ARTICLE
Auteur(s) : Charles
Gury1, Claudine Fabre2, Ahcène
Hameg3, Eliane Simo4, Jacqueline
Surugue5, Ricardo Garay6, Nicole
Welcomme7
1Service de pharmacie clinique, CH Sainte-Anne, 1,
rue Cabanis, 75014 Paris
2Centre hospitalier spécialisé G.-Marchant, Toulouse
3Sanofi-Aventis, Paris
4Centre hospitalier spécialisé des Murets, La
Queue-en-Brie
5Centre hospitalier spécialisé de la Sarthe, Allones
6Equipe d’accueil EA2381, Université Paris VII,
Université Paris VII, Hall de Biotechnologies, Tour 54, 2 place
Jussieu, 75251 Paris Cedex 05
7Centre hospitalier spécialisé de Lommelet,
Saint-André-les-Lille
La conférence de consensus de 1994 [1, 2] préconise la limitation
de coprescriptions d’antipsychotiques, particulièrement en phase
chronique (patients schizophrènes stabilisés). Seuls les
antipsychotiques à polarité différente peuvent être associés en
phase aiguë. De plus, d’après le dictionnaire Vidal, les
prescriptions d’antipsychotiques sont réservées aux seuls patients
psychotiques (schizophrénie, accès maniaque), à l’exception de la
cyamémazine, qui est également indiquée dans les troubles anxieux,
les dépressions graves et les états d’agressivité.Nous avons
précédemment rapporté [3] que les pratiques réelles de prescription
d’antipsychotiques en milieu hospitalier en France, en 1998,
n’étaient pas toujours celles qui sont préconisées par les
recommandations de la conférence de consensus de 1994 [1, 2]. En
particulier, les antipsychotiques étaient fréquemment prescrits
chez des malades non psychotiques, avec un fort taux des
coprescriptions [3]. Ces résultats ont été confirmés par deux
enquêtes pharmacoépidémiologiques menées auprès des psychiatres
français par Fourrier et al. [4] et par Brunot et al. [5].Les
enquêtes pharmacoépidémiologiques ont montré que la cyamémazine
(Tercian®), une phénothiazine introduite en 1974, est
l’antipsychotique le plus utilisé en France [3-5]. Or, aux doses
thérapeutiques, elle se fixe faiblement sur les récepteurs
dopaminergiques D2[6] et possède une activité
antipsychotique modérée. Couramment, elle est utilisée en
association avec d’autres antipsychotiques [3], à cause de sa
puissante activité anxiolytique [7]. Elle est même utilisée à de
petites doses (25-100 mg) pour le traitement de l’anxiété chez
des patients qui ne sont pas forcément psychotiques [7]. Son
autorisation de mise sur le marché (AMM) autorise son utilisation
« en traitement symptomatique de courte durée de l’anxiété
chez l’adulte, en cas d’inefficacité des thérapeutiques
habituelles ». Ainsi, il paraît raisonnable d’analyser les
données pharmacoépidémiologiques, en excluant la cyamémazine de la
famille des antipsychotiques neuroleptiques.En fonction de tous ces
éléments, il est apparu intéressant de reproduire l’étude réalisée
en 1998 avec les mêmes services et selon le même mode opératoire,
en tenant compte des prescriptions de la cyamémazine. Par ailleurs,
nous avons aussi tenté d’analyser les importantes modifications que
connaît le traitement de la schizophrénie depuis 1998, en raison de
la commercialisation d’antipsychotiques atypiques.
Méthodes
Il s’agit d’une étude prospective des prescriptions
d’antipsychotiques, réalisée dans cinq centres hospitaliers
spécialisés en France : CH Sainte-Anne (75), CHS Les Murets
(94), CHS G.-Marchant (31), CHS de la Sarthe (72) et CHS Lommelet
(59). Les cinq établissements ayant participé à la première étude
[3] ont été sollicités à nouveau pour cette seconde étude et ont
accepté d’y participer. Ce sont les pharmaciens hospitaliers de ces
établissements qui étaient observateurs.
