ARTICLE
Auteur(s) : Gabrielle Arena,
Frédérique Marette
Psychiatre, EPS de Ville-Evrard, 202 avenue Jean-Jaurès, 93332
Neuilly-sur-Marne Cedex
C’est évidemment avec le problème posé par la prise en charge des
abuseurs sexuels (autrement dit l’application de la loi Guigou
depuis 2000) que la question du suivi des patients en obligation de
soins s’est reposée.Les psychiatres travaillant en prison auprès de
délinquants sexuels et les experts auprès des tribunaux ont fait
progresser la connaissance théorique du fonctionnement des sujets
pervers et ont introduit les notions de narcissisme, de clivage, de
déni et d’emprise, qui ont permis de mieux appréhender ces
sujets.La médiatisation d’affaires criminelles touchant des mineurs
et le souci de prévention des récidives ont amené plusieurs d’entre
nous à s’intéresser à ces problèmes. En posant cette question sur
l’obligation judiciaire de soins traitée sur les secteurs de
psychiatrie générale, ce sont toutes les causes de violence qui ont
été retrouvées, y compris celles entraînant déjà depuis longtemps
des obligations de soins classiques, liées à l’alcoolisme et à la
toxicomanie. À cette occasion, toutes les obligations de soins ont
été revisitées.
Rappel du cadre législatif
Loi de 1954 sur les alcooliques dangereux
La DDASS est saisie (enquête et examen du patient). Plusieurs
décisions sont possibles : hospitalisation à la demande
d’un tiers (HDT) ou d’office (HO), suivi médical après acceptation
du patient, saisie de la commission médicale départementale. Le
tribunal peut placer le patient dans un centre de rééducation
spécialisé avec des sorties d’essai contrôlées et prononcer les
interdictions temporaires (retrait du permis de conduire et de
la garde des enfants). Cette loi a été peu appliquée.
Loi du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de
lutte contre la toxicomanie, la répression du trafic et l’usage
illicite des substances vénéneuses
Cette loi comporte des mesures d’ordre sanitaire préventif et
répressif. L’obligation de soins est une décision judiciaire prise
par un procureur lors d’un délit d’usage de stupéfiants. Il n’y a
pas de poursuite pour le sujet pendant la durée des soins. On a
souvent employé le terme d’injonction de soins au décours de cette
loi, ce qui entraîne une confusion aujourd’hui, car ce terme est
utilisé dans la loi Guigou avec un sens différent.
Loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la
répression des infractions sexuelles
Cette loi condamne les agresseurs sexuels à une peine de suivi
sociojudiciaire (article 131-36-1). Le suivi sociojudiciaire
comporte des obligations. Le condamné doit se soumettre sous le
contrôle du juge d’application des peines à des mesures de
surveillance et d’assistance dans le but de prévenir les récidives,
notamment : informer des changements de situations, de
déplacement, interdiction de fréquenter certains lieux,
interdiction d’entrer en relation avec des mineurs. Dans certains
cas, il comprend une injonction de soins qui ne peut être effectuée
qu’après une expertise médicale. Le sujet incarcéré peut aussi être
incité aux soins en prison. Il doit se soumettre à l’injonction de
soins sous peine d’être privé de liberté. Mais le condamné doit
consentir au traitement (ce qui semble paradoxal).
Loi Perben II du 9 mars 2004
La durée du suivi est étendue de 10 à 20 ans pour les auteurs
de délits, de 20 à 30 ans pour les auteurs de crimes.
L’injonction prend effet à la sortie de prison. Le suivi
sociojudiciaire est une peine infligée par un juge à un sujet qui
doit être consentant.
Cadre juridique et obligations de soins
Les obligations de soins peuvent être prononcées par le tribunal
correctionnel, le tribunal pénal ou le juge d’application des
peines.
Nous avons rencontré toutes les situations possibles
d’obligation de soins : avant le jugement, après jugement dans
le cadre d’une peine avec sursis simple ou sursis avec mise à
l’épreuve, après le jugement et la période d’incarcération. Dans ce
dernier cas, nous avons reçu les patients au cours d’une libération
conditionnelle avec suivi sociojudiciaire.
