ARTICLE
Auteur(s) : Gérard
Rossinelli1
1* CHS G. Marchant, 134, route d’Espagne, 31057
Toulouse. Société de l’Information Psychiatrique, Association
nationale des psychiatres hospitaliers experts judiciaires, journée
du 2 juin 2006 à Montpellier : Violence et
psychiatrie : place des experts psychiatres.
Les interactions entre violence et psychiatrie, psychiatrie et
justice, dangerosité se développent avec les mutations, sociales,
politiques, économiques et structurelles difficiles.Aux crimes
sexuels, aux meurtres de soignants dans les hôpitaux
psychiatriques, aux actes criminels perpétrés par certains malades
mentaux se sont médiatiquement ajoutés dans le temps la crise des
banlieues, les nouveaux phénomènes de violence sociale comme les
happy slapping sur fond d’accroissement régulier d’actes de
délinquance, d’incivilité, de violence ressentis dans les
différents espaces sociaux, scolaires et familiaux.La prégnance de
l’insécurité s’accompagne d’orientations législatives
réglementaires dans un contexte de sécurisation. Des affrontements
communautaires s’expriment itérativement sur fond de crise sociale,
de récession économique et d’inquiétude vis-à-vis de l’avenir. Le
champ psychiatrique est régulièrement interpellé devant des
violences non comprises, la crainte aussi de voir des malades
mentaux criminels déambuler librement dans la société, les risques
de récidive, mais aussi l’incompréhension devant des actes sans
fondement, sans explication, sans finalité apparente.
Violence en santé mentale
La pensée populaire tend à associer maladie mentale et dangerosité.
Il convient de rappeler que la majorité des crimes sont commis par
des délinquants ne présentant pas de maladie mentale. Dans les pays
occidentaux, le taux d’homicides est de 1 à
5 pour 100 000 habitants et les troubles mentaux avérés
des personnes impliquées ne concernent que 0,16 cas sur
100 000 habitants ; 90 % des malades mentaux ne
commettent pas d’actes de violence et le taux d’actes recensés pour
des patients régulièrement traités est tout à fait comparable à
celui de la population générale [14].
Toutefois, de nombreux auteurs tendent à mettre en évidence la
situation en se situant dans une perspective différente de la
formulation antérieure exprimant l’absence de majoration de risques
pour les actes de violence de la part des personnes présentant des
troubles psychiques. Ainsi, la schizophrénie ou les troubles graves
de l’humeur constituent un risque accru de violence 4 à 7 fois plus
important que dans la population générale. En psychiatrie
ambulatoire, le risque de comportement homicidaire est 3 à 5 fois
plus élevé pour des patients suivis que dans la population
générale.
Même si cela ne concerne qu’une population minoritaire, la
hausse des risques par comorbidité et l’importance de la
reconnaissance de certaines dimensions psychiatriques et
psychopathologiques s’imposent. Ainsi, pour la majoration du risque
criminel, on peut évoquer un cumul de troubles psychopathologiques,
pouvant associer états psychotiques, troubles de l’humeur,
alcoolisme/toxicomanie et troubles de la personnalité de type
antisocial [2].
Les carences thérapeutiques, par des soins insuffisants ou
inappropriés, créées notamment par la démographie médicale
psychiatrique, l’insuffisance de la capacité d’hospitalisation en
milieu psychiatrique de patients redevables ainsi que le
débordement des cabinets libéraux et des centres
médicopsychologiques représentent une incidence certaine de
majoration des risques [14].
Certaines pathologies psychiatriques, associées à des éléments
de comorbidité, représentent une élévation conséquente des risques
d’actes médicolégaux en l’absence de mesures appropriées et de
soins adaptés…
Violences et traumatismes psychiques
La société se penche chaque jour davantage sur les victimes
d’infractions, la prise en compte des symptômes et séquelles, la
reconnaissance sociale, l’imputabilité et la réparation des
préjudices créés. La victimologie dans sa seconde génération s’est
particulièrement développée avec la violence associée au concept de
traumatisme psychique.