L’objectif principal de cette étude consiste à évaluer
l’importance de la monothérapie antipsychotique chez le malade
stabilisé. À ce propos, nous avons comparé le taux de prescriptions
de la monothérapie antipsychotique sur les ordonnances de patients
sortant vers d’autres structures de soins que l’hospitalisation à
temps plein ou en ambulatoire, par rapport à leurs ordonnances
d’hospitalisation à temps plein au niveau des cinq centres
hospitaliers.
Le recueil des données a été réalisé auprès des pharmaciens
hospitaliers de ces établissements, à partir des ordonnances
nominatives en routine, dont un double leur est adressé par les
services. Il concerne pour chacun les 100 premières ordonnances de
nouveaux patients hospitalisés à temps plein et contenant au moins
un antipsychotique et, pour ces 100 patients, l’éventuelle
ordonnance de sortie vers d’autres structures de soins que
l’hospitalisation à temps plein ou en ambulatoire et ayant dans
leur prescription au moins un antipsychotique.
Les critères de sélection des prescriptions étaient : au
moins un antipsychotique prescrit depuis au moins 7 jours,
patients hospitalisés depuis moins de 14 jours . Au moins
50 ordonnances de patients sortants parmi les 100
hospitalisés, devaient être étudiés.
Le recueil des informations pour chaque patient
comprenait :
- – la pathologie en cause selon la classification
OMS/ICD10,
- – le nom des produits prescrits (antipsychotiques,
autres psychotropes et correcteurs divers : antiparkinsoniens,
antihypotenseurs, sialologues),
- – la posologie totale journalière (mg),
- – les raisons d’une association antipsychotique atypique
+ anticholinergique ou antipsychotique atypique + neuroleptique
incisif.
Le recueil des données a été consigné sur une fiche de
renseignement à partir des informations fournies par l’ordonnance
et par les déclarations du médecin prescripteur au pharmacien
hospitalier.
Résultats
Sur 504 ordonnances d’hospitalisation incluses, 503 ont été
analysées, 1 étant hors critères d’inclusion car ne contenant pas
d’antipsychotique. Sur les 316 ordonnances de sorties, 309 ont
été analysées, 7 ont été exclues de l’analyse car elles ne
contenaient pas d’antipsychotique à la sortie.
Pathologies traitées
Parmi les différentes pathologies des patients ayant reçu au moins
un antipsychotique dans leur traitement hospitalier, les
indications de schizophrénie et autres troubles psychotiques ne
représentent qu’un peu plus de la moitié (53,5 %). Suivent les
troubles de l’humeur (15 %), les troubles de la personnalité
et du comportement (9 %) et les épisodes maniaques (4 %).
Principaux antipsychotiques prescrits
Le tableau 1( Tableau 1 ) présente
les pourcentages des principaux antipsychotiques prescrits. La
cyamémazine (Tercian®) est le plus prescrit (45,1 et
39,2 % d’ordonnances intrahospitalières et de sortie
respectivement), suivi de l’olanzapine (Zyprexa®) et de
la rispéridone (Risperdal®). L’halopéridol
(Haldol®) arrive en quatrième position, suivi de
l’amisulpride (Solian®) et du zuclopenthixol
(Cloxipol®). À titre documentaire, il est intéressant de
mentionner que la clozapine est seulement prescrite chez 2,2 %
des patients hospitalisés et 1,3 % des patients sortant de
l’hôpital.
Le tableau 2( Tableau 2 )
présente les posologies utilisées pour les six antipsychotiques les
plus prescrits. On observe une très légère tendance à une
diminution lors de la sortie de l’hôpital.
