Les sorties d’essai : évolution et perspectives

ARTICLE

Auteur(s) : Gérard Massé¹, M Zwingenberger²

¹Praticien hospitalier chef de service, Centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris
²Praticien hospitalier, EPS Maison Blanche, 3, avenue Jean-Jaurès, 93330 Neuilly-sur-Marne

L’historique des sorties d’essai

Une modalité déjà fréquente en marge de la loi

La pratique des sorties d’essai a toujours présenté un intérêt clinique et thérapeutique offrant, lors de rechutes, l’avantage d’une réintégration rapide et sans formalités. Elles ont été clairement présentées comme un atout par les précurseurs du secteur, à commencer par E. Toulouse dans le contexte de « la prophylaxie mentale » [63, 68].

Leur mode d’application est présenté par E. Regis, ainsi : « le malade est remis à la famille, pour un laps de temps déterminé, fixé par le médecin. En cas de rechute au cours du congé, le malade est ramené sans autre formalité ; à partir du terme convenu, il est considéré comme sorti définitivement et ne peut être réintégré à l’établissement qu’après l’accomplissement des formalités légales habituelles ».

Si, du point de vue médical, leur utilité paraissait, malgré quelques controverses, incontestable, il n’en restait pas moins que leur pratique posait des problèmes de responsabilité du fait d’incidents possibles en raison de leur caractère non légal et « non réglementé » [1].

J. Raynier et H. Beaudoin ont précisé certains points, pour eux primordiaux, devant faire poser leur indication à commencer par l’état pathologique, la situation familiale et l’intérêt que pourraient avoir des tiers à une sortie momentanée d’où. l’utilité, « en l’espèce, d’une enquête spéciale confiée au service social, et singulièrement à l’assistante sociale psychiatrique attachée au service » [59].

En dehors de considérations cliniques, de nombreuses questions persistaient : unification de leurs formules, situation juridique du patient (validité des actes, administration des biens, intérêts pécuniaires, etc.), détermination des délais et des formes de réintégration, mesures à prendre lors de non-réintégration, surveillance médicale, attributions des préfets au sujet d’un malade d’un autre département placé d’office dans un établissement interdépartemental [60].

Dès 1874, les inspecteurs généraux en avaient noté l’utilité et proposé une simplification. En 1902, cette question faisait l’objet des discussions du conseil supérieur de l’Assistance publique à la suite du rapport très documenté de M. Legrain. Celui de l’Inspection générale de 1911 relevait des pratiques variables selon les départements. Il était fortement souhaité qu’une législation régularise les pratiques en tenant compte des habitudes variables, alors qu’une expérience ancienne avait permis d’en apprécier les points forts et les points faibles [1].

En fait, la loi de 1838 permettait à tout parent ou même à toute personne qui ne rencontrait pas d’opposition formelle de la famille, de demander la sortie qui n’était pas alors une réquisition de droit et qui était souvent accordée par le médecin, s’il la percevait comme possible et favorable au malade. De même, les préfets pouvaient ordonner la sortie en vertu de l’article L341 ou L345, même si le médecin n’avait pas constaté la guérison pourvu que le malade ait cessé d’être « dangereux pour l’ordre public et la sûreté des personnes » [37].

Les problèmes juridiques rencontrés relevaient non de la possibilité de sortie mais de la capacité civile du malade sorti et de l’éventualité d’une réhospitalisation sans que les formalités légales d’entrées soient, à nouveau, remplies [37].

Une occasion manquée

Le décret du 30 décembre 1936 « relatif à l’assistance psychiatrique en Nouvelle Calédonie » toujours appliqué, contenait certaines innovations avec une possibilité de sortie provisoire « à titre de congé d’essai », autorisée par le directeur et d’une durée d’un mois, toute durée supérieure étant soumise à l’autorisation du gouverneur. Le patient est alors placé sous la garde d’une personne prenant l’engagement écrit de le présenter à une consultation hebdomadaire, sauf dispense spéciale. Lors de l’inobservance de ces mesures, la réintégration se fait sans formalité [61]. Dans ce décret, on retrouve les conceptions défendues par H. Sellier et E. Toulouse [46].

La circulaire du 4 juin 1957

La circulaire précise que la sortie, lors d’un placement volontaire, est décidée par le médecin, le bulletin de sortie devant être visé par le directeur et transmis au préfet. La sortie d’essai en placement obligatoire ne peut avoir lieu sans l’autorisation délivrée par le préfet, sur proposition motivée du médecin chef de service. Les services préfectoraux ne sont pas apparus enthousiastes pour généraliser cette formule préférant l’abrogation du placement obligatoire et les permissions sous placement volontaire ou en service libre qui les dégagent de la responsabilité contentieuse [38].

La durée de la sortie d’essai est précisée comme devant être d’au moins 1 mois sans pouvoir, en principe, excéder 3 mois. Toutefois ce délai pouvait être prolongé.

Le rôle du service social est souligné comme celui du dispensaire d’hygiène mentale dans un contexte de surveillance médicosociale. La réintégration peut s’effectuer à tout moment, sans formalités. Il appartient à l’établissement d’effectuer, « avec son ambulance et son personnel », le transport du malade de sa résidence à l’hôpital psychiatrique. À l’expiration du congé d’essai, si l’état mental de l’intéressé le justifie, la sortie est rendue définitive.

