Le dernier rapport relatif à la prise en charge des patients susceptibles de présenter des risques de dangerosité

ARTICLE

Auteur(s) : Charles Alezrah¹

Généralités et modalités de prise en charge

Il est souligné, à juste titre que « parmi les facteurs responsables d’une situation de dangerosité, la forme prise par la relation intersubjective entre un patient et un autre (soignant ou non soignant) peut être déterminante. Aucune mesure protectrice ne saura ici abolir un jour les risques liés à la rencontre de deux subjectivités [...] seule la compréhension des mécanismes réciproques qui se sont entraînés peut alors être utile au soignant ».

Sur un plan général, les auteurs rappellent certaines mesures prévues par la loi du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive des infractions pénales. Le prononcé par l’autorité judiciaire de mesures de sûreté à type de surveillance après l’exécution de la peine pour prévenir les récidives, évoqué à travers les articles 723-29 à 723-37, nous fait penser à d’autres mesures ante delictum dans le cadre de la relégation, instaurée en 1885 et qui ont eu cours jusqu’au début des années 1950… Ils insistent sur la nécessité d’apporter à chaque situation une réponse singulière et de respecter des principes fondamentaux (liberté individuelle et du domicile, respect des procédures de contention).

Réalité du problème

La « mesure » du sentiment d’insécurité s’avère difficile malgré des systèmes d’information multiples mais difficile à croiser (police, justice, observatoire des hôpitaux, observatoire national de la DHOS…). À partir d’exemples dans différents hôpitaux, se trouve posée la question de la « perception de certains événements comme agressifs » depuis l’événement indésirable, de plus en plus souvent signalé et en nette augmentation, jusqu’aux agressions physiques dont le niveau de déclaration est resté stable de 2000 à 2004. Les professionnels soignants les plus exposés se retrouvent dans les services de psychiatrie et aux urgences. Au niveau de la justice, les personnels les plus exposés sont les agents d’accueil et des greffes.

Très concrètement, il est retenu un « fort sentiment d’insécurité des soignants dans leur quotidien ». Parmi les facteurs qui nourrissent ce sentiment, certains sont liés aux patients, mais d’autres à la moindre disponibilité en temps des équipes soignantes, médicales et infirmières ou aux espaces fermés et confinés par exemple. Les rapporteurs font le constat que ce sentiment d’insécurité « peut être fortement réduit quand il existe un véritable management médical ». Ils soulignent au passage l’importance de désigner des objectifs et des procédures de soins clairs, la nécessité de favoriser un travail d’équipe et la cohésion de celle-ci, une réflexion clinique commune, une dimension institutionnelle. Il s’agit là d’orientations que nous ne pouvons qu’approuver en remarquant qu’elles sont (devraient être ?) à la base de toute prise en charge dans un service et non seulement, loin de là, réservées à la violence ou sa prévention…

Les soignants se révéleraient aujourd’hui moins tolérants devant la violence et les incivilités. La violence les touche à titre personnel, comme citoyen mais également comme professionnel du soin, en venant signifier un échec susceptible de les culpabiliser. Bien que le code pénal considère depuis 2003 la qualité de « professionnel de santé » comme facteur aggravant en cas d’atteinte aux personnes, la réponse des parquets est située comme « non homogène sur l’ensemble du territoire national ».

Un élément maintes fois souligné dans plusieurs rapports précédents est rappelé. Il s’agit du nombre de plus en plus important de personnes présentant des troubles psychiatriques en détention. Se trouve ainsi mise en lumière la question d’un « transfert de prise en charge » du secteur médical vers le secteur pénitentiaire.

Facteurs de risque

Les liens très insuffisants entre le sanitaire, le médicosocial et le social sont soulignés, une nouvelle fois et à juste titre. Certains sujets cumulent les mauvais facteurs. Il en va ainsi des malades mentaux grandement marginalisés que l’on peut retrouver dans la rue ou les CHRS et qui souvent se heurtent à la double difficulté de trouver un hébergement stable d’une part, de s’inscrire dans des soins au long cours d’autre part. Cette question complexe mériterait un rapport à part entière tant la situation est préoccupante. Notre expérience dans une structure intersectorielle de « dépistage » destinée à des sujets en situation de précarité fait apparaître un taux stable, année après année, de près de 20 % de psychotiques sans réelle pris en charge.

