Les urgences psychiatriques en questions

Jacques Védrinne; Nicole Horassius Jarrié

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Les urgences psychiatriques en questions

l'Information Psychiatrique. Volume 82, Numéro 7, 559-64, Septembre 2006, Urgences

Résumé

Summary

Auteur(s) : Jacques Védrinne, Nicole Horassius Jarrié , Laboratoire de Médecine Sociale, Faculté de Médecine, avenue Rockefeller, 69008 Lyon, Psychiatre honoraire des hôpitaux, 10, rue Paul-Beltçaguy, 13100 Aix-en-Provence.

Résumé : Jacques Vedrinne apporte ici une mise en perspective nourrie d’une solide expérience clinique. Tous les domaines de la « boîte noire » du travail aux urgences sont explorés depuis le « déchoquage mental », parfois nécessaire au malade, jusqu’à la « respiration psychique », indispensable au psychiatre des urgences. La « sur-spécialisation urgentiste », la psychiatrie de liaison ou encore les centres de crise font l’objet d’une réflexion nourrie par des années de pratique. Quelques pistes sont ouvertes comme les centres de thérapie brève intersectoriels, à l’intersection du service des urgences avec ses contraintes et des secteurs surencombrés, ou encore l’intégration souhaitable de tous les acteurs de santé depuis le généraliste, le psychiatre libéral, le bénévole de l’écoute téléphonique, etc.

Mots-clés : urgences, crise, centre de crise, centre de thérapie brève, urgentistes, service d’accueil, hôpitaux généraux, CHS

ARTICLE

Auteur(s) : Jacques Védrinne¹, Nicole Horassius Jarrié²

¹Laboratoire de Médecine Sociale, Faculté de Médecine, avenue Rockefeller, 69008 Lyon
²Psychiatre honoraire des hôpitaux, 10, rue Paul-Beltçaguy, 13100 Aix-en-Provence

