ARTICLE
Auteur(s) : Juan
Pablo Lucchelli1
1 Programme d’études cliniques de Lausanne, 22,
rue de Rivoli, 75004 Paris
Le DSM-V [1] compte revisiter le chapitre des troubles de la
personnalité. Une perspective nosographique catégorielle laisserait
la place à une perspective dimensionnelle, et cela pour des
différentes raisons. Pour le DSM-IV [2], il y a trois groupes ou
clusters de troubles de la personnalité : A, B et C.Le
premier, le groupe A, concentre les structures psychotiques :
il s’agit des personnalités schizotypique, shizoïde et
paranoïaque. Il est censé réunir des troubles qui partagent des
caractéristiques cliniques et même génétiques avec la
schizophrénie. Le trouble de personnalité schizotypique est le plus
paradigmatique des trois. Il est défini notamment à partir d’un
comportement « bizarre » (odd pattern), au niveau de la
cognition, de l’affectivité, mais aussi caractérisé par un
isolement social ainsi que des expériences psychotiques
transitoires. Mais sachons aussi que des symptômes subpsychotiques
(subpsychotic symptoms) ainsi que des particularités
affectivocognitives peuvent suffire à caractériser ce trouble de la
personnalité. Enfin, sachons aussi que ces structures présentent
une grande comorbidité au niveau de l’axe 1, notamment
dépression, anxiété et abus de substances [7].Le dernier, le groupe
C, concerne plutôt les pathologies névrotiques − troubles de
la personnalité dépendante, évitante et obsessionnelle-compulsive −
notamment caractérisés par la présence d’une grande anxiété,
trouble de la personnalité évitante qui est le plus
paradigmatique.Finalement, au milieu, le groupe B, réunit les
pathologies intermédiaires : borderline, antisociale,
histrionique et narcissique. Il est sans nulle doute le plus
problématique et celui qui repose le plus sur une description
visant le comportement plutôt que la psychopathologie. L’aspect
comportemental concerne notamment les relations interpersonnelles
et, dans la pratique, c’est le praticien lui-même qui se trouve
impliqué à différents titres, dans la sphère interpersonnelle du
patient, ce qui a sans doute des conséquences sur le diagnostic et
la prise en charge. Dans ce dernier groupe, le trouble de
personnalité le plus caractéristique est le borderline, un des
diagnostics le moins spécifique dans la pratique psychiatrique,
présentant surtout une grande comorbidité (dépression, abus de
substances) [1].Comme on peut le constater d’ores et déjà, cette
classification pose des problèmes cliniques évidents : en
effet, certains patients diagnostiqués selon le DSM-IV comme ayant
des troubles de la personnalité des groupes B et C, notamment le
trouble de la personnalité borderline, présentent de manière
persistante des troubles réunissant des critères pour les troubles
de la personnalité du groupe A (personnalité schizotypique,
notamment) ainsi que pour les autres troubles du spectre
schizophrénique. De cette manière, il est fréquent que, chez un
même patient, on trouve des critères pour plusieurs troubles de la
personnalité, appartenant à des groupes différents.Parallèlement à
ce constat, des nouveaux instruments de recherche et de diagnostic,
comme le questionnaire Ease [6], qui ne font que reprendre une
clinique plus classique où la psychopathologie avait une place
centrale, permettent de prendre en compte des critères cliniques
qui échappent à l’examen psychiatrique conventionnel. C’est pour
cette raison qu’il faudrait préciser les conditions pour évaluer
certains symptômes, qui ne sont pas à proprement parler
psychotiques − comme les hallucinations et le délire − et que les
échelles conventionnelles n’arrivent souvent pas, voire jamais, à
saisir. En outre, de même que les symptômes qui évoquent la
psychose sont souvent sous-évalués, de même d’autres symptômes sont
surévalués et mis sous le compte d’un trouble psychotique
(notamment certains symptômes dissociatifs, comme par exemple les
troubles dissociatifs de l’identité [2], qui ne font pas partie à
proprement parler des troubles psychotiques ou schizophréniques).
