ARTICLE
Auteur(s) : Othman
Amami, Rim Akrout, Jihene Ben Thabet-Kamoun, Wassim Ketata,
Mariem Siala-Kamoun
CHU Hédi Chaker, Service de psychiatrie B, 3029 Sfax,
Tunisie
Depuis longtemps des théories établissant des liens entre facteurs
psychologiques et cancer ont été émises [16]. Les conclusions des
différentes études actuelles se répartissent entre confirmation et
infirmation de cette relation [14].Nous proposons, dans ce travail,
une mise au point concernant l’implication de facteurs
psychologiques dans la genèse du cancer et l’apport de la
psychoneuro-immunologie. Le stress, la dépression, l’alexithymie et
la personnalité de type C seront particulièrement étudiés.
Carcinogenèse et immunité
La carcinogenèse implique l’induction, la promotion et la
progression [17]. L’induction est la transformation d’une cellule
normale en une cellule maligne en rapport avec une prédisposition
génétique, l’exposition à un virus, l’altération du fonctionnement
cellulaire, etc. [17].
La cellule maligne, après sa stimulation, peut proliférer,
envahir les structures biologiques voisines formant une tumeur
locale : c’est la phase de promotion du cancer [17]. La phase
de progression permet l’apparition du cancer à distance sous forme
de métastases suite à la fragilisation des défenses de l’organisme
via les relais hormonaux et immunologiques [17].
Le cancer est une maladie multifactorielle. La composante
psychologique reste un sujet de controverse.
Les avancées récentes en matière de neuro-immunologie viennent
conforter l’hypothèse d’une psychogenèse du cancer : il est
maintenant clairement établi que la cellule fait partie d’un
système complexe, impliquant de nombreux mécanismes de
communication et d’interférences entre le système nerveux central
et les systèmes endocrinien et immunitaire [22].
Ces systèmes partagent des médiateurs et des récepteurs communs,
ce qui suggère que le cerveau joue un rôle régulateur de la réponse
immunitaire [22]. Entre les facteurs psychologiques et le cancer,
alors que nous connaissions déjà les hormones de stress, est ainsi
venue se glisser la notion de « dépression de la surveillance
immunitaire » [23].
L’activation persistante de l’axe hypothalamo-hypophysaire
adrénergique dans le stress chronique et la dépression diminue
probablement la réponse immunitaire et contribue au développement
et à la progression de certains types de cancer [22]. En effet, la
phase de progression du cancer est secondaire à la fragilisation
des défenses de l’organisme via des facteurs hormonaux et
immunologiques [16].
Dès 1983, Schleifer et al. [18] relèvent, chez des patients
hospitalisés pour dépression majeure, une réduction significative
des réactions lymphocytaires aux mitogènes et du nombre absolu de
cellules B et T, ainsi qu’une augmentation du taux de cortisol
plasmique et une diminution de l’activité des cellules natural
killer (NK) [6]. Tout semble donc montrer que « désespoir
rime avec immunodépression ».
La psychoneuro-immunologie analyse ainsi les situations
cliniques où les facteurs psychologiques s’accompagnent d’une
modification immunitaire des défenses de l’organisme. Parmi ces
différents facteurs, les plus étudiés sont le stress, la
dépression, l’alexithymie et la personnalité dite cancéreuse de
type C.
Dépression et genèse du cancer
Les résultats des études relatives à l’impact de la dépression sur
l’incidence du cancer « font le bonheur » des défenseurs
de l’hypothèse tout comme celui de ses détracteurs [24].
L’étude de Jadoulle et al. [10], réalisée en 1966, note que les
niveaux initiaux de dépression-désespoir étaient significativement
associés au risque de cancer.
Dans une étude prospective réalisée en 1987 et évaluant
l’incidence et la mortalité par cancer dans une population de 2020
hommes en utilisant un inventaire de personnalité (MMPI), Persky et
al. [13] concluent à un rôle prédisposant de la dépression.
D’autres travaux étudiant l’impact de la dépression concluent à
un risque nul ou faible et ne permettent pas de définir celle-ci
comme un facteur de risque bien établi [10]. Parmi eux, nous citons
deux méta-analyses :
- – dans la méta-analyse de Mc Gee et al. [5], réalisée en
1994 à partir de 7 études prospectives menées entre 1979
et 1990 sur les liens entre dépression et carcinogenèse, la
relation entre un épisode dépressif récent et le développement d’un
cancer apparaît comme modeste ;
- – la méta-analyse de McKenna et al. [11], faite en 1999
à partir de 22 études, ne rapporte pas d’association
significative entre le cancer du sein et les troubles
anxiodépressifs.