Nicole Horassius. Pouvez-vous nous apporter le point de vue de l’ancien président de l’Aferup sur l’importance grandissante prise, au fil des années, par le recours aux urgences dans une discipline traditionnellement marquée par la dimension temporelle des troubles mentaux ?Jacques Védrinne. Les thèmes abordés lors des réunions annuelles de l’Aferup depuis 1990 illustrent bien le cheminement des préoccupations des membres de cette association. Rappelons que cette dernière a vu le jour à la suite d’un congrès international qui s’est tenu à La Réunion en 1988, à l’initiative du docteur Peigné et son équipe du service de psychiatrie de l’hôpital Cochin à Paris et du professeur Thérèse Lemperière. Les créations de l’association internationale, actuellement devenue International Association of Emergency Psychiatry, et de l’association française puis francophone ont donc été simultanées, ce qui souligne l’intérêt porté aux urgences psychiatriques dans des pays de culture et de pratique de soins très diverses.Le thème des premières journées était très ambitieux : « Urgence, crises et accueil en psychiatrie, pratique et théories », mais il avait le mérite de mettre en place le cadre général au sein duquel les rencontres ultérieures allaient puiser les composantes à développer et les extensions à explorer, certes selon les expériences et les orientations des organisateurs mais en respectant une certaine logique dans l’enchaînement et l’articulation des thèmes. Les liens entre urgences psychiatriques et urgences générales, les secteurs psychiatriques, les réseaux de soins sont régulièrement l’objet de mises au point conditionnées par l’apport de pratiques innovantes ou par des dispositions réglementaires (par exemple le décret du 9 mai 1995 concernant les urgences). Toutefois, si la description des structures, des repérages institutionnels, les questionnements sur la pertinence de la nosologie traditionnelle s’avèrent incontournables, si l’analyse des interfaces de l’urgence psychiatrique est une nécessité afin de clarifier les positions des différents acteurs gravitant autour de ces urgences, le besoin d’un recentrage sur la nature du soin en urgence s’est peu à peu imposé devant cette véritable boîte noire que constitue le travail de l’urgence, de quelle manière il peut avoir un impact à court et à plus long terme sur la capacité à penser du patient et l’aider à retrouver une position de sujet. Le travail de l’urgence psychiatrique, facteur de changement, qui fut le thème des journées de Brest en 1998, a permis d’une certaine manière de revenir à la clinique, laquelle s’avère être un fil conducteur très fécond pour se repérer dans les méandres de situations où le psychique, le somatique et le social sont étroitement mêlés.Les prochaines journées de l’Aferup auront lieu en mars 2007 à Agen autour du thème « Urgences psychiatriques, dangerosité et criminologie ».NH. La psychiatrie va-t-elle devenir une discipline de l’urgence ?JV. La juxtaposition des termes urgences et psychiatrie n’apparaît pas évidente, dans la mesure où sont privilégiés d’un côté l’agir et l’immédiateté, de l’autre la parole et l’inscription dans la durée. Cet embarras transparaît dans la diversité des désignations : outre urgence psychiatrique : psychiatrie d’urgence, psychiatrie des urgences, urgences en psychiatrie ou encore urgences psychosociales, détresse psychosociale, etc.Tout d’abord il convient de se replacer dans le contexte culturel actuel avec un discours ambiant et une mise en place de procédures mettant l’accent sur le recours à l’urgence. L’urgence médicale ne constitue pas en effet un phénomène isolé. Elle est corollaire de l’accélération du temps, obligation qui n’épargne aucun secteur d’activité. Dans le domaine de la santé, la nécessité d’une satisfaction à travers une consommation médicale croissante exige en même temps une réponse en temps réel. Ces développements n’ont pas échappé à l’analyse critique des sociologues qui dénoncent la montée des sociétés urgentes, le tout urgence, « faisant apparaître les failles de l’ordre symbolique d’une société, exprimant une forme de pouvoir où les figures de la destruction de la vie et des biens sociaux seraient traités dans leur émergence comme dans leur pouvoir d’interpellation de la société. Au cœur des stratégies de l’urgence apparaît toujours cette utopie d’une efficacité imminente et conjuratoire » (Jeudy). Au cours du temps, les urgences ont donc été progressivement perçues par la population comme un recours rapide et efficace dans de nombreuses situations soit réellement urgentes, soit seulement imprévues. À ce stade, on est fondé à se demander si l’urgence en général est une véritable discipline.Un bref rappel historique s’impose : en effet, si actuellement les services d’urgence sont nettement individualisés et de plus en plus professionnalisés au sein des hôpitaux généraux, il n’en a pas toujours été