Ces symptômes confondent le clinicien qui leur enlève leur valeur
diagnostique.Le diagnostic DSM-IV du trouble de la personnalité
borderline est conçu en fonction de troubles comportementaux
(impulsivité, enjeux relationnels, etc.). L’évolution et la réponse
au traitement chez ces patients ressemblent souvent à ceux des
psychoses chroniques ou à ceux du groupe A, de telle sorte qu’il
est pertinent de se demander s’il y a une hiérarchie à
privilégier lorsque coexistent deux diagnostics de trouble de la
personnalité appartenant à des groupes différents (notamment A et B
ou A et C) ? S’agit-il d’un trouble de la personnalité ou des
patients présentant surtout de critères pour des troubles du
spectre de la schizophrénie ? Étant donné la difficulté à
préciser, dans certains cas, l’appartenance d’un trouble de la
personnalité aux groupes A ou B, il nous faut être attentif aux
éléments cliniques qui peuvent être discriminants. La prise en
charge hospitalière (hospitalisation partielle ou brève) ainsi que
la psychothérapie (par exemple psychanalytique au sens d’une cure
type) non seulement ne suffisent souvent pas pour certains types de
patients mais, de plus, ils peuvent être nocifs. Plusieurs études
[4, 5] se sont centrées sur la nécessité de détecter des symptômes
prodromiques de la psychose débutante, parce qu’un traitement
rapide peut être crucial dans l’évolution de la maladie. Peut-être
une perspective similaire devrait-elle être adoptée quant au
diagnostic des patients appartenant au groupe A du DSM-IV avec
aussi des critères pour un trouble borderline, car une intervention
précoce pourrait éviter les automutilations, le suicide et d’autres
troubles du comportement, avec des issues fatales. L’analyse de
trois cas cliniques nous montrera que la présence persistante de
symptômes psychotiques, des anomalies de l’expérience de soi [6]
et/ou des symptômes compatibles avec un trouble de la personnalité
du groupe A sont des éléments cliniques qui auront des conséquences
sur le pronostic et le traitement.
Cas 1
Notre premier cas est une patiente sans antécédents psychiatriques,
vivant avec sa mère, hospitalisée pour la première fois à l’âge de
21 ans avec un diagnostic de réaction anxiodépressive chez une
personnalité borderline. Lors de cette première hospitalisation,
elle menace de se suicider, après avoir fait un passage à l’acte
(elle s’était coupé les veines devant un miroir). Elle peut
expliquer le début de son désarroi actuel qui a commencé
lorsqu’elle a obtenu son baccalauréat : une fois les examens
finaux réussis, elle déclare avoir ressenti comme un vide, sans
pouvoir mieux expliquer ce sentiment. Elle vit aussi, depuis son
adolescence, un conflit important avec sa mère : elle décrit
cette relation comme étant un réseau de vases communicants où il
n’y a aucune distance entre elles et où elle se sent réagir en
miroir par rapport aux attitudes et comportements de sa propre
mère, en se demandant parfois « qui est qui » entre elle
et sa mère. Elle se sent constamment contrôlée par celle-ci, ce qui
est confirmé par la suite. On peut même aller jusqu’à évoquer une
sorte de folie à deux entre mère et fille. Cette surveillance de la
part de la mère concerne notamment les sorties, ainsi que les
petits-amis que la fille fréquente. La patiente se plaint aussi de
difficultés de communication, car elle ne sait pas si elle doit
parler ou se taire, au point qu’elle reste parfois immobile face à
ses interlocuteurs ou bien a l’impression de gêner les autres avec
ses commentaires. Elle présente aussi des idées obsédantes quant à