S’appuyant sur sa grande expérience, M. Henne a proposé, en 1962, une mise à jour des sorties d’essai 4 ans après la circulaire de 1957. Pour ce qui concerne leur préparation, il considérait que le malade doit être assez lucide et coopérant pour comprendre et accepter une situation intermédiaire comme la nécessité de continuer à se soigner et à se faire suivre. Les critères diagnostiques et pronostiques doivent être pris en compte en obtenant l’acceptation de celui qui reçoit le malade et l’accord du plus proche parent dans l’ordre prévu par l’article 339 si le malade sort à l’essai ailleurs que chez le plus proche parent [37].

M. Henne insistait sur les conditions morales d’accueil « c’est-à-dire en fait la prolongation de l’action psychologique pratiquée à l’hôpital », donc de la compréhension par l’entourage de la situation. Sur le plan de la surveillance, le contact doit être maintenu par « des consultations périodiques de postcure », ce qui n’a pas manqué de poser des problèmes dans les départements encore incomplètement sectorisés où le médecin de l’hôpital n’était pas celui de la résidence du malade. Des liaisons devaient être alors mises en place par entente directe de médecin à médecin, par la direction départementale de la santé, le service départemental d’hygiène sociale ou par les services préfectoraux d’aide aux malades mentaux [37].

Le statut juridique du malade en sortie d’essai demeurait celui d’un interné au regard de la loi de 1838 en ce qui concerne sa capacité et l’administration provisoire de ses biens (jusqu’à la loi de 1968 sur les incapables majeurs). La responsabilité civile et administrative du médecin et celle, purement administrative, de l’autorité demeuraient entières, bien évidemment [42].

Dans sa conclusion, M. Henne, souhaitait une uniformisation qui ne lui paraissait possible que si la sectorisation est intégralement réalisée (rappelons que nous sommes en 1962) et surtout appelait de ses vœux une législation des sorties d’essai [37].

Une attente qui se prolonge

M.-P. Champenois-Marmier et J. Sansot n’hésitaient pas à affirmer, en 1983, que « les sorties d’essai sont aujourd’hui une méthode thérapeutique et ne sauraient constituer une sorte de prime à la bonne conduite » [15].

La loi du 27 juin 1990

La loi de 1990 a été votée après des protestations multiples des psychiatres, une pétition ayant recueilli 2 100 signatures avec l’appui des principaux syndicats regroupant plus de 90 % des psychiatres de secteur [18, 58].

Le projet de loi prévoyait que les sorties d’essai s’effectuent « éventuellement au sein d’équipement ne comportant pas d’hospitalisation à temps complet », ce qui a fait l’objet de vifs débats. Les uns se félicitaient que des patients hospitalisés à la demande d’un tiers (HDT) ou hospitalisés d’office (HO) puissent bénéficier d’un séjour dans des unités extrahospitalières, les autres y percevaient l’amorce d’un traitement ambulatoire obligatoire qu’ils ne souhaitaient sous aucun prétexte [6, 26]. Le Syndicat des psychiatres des hôpitaux a approuvé la légalisation des sorties d’essai mais a refusé, à la majorité, la disposition complémentaire [6].

Les juristes français ont, dans l’ensemble, bien reçu la nouvelle loi [24] puisque cette dernière ne contredit aucune des recommandations qui découlent du droit européen, alors même que l’influence de la Convention européenne des droits de l’homme y est perceptible [23, 27, 28]. La loi précise, par l’article L350 de sa section III consacrée aux « Dispositions communes », les sorties d’essai. Le texte ne précise pas la nécessité d’un engagement écrit ou oral de la personne recevant le malade [8]. Enfin, la demande répétée à de multiples reprises par les professionnels, et depuis très longtemps, d’une législation concernant les sorties d’essai, était exaucée.

La plupart des commentateurs de la loi du 27 juin 1990, pour ce qui concerne les sorties d’essai, se sont montrés favorables [34]. Toutefois F. Caroli était amené à se demander si on peut penser que les conditions de l’hospitalisation sur demande d’un tiers continuent à être réalisées alors même que l’on demande une sortie [14]. Surtout, la question de savoir si les sorties d’essai constituent ou non une formule de traitement ambulatoire obligatoire, dissociant l’obligation de soins de l’hospitalisation plein-temps, demeurait discutée [33, 44].

Pour I. Martineau-Berthelot, si la loi de 1990 légitime une pratique ancienne, bien des imprécisions concernent la durée ou, au moins, la limitation du renouvellement, ce qui entretient une confusion entre ce qui est véritablement « un essai de sortie » et une mesure médicale de protection durable pour un malade acceptant difficilement sa maladie. Certains relevaient que les longues sorties d’essai « répondent au besoin pour le corps médical de ‘récupérer’ un patient qui ne se présente pas aux soins ». Comment ne pas penser que les sorties d’essai, poursuivies dans le temps, correspondent à une « obligation de soins » ambulatoire en contradiction avec les conditions nécessaires à une HDT (surveillance constante) ou à un HO (compromission de l’ordre public ou de la sûreté des personnes) ? Les sorties d’essai en HDT nécessitent un consentement aux soins en ambulatoire incompatible avec un maintien juridique en HDT qui implique la nécessité de traitements immédiats dans le cadre d’une surveillance constante en milieu hospitalier dans la situation d’une impossibilité de consentement aux soins. Quant aux sorties d’essai sous HO, elle n’est possible qu’en l’absence de dangerosité [45].