ainsi : avant les années 1970 n’existaient que des services « porte », des unités de réanimation plus ou moins spécialisées (réanimation médicale, chirurgicale, cardiaque, digestive, toxicologique, etc.) puis sont apparus des services de réanimation polyvalente ; les patients étaient en cas d’indication d’hospitalisation orientés, voire imposés, dans des services pas toujours adaptés à la pathologie présentée, d’où une insatisfaction à la fois des patients et des soignants. Les urgences psychiatriques qui n’étaient pas adressées dans un CHS ou une clinique se retrouvaient dans un service de neurologie ou de médecine interne et, dans la meilleure des hypothèses, dans un service de psychiatrie implanté dans l’hôpital général. Trop souvent ces patients étaient considérés comme des intrus venant perturber les hospitalisations dites « programmées », d’autant plus que la demande de soins et l’observance au traitement n’étaient pas toujours conformes aux attentes des praticiens.Peu à peu des lieux plus spécifiquement dédiés aux urgences ont été mis en place. Sont apparus des services d’accueil des urgences (SAU), des unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD) qui répondaient à un certain nombre de critères, la permanence des soins notamment, avec le mérite de favoriser une meilleure reconnaissance et prise en charge des situations d’urgence, à défaut d’apporter des solutions plus globales. Travaillant dans ces unités, les praticiens, de formations diverses (anesthésie, réanimation, médecine générale, chirurgie, etc.), se définissent maintenant comme « urgentistes », nouvelle identité professionnelle générée par la pratique de l’urgence.Une forte pression s’exerce de la part de ces nouveaux corps de praticiens pour déboucher sur une qualification officielle, universitaire, avec un enseignement correspondant (une étape a été franchie avec la création d’un DESC). Néanmoins, face aux spécialités traditionnelles bien cadrées dans leurs activités cliniques et de recherches, un statut de discipline médicale à part entière fait encore débat, l’urgence ne représentant qu’un moment limité dans le temps du fait de l’apparition ou de l’évolution d’une pathologie relevant de disciplines reconnues de longue date.L’évaluation de la rentabilité avec la logique du PMSI et des points ISA vient encore compliquer les choses, surtout dans le domaine psychiatrique. La mise à plat du travail psychiatrique, déjà difficile dans un service classique, s’avère dans une unité d’urgence fort complexe compte tenu de la pluralité des rencontres dans un court laps de temps, de la nécessité de pouvoir joindre téléphoniquement un certain nombre d’intervenants extérieurs, de rencontrer les familles, etc. Mais cette pression managériale de « l’hôpital entreprise » ne doit pas entraver à long terme le développement d’une culture sanitaire conciliant performance et humanité. Comme les autres disciplines, la psychiatrie est convoquée aux urgences mais avec bien entendu ses spécificités propres.NH. Verrons-nous apparaître une spécialité « nouvelle » au sein de la discipline psychiatrique ? Serait-ce souhaitable ?JV. Là encore, plutôt que de spécialité nouvelle, il semble s’agir plutôt de l’adaptation à de nouvelles formes et modèles d’expressions psychopathologiques qui ne rendent pas caduques pour autant les repères nosographiques traditionnels, tout au moins ceux hérités de la clinique européenne. Certes, des regroupements symptomatiques peuvent s’opérer, comme par exemple en matière de conduites addictives, véritable carrefour de nombreuses expressions pathologiques (toxicomanie, troubles des conduites alimentaires, tentatives de suicide), le corps constituant la cible pulsionnelle dans la plupart des cas. Il appartient au psychiatre d’œuvrer pour la mise en place d’un véritable plateau technique relationnel, contrepoint indispensable au plateau technique instrumental classique. En effet, il n’est pas déplacé de parler de « déchoquage », de réanimation d’une pensée souffrante, attaquée, en panne de mise en parole, envahie par des affects destructeurs.Dès le début de leur implantation aux urgences, les psychiatres ont commencé à s’appuyer largement sur la notion de crise. Malgré le caractère relativement flou de ce concept, il présentait l’énorme avantage de permettre de s’affranchir d’une stricte classification nosographique peu opérationnelle aux urgences devant le polymorphisme des situations pathologiques. L’urgence est donc la réponse sociale à la crise, c’est-à-dire ce qui n’a pas pu être contenu par l’entourage, par les médecins, par les structures de soins habituelles. La crise qui amène le sujet à l’hôpital signe l’échec de la pensée, de la mentalisation et l’effondrement d’un système antérieur. Elle n’est pas identifiée comme un conflit psychique interne, il y a rarement des demandes de soins à ce niveau. L’évaluation de la crise comporte plusieurs niveaux :