Tableau 1 Les principaux antipsychotiques
prescritsa
|
Antipsychotique
|
Répartition par ordonnance (%)
|
|
Hospitalisation
|
Sortie
|
|
Cyamémazine (Tercian®)
|
45,1
|
39,2
|
|
Olanzapine (Zyprexa®)
|
22,3
|
20,4
|
|
Rispéridone (Risperdal®)
|
17,7
|
19,1
|
|
Halopéridol (Haldol®)
|
12,7
|
12,9
|
|
- voie orale
|
9,1
|
7,4
|
|
- injectable LP
|
3,2
|
5,5
|
|
- injectable forme immédiate
|
0,4
|
|
|
Amisulpride (Solian®)
|
10,9
|
12,6
|
|
Zuclopenthixol (Cloxipol®)
|
8,7
|
11
|
|
- voie orale
|
4,8
|
2,9
|
|
- retard
|
2,8
|
8,1
|
|
- semi-retard
|
1,2
|
|
aAnalyse des prescriptions sur l’ensemble des
ordonnances.
Tableau 2 Posologies d’antipsychotiques
|
Antipsychotiques
|
Posologie journalière (mg/j)
|
|
Hospitalisation
|
Sortie
|
|
Cyamémazine
|
131,6
|
130,3
|
|
Olanzapine
|
13,8
|
14,2
|
|
Rispéridone
|
5,0
|
4,5
|
|
Halopéridol
|
|
|
|
- voie orale
|
14,2
|
12,7
|
|
- injectable LP
|
147,2
|
|
|
- injectable forme immédiate
|
15
|
|
|
Amisulpride
|
757,4
|
642,3
|
|
Zuclopenthixol
|
|
|
|
- voie orale
|
74,2
|
40,75
|
|
- retard
|
557,2
|
504
|
|
- semi-retard
|
233,3
|
|
Répartition entre cyamémazine, antipsychotiques neuroleptiques
(hors cyamémazine) et antipsychotiques atypiques
Les prescriptions de cyamémazine sur l’ensemble des ordonnances
(43,7 et 39,2 % en hospitalisation et sortie respectivement)
ont été similaires en nombre à celles des antipsychotiques
neuroleptiques (42,3 et 43 %). Les antipsychotiques atypiques
ont été un peu plus prescrits (52,3 et 51,8 %) que les
antipsychotiques neuroleptiques (hors cyamémazine).
Prescriptions d’antipsychotiques en monothérapie
Les prescriptions d’antipsychotiques en monothérapie n’ont
représenté que 55,7 % des ordonnances d’hospitalisation et
59,5 % des ordonnances de sortie de l’hôpital. Le
tableau 3( Tableau 3 ) compare les
taux de prescriptions d’antipsychotiques en monothérapie entre
l’hospitalisation et la sortie de l’hôpital, pour les patients
sortant de l’hôpital (n = 309). Les prescriptions en monothérapie
sont moins nombreuses à l’hôpital (53,1 %) qu’en sortie de
l’hôpital (59,5 %). Le test de McNemar a montré que cette
différence était statistiquement significative (p = 0,0193).
Tableau 3 Comparaison du taux de prescriptions
d’antipsychotiques en monothérapie entre l’hospitalisation et la
sortie de l’hôpital
|
Monothérapie antipsychotique hospitalisation
|
Monothérapie antipsychotique sortie n = 309
|
|
Oui
|
Non
|
|
Oui
|
141
|
23
|
|
Non
|
43
|
102
|
Coprescriptions de cyamémazine avec d’autres
antipsychotiques
L’analyse des prescriptions de cyamémazine a montré que seuls
29,7 % des patients hospitalisés ont reçu la cyamémazine en
monothérapie (27,3 % en sortie de l’hôpital). En revanche, la
cyamémazine est très fréquemment associée à un antipsychotique
atypique (41 et 42,1 % des patients traités avec cyamémazine,
hospitalisés ou sortant de l’hôpital respectivement) et, dans une
moindre mesure, à un antipsychotique neuroleptique (25,2 et
27,3 %). Finalement, 4,1 % des patients hospitalisés
traités avec cyamémazine le sont en association avec un
antipsychotique neuroleptique et un antipsychotique atypique
(3,3 % des patients traités avec cyamémazine en sortant de
l’hôpital).