En abordant la difficile évaluation de la dangerosité, les auteurs soulignent combien « prédire un destin, quelles que soient les méthodes ‘scientifiques’ utilisées, laisse un doute résiduel. Toute la question est alors de savoir si ce doute doit condamner ou libérer, de savoir si le drame d’une victime putative est plus intolérable que celui d’un responsable potentiel ». Au moment où on parle de dépistage précoce chez l’enfant, où le débat sur la prévention de la délinquance occupe une place croissante dans notre société, ces questions sont essentielles à poser, tout comme il nous semble indispensable de se défier d’une approche néopositiviste du phénomène. Ni la théorie du criminel né de Lombroso il y a un siècle, ni la phrénologie, ni le chromosome Y surnuméraire n’ont permis, dans leur approche réductrice, de répondre à cette question de fond.

La présentation des hospitalisations sous contrainte nous semble un peu caricaturale. Notre expérience fait apparaître plutôt des recours à l’hospitalisation d’office à la place d’hospitalisations à la demande d’un tiers que l’inverse, mais le contexte et les habitudes peuvent expliquer sans doute de grandes différences d’un endroit à l’autre. L’analyse des pratiques en cas de sortie d’essai nous paraît réductrice. Il nous semble en effet exister, non seulement une obligation déontologique de signalement des patients en fugue mais également une autre obligation de recherche et d’intervention extérieure pour réintégration. La demande d’une sortie d’essai engage la responsabilité du certificateur et du service concernés. Il s’agit tout simplement d’assumer cette responsabilité. Si certaines pratiques peuvent être discutables, il est regrettable de les présenter comme « généralisées »…

Dans une description des « défaillances des réponses institutionnelles », il est abordé la diminution des capacités d’hospitalisation ainsi que la dimension « qualitative » des locaux d’hospitalisation souvent inadaptés : « le patient voit dans la dégradation des lieux où il est hospitalisé la représentation de sa propre déchéance, de son abandon par les autres, de son statut d’être à part ».

La population carcérale est décrite comme en hausse constante, à l’exception des prévenus. Cependant, une comparaison des taux d’incarcération en France par rapport à d’autres pays montre un taux voisin en Allemagne, de 50 % plus élevé en Grande-Bretagne et 7 fois supérieur aux États-Unis.

La présentation des conditions de travail des magistrats, et plus largement des personnels de l’administration judiciaire, fait apparaître une augmentation très sensible des demandes, un alourdissement des procédures, une aggravation des conditions de travail et le sentiment particulièrement aigu d’un manque de moyens, c’est-à-dire de temps. Cela ne peut manquer d’être mis en parallèle avec le vécu des soignants en psychiatrie…

Le rapport souligne la « dispersion » des structures de soins dans la cité et l’isolement des petites équipes soignantes qui y exercent. Il est surtout constaté une évolution des lieux d’hospitalisation à temps plein dans le sens d’une fermeture d’un grand nombre d’unités mais également d’un recours plus fréquent aux chambres d’isolement. Il est à noter que le même constat a pu être fait par la récente conférence de consensus sur la liberté d’aller et venir dans les établissements de santé. Plusieurs explications sont avancées : malades agités et menaçants, moindres effets sédatifs des nouveaux médicaments, hospitalisations plus nombreuses de détenus… Mais une des raisons fortes quant au recours aux chambres d’isolement concernerait « la différence des réponses cliniques des équipes médicales et soignantes face à la violence des patients selon les lieux […] le recours plus ou moins massif à la MCI dépend des pratiques des équipes de secteur ». Nous souscrivons pleinement à cette analyse qui ne devrait pas se limiter au seul recours à l’isolement ! Cela nous semble renvoyer directement aux références théoriques, à la philosophie du soin et à leurs déclinaisons dans l’organisation institutionnelle des services.