– tout d’abord un diagnostic psychopathologique visant à repérer les maladies en cours ou décompensées en référence à la nosographie habituelle ;
– une évaluation de la personnalité donnant un éclairage sur le fonctionnement habituel du patient, son rapport au monde, ses relations d’objets, ses capacités relationnelles, ses possibilités de mentaliser l’angoisse, ses difficultés affectives et émotionnelles ;
– une évaluation du fonctionnement relationnel intrafamilial et des protagonistes de la crise permet d’avoir une autre représentation de la genèse des troubles, de confronter la parole du patient à celle de son entourage, de mieux définir sa place dans l’appareil psychique groupal ;
– la dangerosité du patient pour lui-même ou pour autrui permet de le situer par rapport à l’application de la loi du 27 juin 1990. On est ici renvoyé à la notion de consentement, de conscience suffisante du patient pour se déterminer et au rôle structurant de la loi, y compris dans sa dimension symbolique.

La prise en charge en urgence a une fonction thérapeutique, d’abord dans le déplacement de la scène privée et dans l’ouverture à un tiers, dans la coupure avec le milieu habituel pour se trouver dans un espace protecteur, avec l’ouverture à une rencontre avec un thérapeute qui va tenter d’induire une parole du patient sur lui-même. C’est dans cette transition d’un passage de l’agir à la mentalisation que l’on peut retrouver une certaine spécificité clinique de l’entretien d’urgence : on trouve très fréquemment en effet des mouvements d’ouverture et de fermeture vis-à-vis du thérapeute qui sont renforcés par le débordement ou l’effondrement des mécanismes de défense. Le lien entre l’événement actuel et l’histoire du patient ne pourra être perçu que d’une manière fugace comme une porte qui s’entrouvrirait sur un champ qui reste à explorer dans le travail psychothérapique ultérieur.La crise est l’histoire d’une rupture et d’un changement dramatique, qui place le sujet qui la vit dans un orage non seulement émotionnel mais qui ébranle également ses coordonnées subjectives. Il y a une faillite de l’intersubjectivité. De la qualité ou de l’insatisfaction au contraire ressentie par le patient lors d’un premier passage aux urgences peut dépendre pour la suite, un désir de poursuivre ou de reprendre même à distance, l’ouverture psychique qui a pu se dessiner à ce moment. Pour d’autres patients déjà suivis dans des services spécialisés ou dans le cadre de secteur, le travail du psychiatre aux urgences visera à restaurer un contrat de soin antérieur en péril et les entretiens dans le contexte de l’urgence devraient permettre, par l’écoute du thérapeute centrée sur la problématique même du sujet et par le décalage dans les réponses, de donner une représentation, une expérimentation du travail psychique. Il y a donc nécessité de prendre un temps en lien avec l’urgence, ce qui est fondamental. Un tel travail nécessite une moyenne d’au moins deux à trois jours pouvant aller ponctuellement au-delà ; c’est le temps nécessaire pour gérer la crise et repérer ce qui fera obstacle à un engagement thérapeutique ultérieur, et donc essayer de désamorcer les passages à l’acte itératifs. Ce temps permettra une restauration des mécanismes habituels de défense. De nombreux patients se restructurent en 24 à 48 heures, et il n’est donc souvent pas possible d’instaurer un soin dans la durée à partir d’un moment de débordement d’une crise. Par rapport à cette temporalité, on oscille entre deux risques :

– la raccourcir, ce qui est la demande du patient et rejoint la nécessité de « faire des lits » pour répondre à la vocation de l’urgence ; les départs très rapides correspondent à des fuites, ils ne permettent pas l’inscription d’une trace suffisante pour une reprise ultérieure ;
– la prolongation du séjour induit un lien et l’engagement relationnel peut rendre difficile le changement de lieu et de thérapeute. On ne saurait trop insister sur cette notion de durée minimum qui ne peut être contrainte dans des limites arbitrairement et administrativement fixées à moins de 24 heures. Il semble à ce sujet que les projets d’aménagement des unités d’urgence psychiatrique au sein des urgences de l’hôpital général prennent en compte ce facteur temps.