Dans un contexte d’augmentation considérable des hospitalisations sur demande d’un tiers (59 % de 1980 à 1993) non freinée par le double certificat [10], l’accueil des psychiatres hospitaliers confirme les réticences antérieures à la nouvelle loi, perçue par certains comme un « renforcement bureaucratique, beaucoup de papiers, une bien française involution sémantique » [12]. D’autres pointent un ambulatoire privilégié et appellent à une segmentation de l’hospitalisation plein temps induite par la loi et qu’elle n’a pas prise en compte [52]. Une enquête auprès des psychiatres des hôpitaux indique la perception d’un texte « technocratique » prenant insuffisamment en compte les particularités de la maladie mentale [29]. Un point de vue appelle de ses vœux, sans le formuler précisément, une période d’observation limitée dans le temps [57]. Bien entendu, les conséquences sont perçues comme variables en fonction des conditions locales et semblent surtout liées à l’histoire de chaque institution.

Dans une étude menée au centre hospitalier de Sevrey (six secteurs de psychiatrie générale pour 350 000 habitants) du 1^er juillet 1988 au 1^er juillet 1992 (c’est-à-dire 2 ans avant et après la loi du 27 juin 1990) P. Thiolière relève 32 placements d’office puis 38 hospitalisations d’office. Aucun n’a bénéficié d’une sortie d’essai. L’auteur en donne les raisons suivantes : la sortie d’essai « est une démarche lourde et par sa mise en œuvre et par les responsabilités engagées par les secteurs d’origine et d’accueil » [67].

Dans ce contexte et au fil du temps, de nouvelles pratiques se sont affirmées. M. Aubert a rendu compte d’une prise en charge en hôpital de jour dans le cadre d’une sortie d’essai sous HO pour en souligner l’aspect positif [4].

Quant à G. Vidon, il a appelé de ses vœux, dès 1995, « des soins obligatoires en ambulatoire (SOA) », en précisant les avantages : prévention de l’hospitalisation sous contrainte, assistance à personne en danger, suivi amélioré, cessation « des pratiques sournoises et illégales » (sorties d’essai injustement prolongées, chantage ou pressions), diminution d’emploi des neuroleptiques d’action prolongée [69].

Quelles sont les indications proposées ? « Les patients maintenus en sortie d’essai pour qu’ils prennent leur traitement, ceux qu’on ne laisse pas sortir de l’hôpital par crainte d’un arrêt de l’observance, que l’on fait revenir à l’hôpital ou qui sont vus en CMP pour être sûr qu’ils prennent leur traitement, ceux à qui on impose des NAP ».

G. Vidon a été jusqu’à proposer une commission départementale des soins obligatoires en ambulatoire pouvant être saisie par la famille, les autorités publiques ou toute personne souhaitant intervenir dans l’intérêt du malade. Se réunissant une fois par semaine, elle recevrait ce dernier. La notification de SOA qui ne comporterait aucune indication sur le traitement proprement dit serait transmise à l’intéressé, au préfet et au psychiatre chargé de l’appliquer.

L’évaluation de la loi de 1990

Le rapport souligne que les CDHP et les évaluations régionales avaient dénoncé la pratique des sorties d’essai de longue durée qui peuvent durer plusieurs années. Le président d’une CDHP avait, par exemple, signalé l’existence d’une sortie d’essai pendant 14 ans. Lors des discussions et des rencontres du groupe avec les professionnels et les usagers sur ce sujet, les médecins et les autres soignants ont insisté sur le fait que ces dispositions avaient entraîné un changement fondamental dans le suivi des traitements, en permettant des possibilités souples de retour vers une stabilisation, tout en pointant que les sorties d’essai constituaient un moyen de pression légal pour obliger un patient sorti de l’hôpital à ne pas abandonner ses soins. Une CDHP a suggéré une solution intermédiaire entre hospitalisations sans consentement et libre qui équivaudrait à une situation de liberté assortie d’injonction thérapeutique au cours de laquelle l’autorité, désignée par la loi, pourrait ordonner une réhospitalisation lors de non suivi des soins ambulatoires. D’où l’idée d’un troisième statut administratif avec soins obligatoires sans hospitalisation.

Dans ce contexte, le groupe a considéré que deux objectifs de la sortie d’essai apparaissent ni contradictoires, ni complémentaires et peuvent coexister :

• – tester et préparer la réinsertion d’un malade, sa capacité à vivre hors d’une institution protectrice et contenante, comme observer la réversibilité des troubles liés à l’hospitalisme ;
• – conserver un lien thérapeutique avec un malade qui, sans cette pression, serait conduit par sa pathologie à abandonner les soins et à être réhospitalisé de façon récurrente.

Un consensus s’est dégagé en faveur d’une limitation de la durée des sorties d’essai correspondant à un test de réinsertion qui pourraient être rebaptisées « essais de sorties », dont le recours devrait être motivé par le besoin d’évaluer la capacité d’un malade à réintégrer la communauté. Ainsi, ces « essais de sortie » devraient être limités à 6 mois maximum, 3 mois renouvelables une seule fois ou même 3 mois seulement.

Pour être acceptée par les professionnels, le groupe relevait que l’alternative de soins en ambulatoire ne doit pas être confondue avec l’injonction thérapeutique et l’obligation de soins qui supposent l’existence d’un délit. Il s’agissait d’éviter une confusion entre soins et punition puisque « les essais de sortie » doivent se présenter comme se substituant à l’hospitalisation sans consentement et constituer, uniquement, une forme de soins comme une autre.