Les patients viennent envoyés par le tribunal correctionnel, le
tribunal pénal, le juge d’application des peines ou le service
d’insertion et de probation (SPIP).
Présentation du secteur de psychiatrie générale 93G11
Le XIe secteur concerne les villes de Noisy-le-Sec, de
Romainville et le nord de Montreuil en Seine-Saint-Denis. L’hôpital
de référence est l’EPS de Ville-Evrard. La population du secteur
est de 79 602 habitants. L’enquête a été réalisée au CMP de
Noisy-le-Sec, dispositif situé au centre du secteur. L’unité
d’hospitalisation a été relocalisée récemment à Bondy.
Raisons de l’évaluation
Pourquoi avons-nous souhaité cette évaluation ?
Depuis plusieurs années, nous avons noté une progression des
demandes de soins dans le cadre des évaluations alors que notre
file active était en diminution du fait de la réduction du nombre
des soignants. L’arrivée anarchique de demandes de prise en charge
pour des soins ordonnés par un tribunal, à la place de la peine ou
en prolongement de celle-ci, nous a dans un premier temps surprises
et déconcertées. Nous nous sommes interrogées sur le profil des
auteurs de ces demandes et sur leurs pathologies et avons noté très
vite, à partir de 2002, un élargissement des motifs d’obligation de
soins à toutes les violences de la société.
Notre premier travail a été d’identifier les différents acteurs
judiciaires sur le terrain, de comprendre les procédures pour mieux
nous organiser face à ces nouvelles demandes. Notre fonctionnement
de consultant ou de psychiatre ne nous avait pas habitué à
travailler avec les institutions judiciaires en dehors des
situations classiques (demande de tutelle, signalement au
procureur, etc.) Les institutions judiciaires sont apparues comme
des partenaires complexes et nous avons souhaité mieux connaître
les interlocuteurs des services de la justice, afin de travailler
de façon concertée avec eux.
Évaluation sur le CMP en 2005
Les patients en obligation de soins sont susceptibles d’être reçus
par tous les professionnels du CMP : neuf psychiatres sur
treize et un psychologue ont poursuivi le travail thérapeutique
déjà engagé. Pour réaliser cette étude, nous avons mis en place le
dispositif suivant :
- – 2 psychiatres reçoivent avec un infirmier tous les
nouveaux patients pour évaluation ;
- – les patients en obligation de soins viennent aux CMP
pour un rendez-vous avec les documents du tribunal ;
- – rencontres régulières avec le SPIP du département pour
concertation ;
- – formation avec l’Artass pour la prise en charge des
délinquants sexuels.
Conditions de l’enquête
Pour évaluer la nature des demandes et les réponses thérapeutiques
que nous pouvions apporter, nous avons mis en place un dispositif
d’accueil et de formation particuliers pour l’année 2005. Pendant
un an, nous avons reçu toutes les nouvelles demandes d’obligation
de soins adressées au CMP avec l’assistance d’un infirmier. Nous
avons souhaité que les rendez-vous soient donnés sur place au
patient (et non par téléphone). Le sujet devait venir au premier
entretien avec les documents du tribunal et le nom de son éducateur
de probation.
Nous avons programmé des rencontres systématiques avec le SPIP
de Drancy (nouvellement créé dans le département en 2002) pour
faire le point sur les demandes et le suivi de certaines
situations. Par ailleurs, sensibilisées aux problèmes des
délinquants sexuels par notre chef de service, le docteur Zagury,
nous avons continué notre formation en participant au colloque
organisé par l’Artass, notamment pour les auteurs de violences
sexuelles.
Profil de la population
Nombre de patients
Trente-six patients ont été suivis au CMP en 2005,18 sont nouveaux
sur le secteur, 17 sont encore suivis en 2006. Dans la continuité
de notre enquête, une étude a été programmée sur les 15 secteurs de
l’EPS de Ville-Evrard (Drs Arena et Daoud), nous informant que, sur
l’ensemble de l’hôpital au moins, 223 patients sont concernés.