En période de pénurie de psychiatres publics, il peut être légitime de poser la question du détournement des psychiatres de leur rôle premier de prendre en charge les patients au long cours sans être trop « aspirés » par une activité au service des urgences. Cela amène deux remarques : tout d’abord la diminution du nombre de lits d’hospitalisation psychiatrique et un abaissement très net de la durée moyenne de séjour, aggravée par l’augmentation des délais de consultations en CMP, amènent un certain nombre de patients à se retrouver dans les services d’urgence. La tendance est alors volontiers de les réadresser dans les services ou auprès des praticiens qui les suivent régulièrement sans autre forme de procès. La mise en place de centres de thérapie brève inter-sectorisés apparaît être une excellente initiative car elle assure un lien assez efficace entre les services d’urgence et la prise en charge en post-urgence dans des conditions permettant un meilleur suivi. Mais cela suppose que, sur le lieu et dans le temps de l’urgence même, le problème du patient puisse être pour l’essentiel abordé afin qu’un soin ultérieur puisse lui être proposé avec quelques chances d’être accepté. Il y a en effet dans ce moment de la crise une occasion à saisir pour aborder la souffrance psychique d’une personne et cette occasion peut passer très vite si l’on ne se donne pas les moyens de l’entendre. Cela implique que les conditions de travail du psychiatre aux urgences soient très nettement définies : en dehors de la reconnaissance officielle déjà admise par la tutelle de la psychiatrie aux urgences, il est indispensable que soit prévue, avec le psychiatre, une véritable équipe composée de personnel infirmier et de psychologues. Le nombre des indications d’hospitalisation sous contrainte peut être considéré comme un bon indicateur du fonctionnement d’une unité de psychiatrie des urgences. En effet, un dispositif permettant d’assurer à la fois une évaluation et les soins de qualité, les deux étant indissociables, permet souvent d’atténuer le caractère aigu ou perturbateur de certains symptômes et de faire évoluer le consentement du sujet vis-à-vis de l’acceptation d’un soin au long cours. Même si cette dernière disposition ne peut être acquise, un accompagnement verbal suffisamment informatif de la mesure adoptée peut aider le sujet à en comprendre, même si c’est de manière différée, l’intérêt thérapeutique.NH. Que sont devenus les centres de crises ?JV. Cette question avait été particulièrement bien abordée déjà dans cette revue par Guy Baillon dans un numéro consacré aux urgences psychiatriques.Rappelons que le terme de centre de crises a été reconnu officiellement par un arrêté du 14 mars 1986 du ministère de la Santé. Le passage du concept de centre d’accueil à celui de centre de crise reposait sur les travaux théoriques du professeur Andréoli à Genève qui définissait le travail de crise comme un soin engagé auprès d’un patient présentant des troubles complexes, soins réalisés par un ou deux soignants toujours les mêmes tout au long de ce soin, celui-ci pouvant durer d’un à trois mois, le patient continuant à vivre chez lui au lieu d’être hospitalisé. La suite de ce travail devait déboucher soit sur le constat qu’un soin psychique supplémentaire s’avérait inutile, soit sur la reconnaissance précise qu’un tel soin serait pertinent et faisait l’objet d’une indication précise. L’idée de départ était d’installer ces centres de crises au milieu d’un secteur en montrant qu’il était possible de commencer à soigner un grand nombre de patients sans qu’il soit besoin de les hospitaliser, certains pensant même pouvoir se passer totalement de l’hôpital. Malgré de fortes contraintes administratives, un certain nombre de centres ont pu voir le jour, surtout dans la région Ile-de-France, grâce à la ténacité de certains psychiatres de secteurs. La référence aux objectifs de la politique de secteur posait le problème des effets hospitalocentriques de l’installation de centres d’accueil ou de crise dans des concentrations hospitalières. Ce débat n’est toujours pas véritablement tranché ; néanmoins, quelle que soit la solution retenue, la question du début des soins en psychiatrie représente un axiome fondamental. Ce point a été particulièrement développé par Elchardus dans un article intitulé « l’Affaire des premiers soins » à partir du travail réalisé dans un service d’urgence et qui a été développé plus haut. Baillon concluait son article en faisant deux constats différents : échec sur le plan quantitatif de l’implantation de ces centres de crise dans l’ensemble des équipes de secteurs et, sur le plan qualitatif, résultat mitigé : la moitié environ de ces centres ayant été créée au sein d’un hôpital psychiatrique, leur résultat va à contre sens de ce qui était espéré car, au lieu d’être une alternative à l’hospitalisation, ils ne sont que des centres d’orientation redistribuant les patients dans chacun des services de l’hôpital ; mais on peut parler d’un demi-succès pour la moitié d’entre eux qui se sont ouverts dans le tissu du secteur et ont développé au maximum les capacités de soins de la psychiatrie de secteur. Depuis cette époque et à ma connaissance, le nombre de centres de crises ne s’est pas développé et il semble même que certains ont dû interrompre leur activité. En tout cas, ils ont permis de prolonger la réflexion d’une manière féconde. La création de centres de thérapie brève a largement bénéficié des apports théoriques de ces centres de crises. À Lyon par exemple, ont vu le jour quatre centres de thérapie brève dans les quinze dernières années, tous en prise directe avec les médecins généralistes, les services d’urgence d’hôpital général et les services d’hospitalisation psychiatrique. Ces centres ne comportent pas de lits mais uniquement des consultations qui sont préparées en amont parfois dans un court laps de temps mais avec des effets incitatifs suffisamment forts. Des conventions ont vu le jour entre les services d’urgence et ces centres de thérapie brève.Il est possible que l’absence d’extension de centres de crise soit à mettre en relation avec une démographie psychiatrique publique déficitaire et que certains choix ont privilégié l’implantation dans ou à proximité des unités d’urgence des hôpitaux généraux. Mais le rôle pédagogique des centres de crises a été et demeure toujours essentiel.En dehors des lieux habituels de gestion professionnelle de la crise, on ne saurait omettre les structures bénévoles téléphoniques ou en face à face qui, depuis plusieurs dizaines d’années, ont vu le jour dans notre pays et qui reçoivent des appels ou des demandes concernant des sujets suicidaires, en plein désarroi dépressif, en phase d’anxiété difficile à surmonter, la plupart de ces appels étant intriqués avec des situations de perte ou de deuil ou encore de problèmes sociaux d’ordre professionnel ou économique. La confrontation des expériences d’acteurs du soin professionnel et de bénévoles est de plus en plus fréquente et souhaitable dans le cadre de réunions scientifiques élargies.Il convient d’évoquer également les services d’accueil des urgences au sein des centres hospitaliers spécialisés, leur fonction est précieuse pour accueillir des patients chroniques qui présentent des situations de crise et qui soit spontanément, soit par l’intermédiaire de médecins généralistes ou d’un service d’urgence d’hôpital général sont adressés aux CHS. Mais également ces unités s’avèrent précieuses pour l’accueil des patients ayant des troubles du comportement (agitation par exemple) que ces patients soient adressés ou non dans le cadre d’une hospitalisation sous contrainte, les capacités de contention sont en général mieux assurées par ces équipes spécialisées. Néanmoins, il est indispensable qu’un plateau technique somatique et biologique minimal existe de manière à éviter des erreurs diagnostiques qui peuvent avoir des conséquences redoutables. Des liens très étroits doivent donc être maintenus ou établis avec les services d’urgence des hôpitaux généraux voisins, ce qui est généralement le cas en évitant l’écueil, qui était fréquent autrefois mais beaucoup plus rare aujourd’hui, d’un adressage systématique par certains services d’urgence au CHS. C’est dire combien les clivages traditionnels entre ces derniers et les hôpitaux généraux doivent tendre à s’estomper et des échanges réguliers s’instaurer aussi bien au plan administratif que médical. Les patients ne peuvent que bénéficier de la disparition de ce clivage.Enfin, on ne saurait passer sous silence la participation du secteur privé à la prise en charge des urgences. Cette participation peut s’effectuer grâce à l’intégration de certains psychiatres libéraux participant aux gardes et astreintes du service public ou encore par la mise en place, dans certaines cliniques privées, d’un dispositif d’accueil non programmé permettant des prises en charge rapides, y compris de patients aux pathologies lourdes. Là encore il s’agit de négociations locales débouchant sur différentes modalités de conventions qui montrent que l’ensemble de la communauté psychiatrique dans notre pays peut et doit se sentir concernée par la prise en charge des urgences et de la crise.NH. Où en est-on entre psychiatrie d’urgence et psychiatrie de liaison ?JV. Il convient de différencier deux choses :