Les usagers ont émis, également, des réserves. Le droit de refuser un traitement devant être une des libertés fondamentales de la personne, ils craignaient la multiplication de contraintes moins lourdes à appliquer qu’une hospitalisation sans consentement et, surtout, le risque de dérive vers un contrôle sanitaire obligatoire, en direction de populations qui ne formulent pas de demandes de soins mais qui seraient considérées comme en nécessitant potentiellement.

A donc été privilégiée une obligation de soins, seulement comme alternative ambulatoire à une hospitalisation sans consentement, envisagée uniquement lorsque les indications médicales justifiaient une hospitalisation sans consentement, comme un danger pour autrui ou pour soi-même ou une impossibilité, pour la personne, de donner son consentement libre et éclairé en raison de son état de santé.

Si les dangers, évoqués, de dérives ou de transfert vers la psychiatrie de problèmes économiques et sociaux sont réels, il est apparu à la majorité du groupe que refuser cette possibilité de soins ambulatoires aurait des conséquences encore plus néfastes. Ce serait refuser aux personnes que leur état de santé empêche de consentir aux soins (et, partant, à l’hospitalisation), le bénéfice d’une psychiatrie moderne, communautaire, au plus près de leurs besoins et prolonger leur durée d’hospitalisation, avec un risque iatrogène.

En premier lieu, le groupe chargé de l’évaluation de la loi de 1990 a donc proposé que l’alternative à l’hospitalisation sans consentement fasse systématiquement suite à une hospitalisation sans consentement, que ce soit à l’issue de la période d’observation proposée dans le rapport ou à la suite d’une hospitalisation sans consentement classique, afin de se préserver d’une dérive vers un contrôle social.

Le groupe a envisagé cette modalité de soins en ambulatoire comme un engagement, plutôt qu’un contrat thérapeutique (dans ce cas de figure il n’existe pas d’égalité entre contractants) entre le malade et l’équipe soignante, tout projet de sortie d’essai devant préciser :

• – le lieu où seront appliquées les modalités thérapeutiques, l’alternative pouvant se dérouler dans tous les lieux alternatifs à l’hospitalisation comme en ambulatoire,
• – la qualité des personnes chargées de les appliquer (leur identité),
• – la durée et la fréquence du traitement comme ses modalités,
• – certaines données associées : accompagnement de la famille, démarches sociales, hébergement.

La rupture, par le malade, de l’engagement entraînerait un retour à l’hospitalisation qui n’a été que suspendue. Le contrôle serait assuré par les instances ayant autorité pour contrôler l’hospitalisation sans consentement, le médecin adressant toute demande de levée de la mesure ou, au contraire, de réhospitalisation à l’autorité compétente en matière de levée ou d’entrée en hospitalisation sans consentement.

Le groupe a insisté, puisque c’est un engagement réciproque, sur la possibilité par le patient de refuser la proposition de soins en dehors de l’hôpital ou de l’abandonner après l’avoir tentée. Si ce dernier atteint à sa sûreté, ou à celle d’autrui, dans le cadre de l’alternative ambulatoire proposée, il apparaît bien entendu que, dans ce cas comme dans celui de toute hospitalisation, la responsabilité des soignants et du directeur d’hôpital ne serait engagée que si un tel accident résulte d’une action intentionnelle (jurisprudence constante de la responsabilité sans faute).

Le rapport Piel-Roelandt

À la suite d’une période d’observation et de soins de 72 heures maximum, un troisième certificat médical circonstancié poserait l’indication de l’obligation de soin, avec les avis souhaitables de la personne, de l’entourage ou d’un travailleur social. La décision serait transmise au juge qui statue dans les 24 heures, au préfet et au maire si nécessaire. Pendant ces 24 heures la personne est maintenue en hospitalisation.

Les obligations de soin pourraient prendre deux modalités :

• – soins ambulatoires : si l’état de la santé de la personne nécessite des soins susceptibles d’être apportés en ambulatoire, la personne choisit avec le médecin les modalités qui seront animées par d’autres soignants ; la mesure est révisée périodiquement et, éventuellement, renouvelée après 1 mois ;
• – soins en hospitalisation : si l’état de santé de la personne nécessite un traitement et une surveillance permanente et continue ; la mesure est révisée périodiquement et éventuellement renouvelée au bout de 7 jours.

Ces deux modalités de l’obligation de soin pourraient alterner.

Le plan de santé mentale conçu à la suite du rapport Piel-Roelandt a été présenté comme un plan pluriannuel regroupant de nombreuses actions. Celles qui concernaient la révision de la loi du 27 juin 1990 prévoyaient la définition des indications de l’hospitalisation sans consentement dans le cadre d’un régime unique (unification des HO et HDT) et de la mise en place d’une alternative ambulatoire [55].

Peu après, la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 a repris des propositions du groupe d’évaluation de la loi de 1990 avec :

• – un vocabulaire moins sécuritaire puisque concernant les HO l’expression : « pourrait compromettre l’ordre public ou la sécurité des personnes » est remplacée par « nécessite des soins en raison des troubles mentaux qui compromettent la sûreté des personnes ou portant atteinte, de façon grave, à l’ordre public » ;
• – une modification la composition de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques qui comporte dorénavant deux psychiatres, un magistrat, deux représentants d’associations d’usagers, un généraliste.

Elle précisait, également, les autorisations de sortie pour les patients hospitalisés sans leur consentement (article L3211-11 du Code de la santé publique et l’hospitalisation des mineurs [32].