l’alimentation, mesurant les calories ou s’interrogeant sur la
composition des aliments qu’elle mange. C’est ainsi qu’elle déclare
se sentir soulagée lorsqu’elle arrive à étudier, ce qui
expliquerait le fait qu’elle s’est sentie « perdue »
après la fin de son baccalauréat. La patiente fait part d’une
impulsivité marquée, d’une instabilité émotionnelle, d’une
désinhibition sexuelle. Par exemple, un homme s’approche d’elle
dans la rue et lui demande de coucher avec elle ; elle accepte
mais lui demande ensuite de lui payer, se sentant honteuse à cause
de ce geste. La patiente tient ce type de propos « j’ai
l’impression que les gens m’agressent [...] comme si
quelque chose s’acharnait contre moi » et dit aussi « je
n’aurais jamais dû naître ». Voici quelques extraits du
dossier médical : « Sentiments d’insécurité, notamment
vis-à-vis des voisins : elle est persuadée qu’eux disent du
mal d’elle. Lorsqu’elle est chez elle, elle se regarde dans la
glace et perçoit des images de personnes et doit se retourner pour
vérifier s’il y a quelqu’un derrière elle dans la pièce. Elle
décrit ainsi un épisode de dépersonnalisation devant le miroir à
l’âge de 12 ans, où elle se demandait si celle qu’elle voyait
c’était vraiment elle-même. Se sent épiée par les autres, manipulée
par sa mère, et a peur d’être attaquée physiquement. Angoisses
internes insoutenables ».
Après une première hospitalisation, la patiente est réadmise à
l’hôpital où l’on constate les manifestations suivantes :
perplexité majeure, par moments mutique, méfiante, présente un
discours hachuré, émet plusieurs idées de type paranoïde, parlant
de sa mère, de son ami, des voisins et de gens qu’elle ne connaît
pas qui lui veulent du mal. Exprime des hallucinations
visuelles : devant le miroir a vu à plusieurs reprises des
gens derrière elle, des personnes inconnues qui la regardent. Elle
parle d’un complot général que sa mère tramerait et qui fait que
tous les gens de la rue et tout le monde en général lui semblent
hostiles.
Cette patiente est suivie à l’hôpital depuis 18 ans. Au
début, différents antidépresseurs et anxiolytiques auraient été
essayés sans amélioration de ses symptômes ni de ses passages à
l’acte répétés. La qualité de sa vie a beaucoup diminué au fil des
années car elle s’est isolée de plus en plus, pouvant vivre
uniquement dans des foyers, obligée de bénéficier d’une rente
d’invalidité car elle ne peut pas travailler. Elle n’a presque plus
de contacts sociaux, si ce n’est avec sa propre mère et quelques
relations sexuelles passagères. Depuis environ 6 ans, elle
consomme des produits toxiques (cocaïne et héroïne). À l’heure
actuelle, elle est sous traitement substitutif pour les opiacés. Il
y a une persistance de symptômes psychotiques, notamment d’allure
paranoïaque, lors de chaque hospitalisation. Elle a suivi pendant
environ trois ans une psychothérapie psychanalytique, avec une
stabilisation passagère. Elle a finalement reçu des
antipsychotiques qui ont beaucoup diminué ses symptômes
psychotiques et son impulsivité.
Cas 2
Cette patiente de 26 ans, diagnostiquée comme ayant un trouble
de la personnalité borderline en raison d’une grande impulsivité
(plusieurs passages à l’acte suicidaire) et d’un comportement
relationnel qualifié de manipulateur, finit par se jeter d’un pont
de 60 m de haut. On ne retrouve pas de notion de consommation
des produits toxiques (alcool ou autres). Depuis trois ans, on
constate un isolement social très marqué chez cette patiente qui
aime les activités solitaires (surtout le bricolage et le tricot),
avec une difficulté importante à partager son temps avec autrui.