Ce dernier a connu un grand succès depuis les années 1980 dans
sa banalisation et l’absence de stigmatisation, car évoquant la
notion de réaction normale à une situation anormale. Ainsi, le
syndrome post-traumatique (PTSD) représente l’ensemble des
manifestations psychologiques en deçà des critères cliniques.
Toutefois, ce n’est pas la violence qui engendre le PTSD, mais le
traumatisme psychique, et il convient de distinguer nettement
traumatisme psychique et violence. Certains actes de violence, y
compris sexuels, n’engendrent pas de traumatisme psychique dans un
certain nombre de cas. Cela pose bien entendu le problème de
l’imputabilité et de la réparation du préjudice. Un tiers des
personnes exposées à des traumatismes développent un PTSD, un tiers
ont une réaction traumatique brève et un tiers sont indemnes de
pathologie psychiatrique.
Certaines populations ont été reconnues comme davantage
vulnérables au PTSD avec notamment les traumatismes multiples, le
rôle du sexe, le faible niveau d’éducation, la minorité ethnique ou
encore les antécédents psychiatriques lourds. Une bonne
connaissance de la clinique psychopathologique s’impose pour
évaluer les séquelles des traumatismes psychiques, les réactions
pouvant être immédiates ou différées, non révélées ou encore
pouvant s’exprimer secondairement dans des conduites atypiques
asociales ou addictives. L’évaluation doit se faire en intégrant le
facteur temps et cela se manifeste explicitement pour les enfants
victimes de maltraitances ou de violences sexuelles, dont certaines
séquelles ne peuvent être reconnues qu’après structuration
définitive de la personnalité à l’âge adulte…
Cette connaissance de la clinique se retrouve aussi pour les
auteurs et les victimes d’agressions, notamment pour les
pathologies limites de l’adolescence dont le diagnostic n’apparaît
pas évident en dehors du champ de la spécialité psychiatrique.
Violence contre les troubles mentaux
Si la maladie mentale est associée dans l’imagerie populaire aux
actes de violence envers autrui, il convient de reconnaître
l’importance de la victimisation des malades mentaux.
Ainsi, aux Etats-Unis, des études ont montré que le taux de
victimisation était de 65 % pour les malades mentaux contre
13 % pour la population générale, les SDF avec des troubles
mentaux ont une vulnérabilité de 44 % pour les violences et
34 % des résidents de logements thérapeutiques sont victimes
de vols.
Il existe aussi une forme de violence légitime dans le cadre des
violences institutionnelles en milieu psychiatrique, des violences
liées à l’hospitalisation sous contrainte ou à des mesures de
surveillance et de protection. Cette violence légitime, qui n’est
que partiellement contournable et évolutive, doit probablement être
différenciée de la violence légale.
Penrose, en 1939, dans une étude classique, avait pu soutenir
que, en Europe, plus il existait de lits d’hospitalisation
psychiatrique, moins il y avait de détenus dans les prisons
européennes [11]. La situation paradoxale des États-Unis confirme
cette donnée, notamment dans le cas de l’État de New York, avec le
processus de tolérance zéro. Il y a eu incontestablement une chute
considérable du nombre d’hospitalisations psychiatriques, mais cet
état cumule plus de détenus avec des troubles mentaux que de
patients hospitalisés en milieu psychiatrique [9].
La France n’est pas non plus à l’écart de ces problèmes de
violence légale, car il existe de manière scandaleuse une
aggravation des peines par les jurés populaires de cours d’assises
en application de l’article 122-1.2 du Code pénal, les
personnes présentant des troubles mentaux dans un contexte
sécuritaire voient leurs peines souvent sévèrement aggravées par
rapport à des personnes jugées pour des faits identiques mais sans
pathologie psychiatrique reconnue…
Confrontation psychiatrie médicolégale et médecine légale
Le rapport Jarde [6]
Ce rapport au Premier ministre sur la médecine légale a été établi
en décembre 2003 par le professeur Jarde, professeur de
médecine légale et parlementaire. Les conditions spécifiques de sa
rédaction et de son audition s’expriment d’emblée, l’auteur n’ayant
auditionné que des magistrats et des légistes, mais pas de médecin
psychiatre. Il précise que la médecine légale concerne la médecine
des morts, mais aussi la médecine des vivants et les victimes.
