et l’état des demoniakas est présenté à l’assemblée comme la preuve de la dimension à la fois démoniaque et négative des pratiques traditionnelles. Une fois cette fonction assurée, et si le petratanana n’est pas parvenue à ses fins, il apparaît que la personne est finalement remise à sa famille. Le petratanana, outil mis au service de la conversion, se justifie au travers des malades demoniakas qui y sont mis en scène. Les individus ainsi désignés apparaissent cependant, lors de ce rite, comme instrumentalisés plus qu’associé à un mouvement collectif et si l’amélioration de leur état n’est pas obtenue, leur retour au sein de la communauté ne s’accompagne pas d’une diminution de leur exclusion.

Le décentrement qu’a permis notre expérience vécue de terrain à Toamasina a pu montrer la réalité des deux phénomènes que sont l’exclusion et la stigmatisation. La forme qu’ils y prennent demeure particulière et doit être située dans le réseau sémiotique propre à cette région malgache. L’universalité admet des variants. Au-delà de la réalité de ces deux symptômes sociaux des troubles psychiques sévères à Toamasina, nous avons pu poser l’hypothèse que les individus souffrant de tels troubles peuvent, et à leur détriment, être utilisés dans des enjeux de pouvoirs spécifiques à la situation malgache actuelle. Il nous appartient de maintenir notre vigilance, sous d’autres latitudes, pour reconnaître, et le cas échéant limiter, un tel phénomène auquel les personnes souffrant de troubles psychiques peuvent être confrontées.

Références

2 La santé mentale à travers le monde. Non à l’exclusion Oui aux soins. OMS, Genève, 2001 (who.int/mental health).

3 Le programme mondial d’action pour la santé mentale, combler le fossé et soigner. OMS, Genève, 2002 (who.int/mental health).

4 Otero Ojeda A. De la nécessité d’apports régionaux à la classification internationale (CIM) en psychiatrie. Inf Psychiatr 1999 ; 75 : 4.

5 Projet d’amélioration de l’accès aux soins et de lutte contre l’exclusion des personnes souffrant de troubles psychiques sévères dans la région de Toamasina. SMOI, 2004.

6 Charte d’intention pour la santé mentale dans l’océan indien. CCOMS, 2003.

7 Baré JF. Les applications de l’anthropologie. Karthala, 1995.

8 Bruner E. Ethnography as narratice. The anthropology of experience. University of Illinois Press, 1986.

9 MATTINGLY C, GARRO L. Narrative and the cultural construction of illness and healing. University of California Press, 2000.

10 Kleinman A. The illness narrative. University of California Press, 1988.

11 KLEINMAN A. Writing at the margin. Discourse between anthropology and medicine ; University of California Press, 1997.

12 GOOD B. Comment faire de l’anthropologie médicale. Les Empêcheurs de Penser en rond, 1998.

13 Molet L. La conception malgache du monde. Paris : L’harmattan, 1979.

14 Roubaud F. Religion, identité sociale et transition démocratique à Tananarive. Autrepart, 1999.

15 Althabe G. Oppression et libération dans l’imaginaire. Les communautés villageoises de la côte Est de Madagascar. Paris : Maspero, 1969.

16 Estrade JM. Un culte de possession à Madagascar : le tromba. Anthropos, 1977.

1 Nous restons attaché à la définition princeps de E.B Tylor pour qui, en 1871, la culture est « l’ensemble complexe incluant les savoirs, les croyances, l’art, les mœurs, le droit, les coutumes ainsi que toute disposition ou usage acquis par l’homme vivant en société ».

2 Etranger.

3 Malgache.

4 Tradipraticien ou guérisseur.

5 Démoniaque.

6 Le fihavanana est un concept complexe qui renvoie au lien associant un groupe d’individus au-delà de la parenté. Il peut grossièrement se traduire par « esprit de solidarité » mais se fonde d’abord sur un ensemble de règles parfois contraignantes qui organisent les comportements.

7 Usages.

8 Interdits culturels.