Elle n’a aucun intérêt pour la sexualité et elle n’a jamais eu de
petit-ami. Jusqu’à l’âge de 18 ans, elle a exclusivement une
vie familiale, peu d’échanges à l’école, est décrite comme une
enfant timide et renfermée. Entre 18 et 22 ans, elle va
s’occuper de ses frères plus jeunes, notamment suite à des
difficultés éprouvées par la famille en raison de la maladie du
père. Depuis environ quatre ans, on constate l’état actuel :
passages à l’acte répétés (abus médicamenteux), comportement
capricieux, provocateur, inadéquation des affects (elle dira, avec
un sourire, qu’elle veut mourir), ce qui déboussole l’équipe
soignante qui s’occupe d’elle. Elle vit dans un foyer depuis
presque trois ans et est hospitalisée fréquemment en raison de
tentatives de suicide ou d’états de perplexité avec mutisme.
Lorsqu’on l’interroge en cherchant plus de détails, elle se plaint
de la présence d’une pensée qui l’embête presque tous les jours, la
même pensée qui lui a indiqué de se jeter du pont. Elle lutte
contre cette pensée qui a la forme d’une voix. Elle lui répond,
discute avec elle, etc. Parfois, cela tourne tellement vite dans sa
tête, les idées sont tellement rapides qu’elle finit par avoir des
céphalées. Elle essaye aussi de penser à autre chose, à tricoter,
par exemple, afin de chasser le petit démon :
« lorsqu’ils viennent m’embêter, je sors et je marche
rapidement, pour leur échapper ».
Pendant tout un temps, la prise en charge a consisté à
responsabiliser cette patiente par rapport à ses actes. Sa
tentative de suicide en se jetant d’un pont a naturellement
interpellé les thérapeutes. On note une amélioration significative
des passages à l’acte et de son comportement bizarre depuis que
l’on a augmenté la quetiapine à 750 mg/j et que l’on évite
avec elle la confrontation, en validant ainsi sa souffrance,
surtout celle physique, due aux séquelles de sa tentative de
suicide. Une psychothérapie à fréquence hebdomadaire, qui consiste
à mieux développer ses ressources créatives (travaux manuels,
bricolage), ainsi qu’à mieux conserver une bonne distance avec
autrui (sa mère, ses éducateurs, son thérapeute), semble beaucoup
aider à sa stabilisation clinique, avec une nette diminution des
passages à l’acte. Même si cette psychothérapie est
psychodynamique, à aucun moment nous intervenons avec des
interprétations, nous n’incitons pas l’association libre et nous
adaptons le cadre qui est assez souple.
Cas 3
Notre troisième patiente a 25 ans, est divorcée, de formation
universitaire. Son histoire psychiatrique remonte à quatre ans
lorsque, pendant un séjour à l’étranger pour apprendre les langues,
elle tombe amoureuse d’un homme qu’elle va harceler constamment, au
point que celui-ci finira par porter plainte contre elle :
elle sera ainsi hospitalisée avec un diagnostic de « réaction
aiguë face à un facteur de stress », traitée par des
neuroleptiques et rapatriée par la suite. Les circonstances et le
but de son voyage restent obscurs, même si elle explique sa
démarche par l’intérêt qu’elle porte à l’apprentissage des langues.
Suite à cet épisode, elle se sépare de son mari et c’est ainsi que
débute l’histoire de sa maladie : depuis lors, elle quitte son
travail, se sentant surtout incapable de suivre les tâches
habituelles en raison d’un manque de concentration et de
l’impression de se sentir paralysée, voire perplexe face aux tâches
qui ne comportaient pas de difficulté pour elle auparavant. Elle
dit aussi ressentir une angoisse massive intolérable ainsi qu’une
sensation de vide face à laquelle elle ne peut que rester
paralysée, selon ses propres dires. Elle se sentira à nouveau
éprise d’un autre homme en répétant exactement le même scénario que
la fois précédente : harcèlement incessant, angoisse massive,
sentiment d’abandon, sentiment de vide intolérable, avec une
hospitalisation en psychiatrie qui durera un mois.