Celles-ci sont redevables d’une collaboration avec les pédiatres,
les gynécologues et les obstétriciens. Il exclut de son approche la
toxicologie et la biologie médicolégale.
Rappel est fait des travaux du Conseil supérieur de médecine
légale, de l’abord des circulaires ministérielles des 27 mai
1997, 27 février 1998, 13 juillet 2000 et
16 novembre 2001 concernant les victimes de violences
sexuelles, les victimes de violences et détresses psychologiques,
prônant l’organisation adaptée, les consultations médicojudiciaires
d’urgence, la création des UMJ (unités médicojudiciaires). Aucune
allusion ne concerne la psychiatrie, tant hospitalière que
libérale, et le rapport précise seulement que la psychiatrie
médicolégale traverse une crise profonde…
Au total, cette vision se montre relativement fragmentaire et,
s’il existe cette association des constats aux soins pratiqués par
des équipes médicales somaticiennes spécialisées,
l’hospitalocentrisme prévaut. On doit retenir pour la psychiatrie
médicolégale les notions d’oubli et de substitution. Toutefois, ce
rapport ne concerne, à propos des expertises pénales, que les actes
accomplis sur réquisition lors d’enquêtes préliminaires ou de
flagrance, et non les autres missions judiciaires ; de plus,
il semble induire la limitation des rôles de la médecine légale aux
relations avec le Parquet et les constats immédiats.
Mission interministérielle en vue d’une réforme de la médecine
légale [10]
Les membres de cette mission, qui ont déposé leur rapport en
janvier 2006, appartiennent à l’Igas (Inspection générale des
affaires sociales) et à l’Inspection des services judiciaires.
Succédant au rapport Jarde, différentes précisions sont apportées,
dont l’absence de cadre légal aux réglementaires de la médecine
légale et le rejet de l’amendement parlementaire visant à intégrer
la médecine légale dans les missions des établissements publics de
santé. Ce rapport associe dans la médecine légale les expertises
psychiatriques, psychologiques ou médicopsychologiques avec un coût
d’ensemble correspondant à 25 % des frais de justice en
matière pénale.
Les rapporteurs précisent par ailleurs que les enjeux sanitaires
et médicosociaux sont importants et que l’acte médicolégal doit
être intégré au soin. Il est aussi précisé que le champ de l’étude
concerne non seulement la thanatologie, mais également la médecine
légale du vivant, avec les examens des victimes et des auteurs
présumés d’infractions, y compris psychologiques et psychiatriques.
L’approche de la thanatologie apparaît relativement
quantitativement limitée car 6 % des actes seulement sont
concernés dans des aspects techniques précis, avec réalisation, en
2004, d’un nombre d’autopsies oscillant entre 8 000
et 8 500. Le rapport évoque le morcellement de la médecine
légale.
Certaines propositions sont aussi formulées, dont notamment le
besoin de donner un cadre législatif et réglementaire à la médecine
légale et de placer les établissements publics hospitaliers au cœur
du dispositif. Le rapport revient sur la nécessité d’associer
médecins libéraux, structures non hospitalières, instituts
médicolégaux. Est aussi soulignée la nécessité de favoriser une
approche globale de la médecine légale.
Il convient de constater, au-delà de l’intégration du constat de
l’acte médicolégal aux soins, l’approche psychiatrique et
psychologique, et de regretter, avec cette nécessaire association
du constat et du soin, la qualification donnée pour ce faire, aux
pédiatres, obstétriciens et urgentistes.
L’expertise : interface psychiatrie/justice
Les frontières ont toujours été difficiles à définir. Pour Pinel,
« les limites réciproques entre le domaine de la jurisprudence
et celui de la médecine sont encore loin d’êtres fixées »
[12]. Pour Esquirol évoquant la psychiatrie, cette maladie
associant en quelque sorte le médecin à l’administration publique,
le médecin éclaire le gouvernement sur la tendance des esprits [3].