Cette étude a été présentée aux journées de réflexions
institutionnelles de Ville-Evrard en avril 2006.
La totalité des patients ont un suivi ambulatoire et, parmi eux,
39 % ont des antécédents psychiatriques.
Âge et sexe
Nous avons donc examiné 30 hommes et 6 femmes (soit 83 %
d’hommes pour 17 % de femmes). Ce même pourcentage a été
retrouvé dans l’étude réalisée à Ville-Evrard. Le sexe masculin est
largement représenté. Cette répartition ne correspond pas à celle
habituellement reçue au CMP où la demande est majoritairement plus
féminine.
Ce sont des hommes jeunes entre 20 et 50 ans : 7 ont
entre 20 et 29 ans, 11 entre 30 et 39 ans, 14 entre 40 et
49 ans, 3 entre 50 et 59 ans et, enfin, un a plus de
60 ans.
Statut marital
Les patients se répartissent en célibataires (11), mariés (4),
vivant en concubinage (9), divorcés ou séparés (12). Il y a
donc une très grande majorité d’hommes seuls, séparés, divorcés
(64 %). Un sur deux a des enfants et nous ne savons pas quels
types de lien ils entretiennent avec eux.
Activité professionnelle
La répartition des patients est la suivante : en milieu
ordinaire (24), demandeurs d’emploi (6), sans emploi (5), sans
information (1) : 67 % des patients ont donc un travail
en milieu ordinaire, soit 2 sur 3, ce qui n’est pas habituel en
CMP. Sur les six femmes rencontrées cette année, 5 sont sans
emploi, la 6e, la seule travaillant, est une
« pervenche ».
Séjour en prison
Quatorze patients ont fait un séjour en prison, soit en détention
provisoire, soit après jugement, 22 n’ont pas été incarcérés.
L’incarcération dure de quelques mois à 2 ans de prison ferme.
Pour 1 patient, elle a été de 11 ans (condamnation pour
viols sur mineurs).
Sur les 14 patients, 5 ont reçu des soins en prison, 2 ont un
suivi sociojudiciaire avec injonction de soins (prononcé par les
juridictions pénales). L’obligation de soins est ressentie de
manière différente selon que le sujet a déjà été ou non
incarcéré et bien sûr, s’il a accepté des soins en prison (5
sur 14).
Motifs des obligations
Ces patients ont été jugés pour des délits, des crimes ou des actes
recouvrant toutes les formes de violence rencontrées dans la
société : menace verbale, menace physique, escroquerie,
pyromanie, violences sur personnes (39 % des cas), violences
sexuelles, inceste, attouchements, viols, exhibitionnisme
(33 % des cas). La répartition est la suivante :
violences conjugales (3), violences sur objet (4), violences sur
personnes (7), alcoolisme (3), toxicomanie (2), agressions
sexuelles (6), pédophilie ou inceste (6), autres (4). Les
obligations de soins pour conduites additives sont peu représentées
(5 sur 34).
Diagnostics selon la CMI10
Trois grands groupes de patients ont été répartis selon trois
diagnostics (critères de la CIM10) : troubles de la
personnalité (28 %), troubles
psychotiques (11 %), addictions (alcoolisme et
toxicomanie) (11 %).
Les autres pathologies, les états dépressifs et les troubles
névrotiques sont très peu représentés. Ce qui semble remarquable,
ce sont les 47 % de patients pour lesquels aucun trouble
psychiatrique avéré n’a été trouvé au cours des entretiens.
Ces chiffres sont tout à fait superposables à ceux de l’enquête
effectuée sur l’ensemble des patients pris en charge en obligation
de soins à l’hôpital de Ville-Evrard (48 % sans trouble
psychiatrique).
Soins
L’ensemble des patients reçus en obligation de soins au
XIe secteur a un suivi strictement ambulatoire,
22 % des patients ont une prescription médicamenteuse
(38 % dans l’enquête réalisée sur l’ensemble des secteurs de
l’EPS de Ville-Evrard).