Depuis environ trois ans, cette patiente s’isole de plus en
plus, limitant ses contacts sociaux à son ex-mari et à son
thérapeute. On constate souvent une perplexité importante, avec un
discours pauvre et stéréotypé, un émoussement affectif massif, une
inadéquation des affects ; elle se sent rapidement persécutée
par les soignants chaque fois qu’un cadre thérapeutique lui est
signifié ou lorsqu’elle se sent concernée par la moindre remarque.
Il faut noter que cette patiente était très agissante (environ
trois abus médicamenteux par semaine) et qu’un changement s’est
opéré depuis quelques mois suite à une modification de sa prise en
charge : depuis lors, on évite avec elle la confrontation, on
augmentant par contre le nombre de rendez-vous par semaine (jusqu’à
trois) et en s’occupant avec elle d’un quotidien qui lui est très
difficile à gérer : reprendre une place de parking, payer les
factures impayées ou simplement l’écouter lorsqu’elle se sent épiée
par des hommes qui font des travaux dans son immeuble. Il faut
préciser qu’il ne s’agit pas ici d’un soutien, mais bien plutôt de
structurer une réalité qui, autrement, risque d’éclater en
morceaux.
Depuis que cette nouvelle orientation thérapeutique a été
instaurée, la patiente, qui faisait trois passages à l’acte
suicidaires par semaine, n’en a fait que deux en huit mois.
Toutefois, le tableau clinique évolue vers un isolement majeur, une
apathie marquée et un émoussement affectif persistant. Le
traitement par différents antidépresseurs instauré jusqu’à
maintenant n’avait pas modifié ce tableau.
Discussion
Selon le DSM-IV [2], des pensées persécutoires brèves ou des
épisodes de dépersonnalisation peuvent faire partie des critères
diagnostiques d’un trouble de la personnalité borderline. On a pu
évoquer ainsi des épisodes micropsychotiques, sans pouvoir les
préciser ou les quantifier davantage. Il resterait donc à préciser
quelle est la frontière dans ce groupe de patients définis à partir
de critères comportementaux, plutôt que psychopathologiques. Dans
la prochaine édition du DSM (DSM V), il s’agira de mieux préciser
ces critères. En effet, A research agenda for DSM V [1], à savoir
la préparation par des experts américains du prochain DSM, consacre
quelques centaines de pages à critiquer la conception actuelle
(donc celle du DSM IV-R) des troubles de la personnalité, car leur
séparation en différents axes du DSM est très problématique, et
notamment arbitraire.
Catégorie et arbitraire, voilà les deux mots allant
indissolublement de pair. Ce qui intéresse les experts c’est le
rapport existant, pour les troubles de la personnalité, entre les
axes 1 et 2. Essayons de cerner le problème : pendant tout le
XXe siècle, il est apparu comme évident que les
maladies mentales devaient être distinguées en deux grandes
catégories : les névroses et les psychoses (on n’évoque
évidemment pas les troubles psycho-organiques comme, par exemple,
les démences). Cette approche est, on le voit, clairement
catégorielle ; elle est certainement incomplète mais a
l’avantage d’être consistante (c’est du « noir ou
blanc »). Dans les années 1950, la catégorie borderline a été
créée parmi les troubles de la personnalité, sous l’influence de la
psychanalyse anglosaxonne. On se concentra par la suite sur trois
discontinuités jugées particulièrement décisives. Il s’agissait
d’une clinique catégorielle et même tripartite :
névrose-psychose-perversion, névrose-psychose-borderline ou encore
névrose-psychose-troubles de la personnalité. Les changements qui
seront introduits ensuite sur les troubles de la personnalité
constitueront le plus grand gap entre le DSM actuel et le
suivant.
Pourquoi la classification catégorielle doit-elle être
modifiée ? Selon les experts, il y a différents motifs mais il
y a surtout une insatisfaction générale concernant les troubles de
la personnalité pour plusieurs raisons :
- – il y a une confusion entre les axes 1 et 2. Par
exemple, si nous avons une phobie sociale chez une personnalité
évitante, à partir du moment où il y a des symptômes similaires
dans ces deux troubles, qui est premier : la phobie sociale
(axe 1) ou la personnalité évitante (axe 2) ?