– Il y a les demandes des équipes soignantes de l’hôpital lorsqu’elles estiment avoir besoin d’une réponse en urgence, en particulier les services de chirurgie ou spécialité chirurgicale. Ces demandes reposent sur des craintes de passage à l’acte ou sur le désir de muter un patient encombrant. Le repérage opéré par le psychiatre permet ainsi à l’équipe soignante de reconnaître la dimension parfois fantasmatique de ces peurs. Dans les services où le travail est fait régulièrement, un lien s’établit entre un psychiatre et un membre de l’équipe soignante, la nature des demandes change, les patients sont prévenus par les équipes et une parole peut s’instaurer autour du malade. Les obstacles sont en effet liés aux résistances, aux peurs que suscitent les patients psychiatriques dans des services médicaux et chirurgicaux à haute technicité. Le temps de présence psychiatrique est malheureusement limité vis-à-vis des besoins potentiels importants et, lorsque le travail de sensibilisation porte ses fruits, il est très difficile dans la réalité de répondre à des demandes nouvelles.
– Par ailleurs, il existe une autre modalité d’intervention qui se rapproche de celle des équipes de psychosomatique prenant en charge en hôpital des situations mieux réglées. Cette activité peut s’inscrire dans des structures nouvelles, type centre de consultation de la douleur ou unité mobile de soins palliatifs. Le travail s’inscrit alors beaucoup plus dans la durée avec un consensus entre les différents intervenants. Ces équipes ont parfois un psychiatre qui leur est spécifiquement affecté sans intervention du psychiatre des urgences.