La fréquence des consultations est la suivante : 64 %
une fois par mois, 16 % deux fois par mois, 6 % une fois
tous les mois et 14 % une seule séance. Beaucoup de ces
patients travaillent. De plus, ils vivent les obligations de soins
comme une contrainte. La multiplication des séances n’est donc pas
possible. Certains patients ne sont pas revenus après la première
séance, mais ils ont été sollicités en 2006 par le juge ou le
SPIP.
Orientations
La grande majorité des patients a poursuivi les soins au CMP de
Noisy-le-Sec : 30 sur 36 dont 2 par des psychologues. D’autres
orientations ont été proposées en ville, vers un cabinet associatif
de psychologues (4 patients), un médecin généraliste (1) et vers un
centre d’alcoologie (1).
Constats
L’enquête effectuée sur l’ensemble des secteurs de l’EPS de
Ville-Evrard montre la progression et l’importance des demandes de
soins sur le département : 223 pour 36 sur notre secteur.
De nombreux professionnels sont engagés sur l’ensemble du
département sans avoir été formés. À Ville-Evrard, 100
professionnels reçoivent des patients en obligation de soins, ce
qui correspond à un tiers des psychiatres de l’établissement et à
un quart des psychologues.
Sur le département, aucun moyen supplémentaire n’a été alloué
pour prendre en charge ces nouveaux patients, pour développer une
consultation spécifique, et cela malgré les démarches entreprises,
en particulier, par le docteur Zagury.
Aucun médecin coordinateur n’a été nommé sur notre département
et les patients, qui en relèvent, doivent être adressés au médecin
coordinateur du Val-de-Marne.
Si nous avons pu créer des liens avec le SPIP de Drancy (deux
réunions fixes par an), nous n’avons toujours pas rencontré de
juges. Peu de liens existent avec les services judiciaires et la
communauté médicale de Ville-Evrard.
Devant l’augmentation des motifs de l’obligation de soins et les
responsabilités qui nous incombent, nous nous demandons jusqu’où le
secteur peut prendre en charge ces patients.
Discussion
Limites de l’évaluation
Nous avons bien conscience que cette étude ne représente qu’une
image des patients suivis en obligation de soins au CMP en 2005.
Bien des points demeurent obscurs, par exemple :
- – Combien de patients choisissent un autre lieu de soin
sur le département ?
- – Combien sont pris en charge par les cabinets de
psychologues associatifs, les psychiatres privés, les médecins
généralistes, les consultations d’alcoologie ?
- – Combien se dérobent aux soins ?
- – Quel est le nombre d’obligations prononcées par les
tribunaux chaque année et combien de sujets ne viennent pas se
soumettre au traitement ?
- – Pourquoi certains patients ont pris un rendez-vous et
ne se sont jamais présentés au premier entretien ?
En ce qui concerne les professionnels, dans notre CMP,
l’ensemble des psychiatres a reçu des patients en obligation de
soins.
D’après l’enquête sur les obligations de soins réalisée à l’EPS
de Ville-Evrard que nous avons réalisée en avril 2006, nous savons
que, sur l’ensemble de l’EPS de Ville-Evrard, beaucoup de soignants
sont réticents et émettent des réserves pour s’occuper de ce type
de patients ou pour travailler dans un cadre imposé par la
justice.
Sujets rencontrés et pathologie mentale
Le profil de cette population n’est pas entièrement superposable à
celle accueillie habituellement dans les CMP. Cependant, 53 %
des sujets reçus ont une pathologie mentale et 37 % ont des
antécédents psychiatriques. Dans ce dernier groupe, on note trois
diagnostics principaux : troubles de la personnalité
(28 %), psychoses (11 %), addictions (11 %). Nous
retrouvons le profil « ordinaire » des patients des
secteurs de psychiatrie générale et la prise en charge est alors,
classique. L’obligation de soins réintègre le plus souvent ces
patients, en rupture, dans le secteur.