Au début du XXe siècle, le désaccord du congrès de
Genève entre Grasset et G. Ballet se situait dans les suites
de la circulaire Chaumié [1], puis Lacan abordait la positivité de
la sanction pénale [7]. Foucault se montrait plus incisif
ultérieurement : « l’expertise contemporaine a substitué
un jeu que l’on pourrait appeler le jeu de la double qualification
médicale et judiciaire » [4]. Les drames meurtriers de Pau et
de Nanterre ont apporté un éclairage différent sur la
dangerosité psychiatrique. Une ambiguïté constante s’est manifestée
dans les relations entre la psychiatrie et la justice depuis la
dénonciation de la guillotine de malades mentaux par Georget, les
débats intenses du XIXe siècle et un positionnement
difficile de la psychiatrie permettant de faire échapper des
malades à la guillotine et au bagne. Mais le malade mental vécu
comme criminel et l’irresponsabilité des soignants ont accompagné
de manière paradoxale l’évocation des internements arbitraires, les
défauts de surveillance et contrainte des malades mentaux porteurs
des peurs archaïques. Les évolutions complexes de l’institution
judiciaire ont permis d’évoquer le concept de la « culpabilité
du juge à juger » et une psychiatrisation inadaptée de
certains comportements sociaux transgressifs spectaculaires ou
angoissants. L’abord de la violence se trouve confronté au double
versant de psychiatrisation de la justice et de la judiciarisation
de la psychiatrie. Les expertises se voient attribuer un rôle
d’officialisation, de reconnaissance d’une éventuelle dimension
psychiatrique sous-jacente pour les personnes sous main de justice.
Il a par ailleurs été régulièrement rappelé que, étant citoyens,
ils intégraient parfois les lieux communs, les craintes
collectives, dans leurs évaluations médicales et approches
cliniques.
L’approche synchronique et dimension diachronique
Des expertises judiciaires ont été amenées par les instances
judiciaires, induisant l’expert psychiatre à pratiquer, dans le
cadre d’un même examen, deux temps d’analyse différents pour le
sujet examiné, celui de l’évaluation de son état au moment de
l’examen dans une approche synchronique et une démarche
rétrospective avec évaluation au moment des faits incriminés,
induisant une approche diachronique.
On ne connaît pas de définition précise de l’expertise dans le
droit français, mais la jurisprudence induit que l’acte expertal
comporte non seulement un constat, un examen et recueil de données
cliniques pour l’acte médical, mais aussi une interprétation des
constatations visant à éclairer la justice [8].
Le glissement vers la prédictivité et l’évaluation
Les démarches projectives et anticipatrices émergeant plus dans
l’approche synchronique que dans l’approche diachronique de
l’expertise psychiatrique pénale ont connu une évolution notable
marquée depuis la loi Méhaignerie de 1994 et surtout depuis la loi
Guigou du 17 juin 1998 sur les auteurs d’infractions
sexuelles. La quête de prédictivité, la dangerosité criminologique
s’y trouvent là nettement affirmées et il est demandé à l’expert
psychiatre de prédire littéralement l’avenir d’une personne pouvant
bénéficier d’une libération conditionnelle et d’éclairer
objectivement la justice dans ce domaine. Les questions types
posées à l’expert sont ainsi significatives :
- – décrire précisément la personnalité du détenu et son
évolution depuis son incarcération, indiquer son évolution
prévisible à court, moyen ou long terme ;
- – dire s’il est susceptible de présenter une dangerosité
en milieu libre et, le cas échéant, en préciser le
risque ;
- – préciser s’il doit être soumis à une surveillance ou à
un traitement médical et, dans l’affirmative, en préciser la
nature.
Au-delà des échelles d’évaluation, l’expert devrait donc
disposer d’une boule de cristal, intégrant les différents facteurs
pouvant induire une récidive éventuelle d’infractions d’une
personne en milieu libre, reconstituer seul une approche
synthétique des facteurs sociaux individuels psychopathologiques,
conjoncturels, familiaux, de nature à éclairer l’institution
judiciaire.