Le rapport d’étape Clery-Melin-Kovess-Pascal

Il était proposé qu’un patient ayant été hospitalisé dans le cadre d’une HDT ou d’une HO, dont l’état est suffisamment amélioré pour avoir bénéficié d’une sortie d’essai d’au moins 1 mois, ne présentant plus de trouble nécessitant des soins constants et immédiats, mais dont l’état nécessite impérativement la poursuite des soins, pourrait être considéré comme pouvant bénéficier d’une sortie avec obligation de soins. Cette mesure serait alors assortie d’une obligation de soins et, en cas de rupture thérapeutique et/ou de reprise des troubles psychiatriques nécessitant une hospitalisation, le patient pourrait alors être réadmis dans une procédure d’urgence, différente de l’hospitalisation d’urgence, sur la base d’un seul certificat médical rédigé alors par un psychiatre, pouvant appartenir à l’établissement d’accueil du patient. [17].

Le rapport récent de l’Igas et de l’IGSJ

La jurisprudence en matière de sortie d’essai

Les tribunaux ont eu à se prononcer, récemment, sur la situation de personnes maintenues en sortie d’essai sous le régime de l’HDT. L’une des décisions les plus intéressantes est celle que fut amené à prendre le président du tribunal de grande instance de Chalon-sur-Saône, à l’occasion de l’instruction d’une demande de sortie immédiate formulée par un patient en sortie d’essai sous le régime de l’HDT, une de ses amies et le groupe Information Asiles. L’obligation de suivi psychiatrique par les médecins hospitaliers était contestée, ainsi que la poursuite, contre son gré, par le patient, d’un traitement neuroleptique. Après avoir pris connaissance des conclusions de l’expert désigné, le magistrat devait ordonner la sortie immédiate au motif que, « le respect des libertés individuelles qu’inspirent de manière toujours plus accentuée les législations, réglementations et jurisprudences nationales et supranationales du monde occidental doit permettre à un individu ne présentant pas un état d’aliénation mettant en péril l’ordre public et la sûreté des personnes, de choisir lui-même le ou les thérapeutes qui lui prescriront les traitements adaptés à son état ».

Le président du tribunal de grande instance de Strasbourg a ordonné la sortie immédiate d’un patient, jusqu’alors maintenu en sortie d’essai d’HDT, « au motif que la loi de juin 1990, dans sa lettre comme dans son esprit, ne permet pas de maintenir le patient hospitalisé sous contrainte, alors qu’il ne présente plus de signe psychopathologique évolutif et qu’il accepte de se faire suivre par un psychiatre » [9].

Le Conseil d’État a, en outre, établi que les décisions de sortie d’essai constituent une mesure d’aménagement du traitement, de sorte qu’elles ne seraient susceptibles d’aucun recours au juge de l’excès de pouvoir et ne pourraient donc être annulées. Le Conseil d’État distingue la sortie d’essai limitée à 3 mois des décisions de maintien en HDT, conformes à l’actuel article L3212.7 du Code de la santé publique, de durée limitée à 1 mois ou en HO actuel article L3213.4, de durée maximum de 6 mois. Seules ces dernières décisions sont susceptibles d’annulation [9].

La durée des décisions de sortie d’essai ne coïncide pas avec celle de maintien en hospitalisation sous contrainte et on peut relever des décisions de sortie d’essai de 3 mois dans le cadre d’une HDT dont la validité est pourtant limitée à 1 mois.

Alors qu’une hospitalisation sans consentement n’est possible que si les troubles mentaux de la personne rendent impossible son consentement et nécessitent des soins immédiats, assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier, la sortie d’essai sous HDT n’est possible que si la personne accepte de suivre un traitement, étant donc apte à consentir et que si ce traitement ne nécessite pas de surveillance constante en milieu hospitalier. Ces deux conditions de la sortie d’essai sous HDT apparaissent opposées à celles proposées à l’admission sous HDT alors que la juridiction administrative considère que la sortie d’essai ne modifie pas le statut juridique de la personne qui demeure placée sous le régime qui était le sien à l’admission.

Cette contradiction évidente aboutit, généralement, au prononcé de la sortie immédiate par le juge civil, lorsqu’il est saisi, qui constate que les conditions de maintien en HDT ont cessé avec la sortie d’essai.

L’implication du juge administratif comme médiateur a commencé, pour J.-L. Deschamps, en 1964 avec un jugement du tribunal administratif de Grenoble qui introduit la notion de responsabilité sans faute, en s’appuyant sur la théorie du risque spécial pour les tiers, afin d’indemniser un dommage causé sur un tiers par un patient en sortie d’essai. Il n’existait, auparavant, qu’une décision du tribunal de Saint-Nazaire qui a, manifestement, inspiré la circulaire du 4 juin 1952 et qui relevait que tant qu’un aliéné n’a pas obtenu sa sortie définitive, il reste inscrit au « registre de l’établissement » [26]. J. Le Gueut, vice-président du tribunal civil de Lyon relevait, en 1963, que la sortie d’essai a toutes les apparences d’une sortie définitive, ce qui est trompeur pour les tiers. Interdiction ou pas (nous sommes avant la loi de 1968), « il est impossible au médecin de conserver pratiquement la preuve des avertissements qu’il doit à son malade et à l’entourage de celui-ci. Ceci explique la rareté des décisions judiciaires » [42].