Coprescriptions d’antipsychotiques atypiques avec d’autres
antipsychotiques
Le tableau 4( Tableau 4 ) montre que les
antipsychotiques atypiques sont très fréquemment associés avec la
cyamémazine (34,6 et 31,9 % des patients traités avec un
antipsychotique atypique, hospitalisés ou sortant de l’hôpital
respectivement) et dans une moindre mesure avec un antipsychotique
neuroleptique (11,4 et 8,1 %), un autre antipsychotique
atypique (0,4 et 1,9 %) ou à la cyamémazine et autre atypique
(3,4 et 2,5 %).
Tableau 4 Coprescriptions d’antipsychotiques atypiques
avec d’autres antipsychotiques*
|
Antipsychotique atypique
|
Prescriptions d’atypiques (%)
|
|
Hospitalisation
|
Sortie
|
|
Atypique seul
|
50,2
|
55,6
|
|
+ Cyamémazine seule
|
34,6
|
31,9
|
|
+ Neuroleptique seul
|
11,4
|
8,1
|
|
+ Autre atypique
|
0,4
|
1,9
|
|
+ Cyamémazine + neuroleptique
|
3,4
|
2,5
|
Coprescriptions d’antipsychotiques neuroleptiques (hors
cyamémazine) avec d’autres antipsychotiques
Le tableau 5( Tableau 5 ) montre
que les antipsychotiques neuroleptiques (hors cyamémazine) sont
associés en grande partie avec la cyamémazine (26,3 et 24,8 %
des patients traités avec un antipsychotique neuroleptique,
hospitalisés ou sortant de l’hôpital respectivement) et, dans une
moindre mesure, avec un autre antipsychotique neuroleptique (16,9
et 15,8 %), un antipsychotique atypique (14,1 et 9,8 %)
ou à la cyamémazine et autre atypique (4,2 et 3 %).
Tableau 5 Coprescriptions d’antipsychotiques
neuroleptiques (hors cyamémazine) avec d’autres antipsychotiques*
|
Antipsychotique neuroleptique
|
Prescriptions des neuroleptiques (%)
|
|
Hospitalisation
|
Sortie
|
|
Neuroleptique seul
|
38,5
|
46,6
|
|
+ Cyamémazine
|
26,3
|
24,8
|
|
+ Autre neuroleptique
|
16,9
|
15,8
|
|
+ Atypique
|
14,1
|
9,8
|
|
+ Cyamémazine + atypique
|
4,2
|
3,0
|
Autres coprescriptions
Les patients traités avec antipsychotiques reçoivent aussi un
anxiolytique (46 %), un hypnotique (40 %), un
antiparkinsonien (30 %), un antidépresseur (29 %), un
normothymique (24 %), un sialologue (7,5 %), un
antihypotenseur (4 %). Ces fréquences de coprescriptions ont
été similaires dans la phase aiguë et dans la phase de
stabilisation.
Associations d’antipsychotiques et d’anticholinergiques
Un peu moins de la moitié des patients traités avec des
antipsychotiques neuroleptiques (hors cyamémazine) ont reçu un
anticholinergique (46 % des patients hospitalisés et 45 %
des patients sortant de l’hôpital). En revanche, seulement 6 %
des patients hospitalisés et traités avec la cyamémazine (et
9 % des patients sortant de l’hôpital) ont reçu un
anticholinergique. Curieusement, certains patients traités avec des
antipsychotiques atypiques ont aussi reçu un anticholinergique
(13,5 % des patients hospitalisés et 17,5 % des patients
sortant de l’hôpital).
Le tableau 6( Tableau 6 ) montre
les déterminants de l’association entre antipsychotiques atypiques
et anticholinergiques. La principale raison de l’association
atypique + anticholinergiques provient de la présence d’un syndrome
extra-pyramidal dus au traitement antipsychotique antérieur.