L’élément le plus remarquable est que 47 % n’ont pas de
pathologie mentale avérée. Cela peut nous surprendre, a priori,
mais nous savons que les actes de violence (violence familiale,
conjugale, violence sur objet ou violence sexuelle) se retrouvent
dans tous les types de population. Les violences sur personne ou
sur objet ne sont pas uniquement le fait des malades mentaux. Les
violences conjugales notamment se retrouvent dans toutes les
catégories sociales et tous les milieux. Par ailleurs, les
délinquants sexuels ne sont pas forcément des psychopathes, ce sont
parfois des hommes rangés, des pères de famille, des responsables
de l’éducation…
Prise en charge
Nécessité de poser un cadre juridique
La notion de prise en charge n’est pas aisée pour les patients qui
arrivent sur un CMP, enjoints par l’autorité judiciaire.
Ils sont obligés par les services en post-pénal de se
présenter dans un espace qui ne leur est pas familier et qui les
renvoie à d’autres inquiétudes, celles d’être confrontés à la
folie. Leur premier but est tout simplement de venir chercher le
« papier » pour le juge ou l’éducateur de probation.
Dans ce contexte, reposer le cadre institutionnel semble
essentiel tant pour le sujet que pour le soignant. Prendre
connaissance du cadre judiciaire rappelle au sujet la loi, la
justice, la société et signifie que son acceptation de se faire
soigner n’est pas une affaire privée. Cela lui rappelle qu’il fait
partie d’un groupe. Pour ce faire, nous demandons à la personne
concernée avant tout entretien : les papiers du jugement, le
nom du responsable en charge de la mesure, le motif de la
condamnation et la durée de l’obligation. Cette démarche permet de
repositionner la demande du sujet, de partager ce qui est à
l’origine de sa venue pour mieux organiser sa rencontre avec le
thérapeute.
Problème des informations et des contacts avec la justice
- – La remise du certificat de passage ou de suivi :
Que doit-il contenir ? À qui s’adresse-t-il ?
- – le problème du secret professionnel, surtout en
l’absence de médecin coordonnateur
- – en cas d’inobservance des soins ou des
obligations
- – la pertinence d’informer la justice du danger
potentiel lié à la rupture ou de la non-soumission aux autres
interdictions.
Difficultés de la prise en charge
L’obligation ou l’injonction de soins sont des peines infligées par
le juge à un sujet qui doit être consentant. Il y a donc
affrontement entre l’obligation et le consentement.
Lorsqu’il existe, le médecin coordonnateur convoque le condamné
pour lui expliquer les modalités d’exécution du suivi
sociojudiciaire et pour l’inviter à choisir un médecin traitant. On
peut imaginer que le sujet comprend mieux la nécessité du
suivi.
Nous n’avons pas de médecin coordonnateur et la plupart des
obligations de soins sont émises par le tribunal correctionnel.
Aussi, les patients prennent un rendez-vous sans comprendre
exactement le sens de cette démarche. Dès le premier entretien,
quand nous leur demandons pourquoi ils consultent, ils
répondent : « on m’a dit de venir… », « Je ne
suis pas fou », « Je ne comprends pas pourquoi je dois
voir un psy » ou bien « je viens pour avoir un
certificat parce qu’on me l’a demandé », « J’ai été
incarcéré et maintenant, ils veulent que je me soigne mais c’est
eux les malades ! »
À côté de cette difficulté apparente de compréhension, on
retrouve de façon très banale, le déni des faits reprochés, le
refus de l’acte ou la banalisation de la violence. Il faut à ce
moment-là reprendre les termes exacts des motifs de la condamnation
et préciser qu’il ne s’agit pas de refaire le procès mais de
comprendre ce qui leur est arrivé.
À côté de ces réactions, certains expriment de la méfiance, de
l’agressivité, voire du rejet et du mépris à l’égard des psys, des
soignants : « Ça sert à rien, j’ai fait ça, c’est pas
grave on va pas en reparler encore ». Ou encore, ils sont
« les victimes » de la police et du système judiciaire
et, bien entendu, de la prison ou du système carcéral en général.