Depuis l’arrêt du Conseil d’État du 13 juillet 1967, département de la Moselle, une jurisprudence consacrée aux sorties d’essai n’a cessé d’affirmer : « la parfaite légalité de ce mode de prise en charge, pourtant non prévu par la loi ». L’extension du « risque spécial pour les tiers » aux sorties d’essai permet aux tribunaux administratifs de condamner l’établissement à la séparation du préjudice sans pour autant condamner une pratique médicale considérée comme novatrice [26].

Une telle extension peut paraître incompatible avec la loi du 3 janvier 1968 portant réforme du droit des incapables majeurs qui a introduit l’article 489-2 dans le Code civil, aux termes duquel : « Celui qui a causé un dommage à autrui alors qu’il était sous emprise d’un trouble mental n’est pas moins obligé à réparation ». En fait, l’évolution de la jurisprudence a confirmé la tendance d’une irresponsabilité du malade insolvable. Pour des raisons de solidité du patrimoine responsable et parce que la jurisprudence administrative leur est plus favorable que les juridictions civiles, les victimes mettent en cause l’établissement plutôt que l’auteur du dommage. La loi de 1990 n’apporte aucune assurance sur le maintien de la jurisprudence de la responsabilité pour risque en matière de sortie d’essai. Un dommage causé par un malade pourrait être considéré par le juge comme un défaut de surveillance et donc comme une faute dans le fonctionnement du service. Mais on peut penser que la responsabilité pour risque est davantage conforme à l’esprit de la sortie d’essai alors même que la responsabilité sans faute s’étend aux dommages dans le cadre de traitements de réadaptation [25].

Retenu depuis 1967, pour tout dommage causé par un patient lors d’une sortie d’essai, la théorie du risque spécial n’a pas été étendue aux dommages causés au patient par lui-même comme pour les patients en service libre ou en permission. Le Conseil d’État a appliqué une autre théorie qui veut que l’usager du service public soit moins bien traité que le tiers dans la mesure où, en bénéficiant de ses avantages, il doit en accepter les inconvénients [23].

Le fait que, lors de sortie d’essai et de placement familial, un lien de droit est conservé avec l’hôpital implique une responsabilité automatique fondée sur le risque spécial. La question a pu être posée de savoir si ce dernier devait être élargi à l’ensemble de l’activité extrahospitalière, ce qui pose de difficiles questions de responsabilité [31]. Fort heureusement, il n’en est rien, l’activité de secteur étant une activité de soin qui s’inscrit naturellement et banalement dans le droit public [41].

Il n’est pas anodin de relever que les sorties d’essai règlent le problème de « l’abus d’autorité » contre les particuliers lors de visites à domicile, puisqu’elles permettent d’appliquer les dispositions de la loi du 27 juin 1990, ce qui n’est pas le cas pour les patients connus suivis en extrahospitalier et a fortiori pour ceux qui n’ont jamais fait l’objet d’une prise en charge psychiatrique [3, 5, 7, 11, 30]. Rappelons que la jurisprudence admet que l’urgence peut imposer une attitude interventionniste seulement lors de « péril imminent » [40].

Les expériences étrangères

En Europe

La loi écossaise reprend ces modalités mais comporte certaines particularités : la sortie d’essai est renouvelable par périodes de 6 mois autant que nécessaire. Toute sortie d’essai excédant 28 jours doit être signalée à la Commission de bien-être mental qui assure, alors, le contrôle de la mesure et de sa prolongation. Sur demande du médecin-chef, le patient en sortie d’essai peut être placé sous la surveillance d’une personne habilitée par écrit du directeur de l’hôpital [44].

En Allemagne, la sortie d’essai peut être conditionnée à l’acceptation d’une prise en charge ambulatoire. En Bavière, « l’autorité chargée du maintien de l’ordre » en surveille l’application [43].

La législation roumaine prévoit un « traitement médical obligatoire ambulatoire » conçu comme une alternative à l’hospitalisation, voire comme une obligation pour le corps médical de mettre en œuvre cette possibilité chaque fois que l’hospitalisation peut être évitée [9].

À la fin des années 1980, à propos de la création d’une mesure de traitement obligatoire dans la communauté (community treatment order) au Royaume-Uni, le Royal College of Psychiatrists a présenté un rapport au secrétariat d’État à la santé qui développe cinq points dont la création d’une mesure de traitement obligatoire dans la communauté (CTO). Les conditions et garanties seraient les mêmes que celles prévues par la section III. La non-observance du traitement par le patient ne se traduirait pas par un traitement de force au domicile, mais entraînerait l’admission à l’hôpital [43].

Un certain nombre d’arguments ont été avancés pour justifier une telle mesure :

• – plus de patients pourraient être traités en dehors de l’hôpital, en accord avec les principes de « soin communautaire » et de « coercition minimale » ;
• – cette mesure est une contrainte spécifique, qui n’attenterait pas à la liberté de la personne au-delà du problème clinique ; un traitement obligatoire ne serait donc plus nécessairement lié à une mesure de détention ;
• – ce traitement, quoique contraint, se déroulerait dans des conditions normales de vie, et procurerait au malade, à sa famille et à l’équipe de soins une vue précise des capacités du patient à faire face au contexte dans lequel il a choisi de vivre ;
• – une telle mesure serait soumise aux mêmes contrôles que les mesures actuelles de détention psychiatrique en Angleterre et ne donnerait donc pas de pouvoirs excessifs aux psychiatres.