Dans une revue de la littérature réalisée en
2000 concernant les facteurs de risque psychosociaux du cancer
du sein, Butow et al. [4] ne retrouvent pas non plus d’éléments
suffisamment convergents pour attribuer aux affects dépressifs un
rôle étiologique franc.
Ainsi, l’absence de congruence des données de la littérature
empêche de conclure à un rôle étiologique bien établi de la
dépression en matière de cancer. De façon indirecte, il est par
contre bien établi que la dépression peut favoriser à long terme un
processus cancéreux en induisant des comportements à risque, tels
que l’alcoolisme, le tabagisme, la sédentarité et les abus
alimentaires. En cas de cancer déclaré, elle peut également en
faciliter l’évolution en allongeant le délai de consultation et en
diminuant l’observance du traitement [10].
Alexithymie et genèse du cancer
Les résultats concernant l’alexithymie sont discordants. La
perplexité est d’autant plus forte qu’il y a un manque flagrant
d’études prospectives.
Todarello et al. [21] ont fait passer des tests de personnalité
à 200 femmes juste avant leur mammographie : la comparaison
des tests des 13 patientes diagnostiquées comme cancéreuses avec
ceux des autres indemnes a montré que les premières présentaient
des traits alexithymiques plus prononcés. Le même auteur a réalisé
en 1994 et 1997 deux études et conclut à une prévalence
plus élevée de l’alexithymie chez les femmes souffrant d’un cancer
cervical intra-épithélial par rapport aux femmes ayant un col sain
[19, 20].
Anagnostopoulos et al. [1] ont étudié 448 femmes avant un
dépistage du cancer du sein. Contrairement à l’équipe de Todarello,
ils ne trouvent pas de différence significative entre les patientes
cancéreuses et non cancéreuses quant aux scores d’alexithymie
obtenus.
Stress et genèse du cancer
Certains auteurs estiment que la littérature comporte suffisamment
d’arguments pour défendre l’existence d’une relation causale entre
le stress et le cancer [16]. La plupart sont cependant très
prudents et refusent de conclure trop vite à un rôle étiologique
franc du stress [22].
Dans l’ensemble, les études prospectives ne trouvent pas de
corrélation significative entre stress et cancer ; quant aux
études rétrospectives, sujettes à trop de biais, elles ont des
résultats contradictoires.
Ainsi, pour Fox, dont l’étude est parue en 1995 [8], il est
presque certain que les événements de vie stressants ne constituent
pas des facteurs de risque. Le cancer du sein est le cancer le plus
fréquemment cité dans les études (tableau 1)( Tableau 1 ).
Selon Gerits [9], il n’existe pas jusqu’ici d’évidence d’une
contribution des événements de vie stressants à un accroissement du
risque de cancer du sein, au vu des études reposant sur une
méthodologie fiable. Par ailleurs, l’impact des événements de vie
sur le pronostic évolutif du cancer du sein lui semble faible.
Dans leur méta-analyse sur le cancer du sein, McKenna et al.
[11] trouvent une association significative avec des séparations
proches et des événements de vie stressants antérieurs.
Concernant le cas particulier du deuil, souvent considéré comme
une situation existentielle stressante, presque aucune des études
prospectives n’a montré de surmortalité par cancer chez les veufs.
Seuls certains travaux rapportent un tel accroissement sur une
période de 6 à 24 mois après le veuvage, soit sur un laps de
temps trop court pour pouvoir incriminer l’événement stressant
[10].
Tableau 1 Événement de vie et cancer de sein
|
Auteur
|
Nature de l’étude
|
Sujet et méthodes
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Résultats
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Gérits et al. [9]
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Méta-analyse
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29 études
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Pas de contribution des événements de vie stressants à
l’accroissement du risque de cancer du sein.
|
|
McKenna et al. [11]
|
Méta-analyse
|
46 études
|
Les événements de vie associés à la survenue d’un cancer du
sein.
|
Type de personnalité et risque de survenue de cancer
L’hypothèse selon laquelle certaines caractéristiques stables de la
personnalité sont associées au risque de développer certaines
maladies est très ancienne. Diverses études d’inspiration
épidémiologique ou psychosomatique ont recherché une
« personnalité des cancéreux » [5].