- – parce qu’il y a une excessive comorbidité,
c’est-à-dire plusieurs diagnostics différents de troubles de la
personnalité, pour un même patient ;
- – parce que l’on constate que l’on fait souvent une
différence arbitraire entre trait de personnalité, trouble de
personnalité et personnalité normale : où sont les
limites ?
- – parce que les limites entre les différents troubles de
la personnalité sont peu claires : par exemple, entre
borderline et histrionique ou entre évitante et schizotypique,
etc.
Or, pour les experts, il n’y a pas vraiment de différence
qualitative entre les différents troubles de la personnalité ou
entre un trouble de la personnalité et une personnalité normale. Il
ne s’agit que d’une différence quantitative : c’est une
question de degrés. Dans une étude à laquelle ont participé 146
psychiatres et psychologues de 42 pays différents, la plupart
des personnes interrogées avouent ne pas être satisfaites de la
classification actuelle des troubles de la personnalité du DSM,
car :
- – la plupart sont incapables de se prononcer sur une
différence qualitative entre un trouble de la personnalité et une
personnalité normale. Much, if not all, des symptômes décrits par
le DSM peuvent être retrouvés parmi des variations adaptatives dans
la population générale ;
- – Oldham, en 1992, a fait passer une échelle
d’évaluation DSM III-R pour les troubles de la personnalité à 100
patients, le matin et le soir. Le matin, on trouvait
290 diagnostics différents tandis que, le soir, on n’en
retrouvait que 240.
Les experts du prochain DSM arrivent même à la conclusion
paradoxale suivante, conclusion qui résume tout leur rapport :
la plupart des patients ayant un trouble de la personnalité ne
constituent pas de cas prototypiques. Par exemple, si la plupart
des patients borderline ne sont pas un bon exemple de patient
borderline, c’est qu’ils seraient un bon exemple de patient
borderline ! Et pour conclure, citons cette
constatation : « Le trouble de personnalité sans
précision est le diagnostic le plus fréquent dans la pratique
clinique » [1].
Les vignettes cliniques ci-dessus nous montrent la coexistence
de critères au moins pour deux diagnostics, ainsi que la présence
des anomalies de l’expérience de soi [6] parfois très
caractérisées. Dans le cas 1, on constate que le déclenchement des
symptômes commence le jour même où la patiente obtient son
baccalauréat. Elle dit que le fait d’étudier la protégeait de son
entourage, notamment de sa mère, ce qui lui permettait de mettre
une distance avec elle. Le premier sentiment de malaise qu’elle
décrit est une sensation de vide très envahissante qui la pousse à
se couper les veines devant un miroir. Nous avons indiqué qu’à
l’âge de 12 ans elle a subi un épisode de dépersonnalisation
devant le miroir : au moment même de se regarder attentivement
sur la glace, elle a l’impression de voir d’autres personnes
derrière elle. Cet épisode se répète actuellement, à ceci près que
son image n’est plus un support imaginaire suffisant et que le
morcellement identitaire, apparemment existant depuis son
adolescence, devient matériellement réel avec les coupures qu’elle
s’inflige devant sa propre image. N’oublions d’ailleurs pas que,
parfois, elle se demande « qui est qui » lorsqu’elle est
confrontée à sa propre mère (de même que ses propos sur les vases
communicants et la relation en miroir avec la mère). Nous avons
déjà fait référence au manque de distance subjective qu’elle a avec
sa mère ; lorsque sa mère apparaît comme une
« salvatrice », elle devient une aide importante, un
soutien, mais qui, malheureusement, ne dure pas longtemps car elle
se sent très rapidement surveillée et persécutée. Cette attitude va
se répéter dans les différents foyers où elle habite, de telle
sorte qu’elle ne pourra rester dans chaque structure qui lui est