H. Richards et L. Scott-Moncrieff se sont montrés opposés à une telle proposition en s’appuyant sur les points suivants :

• – le manque de crédits alloués aux soins communautaires ;
• – si une hospitalisation peut-être imposée, une prise de médicaments par injection également. Mais que peut-on imposer comme autre type de traitement à une personne sans son consentement ? Peut-on imposer la présence permanente d’un soignant au domicile du malade, une psychothérapie ou la participation à des activités de groupes ? L. Scott-Moncrieff estime que seules des injections pourraient être administrées au malade sans son consentement ;
• – cette mesure ne pourrait fonctionner que si le malade y consent ; son refus provoquerait son hospitalisation et elle agirait comme une menace et une dissuasion de ne pas poursuivre un traitement ;
• – le champ des indications doit être précisé : doit-il être réservé à des personnes ayant déjà été astreintes à une hospitalisation ?
• – selon quels critères interrompre la mesure ? Le moment de la rechute serait-il celui de l’arrêt du traitement ou celui de la réapparition de signes cliniques ? Le Royal College of Psychiatrists a proposé comme critères une maladie mentale sévère et une certaine probabilité de rechute lors d’arrêt du traitement ;
• – si la plupart des patients réaliseront que la meilleure façon de sortir de l’hôpital est de coopérer avec l’équipe soignante, ils risquent de penser que, s’ils coopèrent au CTO, ce dernier n’a aucune raison de cesser ;
• – quant à la levée de la mesure, L. Scott-Moncrieff craint que son seul fondement soit la guérison dont on sait les difficultés de définition [62, 66].

En synthèse sur ce point important, C. Louzoun relève que : « presque aucune hospitalisation psychiatrique volontaire ou non ne se justifie par la technicité qu’exigerait le traitement. Presque tous les traitements pratiqués à l’hôpital peuvent être réalisés de façon ambulatoire » et que, donc, traitement psychiatrique obligatoire, placement involontaire, ou même un internement peuvent être réalisés dans des structures de soins hors de l’hôpital, type centre d’accueil, centre de crise. La question du traitement obligatoire à domicile ou du traitement neuroleptique retard obligatoire soulève des questions éthiques, de droit, de liberté individuelle et de contractualité du patient, mais aussi de responsabilité médicale [43].

Une particularité newyorkaise

L’État de New York disposait, légalement, de deux types de mesures de placement à peu de chose près superposables à nos mesures de soins obligatoires.

La Kandra law est appliquée depuis le 1^er juillet 1999 pour 5 ans. On estime qu’elle concerne 4 000 personnes par an et aurait un coût de 40 milliards de dollars. Elle permet d’engager une procédure afin d’obtenir un ordre judiciaire pour que des personnes atteintes de troubles mentaux reçoivent et acceptent un traitement ambulatoire.

Le traitement chimiothérapique s’inscrit au sein d’un projet thérapeutique global explicité par le médecin ayant effectué l’examen du patient. La procédure inclut une audience au cours de laquelle sont examinés les preuves et le témoignage du médecin ainsi que, s’il le désire, celui du patient. La Cour évalue si le cas présente ou non les critères nécessaires pour la mise en place de l’obligation de soins ambulatoires, auquel cas elle délivre un ordre au directeur de l’hôpital (si le patient est hospitalisé) ou aux responsables des services de santé mentale communautaires. L’ordre initial, effectif pour 6 mois, est renouvelable pour des périodes pouvant durer jusqu’à 1 an.

En plus du traitement chimiothérapique, la loi laisse la place à une psychothérapie de groupe ou individuelle et autorise des contrôles urinaires et sanguins de médicaments afin de déterminer l’observance aux soins, mais aussi de toxiques pour les patients présentant une dépendance à l’alcool ou aux drogues. Lors de refus, la Cour peut faire intervenir des officiers de l’ordre dans le but de conduire le patient à l’hôpital pour une période d’observation d’au moins 72 heures [20].

La demande d’obligation de soins peut être effectuée par un parent, le conjoint, l’enfant, le colocataire, le directeur de l’hôpital où le patient demeure ou a été hospitalisé, le psychiatre traitant, les directeurs des centres de santé mentale ou des services sociaux ou encore le responsable légal de la personne. Les critères sont les suivants :

• – avoir plus de 18 ans,
• – l’existence d’une maladie mentale,
• – une incapacité à vivre en communauté sans une prise en charge (critère validé au vu d’une évaluation clinique),
• – une non-observance constatée plus de deux fois dans les 36 mois qui ont précédé, ainsi que de conduites auto ou hétéro-agressives dans les 48 mois précédents,
• – le refus de suivre un traitement doit être lié à la maladie mentale,
• – la nécessité d’une assistance,
• – la conviction que le patient peut bénéficier d’une telle mesure,
• – le constat, sur une période de 10 jours, de plusieurs refus de la part du patient de suivre le traitement prescrit par son médecin.

E. Cordobesse et J. Bufnoir se gardent bien d’éreinter une mesure dont la validité reste à démontrer et nécessite une évaluation. À partir d’une sensibilité européenne, et plus précisément française, ils posent la question « de savoir si le pénal comme parodie en trompe-l’œil du médico-social est un avenir envisageable pour la psychiatrie » [20].

L’expérience israélienne

Le traitement ambulatoire obligatoire peut être décidé par le psychiatre du district (secteurs de 80 000 habitants) :

• – pour un malade répondant aux conditions de l’hospitalisation d’office, mais que l’on peut espérer traiter valablement par des consultations régulières et lorsqu’une surveillance suffisante et orientée sera assurée par l’entourage ;
• – lors de la sortie d’un malade hospitalisé contre son gré lorsqu’il demande sa sortie contre avis médical alors que son état s’est amélioré et ne répond plus aux conditions de l’hospitalisation sans consentement ;
• – pour un malade connu non coopérant qui cesse son traitement sur son initiative peu après sa sortie et doit alors être réhospitalisé [69].