Temoshok et al. [16] ont décrit un style de personnalité, dit de
type C : le patient serait coopératif, conciliant, patient,
réprimant ses émotions négatives, particulièrement la colère ;
il éprouve des difficultés à s’affirmer, se soumet volontiers aux
autorités et sacrifie ses besoins au profit de ceux d’autrui. Selon
certains auteurs, cette personnalité de type C prédisposerait au
cancer [10].
McKenna et al. [11] ont réalisé une méta-analyse (à propos de 46
études) sur les relations entre les facteurs psychosociaux et le
développement du cancer du sein : leurs analyses statistiques
rapportent une association significative avec les personnalités
évitant les conflits. L’étude de Crevenka [10] plaide pour un rôle
prédisposant de la rationalisation et de la répression
émotionnelle.
Ainsi, la relation entre personnalité, système immunitaire et
cancer est controversée. En effet, hormis celle de Crevenka [10],
la plupart des études plaidant pour un lien entre personnalité et
cancer souffrent de limitations méthodologiques importantes :
petits échantillons, manque de prise en compte des variables
biologiques confondantes, aspect rétrospectif ou semi-prospectif,
etc.
Selon FalIer et al. [7], certains aspects de la personnalité
parfois dite cancéreuse pourraient ainsi résulter de la façon dont
les patients réagissent à leur sentiment d’avoir un cancer. Et
comme il semble que la majorité des patients « devinent »
leur diagnostic avant même d’avoir les résultats des examens, il
faut plus que jamais faire preuve d’une grande prudence quand il
s’agit de discuter des liens éventuels entre personnalité et cancer
[10].
Méthodologie des études : source de controverses
Les résultats des études investiguant les relations entre les
facteurs psychologiques et le cancer sont contradictoires. Cela
pourrait être inhérent à plusieurs facteurs.
Des méthodologies variables
Les différentes recherches concernant la psychogenèse du cancer se
sont confrontées à des difficultés méthodologiques en rapport
essentiellement avec la méconnaissance de l’ancienneté du processus
cancéreux et de la durée de la phase infraclinique.
De nombreuses enquêtes rétrospectives ont recherché des facteurs
psychologiques prédisposants, mais le diagnostic influence le
regard que les patients portent sur leur passé, ce qui biaise leurs
résultats [10].
Les études prospectives plus élaborées et plus scientifiques
sont rares.
Les résultats des recherches semi-prospectives, où les patients
sont recrutés avant un examen diagnostique, sont difficiles à
interpréter car les caractéristiques de départ peuvent être en
partie réactionnelles au stress de l’examen [10]. Cependant, ce
biais semble relativement mineur parce que, en ce qui concerne le
risque de survenue du cancer, les revues de la littérature
concluent soit à l’absence de lien avec les facteurs psychosociaux,
soit à une faible corrélation, mais jamais à une relation forte et
claire ; et lorsque certaines études retrouvent une
corrélation entre des caractéristiques psychologiques et la durée
de survie des patients cancéreux, cette association s’avère
relativement faible comparativement à l’impact de facteurs
biomédicaux [10].
Le délai entre événement de vie et cancer
Le problème des délais concerne la plupart des études car celles-ci
répertorient le plus souvent les événements de vie survenus au
cours d’une période de 2 à 5 ans avant le diagnostic du
cancer. Or, d’après Gerits [9], une tumeur du sein n’est par
exemple cliniquement détectable qu’après une croissance d’environ
8 ans, et l’on ne devrait donc pas considérer les événements
de vie des 8 années précédant le diagnostic [10]. Il paraît
difficile de parler de facteurs psychologiques influençant
l’apparition d’une maladie dont on ne connaît pas précisément la
durée exacte ni de sa phase asymptomatique, ni de sa phase
symptomatique [16].
L’oubli
La validité et la fidélité varient beaucoup suivant les travaux en
fonction de la longueur de la période de rappel et en fonction du
temps laissé entre deux rappels. Cela est dû à l’oubli qui
s’explique par de banals phénomènes de mémoire, mais aussi par une
sélection des événements rapportés. Cette sélection s’effectue en
fonction du sens que les événements ont eu et/ou qu’ils ont encore
pour le sujet et des mécanismes de défense utilisés [2].
La majoration des affects
Les risques de majoration des affects liés aux événements
paraissent d’autant plus importants dans les études concernant les
maladies mentales que les patients sont souvent déprimés alors que
les témoins, par définition, ne le sont pas [2].
Par ailleurs, on peut faire l’hypothèse que la tendance à
l’acquiescement, à donner au chercheur ce que le patient croit
qu’il attend (des événements nombreux ou/et des impacts
événementiels élevés) peut venir renforcer le risque de majoration
des affects [10].