Une analyse intéressante des mesures de sécurité est proposée avec le constat paradoxal que « les mesures de sécurité excessives peuvent accroître les risques d’atteinte aux libertés, mais aussi les risques de dangerosité ». Sont ainsi évoquées les équipes de vigiles, la vidéosurveillance et la mise en place d’unités fermées pour « malades perturbateurs ». Il nous faut ici saluer le fait que, à contre-courant des idées reçues et des effets de mode, les rapporteurs se montrent très critiques devant « le risque de s’engager dans une course à ‘l’armement’, transformant les hôpitaux en camps retranchés, génératrice de violences […] Les pratiques sécuritaires font peser des contraintes inutiles qui réduisent de fait la liberté de tous. Une stratégie de prévention du risque permettrait de préserver la liberté d’aller et venir, mieux que l’obéissance à un principe de précaution poussé à l’extrême […] Les mesures de sécurité qui se multiplieraient, sans qu’une évaluation objective en soit faite, conduiraient si on n’y prend pas garde à deux types d’attitude particulièrement négatifs à l’égard des patients susceptibles de présenter des risques de dangerosité : le rejet vers des structures de plus en plus lourdement sécuritaires (UMD, USIP, USI) dont on voit la difficulté d’en sortir et de revenir dans un cadre de soins plus classique d’un secteur, ou une sur-contention (création de chambres d’isolement, fermetures des portes, caméras de surveillance, sur-sédation, l’idée centrale étant qu’il s’agit avant tout d’empêcher les malades de nuire) ». En clair, attention que les remèdes proposés ne soient pas pires que le mal !

Un paragraphe relatif à la fragilité des personnels regroupe plusieurs remarques fréquemment mises en avant par les psychiatres hospitaliers et qui nous semblent essentielles :

• – la dilution et l’interpénétration des champs de responsabilité et d’autorité à l’hôpital au fil des réformes, entre la direction, le médecin chef de service et la direction des soins. Le chef de service n’a de fait plus grande compétence pour organiser le service. L’affectation des personnels, le contrôle de leur activité, leur notation échappent à sa responsabilité. « Il n’y a plus forcément congruence entre un projet clinique (individuel et collectif) et une organisation du travail et de l’hôpital qui appartient à la direction » ;
• – un potentiel humain affaibli depuis la mise en œuvre des 35 heures. On pourrait également rappeler que l’effectif moyen d’un secteur de psychiatrie avait déjà diminué de 8 %, avant même la mise en place des 35 heures, passant de 86,8 ETP en 1989 à 79,8 en 2000. Parallèlement, l’activité « moyenne » n’a cessé d’augmenter…
• – comme l’analysent les rapporteurs, la question des compétences infirmières depuis le nouveau diplôme se pose moins en termes de formation théorique que d’immersion clinique dans des stages en nombre insuffisant puis de compagnonnage avec des infirmiers chevronnés. Mais la cohabitation de plusieurs générations devient de plus en plus difficile du fait de départs massifs à la retraite en quelques années ;
• – les lacunes dans la formation des jeunes psychiatres. Cette formation s’appuie effectivement de plus en plus sur des stages en CHU du fait de la réduction du nombre des internes. S’ils bénéficient ainsi d’une excellente formation dans certains domaines, ils s’y familiarisent moins avec une approche institutionnelle et sectorielle. Il nous semble important de rappeler que beaucoup d’hôpitaux « périphériques » ont transformé leurs postes d’internes ces quinze dernières années, faute de recrutement. Au moment où le numerus clausus s’ouvre, se pose la question de la création de nouveaux postes et de leur financement ;
• – les paradoxes du cadre posé par le législateur. Qu’il s’agisse de la loi du 27 juin 1990 ou de celle du 4 mars 2002, les soignants se trouvent confrontés à des injonctions contradictoires compte tenu de la nature même du fait psychopathologique. Ils peuvent ainsi être poursuivis pour trop ou pas assez d’interventionnisme : « La peur de la faute et de la mise en cause pénale rend les conduites des soignants incertaines » ;
• – il est souligné « les imprécisions des pratiques médicales », notamment à partir de la conduite à tenir face à un état d’agitation. Si les imprécisions et des politiques de soins différentes existent, il faut cependant demeurer très prudent dans la recherche de « normes de réponses élémentaires… ». La clinique nous enseigne combien chaque agitation, mais au-delà, chaque symptôme, peut appeler des réponses différentes d’un patient à l’autre mais aussi chez le même patient à des moments différents ;
• – il est dénoncé à propos de la sectorisation, l’écart entre le discours théorique et sa mise en place ; la situation du secteur psychiatrique est décrite comme ambiguë du fait des derniers textes réglementaires. Les rapporteurs prennent cependant clairement position quant à l’articulation entre dispositifs intersectoriels et sectoriels : « la conception de réponses spécifique adaptées aux besoins des malades est une nécessité. Elle doit pouvoir se développer sans ruiner la fonction généraliste du secteur qu’il faut continuer de préserver, pour être certain de prendre toujours en charge les situations inclassables susceptibles d’échapper aux structures spécialisées mises en œuvre sur un territoire intersectoriel » ;
• – la question de fond de l’adaptation des moyens à travers le financement de la psychiatrie est abordée. L’absence d’un outil capable de décrire son activité de manière à la valoriser sur le plan économique est soulignée. Il est fait référence à la valorisation de l’activité en psychiatrie, en cours d’élaboration. Cela induit une suspicion réciproque des financeurs à l’égard des demandes des établissements et des professionnels à l’égard des décisions budgétaires…