Commentaires

Sur le plan social, familial et professionnel, il s’agit de patients souvent célibataires, sans activité professionnelle, qui ont pu garder un contact persistant avec un entourage familial [39].

L’hospitalisation n’a pu qu’apporter, dans un certain nombre de cas, une amélioration incomplète avec, notamment, le maintien d’une ambivalence vis-à-vis des soins. Sa poursuite non seulement induit dans ce contexte une accentuation de l’opposition aux soins susceptible de rendre aléatoire toute continuité de la prise en charge, mais entraîne, également, une désinsertion favorisée par un apprentissage de la dépendance institutionnelle et/ou d’une réponse hospitalière prévalente.

L’outil thérapeutique que constitue la sortie d’essai permet de favoriser un aménagement symptomatique au sein de l’environnement habituel, tout en garantissant le cadre des soins ambulatoires par un tiers administratif demeurant contenant, ne serait-ce que sur le plan symbolique. Sa mise en place favorise un travail précoce avec la famille qui, par ailleurs, s’impose avant même le début de l’amélioration symptomatique afin d’établir une alliance.

La qualité de l’extrahospitalier représente un élément primordial de la réussite de la sortie d’essai. Le lien entre patient et soignants hors du cadre administratif n’est pas un lien contractuel mais d’engagement mutuel. Le médecin doit mettre en œuvre toute sa subtilité et sa maîtrise transférentielle pour ne pas tomber dans le piège d’utiliser la sortie d’essai comme « une épée de Damoclès » en menaçant d’une réhospitalisation lors d’une rupture d’engagement, tout en sachant qu’une telle éventualité demeure possible.

Il a fallu attendre 152 ans pour légaliser les sorties d’essai malgré une utilisation fréquente dès la fin du XIX^e siècle, ce qui témoigne d’un débat complexe puisqu’il tente de concilier les progrès thérapeutiques, la déontologie médicale, l’éthique, les droits des patients et la sûreté publique dans un contexte, de changement de paradigmes n’associant plus le malade mental à la dangerosité associée à un objectif d’exclusion, d’enfermement, de perte des droits civiques et de stigmatisation.

Le cadre légal actuel de la sortie d’essai demeure hospitalocentré en maintenant le patient sous un régime juridique qui était le sien à l’hôpital. La jurisprudence française indique des discordances statutaires entre, d’un côté, un maintien en HDT ou HO selon les critères d’admission (consentement impossible, soins immédiats et surveillance constante en milieu hospitalier pour l’HDT, dangerosité pour le HO) et, d’un autre côté, ceux concernant la sortie d’essai qui impliquent, nécessairement, le consentement dans un contexte d’absence d’acuité et de nécessité de surveillance en milieu hospitalier.

Les propositions du groupe d’évaluation de la loi de 1990, le rapport Piel-Roelandt, le rapport récent de l’Igas et de l’IGSJ, comme certaines expériences étrangères, montrent l’intérêt clinique et thérapeutique grandissant de pouvoir séparer l’hospitalisation de l’obligation aux soins.

Conclusion

• – leur durée ou au moins la limitation de leur renouvellement,
• – la possibilité de réhospitaliser à tout moment relève d’une obligation de soins qui n’apparaît pas dans la loi. Toute prolongation est en contradiction avec ce qui fonde l’HDT et le HO et qui a motivé l’hospitalisation initiale. Le consentement aux soins, nécessaire pour envisager raisonnablement une sortie d’essai, apparaît en contradiction avec l’HDT. L’absence de danger l’est tout autant avec le HO.

Leur légalisation par la loi de 1990 s’inscrit au sein de cette dernière parmi d’autres données non négligeables :

• – la consécration de l’hospitalisation libre,
• – la précision des droits du malade hospitalisé sans son consentement, conformément aux recommandations du Conseil de l’Europe,
• – une amélioration du contrôle des conditions d’hospitalisation par une commission départementale,
• – des garanties se voulant accentuées pour l’HDT, par l’exigence d’un double certificat préalable (ce qui a été demandé à être supprimé ultérieurement par le groupe d’évaluation de la loi),
• – un avis médical préalable à l’hospitalisation d’office et sa levée automatique dès lors qu’elle n’est pas expressément confirmée par le préfet.

De ce point de vue, cette loi représente une des étapes d’un processus inexorable débuté dans les années 1960 qu’il s’agisse :

• – de la loi de 1968 portant réforme du droit des incapables majeurs,
• – de la légalisation du secteur en 1985,
• – de la loi de réforme hospitalière de 1991,
• – des ordonnances de 1996 privilégiant les besoins pour mieux organiser les soins,
• – ou de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins.

Il n’en demeure pas moins que la profession attend une modification de la loi de 1990 rendant possible des soins ambulatoires dans le cadre d’une obligation de soins.

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72 Proposition de réforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leur condition d’hospitalisation. Rapport n°2005064 présenté par le Docteur Alain Lopez, Isabelle Yeni, membres de l’Inspection générale des affaires sociales et Martine Valdes-Boulouque, Fabrice Castoldi, membres de l’Inspection générale des services judiciaires mai 2005.