Des travaux tentent toutefois de clarifier et d’opérer une
démarche à visée criminologique. Ainsi, pour Bruno Gravier, la
différenciation peut être faite entre la dangerosité psychiatrique,
avec un risque de violence psychiatrique, de la dangerosité
criminologique concernant la capacité de récidive. La dangerosité
et le risque de violence nécessitent un regard transversal,
longitudinal et qualitatif concernant l’expert, et à la notion de
prédictivité, devrait être substituée celle d’évaluation. Il est
loisible de s’appuyer aussi sur des entretiens cliniques dirigés ou
semi-dirigés, d’envisager conceptuellement l’utilisation d’échelles
d’évaluation, mais la fiabilité de celles couramment utilisées
n’apparaît pas évidente.
Les craintes suscitées par les incivilités, la violence et la
dangerosité obscurcissent encore cette approche évaluative et
constituent une pression constante avec induction de responsabilité
et d’imputabilité secondaires dans une société qui tend quasi
systématiquement à rechercher la responsabilité à l’origine des
faits.
L’injection de soins
L’obligation de soins est prévue depuis longtemps dans le Code
pénal. Mais, depuis la loi Guigou du 17 juin 1998 concernant
les auteurs d’infractions sexuelles, une nouvelle peine alternative
a été pratiquement créée, peine amenant l’incarcération du sujet si
celui-ci ne se soumet pas à l’injonction de soins. Elle se
manifeste par la question posée pour les infractions
sexuelles : « une injonction de soins dans le cadre d’un
suivi sociojudiciaire apparaît-elle opportune pour le
sujet ? ». Elle comporte des garanties certaines pour la
personne concernée avec, par exemple, le rôle du médecin
coordonnateur, interface entre l’autorité judiciaire et le
thérapeute de la personne, qui peut être un psychologue clinicien
d’après un récent texte portant traitement des récidives aux
infractions pénales de décembre 2005. Ce même texte prévoit
d’ailleurs l’élargissement des mesures d’injonction de soins, dans
le cadre d’un suivi sociojudiciaire, à d’autres catégories de
condamnés, notamment criminels, auteurs d’actes de torture et de
barbarie…
L’injonction de soins repose sur un avis expertal pouvant être
fourni dans la phase d’enquête, en pré et post-sentenciel, à la
demande de différentes instances judiciaires comme le président de
tribunal ou de cours d’assises, le juge d’application des peines…
mais s’inscrit aussi dans un contexte sécuritaire, avec un
élargissement secondaire recherché.
Cette orientation contraignante sous-tend en 2006, dans
l’actualité, le texte portant proposition du projet de prévention
de la délinquance, puisque les injonctions de soins seraient
élargies, si le législateur l’autorise, aux violences familiales,
aux conduites addictives. Cette voie, outre son élargissement et la
judiciarisation de la psychiatrie, met les psychiatres en position
difficile, devant ouvrir un espace de soins sans être eux-mêmes
victimes de pressions ou d’injonctions extérieures. Cette dimension
traditionnelle en milieu hospitalier présente une nouveauté
certaine pour les soins ambulatoires, modifie considérablement la
culture professionnelle fondée sur la recherche du contrat de
soins, la démarche de restauration psychique du patient,
l’intersubjectivité…
L’accroissement des comparutions immédiates et du rôle du
Parquet
L’équilibre traditionnel entre le Parquet et les magistrats du
siège, dans le cadre des procédures inquisitoires, se trouve
progressivement modifié depuis quelques années par l’accroissement
des comparutions immédiates, mais aussi par l’extension progressive
du « plaider coupable ». Dans ces différentes démarches,
le Parquet voit son rôle renforcé et, proportionnellement, celui de
l’instruction se réduire. Le déséquilibre entre le Parquet et
l’instruction accroît considérablement les pressions expertales
avec la multiplication des expertises psychiatriques d’urgence,
leur contingentement dans le temps, la lourdeur des questions types
posées, identiques à celles posées au cours de la phase
d’instruction. La loi Guigou pour les auteurs d’infractions
sexuelles a accéléré ce déséquilibre et, de surcroît, de nombreux
auteurs estiment que l’accélération des procédures, notamment dans
le cadre de la comparution immédiate, induit l’augmentation du
nombre de personnes incarcérées présentant des troubles psychiques.
Très fréquemment aussi, en association avec l’insuffisance, la
dégradation ou l’inadaptation des soins pouvant être prodigués, en
amont du fait médicolégal, à ces personnes.