Pour ceux qui ont subi une incarcération, ce discours de
« victimisation » est renforcé par le fait que beaucoup
ont perdu leur travail ou sont séparés de leur femme et/ou de leurs
enfants et qu’ils connaissent de graves difficultés de
réinsertion.
La difficulté pour faire émerger une demande, chez ceux qui
s’expriment davantage dans l’agir ou dans le passage à l’acte que
dans la parole, est réelle. Conduire ces patients, parfois
frustres, et le plus souvent réticents au dialogue est une énorme
difficulté. Il faut tenter de créer un espace d’écoute, différent
de celui de la psychothérapie classique. Il faut notamment, au
début de la prise en charge, ne pas rester dans le silence mais
vraiment tenter, à partir de l’acte de violence et des faits
reprochés, de se poser des questions avec les patients, de faire
part de ses remarques, de ses émotions : « Comment
expliquer que vous en êtes arrivé là ? » « Qu’est-ce
qui s’est passé dans votre tête à ce moment-là ? ». Sans
cesse refaire le film, image par image, ne pas en lâcher le
déroulement pour travailler les clivages et annuler la
banalisation. Préciser au patient qu’il s’agit pour lui d’un espace
de liberté et de parole auquel il est obligé de
participer !
Certains sont surpris de parler pour la première fois de leur
histoire, de leur relation conjugale, de l’attention, de la
sollicitude et du soin, nouveau dans leur histoire de sujet
carencé. Tous ces moments sont des temps nécessaires pour qu’émerge
une ouverture vers une voie thérapeutique. Plus modestement, nous
dirons que, quand l’entretien permet une « rencontre » au
sens fort du terme, nous sommes satisfaits et nous espérons que le
sujet s’en saisira pour modifier son comportement dans
l’avenir.
Conclusion
Les patients en obligation de soins existent et sont de plus en
plus nombreux, il faut donc s’en préoccuper. Ils ne correspondent
pas (pour la moitié d’entre eux) à ceux suivis dans les CMP. Cela
nous amène à nous poser la question de la prise en charge des
obligations de soins par le secteur. Faut-il répondre à toutes les
demandes alors que nous sommes déjà très sollicités pour
toutes sortes de missions et sans aucun moyen supplémentaire ?
Faut-il créer des lieux de soins et de consultations spécifiques,
notamment, pour les agresseurs sexuels avec des thérapeutes
volontaires ayant reçu une formation spécifique et un budget pour
fonctionner décemment ?
Cette étude met aussi en relief la nécessité d’un lien avec les
partenaires de la justice. Ces patients sont peu nombreux au regard
de la file active de nos CMP mais ils sont pris très au sérieux par
les professionnels car ils posent la question de notre
responsabilité face aux familles et à la société en cas de
récidive.
Le retour dans la société du « monstre », du
délinquant sexuel ou l’auteur de violences diabolisé par les
victimes et leurs proches ne nous laisse guère de liberté en
apparence, et l’obligation semble dans un premier temps nous lier
l’un à l’autre, le patient et le thérapeute ; dans ce
contexte, il faut créer un espace où une rencontre avec le sujet et
son histoire soit vraiment possible.
Enfin, concernant les agresseurs sexuels, les professionnels ont
longtemps montré leurs difficultés, face à ces patients qui
provoquent à la fois répulsion et fascination, pour écouter ce qui
ne peut être entendu, le non représentable.
La loi Guigou nous oblige en quelque sorte à changer notre
regard sur les agresseurs sexuels et sur les auteurs de violence en
général. Elle demande au thérapeute de convertir le sujet condamné
en un patient sous traitement. Il s’agit d’une véritable évolution
du regard, évolution qualitative, et d’un véritable défi pour
tenter de ramener du côté des hommes et de l’humain ceux qui sont
considérés comme des monstres par certains.
La progression de la clinique en criminologie et l’ouverture du
cadre de référence du fonctionnement psychique nous permettent de
mieux appréhender ces sujets mais aussi d’orienter la réflexion
future vers d’autres élargissements des repères cliniques, que ceux
de la psychiatrie traditionnelle.
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