Ajoutons à cela que les sujets malades ont bien souvent tendance
à se référer implicitement à une théorie exogène de la maladie
(celle de l’événement cause de l’épisode) plus qu’à une théorie
endogène (sur le plan génétique, biologique ou psychogénétique)
pour expliquer leur maladie. D’où la tentation de rapporter des
événements perturbants en nombre.
Des cancers et non un cancer
On se retrouve confrontés à une multiplicité d’études, tantôt
rétrospectives, tantôt prospectives, qui s’inscrivent à des stades
différents de la maladie. Elles concernent, et c’est là aussi la
source de certaines controverses, des cancers différents, des
traitements oncologiques différents, des populations différentes,
étudiées avec des méthodologies d’investigations psychologiques
diverses [16].
Chaque cancer est différent ; il y a probablement des
cancers où les facteurs psychogénétiques sont déterminants et
d’autres où les facteurs génétiques, viraux, etc., sont
primordiaux. Ainsi, les cancers induits par les cancérogènes
chimiques sont moins affectés par les facteurs psychologiques,
comportementaux et immunologiques que ceux associés à un virus
[6].
Des causes indirectes de la baisse de l’immunité
Il est fréquent de parler de corrélation entre baisse de l’immunité
et cancer. Mais corrélation ne veut pas dire cause, même si
l’existence de liens directs entre émotion et immunité a été
établie. Il nous faut aussi rappeler ces agents indirects et
généralement sous-estimés qui lient nos comportements à une baisse
de l’immunité : carences de sommeil, excès alimentaires, de
tabac et d’autres toxiques, et réticence à se présenter aux
consultations médicales [12].
Abord psychosomatique
Face à la zone d’ombre qui entoure encore la question de
l’étiologie des maladies cancéreuses, on est tenté d’utiliser le
« joker psychosomatique » [10]. Les explications
psychosomatiques du cancer viennent en effet nous rassurer en nous
donnant l’impression de connaître les tenants et aboutissants d’une
maladie dont l’origine nous échappe et en nous procurant l’illusion
que nous pouvons l’éviter ou la maîtriser en modifiant notre monde
intérieur [10].
Pour Calza et Contant [3], il semble probable que la pathologie
cancéreuse puisse apparaître dans un contexte d’impasse liée à la
perte, pressentie dans l’angoisse et réellement subie dans la
dépression : la somatisation sera la conséquence non d’un
événement particulier mais de l’accumulation d’événements de vie
considérés par le psychisme comme non intégrables à chaque fois, en
conduisant finalement ce dernier à l’épuisement tant psychique que
somatique. Ces événements renvoient généralement à la perte ou à la
séparation et donc convoquent dans la psyché du sujet une
problématique non résolue et insoluble.
Deux objections principales vont à l’encontre de ce
modèle :
- – ce modèle n’est pas spécifique au cancer et il s’agit
plutôt d’une tendance prédisposant à l’épuisement chronique, donc à
toutes formes de maladies ;
- – face à une maladie subite et inquiétante et pour lui
donner un sens, chacun tend à lui trouver une origine dans sa
propre histoire pour rétablir des liens entre le présent et le
passé et rendre plus acceptable l’événement.
Si de telles croyances peuvent servir de mécanismes de défense
contre l’anxiété et la dépression, le revers de la médaille est le
risque de culpabilisation du malade, celui-ci pouvant se considérer
comme la cause de sa maladie et comme l’ayant « mérité »
[10].
Conclusion
Les connaissances actuelles interdisent toute conclusion hâtive en
matière de psychogenèse du cancer : « Faire l’hypothèse
que des facteurs psychosociaux peuvent déterminer le devenir
psychologique paraît évident, écrit Razavi, mais supposer qu’ils
peuvent influencer le devenir physique reste encore actuellement
controversé, car ceci impliquerait une compréhension précise des
mécanismes physiologiques, psychologiques et sociaux à la base du
développement d’une affection physique donnée. Or ceci n’est
certainement pas encore le cas en ce qui concerne les affections
cancéreuses » [15].
Néanmoins, pour certains individus, dans certaines situations et
pour certains types de cancer, des facteurs psychologiques peuvent
influencer significativement l’apparition et/ou l’évolution de la
maladie.
Si la synthèse des relations psyché-soma doit être faite dans le
cadre oncologique, une collaboration multidisciplinaire semble
impérative pour une meilleure prise en charge des patients, mais
aussi pour mieux comprendre cette maladie dont les mécanismes de la
genèse nous échappent.
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