Spécificités de la psychiatrie médicolégale
Prévalence de la clinique
Il convient de rappeler que l’expertise associe examen clinique,
constat et interprétation des éléments constatés et recueillis.
Cette démarche d’éclairage s’appuie essentiellement dans le champ
psychiatrique sur l’examen clinique, la démarche diagnostique de
l’expert, la notion d’entretien clinique structuré. Dimension
synchronique et dimension diachronique s’expriment là. On peut
regretter le contingentement dans le temps et dans l’espace de ces
examens cliniques, la non-possibilité d’observation approfondie
dans un milieu hospitalier, l’absence aussi d’éléments
d’information d’origines diverses, et notamment d’informations
médicales, le plus souvent pour les personnes concernées.
L’utilisation d’échelles d’évaluation se fait plus rarement,
mais certaines échelles comme l’HCR20, la Stuart, l’échelle de
Hare, bénéficient d’une utilisation limitée, avec toutefois un
décalage notoire entre leurs éléments de prédictivité et les
résultats constatés. Les prévisions se vérifient rarement, mais il
existe aussi, dans la réalisation d’un acte asocial médicolégal, la
conjoncture de facteurs différents individuels, environnementaux,
circonstanciels, des éléments de référence sociaux individuels,
familiaux, culturels, complexifiant l’évaluation expertale.
Mais l’approfondissement d’une clinique psychiatrique, de sa
dimension structurelle et de la symptomatologie clinique s’avère
nécessaire au-delà de l’école théorique de référence. On peut
douter des capacités de reconnaissance des troubles psychiatriques
de professionnels n’ayant pas une formation spécialisée prolongée
adaptée, fondée sur la pratique de terrain, la confrontation
technique et médicale, les formations personnelles et les capacités
d’évaluation dans l’intersubjectivité.
Au demeurant la richesse de la symptomatologie reconnaissable
questionne sur la confusion fréquemment rencontrée entre des
symptômes à expression sociale, certaines transgressions, conduites
précises, et une connotation psychopathologique faussement
associée. Cela concerne un certain nombre d’actes de violence, de
troubles des conduites, d’interface entre la vie psychique des
personnes, la vie sociale. Les débats en cours ponctuent la
nécessité de différencier cette approche symptomatique lourde
d’incidences, des recherches intégratives et structurées, avec une
approche longitudinale nécessaire pour délimiter le champ
psychiatrique.
Sur ces connaissances acquises, sur la pratique clinique,
peuvent se formuler des indications de soins, de confirmation
d’injonctions de soins ou d’infirmation, car étant à même de
pouvoir évaluer dans une démarche évolutive et critique, les
apports possibles de soins spécialisés à des personnes pouvant être
redevables de ceux-ci. De même, dans le cadre victimologique
l’intégration du facteur temps et la connaissance nécessaire de la
clinique psychiatrique permettent d’envisager à un niveau
préventif, au niveau de soins nécessaires, les incidences et
séquelles des traumatismes psychiques constatés pour les
victimes.
Plus globalement, il s’agirait de refonder la clinique expertale
sur la pratique psychiatrique dans une dimension de nécessaire
confrontation dialectique entre des approches différentes mais
complémentaires, avec la quête d’enrichissement mutuel.
L’association évaluation-soins
Dans le champ de la psychiatrie, de l’abord de la violence, les
examens cliniques et entretiens cliniques structurés ou
semi-structurés souffrent du contingentement d’informations,
privilégient la dimension synchronique et médicale, n’intègrent pas
les éléments environnementaux biographiques, sociaux,
professionnels et comportementaux de la personne examinée,
notamment en milieu pénitentiaire.
Il est loisible de penser que la transversalité et les approches
longitudinales des personnes examinées mériteraient d’être retenues
et qu’un abord pluridisciplinaire adapté et/ou transcatégoriel
mériterait d’être prôné, ce, avec les nécessaires prudence et recul
vis-à-vis des éléments d’évaluation et d’évocation de
prédictivité.