proposée que quelques mois. Il y a ainsi un vrai phénomène de
« transitivisme » où non seulement elle va se demander
qui est qui mais, de plus, tous les autres deviennent des
persécuteurs potentiels. On peut supposer que, dans ses rapport à
sa mère aussi bien qu’avec autrui, elle reproduit cette matrice
imaginaire originale présente depuis son enfance où, devant le
miroir, elle ne sait plus où est sa propre image et où est celle
des autres. Ce phénomène de transitivisme implique aussi bien une
confusion avec autrui qu’une confusion avec sa propre image
spéculaire [6]. Il est intéressant de souligner que ces phénomènes
de transitivisme sont antérieurs de 9 ans au déclenchement de
sa maladie. D’autres phénomènes appartenant à des anomalies de
l’expérience de soi, déjà décrits, s’ajoutent à ce tableau,
notamment les difficultés de communication qui étaient déjà
présentes. Tous ces phénomènes, l’évolution vers un isolement de
plus en plus marqué, ainsi que les idées de type persécutoire nous
font penser à un trouble de la personnalité de type schyzotypique,
sans qu’il y ait forcément de symptômes de premier rang [2] pour
une schizophrénie. Pourtant, la présence de troubles du
comportement, les traits de personnalité (la séduction, la
théâtralité, la désinhibition sexuelle), le sentiment de vide ainsi
qu’une toxicomanie relativement récente, font évoquer aux
praticiens un diagnostic de trouble de la personnalité
borderline.
Dans le cas 2, le diagnostic DSM-IV d’un trouble de la
personnalité borderline est posé sur la base des critères
suivants : enjeux relationnels (comportement jugé manipulateur
et capricieux), impulsivité marquée, sentiment de vide, angoisses.
Arrêtons-nous un instant sur ce qu’est ce comportement dit
capricieux en donnant un exemple : la patiente dit, avec un
sourire, qu’elle va se suicider. L’examen psychopathologique nous
permet de mettre en évidence une perceptualisation du discours
intérieur (Gedankenlautwerden) [6], c’est-à-dire une pensée
intérieure avec des qualités acoustiques, proche de l’automatisme
mental de Clérambault ainsi que des critères de Schneider pour le
diagnostic de schizophrénie [8]. La patiente va avouer qu’elle
présentait ce phénomène de perceptualisation de la pensée bien
avant la tentative grave de suicide et les troubles du comportement
à partir desquels on lui a attribué le diagnostic de trouble de la
personnalité borderline. À aucun moment ses pensées ne deviennent
audibles à l’extérieur de sa tête, de telle sorte qu’il ne s’agit
pas d’hallucinations auditives, sinon elle présenterait un symptôme
schizophrénique de premier rang [2]. Notons aussi qu’elle présente
une vie sociale extrêmement réduite (voire nulle, en dehors des
parents au premier degré), en évitant tout type de lien et aimant
surtout les activités solitaires. Ces éléments anamnestiques nous
font évoquer une histoire clinique compatible avec un trouble de la
personnalité appartenant au groupe A ou un autre trouble du
spectre de la schizophrénie. Parmi les symptômes compatibles avec
une anomalie de l’expérience de soi [3], notons la présence, en
plus d’une perceptualisation du langage intérieur, d’une
spatialisation de la pensée [3], décrite comme des maux de tête
chaque fois que les pensées deviennent envahissantes. Chez cette
patiente, le fait qu’un changement dans l’attitude thérapeutique
(nous sommes passés de la confrontation et de la responsabilisation
à une attitude de soutien, surtout protectrice), ainsi que
l’introduction des antipsychotiques, aient pu modifier l’évolution
de sa maladie confirme que nous nous trouvons face à une pathologie
de type trouble du spectre de la schizophrénie ou trouble de la
personnalité du groupe A, plutôt que face à un trouble de la
personnalité borderline où les enjeux relationnels priment.