Tableau 6 Déterminants de l’association entre
antipsychotiques atypiques et anticholinergiques*
|
Déterminants
|
Nombre de patients (%)
|
|
SEP persistants d’un traitement antérieur
|
41
|
|
SEP dus au traitement atypique actuel
|
23,5
|
|
Prescription de manière préventive
|
29,5
|
|
Autres
|
6
|
Associations entre antipsychotiques atypiques et incisifs
Les antipsychotiques atypiques sont associés avec des
antipsychotiques incisifs chez 10,5 % des patients
hospitalisés et 6,5 % des patients sortant de l’hôpital. Le
tableau 7( Tableau 7 ) présente les
déterminants de ces associations entre antipsychotiques atypiques
et incisifs. La raison principale est une efficacité insuffisante
de l’antipsychotique atypique.
Tableau 7 Déterminants de l’association entre
antipsychotiques atypiques et incisifs*
|
Déterminants
|
Nombre des patients (%)
|
|
Intra-hospitalier
|
Sortant
|
|
Efficacité insuffisante de l’atypique
|
59
|
67
|
|
Changement en cours
|
6
|
|
|
Problèmes d’observance
|
2
|
|
|
Autres
|
33
|
33
|
Discussion
La cyamémazine est l’antipsychotique le plus prescrit en milieu
hospitalier en France, souvent en association avec d’autres
antipsychotiques, vraisemblablement grâce à ses propriétés
anxiolytiques. Les antipsychotiques atypiques sont plus souvent
associés à la cyamémazine que les neuroleptiques. L’analyse des
prescriptions, en excluant la cyamémazine, montre que les pratiques
réelles de prescriptions d’antipsychotiques en milieu hospitalier
en France sont beaucoup plus en accord avec les recommandations
préconisées par la conférence de consensus de 1994 [1, 2] que ce
qui a été suggéré par les analyses pharmacoépidémiologiques
précédentes [3-5]. Ainsi, la ( figure 1 ) montre
que :
- – Le pourcentage des coprescriptions d’antipsychotiques
neuroleptiques entre eux (en dehors de la cyamémazine) est
seulement de 7,8 % en milieu hospitalier. Ce modeste
pourcentage peut s’expliquer par le fait que les symptômes
déficitaires répondent peu aux antipsychotiques classiques,
également en raison du pourcentage important de patients (15 à
25 %) totalement résistants, enfin, en raison des effets
indésirables invalidants (effets neurologiques, neurovégétatifs) de
ces médicaments.
- – Seuls 13,3 % des patients sortant de l’hôpital
reçoivent deux antipsychotiques associés (hors cyamémazine).
Les prescriptions d’antipsychotiques ne concernent des patients
schizophrènes que dans un peu plus d’un cas sur deux, ce qui peut
sembler étonnant compte tenu des indications limitées de l’AMM, à
l’exception de la cyamémazine qui est également indiquée dans les
troubles anxieux, les dépressions graves et les états
d’agressivité.
Hormis la cyamémazine, deux antipsychotiques atypiques
(olanzapine et rispéridone) sont les deux antipsychotiques les plus
prescrits, avant l’halopéridol. Or, l’halopéridol était deuxième en
1998 [3]. Par ailleurs, l’amisulpiride était le premier atypique en
1998, ce qui peut s’expliquer par l’absence de l’olanzapine en 1998
[3]. Finalement, le nozinan disparaît du tableau des
antipsychotiques les plus prescrits, alors qu’il était troisième en
1998 [3].
Si l’on exclut la cyamémazine du champ des antipsychotiques
neuroleptiques, les antipsychotiques atypiques sont aussi prescrits
que ces derniers (35 %). Or, en 1998, les antipsychotiques
atypiques ne représentaient que 23 % des prescriptions
(tableau 3), soit une augmentation de 52 %.
On observe une très faible tendance à la diminution des
posologies d’antipsychotiques lors de la sortie de l’hôpital
(tableau 3). Par rapport à 1998 [3], on constate une forte
diminution des posologies d’halopéridol.
On n’observe pas d’évolution des coprescriptions avec les autres
psychotropes depuis 1998 [3]. En revanche, on constate une
diminution des prescriptions associant un antiparkinsonien
(seulement 14 % avec les antipsychotiques atypiques et
majoritairement pour des syndromes extrapyramidaux
préexistants).