Dans ce cadre, l’expertise longitudinale mettrait en exergue
l’évolutivité personnelle, les capacités de mobilisation, le
questionnement, l’évolution des personnes examinées, l’appréciation
de l’évolution des données psychopathologiques. Il convient
d’adjoindre les interactions existantes entre évaluation expertale
et indication de soins ou l’analyse des soins antérieurement
prodigués, l’état de la personne au temps de l’examen. L’approche
des données et informations complémentaires ne peut que clarifier
les éventuelles indications de soins sous contrainte.
On ne saurait effacer la pression du socius sur la dangerosité
des malades mentaux, les peurs archaïques réveillées par certains
crimes ou menaces, la quête de protection sociale qui a pu se
manifester dans certains pays (Confédération helvétique), vis-à-vis
des criminels sexuels, la crainte de voir des individus,
potentiellement dangereux par leurs troubles psychiques, récidiver
ou menacer la société en vivant en milieu libre.
Un éclairage psychiatrique et l’analyse des dimensions
psychopathologiques permettraient dans certains cas de fournir un
éclairage, mais devant être contingenté au seul champ psychiatrique
qui ne saurait être confondu avec celui de la citoyenneté et des
relations existant entre l’individu et cette société.
Perspectives
Les expertises d’urgence
Elles connaissent un accroissement continu, à la demande
essentiellement du Parquet, dans le cadre des comparutions
immédiates ou pour les agresseurs sexuels. Une réelle complexité
découle de l’utilisation systématique des questions types dans un
examen psychiatrique qui se déroule dans l’urgence, dans un cadre
parfois difficile à assumer et lors de l’émergence d’une procédure.
Des conditions particulières, une pression évidente et un manque de
recul limitent les données de cet examen qui ne devrait éclairer
que sur l’état de santé psychique immédiat de la personne examinée,
de sa compatibilité ou non avec la détention et la procédure en
cours, ainsi que de la nécessité d’éventuels soins spécialisés
immédiats. Le danger immédiat, la nécessité de surveillance
médicale et de soins intensifs doivent alors primer. L’évolution
procédurale a complexifié la situation en demandant pour les
auteurs d’infractions sexuelles d’évaluer une injonction de soins
dans le cadre expertal.
Un retour aux sources, une évolution réglementaire s’imposent,
avec nécessaire adaptation de l’approche judiciaire.
L’expertise de la phase d’instruction, l’expertise pré et
post-sentencielle
Elle représente une phase plus classique à visée double,
synchronique et diachronique, et tend vers une expertise
longitudinale.
Ces expertises longitudinales flirtent avec l’évaluation
clinique, l’évaluation de la dangerosité criminologique et sont
menacées aussi, à travers certains projets ministériels s’appuyant
sur des rapports officiels [13], de dériver vers la protection
sociale, les centres fermés, l’association systématique de la
punition et du soin spécialisé, par crainte de la dangerosité des
personnes présentant des troubles mentaux ou pour cautionner un
comportement social global.
La formation médicale
La formation médicale actuelle apparaît relativement peu adaptée
dans les relations entre la médecine et la loi bien que, dans le
domaine psychiatrique notamment, les références à la loi soient
constantes, mais dans une conjugaison, une association toujours
problématique et culpabilisante.
Le cursus médical de base bénéficierait d’une sensibilisation
plus importante des médecins généralistes à la notion de constat,
de l’approche victimologique des personnes victimes d’agressions,
de traumatismes, mais aussi d’une participation à l’évaluation de
l’état d’un sujet dans sa dimension aussi professionnelle,
familiale. Il s’agit d’un vaste domaine où le médecin se meut
difficilement.
La spécialité psychiatrique doit connaître une modification
culturelle avec le développement annoncé des indications de soins
sous contrainte, non seulement en hospitalier, mais aussi en
ambulatoire. L’élargissement conceptuel de l’injonction de soins
existe concernant les toxicomanies, les actes de délinquance et
même les détenus des établissements pénitentiaires.
L’indication doit très tôt être posée, éventuellement contestée,
et les psychiatres doivent apprendre à composer avec des patients
dont les capacités immédiates de contrat thérapeutique et
d’adhésion aux soins ne sont pas évidentes.
Le psychiatre ne peut échapper à la confrontation directe à la
loi, mais il importe pour lui de pouvoir préserver sa liberté
propre, son choix, sa capacité de refuser et de disposer de recours
à cet égard. On ne saurait concevoir une obligation de soins sans
justification médicale.