Il convient à ce propos d’évoquer la question de l’économie psychique du psychiatre travaillant dans un service d’urgence. La grande majorité des psychiatres travaillant dans le cadre des urgences n’effectuent qu’un temps partiel, même s’il est souvent très important, ce qui est d’ailleurs nécessaire pour s’investir au sein d’une équipe, mais ils conservent une partie de leur temps professionnel à des activités réglées ou ils peuvent se ressourcer dans un rythme de temporalité psychique plus propice à une élaboration clinique et théorique. C’est ainsi qu’une activité de psychiatrie de liaison dans la mouvance psychosomatique comme nous l’avons vu peut permettre au psychiatre des urgences, tout en étant à plein-temps dans le même hôpital, de travailler sur des rythmes différents, ce qui diminue le risque d’une dérive du type identification à l’urgentiste hyperactif. Le maintien d’une participation à un travail de secteur et/ou d’enseignement, d’expertise médicolégale, peut constituer des contrepoints importants pour maintenir une « respiration psychique » chez le psychiatre affecté aux urgences. Dans tous les cas, la nécessité d’une supervision régulière s’impose comme dans toute activité clinique psychiatrique.Un autre point important à souligner est celui de l’intrication difficile à résoudre lorsque, à la mauvaise santé physique et mentale, s’ajoute un effondrement social. On est alors confronté à des détresses humaines sociales liées à la marginalisation, à l’exclusion, qu’elle soit ou non en partie conséquence de la crise économique. Le travail psychique ne peut guère s’envisager où est toujours entravé lorsque les besoins fondamentaux ne sont pas assurés. Faut-il privilégier l’écoute de la détresse, de l’angoisse, du désespoir, toujours présent dans cette situation ? Les services sociaux doivent-ils répondre par une aide dans la réalité ? Ces patients ont subi des événements qui les ont débordés, ils n’ont pas trouvé le moyen de répondre d’une manière adaptée et de faire valoir leurs droits au moment opportun. On retrouve des comportements d’échec, d’abandon, d’autodestruction (ne pas ouvrir le courrier, ne pas pouvoir demander une aide à laquelle ils ont droit, ou encore des consultations même gratuites). Ces comportements majorent grandement la désinsertion, renvoient à des psychopathologies particulières mais pour lesquelles une stratégie de prise en charge reste en grande partie à élaborer. Il faut par ailleurs être vigilant dans l’aide au niveau de la réalité compte tenu du risque bien connu de l’assistanat qui peut renforcer la partie dépendante des patients. Des liens avec des structures associatives extrahospitalières sont là encore indispensables afin de ne pas tomber dans la confusion ou la dilution des positions soignantes et/ou socio-éducatives.