Dans le cas 3, l’histoire de la maladie commence avec un voyage
à l’étranger et un épisode d’allure érotomaniaque qui va se répéter
quelques temps après. Les symptômes décrits par la patiente
comportent une sensation de vide insoutenable qui la pousse à
prendre une grande quantité d’anxiolytiques pour s’apaiser ainsi
qu’un isolement social majeur. Précisons en quoi consiste ce
dernier : elle se sent incapable d’accomplir les tâches
habituelles de la vie quotidienne et aura du mal à prendre des
décisions quant aux choses très simples, par exemple, où parquer sa
moto ou bien comment payer les factures qui restent impayées, etc.
Elle décrit ainsi l’apparition d’une grande perplexité en raison de
laquelle elle n’arrive pas à se décider, en trouvant comme unique
solution de rester alitée. D’autres symptômes psychotiques francs
viennent s’ajouter à ce tableau : souvent, elle se sent épiée
par les gens ou bien persécutée par l’équipe soignante. Notons
également une grande discordance entre le contenu de ce qu’elle
exprime et sa gestualité [3] : elle dira en souriant qu’elle
n’arrive pas à quitter son lit ou bien qu’elle veut se suicider.
Cette discordance idéo-affective entre le contenu d’une pensée et
son expression est précisément l’un des éléments qui a amené les
praticiens à poser le diagnostic de trouble de la personnalité
borderline, car l’on pense avant tout aux enjeux relationnels
(caprices, manipulation, séduction, théâtralité) plutôt qu’au
statut psychopathologique.
Conclusion
Souvent, des patients présentant des critères DSM-IV pour un
trouble de la personnalité du groupe A ou pour des troubles du
spectre de la schizophrénie présentent aussi des critères DSM-IV
pour un diagnostic du groupe B, notamment de type borderline ou
antisocial. La toxicomanie, l’impulsivité et d’autres comportements
à risque trompent le clinicien. Il paraît clair que la prise en
charge des patients du groupe A n’est pas la même que celle des
patients appartenant au groupe B : sans généraliser, on peut
affirmer que l’on privilégie dans le premier groupe le soutien, le
travail en équipe multidisciplinaire, le lien thérapeutique et le
traitement pharmacologique tandis que, dans le deuxième, la
psychothérapie semble plus indiquée. Même si le diagnostic
différentiel n’est pas simple, certains éléments cliniques semblent
discriminants, notamment l’objectivation d’un transitivisme, d’une
discordance évidente, des symptômes dits négatifs (apathie,
aboulie) et des phénomènes hallucinatoire a minima ou atypiques
(notamment les symptômes d’un automatisme mental et/ou des
hallucinations psychiques). La présence d’un tableau avec un de ces
éléments orientera le clinicien vers une schizotypie et le mettra
en garde soit quant à l’imprévisibilité des passages à l’acte, soit
quant au besoin de mieux préciser un cadre thérapeutique adapté
(hospitalisations, soutien, traitement antipsychotique).
Références
1 Kupfer DJ, First M, Regier D. A research agenda for DSM-V.
American Psychiatric Association.
2 American Psychiatric Association. DSM-IV. Manuel diagnostique
et statistique des troubles mentaux. Paris : Masson, 1996.
3 Lanteri-Laura G. Essai sur la discordance dans la
psychiatrie contemporaine. Paris : Epel, 1992.
4 McGlashan TH. Early detection and intervention in
schizophrenia. Schizophr Bull 1996 ; 22 : 197-9.
5 McGorry P. Preventive strategies in early
psychosis : verging on reality. Br J Psychiatry 1998 ;
172(suppl. 33) : 1-2.
6 Parnas J, et al. EASE : examination of
anomalous self-experience. Psychopathology 2005 ; 38 :
236-58.
7 Parnas J, et al. Cluster A personality
disorder : a review. In : Maj M, ed. Personality
disorders. Washington : John Wiley & Sons, 2005.
8 Schneider K. Psychopathologie clinique. Paris :
Nauwelaerts, 1970.
|
Version imprimable
Version PDF