La création d’un DESC de psychiatrie médicolégale
La gravité de la chute de la démographie psychiatrique
médicolégale, la nécessité d’affiner, de confronter les dimensions
cliniques dans les expertises psychiatriques, la prégnance de la
violence, de la dangerosité et leurs incidences vis-à-vis des soins
prodigués, nécessitent de manière évidente une formation plus
spécialisée à la pratique médicolégale psychiatrique et
psychocriminologique.
La disparition des anciens concours de recrutement des
psychiatres hospitaliers ne doit pas remettre en question la
nécessité d’une formation d’accompagnement et de tutorat que la
dualité d’experts imprimait antérieurement et qui peut se concevoir
de manière plus élargie.
Cette création de DESC, logiquement, ne saurait s’envisager sans
restauration du statut des modalités de pratique et d’exercice des
experts psychiatres, un statut expertal décent, nécessaire pour
l’exercice des missions complémentaires de service public exigées à
travers la pratique expertale.
La clarification des relations entre la psychiatrie et la
justice
Se constitue une démarche évolutive sur fond de complexité, de
contentieux et de débats historiques, où se sont succédé dans le
temps, les affrontements des grands aliénistes, les prises de
position de grandes personnalités comme Victor Hugo [5], plus
récemment les écrits de Michel Foucault [4]. Un siècle après le
Congrès de Genève, la relation du psychiatre à la loi, des malades
mentaux à la loi, les difficiles mais nécessaires confrontation et
complémentarité entre soigner et punir ne sauraient être évitées.
Des dérives menacent, comme la psychiatrisation des actes
transgressifs et la criminalisation des malades mentaux.
De manière plus exhaustive, les confrontations entre le champ
sanitaire et le champ psychiatrique ne sauraient évacuer la liberté
des thérapeutes et la nécessité d’espaces thérapeutiques. Le
développement accompagné des obligations et injonctions de soins
induit obligatoirement la préservation de la liberté du thérapeute
et de l’accès aux soins pour la majorité des patients pour qui la
psychiatrie doit représenter un espace dégagé au mieux des
contraintes sociales et environnementales ressenties. L’expertise
pratiquée par un médecin qualifié représente une garantie des
libertés. En effet, cela fonde une indication de soins sous
contrainte sur des bases médicales, psychiatriques, et non
uniquement sur des comportements violents, transgressifs, avec le
risque de psychiatrisation abusive. Cela permet aussi aux
thérapeutes de préserver leur indépendance thérapeutique, leur
espace de soins, en ne se confrontant pas directement au magistrat
ordonnateur du soin sous contrainte. Cela permet aussi aux
psychiatres thérapeutes de faire signifier par un tiers qualifié le
fondement ou l’inadéquation du soin spécialisé. La qualification de
l’expert, l’intégration des données cliniques et psychiatriques,
mais aussi le langage pouvant être compris par l’instance
judiciaire, permettent la limitation de l’éventuel arbitraire
judiciaire.
La nécessité de la création d’une Fédération nationale de
psychiatrie médicolégale
Devant le morcellement des associations, fédérations, sociétés
scientifiques, mais aussi les bienfaits ressentis de la
confrontation des écoles de pensées, des situations cliniques, et
en écartant la pensée unique, une démarche fédérative apparaît des
plus bénéfiques.
Offrir un cadre de confrontation, d’analyse, de synthèse,
d’élaboration de perspectives, doit trouver l’assentiment de la
majorité des praticiens engagés dans l’exercice expertal, et de ce
creuset élaboratif doivent émerger vers les instances extérieures
une crédibilisation nécessaire, une approche garante de qualité et
d’adaptation pour l’interface psychiatrie-société.
Références
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langue française. Genève. 1907.
2 Dubreucq dl, et al. Le risque de violence dans les
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13 Santé, Justice et Dangerosité : pour une meilleure
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présidée par J.-F. Burgelin, ministère de la Justice et de la
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14 Senon JL, Manzanera C. Psychiatrie et justice
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punir. Actualité Juridique Pénale, Dalloz. 2006.
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