Les associations d’antipsychotiques atypiques et incisifs sont
rares (10 %) et relèvent majoritairement d’une efficacité
insuffisante de l’antipsychotique atypique. Les associations
d’antipsychotiques atypiques entre eux sont aussi rares (3,8 %
à l’hôpital et 4,4 % en sortie). En effet, ce choix
thérapeutique ne paraît justifié ni sur le plan clinique, ni sur le
plan médicoéconomique.
Il redevient ainsi justifié d’adapter le choix de
l’antipsychotique au profil clinique de la maladie, selon que le
délire, le déficit ou l’angoisse prédominent ou s’associent. Cette
conception transnosographique donne un rationnel à la pratique des
coprescriptions de psychotropes : antipsychotiques et
antidépresseurs, antipsychotiques et anxiolytiques ou
antipsychotiques de profils différents.
Conclusion
Cette étude pharmacoépidémiologique illustre les évolutions des
prescriptions d’antipsychotiques entre 1998 et 2002 en France. La
cyamémazine est toujours l’antipsychotique le plus prescrit en
France, mais deux antipsychotiques atypiques (l’olanzapine et la
rispéridone) ont dépassé l’halopéridol, qui était deuxième en 1998
[3]. La cyamémazine est souvent utilisée en association avec
d’autres antipsychotiques, vraisemblablement grâce à ses propriétés
anxiolytiques. Les antipsychotiques atypiques sont plus souvent
associés à la cyamémazine que les neuroleptiques.
Les prescriptions d’antipsychotiques ne concernent des patients
schizophrènes que dans un peu plus d’un cas sur deux. Si l’on
exclut la cyamémazine du champ des antipsychotiques neuroleptiques,
les antipsychotiques atypiques sont aussi prescrits que ces
derniers (35 %), soit une augmentation de 52 % par
rapport à 1998 [3].
L’analyse des prescriptions, en excluant la cyamémazine, montre
que les pratiques réelles de prescriptions d’antipsychotiques en
milieu hospitalier en France sont beaucoup plus en accord avec les
recommandations préconisées par la conférence de consensus de 1994
[1, 2] que ce qui a été suggéré par les analyses
pharmacoépidémiologiques précédentes [3-5].
Références
1 Conférence de consensus. texte des experts. Stratégies
thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques.
Paris : Ed. Frison-Roche, 1994.
2 Conférence de consensus. Stratégie thérapeutiques à long terme
dans les psychoses schizophréniques. Paris : Ed. Frison-Roche,
1994.
3 Gury Berchot F, Fabre C, Surugue J,
Welcomme N. Analyse des prescriptions de neuroleptiques dans
cinq centres hospitaliers spécialisés. Comparaisons entre
prescriptions hospitalières et prescriptions de sortie. Inf
Psychiatr 2000 ; 76 : 954-63.
4 Fourrier A, Gasquet I, Allicar MP,
Bouhassira M, Lépine JP, Bégaud B. Patterns of
neuroleptic drug prescription : a national cross-sectional
survey of a random sample of French psychiatrists. Br J Clin
Pharmacol 2000 ; 49 : 80-6.
5 Brunot A, Lachaux B, Sontag H, et al.
Pharmaco-epidemiological study on antipsychotic drug prescription
in French Psychiatry : Patient characteristics, antipsychotic
treatment, and care management for schizophrenia. L’Encephale
2002 ; 28 : 129-38.
6 Hode Y, Reimold M, DEmazieres A, et al. A
positron émission tomography (PET) study of cerebral dopamine D(2)
and serotonine 5-HT (2A) receptor occupancy in patients treated
with cyamemazine (Tercian). Psychopharmacology (Berlin) 2005 ;
180 : 377-84.
7 Radat F. Cyamémazine : traitement symptomatique des
dimensions anxieuses, impulsives et agressives. Inf Psychiatr
1995 ; 10 : 967-8.
|
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