Nouveau pacte social

Mieux organiser l’offre de soins

• – en revenant aux principes de la sectorisation et en adaptant leur application aux évolutions de notre système de santé : « l’organisation de solutions spécifiques […] doit cependant répondre aux besoins d’une population d’un espace géographique donné. Cet espace peut être le territoire de santé. Il peut être aussi l’agglomération, le département ou la région. C’est là l’espace de l’intersectorialité qui ne doit pas être conçu à partir d’un abandon des principes de la sectorisation, mais à partir de leur réaffirmation aux échelles territoriales les plus pertinentes » ;
• – en définissant des « pratiques médicales fiables et consensuelles ». Il est proposé la tenue de conférences de consensus sur les agitations et sur l’intervention en urgence des équipes de secteur au domicile des patients. Il est encouragé le développement de la recherche et l’incitation, pour les laboratoires pharmaceutiques, à travailler sur les logiques de coprescription, notamment dans le traitement des troubles du comportement ;
• – en clarifiant les perspectives de gestion, en termes de lits et places mais aussi de démographie médicale et de rémunération des établissements prenant en compte leur activité.

Mieux adapter les prises en charge à la situation du patient

• – en dressant « un état plus complet des droits et devoirs des soignants comme des soignés » à partir d’une évaluation de la loi du 4 mars 2002 ;
• – en évaluant mieux la dangerosité pour orienter les patients vers la prise en charge la mieux adaptée. Il est proposé, entre autres, une conférence de consensus sur l’expertise psychiatrique et une revalorisation des expertises ;
• – en encadrant la contention, lorsqu’elle est nécessaire. Il est notamment clairement recommandé de ne pas encourager la spécialisation de structures de soins ou d’équipes soignantes dans les prises en charge de la violence ou des états d’agitation. A titre personnel, nous ne pouvons que souscrire à une telle prise de position, particulièrement courageuse dans un climat plutôt sécuritaire ;
• – il est préconisé une réforme de la loi du 27 juin 1990 dans le sens du dernier rapport rendu en 2005 sur le thème, rapport qui retenait beaucoup de mesures de bons sens (Alain Lopez et Isabelle Yéni pour l’Igas, Martine Valdes-Boulouque et Fabrice Castoldi pour l’Inspection générale des services judiciaires) ;
• – en ayant « l’obsession de l’insertion sociale ». Il est fait référence à l’exercice d’un emploi. Cela mériterait des précisions et des engagements clairs au moins au niveau du nombre et du fonctionnement des structures de travail protégé qui, actuellement, ont plutôt tendance à hausser leur niveau de recrutement pour accueillir des demandeurs d’emploi sans priorité au handicap.

Renforcer les aptitudes des professionnels et développer les coopérations

• – la question récurrente depuis plusieurs années des « transferts de compétence », plus particulièrement en direction des psychologues, pour pallier le déficit de psychiatres se trouve posée. Il nous semble que cela supposerait au moins une réflexion approfondie sur leur formation et une évolution de leur statut précisant leur place, leur responsabilité et leurs références hiérarchiques à l’instar de ce qui existe dans certains pays ;
• – développer les coopérations entre institutions et préciser l’action des différentes institutions en matière de transport des malades, d’intervention au domicile, de fugues.